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ARTIGO
ORIGINAL
Risk
factors
for
candidemia
mortality
in
hospitalized
children
夽
Fabio
Araujo
Motta
a,b,c,∗,
Libera
Maria
Dalla-Costa
b,c,d,
Marisol
Dominguez
Muro
b,c,d,
Mariana
Nadal
Cardoso
a,
Gledson
Luiz
Picharski
b,c,
Gregory
Jaeger
be
Marion
Burger
eaHospitalPequenoPríncipe,Curitiba,PR,Brasil bFaculdadesPequenoPríncipe,Curitiba,PR,Brasil
cInstitutodePesquisaPeléPequenoPríncipe,Curitiba,PR,Brasil
dUniversidadeFederaldoParaná(UFPR),HospitaldeClínicas,Curitiba,PR,Brasil eSecretariaMunicipaldaSaúdedeCuritiba,Curitiba,PR,Brasil
Recebidoem12defevereirode2016;aceitoem11demaiode2016
KEYWORDS Candidemia; Pediatricmortality; Bloodstream infection; Bloodculture
Abstract
Objective: Toevaluateriskfactorsassociatedwithdeathduetobloodstreaminfectioncaused byCandidasppinpediatricpatientsandevaluatetheresistancetothemainanti-fungalused inclinicalpractice.
Methods: Thisisacross-sectional,observational,analyticalstudywithretrospectivecollection thatincluded65hospitalizedpediatricpatientswithbloodstreaminfectionbyCandidaspp.A univariateanalysiswasperformedtoestimatetheassociationbetweenthecharacteristicsof thecandidemiapatientsanddeath.
Results: Theincidenceofcandidemiawas0.23casesper1000patients/day,withamortality rateof32%(n=21).Clinicaloutcomessuch assepsis andsepticshock(p=0.001), comorbi-dities such as acute renal insufficiency (p=0.01), and risks such as mechanical ventilation (p=0.02)anddialysis(p=0.03)areassociatedwithincreasedmortalityinpediatricpatients. Theresistanceanddose-dependentsusceptibilityratesagainstfluconazolewere4.2%and2.1%, respectively.NoresistancetoamphotericinBandechinocandinwasidentified.
Conclusion: Datafromthisstudysuggestthatsepsisandsepticshock,acuterenalinsufficiency, andrisks likemechanicalventilationanddialysis areassociated withincreasedmortalityin
DOIserefereaoartigo:
http://dx.doi.org/10.1016/j.jped.2016.05.007 夽
Comocitaresteartigo:MottaFA, Dalla-CostaLM,MuroMD,CardosoMN, PicharskiGL,JaegerG, etal.Riskfactorsfor candidemia
mortalityinhospitalizedchildren.JPediatr(RioJ).2017;93:165---71.
∗Autorparacorrespondência.
E-mail:fabio.motta.hpp@gmail.com(F.A.Motta).
2255-5536/©2016SociedadeBrasileiradePediatria.PublicadoporElsevierEditoraLtda.Este ´eumartigoOpenAccesssobumalicenc¸aCC
pediatricpatients.Themortalityamongpatientswithcandidemiaishigh,andthereisnospecies differenceinmortalityrates.Regardingtheresistancerates,itisimportanttoemphasizethe presenceoflowresistanceinthisseries.
©2016SociedadeBrasileiradePediatria.PublishedbyElsevierEditoraLtda.Thisisanopen accessarticleundertheCCBY-NC-NDlicense(http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/ 4.0/).
PALAVRAS-CHAVE Candidemia; Mortalidade pediátrica;
Infecc¸ãodacorrente sanguínea;
Hemocultura
Fatoresderiscodemortalidadeporcandidemiaemcrianc¸asinternadas
Resumo
Objetivo: Avaliarosfatoresderiscoassociadosaoóbitoporinfecc¸ãodacorrentesanguínea cau-sadapelaCandidasppempacientespediátricoseavaliararesistênciaaoprincipalantifúngico usadonapráticaclínica.
Métodos: Esteéumestudotransversal,observacionaleanalíticocomcoletaretrospectivaque incluiu65pacientespediátricosinternadoscominfecc¸ãodacorrentesanguíneaporCandida
spp.Foifeitauma análiseunivariadapara estimaraassociac¸ãoentreascaracterísticasdos pacientescomcandidemiaeoóbito.
Resultados: Aincidênciadecandidemiafoide0,23casosemcada1.000pacientes/dia,com taxademortalidadede32%(n=21).Oresultadoclínicocomosepseechoqueséptico(p=0,001), comorbidades como insuficiência renal aguda (p=0,01) e riscos como ventilac¸ão mecânica (p=0,02)ediálise(p=0,03)estãoassociadosaoaumentodamortalidadeempacientes pediá-tricos.Astaxasderesistênciaesusceptibilidadedose-dependentecontraofluconazolforamde 4,2%e2,1%,respectivamente.NãofoiidentificadaresistênciaàanfotericinaBeequinocandina.
Conclusão: Osdadosdenossoestudosugeremqueasepseeochoqueséptico,a insuficiên-ciarenalagudaeriscoscomoventilac¸ãomecânicaediáliseestãoassociados aoaumentoda mortalidadeempacientespediátricos.Amortalidadeentrepacientescomcandidemiaéaltae nãohádiferenc¸anastaxasdemortalidadeentreasespécies.Sobrearesistência,éimportante enfatizarapresenc¸adebaixaresistêncianestasérie.
©2016SociedadeBrasileiradePediatria.PublicadoporElsevierEditoraLtda.Este ´eumartigo OpenAccesssobumalicenc¸aCCBY-NC-ND(http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4. 0/).
Introduc
¸ão
Ainfecc¸ãopelaespécie Candidaéumacausasignificativa demorbidezemortalidadeentrecrianc¸asinternadas,com taxade mortalidadeque varia de10% a47%.1,2 Mudanc¸as atuaisnaprevalênciadaespécieCandidanaAméricaLatina enoBrasilpassaramdaCandidaalbicansparaaCandidanão albicans.3,4
Umestudorecentedevigilâncialaboratorialapresentou aepidemiologiadacandidemianaAméricaLatina.Esse rela-tóriochamaatenc¸ãoparaoelevadopercentualdeepisódios decandidemiaentrecrianc¸as(aproximadamente45%),em contrastecomumasériedepacientespublicadanaEuropa enosEstadosUnidos.5
Amaioriadosestudosdefatoresderiscodemortalidade empacientescomcandidemia tevecomo focopopulac¸ões adultas.Contudo,osfatoresderiscodemortalidade identi-ficadosemadultospodemnãoserrelevantesempacientes pediátricos e os estudos que definem esses riscos e os dadosderesistênciana populac¸ão pediátrica tambémsão limitados.1,5
Oobjetivodesteestudoéavaliarosfatoresderisco asso-ciados ao óbito devido à infecc¸ão da corrente sanguínea causadapelaCandidasppem pacientespediátricose ava-liararesistênciaaoprincipalantifúngicousadona prática clínica.
Métodos
Configurac¸ãodoestudo
Esta é uma série de casos de pacientes pediátricos com hemoculturapositivaparaaCandidasppconduzidosemum hospitalinfantil decuidadosterciários com400 leitos.Os dados depacientes até18 anos que apresentaram a can-didemia foram definidos como hemocultura positiva para Candida em amostras coletadas de veia periférica ou de catetervascular.Osestudadosincluírampacientes interna-dosdesetembrode2008atésetembrode2011.
Modelodoestudoeamostrasdefungos
Esteéumestudotransversal,observacionaleanalíticocom coletaretrospectiva.Foramanalisadososdados demográfi-coseascaracterísticasclínicas,comousodecateter,usode medicac¸ãoantesdacandidemiaecomorbidadesassociadas (prematuridade,câncer,infecc¸ãoporvírusda imunodefici-ênciahumana,doenc¸acardíaca,doenc¸apulmonar,doenc¸a neurológica, transplante, insuficiência renal aguda e crô-nica,mucositeeneutropenia).
persistente, tambémforamconsiderados riscospotenciais como uso de ventilac¸ão mecânica, nutric¸ão parenteral total, uso de cateter venoso central e diálise. Os dados foramusadosparaavaliaroriscodemortalidaderelativoe tratamentoantifúngicoeseusefeitos.
Agravidadedadoenc¸anomomentodacandidemia tam-bémfoirelatadacomoumfatorderiscodemortalidade.Os pacientesforamavaliadosparaverificarapresenc¸ade sinto-masdefebre,hipotensãoe/ouchoqueséptico(hipotermia ouhipertermia,estadomentalalteradoevasodilatac¸ãoou vasoconstric¸ãoperiférica)deacordocomoscritérios esta-belecidosem2009porBrieleyetal.6
Todas as amostras foram coletadas antes da administrac¸ãodemedicamentosantifúngicosparapacientes comfebreesuspeitadefungemia,queforamsubmetidosa terapiaantibióticaecomtempodeinternac¸ãoprolongado.
Estudosmicrobiológicos
Foram feitas hemoculturas de todos os 65 casos com um sistema de hemocultura BD Bactec 9120 (Becton Dickin-son, FranklinLakes, EUA).O sistemaVitek-2 (bioMérieux, Durham, EUA) foi usado para identificar as espécies. Foramfeitos testesde susceptibilidadeao antifúngicoem 47amostras.AnfotericinaB(Sigma-AldrichQuímica,Madri, Espanha),fluconazol(Pfizer, Madri,Espanha),micafungina (Mycamine®;AstellasPharmaInc.,Toyama,Japão)e anidu-lafungina (Ecalta-Pfizer, Kent, Inglaterra) foram aplicadas comométododemicrodiluic¸ãoemcaldodeacordocomos protocolosM27-S4(2012)doInstitutodeNormas Laborato-riaiseClínicas.7
Análiseestatística
Foi feita uma análise univariada para determinar a associac¸ãoentreascaracterísticasdospacientescom candi-demiaeoóbito.Asvariáveiscategóricasforamcomparadas comotesteexatodeFisherouX2,comnívelde significân-ciadep<0,05.As análisesestatísticas foramfeitascomo softwareR(RFoundationforStatisticalComputing,Viena, Áustria).
Devido à complexidade das combinac¸ões e ao número pequeno de casos em algumas categorias, a análise da variável ‘‘doenc¸a patológica anterior’’ foi feita com gru-pos de pacientes com pelo menos uma das seguintes doenc¸as: prematuridade, HIV positivo, insuficiência car-díaca,doenc¸apulmonar,doenc¸aneurológica, transplante, insuficiênciarenalagudaecrônica,mucositee/oucâncer, emcomparac¸ãocompacientescomoutrosisoladosououtras doenc¸as patológicas associadas. A mesma abordagem foi usadaparaaanálisedospossíveisfatoresderisco (neutrope-nia,nutric¸ãoparenteral,ventilac¸ãomecânicae/oudiálise). OestudofoiaprovadopeloConselhodeRevisão Institu-cionaldoHospital.
Resultados
Oestudo incluiu65 pacientescomcandidemia, deacordo com os critérios de inclusão acima. A idade média era de 3,3 anos (DP±1,8) e a mediana, de1,5 ano (0-15,7); 38episódios(58,5%)decandidemiaocorreramemcrianc¸as
Tabela1 Distribuic¸ãoporespéciede65episódiosde can-didemiaidentificadospeloVitek-2
Espécie Númerodeisolados Percentual
C.albicans 24 37%
C.parapsilosis 20 31%
C.tropicalis 5 8%
C.guilliermondii 3 5%
C.haemulonii 3 5%
C.krusei 2 3%
C.glabrata 2 3%
Outrasa 6 12%
a Outras espécies --- C. lusitaniae (1), C. pelliculosa (1);
C. intermedia (1), C. famata (1), C. norvegiensis (1); C.lipolytica(1).
menoresde2anos,incluindooitorecém-nascidos,e27 epi-sódios(41,5%) ocorreram em crianc¸as maiores de2 anos, que incluíam 10 (15,4%) em idade pré-escolar; 37 (547%) dospacienteseramdosexomasculinoe28(43%)do femi-nino.Aincidênciadecandidemiafoide0,23casoemcada 1.000pacientes/diae0,9casoemcada1.000internac¸ões, comtaxademortalidadede32%(n=21).
Um resumo microbiológico das espécies de Candida isoladas é apresentado na tabela 1. Somente uma Can-dida spp foi isolada em cada caso, exceto um caso de Candidaspp misturadaehemoculturas positivaspara bac-térias.
Apósa considerac¸ão dossintomasclínicos nomomento dacandidemia,ospacientescomsepseouchoque séptico apresentarammaiortaxademortalidade,aopassoque paci-entesque tiveramapenasfebreapresentaram menortaxa demortalidade(p=0,001).
Quanto às doenc¸as patológicas anteriores à candide-mia, foi observado que os pacientes com insuficiência renalaguda,independentementedecombinadacomoutras doenc¸aspatológicas,foramassociadosamaiormortalidade (p=0,01).
Fatoresderisco como ventilac¸ão mecânica(p=0,03) e diálise (p=0,02), combinados ou não com outros fatores, foramassociadosamaiormortalidadenaanálise.
A tabela 2 resume os principais dados demográficos e característicasclínicasdospacientesassociadosaóbitosou sobrevivências.
Após considerac¸ão da hemocultura variável feita até 30diasapós acandidemia,um‘‘p’’significativo(=0,001) demonstroumaiormortalidadenogrupocomhemocultura positivapara as espécies Candidae/ou bactérias. Após o iníciodotratamentoantifúngico,foramcoletadas hemocul-turasdecontrolede55dos65pacientescomcandidemia, aopassoqueospacientesrestantestiveramaltadohospital (n=3)ouóbito(n=7)duranteoperíodododiagnósticode candidemia.
Aindana análise univariada,foram investigadosoutros possíveis fatores de risco, como o uso de antibióticos e cirurgiaabdominal anterior, que nãoforam associados ao aumentodamortalidade.
Tabela2 Dadosdemográficos,característicasclínicaseresultadoclínicoempacientespediátricosinternadoscomcandidemia Variável Númerodepacientes Percentual
deóbito(%)
Valordep Sobrevivência Óbito Total(%)
Idade 0,12
<28dias(neonatal) 3 5 8(12,3) 62,5
28diasa2anos 20 10 30(46,2) 33,3
>2anos 21 6 27(41,5) 22,2
Espécieidentificada 0,79
C.albicans 17 7 24(36,9) 29,2
Outrasespécies 27 14 41(63,1) 34,1
Bacteremiaassociadaantesoudurantea candidemia
0,52
Sim 11 3 14(21,5) 21,4
Não 33 18 51(78,5) 35,3
Hemoculturafeitaaté30diasapósacandidemia 0,001
Não 3 7 10(15,4) 70,0
Sim,negativo 27 2 29(44,6) 6,9
Sim,positivoparabactérias 5 4 9(13,8) 44,4
Sim,positivoparaCandidadamesmaespécie 9 8 17(22,1) 47,1
Unidadehospitalar 0,11
NãoUTI 25 7 32(49,2) 21,8
UTI 19 14 33(50,8) 42,4
Gravidadedadoenc¸a(febre,hipotensão, choqueséptico)
0,001
Outra(hipotensãoe/ouchoqueséptico) 4 10 14(21,9) 71,4
Apenasfebre 28 4 32(50) 12,5
Nenhumadasanteriores 11 7 18(28,1) 38,9
Cateter(CVC,PICC,arterialoutotalmente implantado)
0,78
Sim 30 13 43(66,2) 30,2
Não 14 8 22(33,8) 36,4
Doenc¸aspatológicasanterioresa
Grupo1 0,71
Doenc¸aspatológicasanteriores,exceto doenc¸apulmonar
36 16 52(83,9) 30,8
Pelomenosdoenc¸apulmonar 6 4 10(16,1) 40,0
Grupo2 0,75
Doenc¸aspatológicasanteriores,exceto doenc¸aneurológica
33 15 48(77,4) 31,3
Pelomenosdoenc¸aneurológica 9 5 14(22,6) 35,7
Grupo3 0,27
Doenc¸aspatológicasanteriores,exceto mucosite
37 15 52(83,9) 28,8
Pelomenosmucosite 5 5 10(16,1) 50,0
Grupo4 0,01
Doenc¸aspatológicasanteriores,exceto insuficiênciarenalaguda
40 14 54(87,1) 25,9
Pelomenosinsuficiênciarenalaguda 2 6 8(12,9) 75,0
Grupo6 0,74
Doenc¸aspatológicasanteriores,exceto câncer
34 15 49(79) 30,6
Tabela2 (Continuac¸ão)
Variável Númerodepacientes Percentual deóbito(%)
Valordep Sobrevivência Óbito Total(%)
Possíveisfatoresderisco (FR)b
Grupo1 0,42
Outros(nutric¸ãoparenteral,ventilac¸ão mecânicae/oudiálise)
15 11 26(40) 42,3
NenhumdosFRavaliados 20 7 27(41,5) 25,9
Pelomenoscneutropenia 9 3 12(18,5) 25,0
Grupo2 0,39
Outros(ventilac¸ãomecânica,diálisee/ou neutropenia)
15 6 21(32,3) 28,6
NenhumdosFRavaliados 20 7 27(41,5) 25,9
Pelomenosnutric¸ãoparenteral 9 8 17(26,2) 47,1
Grupo3 0,02
Outros(nutric¸ãoparenteral,diálisee/ou neutropenia)
13 2 15(23,1) 13,3
NenhumdosFRavaliados 20 7 27(41,5) 25,9
Pelomenosventilac¸ãomecânica 11 12 23(35,4) 52,2
Grupo4 0,03
Outros(nutric¸ãoparenteral,ventilac¸ão mecânicae/ouneutropenia)
23 9 32(49,2) 28,1
NenhumdosFRavaliados 20 7 27(41,5) 25,9
Pelomenosdiálise 1 5 6(9,2) 83,3
CVC,catetervenosocentral;PICC,catetercentraldeinserc¸ãoperiférica.
a Doenc¸aspatológicasanteriores:doenc¸apulmonar,prematuridade,câncer,vírusdaimunodeficiênciahumana(HIV),doenc¸acardíaca,
doenc¸aneurológica,transplante,insuficiênciarenalagudaecrônica,mucositee/ouneutropenia.
b Possíveisfatoresderisco:nutric¸ãoparenteral,ventilac¸ãomecânica,diáliseeneutropenia.
c Pelomenos:opacienteapresentoupelomenosumfatorderiscoavaliado,combinadoounãocomoutrosfatores.
Oantifungigramafeitoem47amostrasdeCandida cons-tatouumasusceptibilidadedose-dependenteaofluconazol em 1cepadeC. glabrata.Umaamostrade C.glabratae deC.albicansisoladaapresentouresistênciaaofluconazol, com concentrac¸ão inibitória mínima (CIM) de 64g/mL e 32g/mL, respectivamente(Clinicaland Laboratory Stan-dardsInstitute,CLSI;2012).7Nãofoiidentificadaresistência àanfotericinaBeequinocandinanas47amostrastestadas. Portanto,astaxasderesistênciaesusceptibilidade dose--dependentecontraofluconazolforamde4,2%(2/47)e2,1% (1/47),respectivamente.
Nestasérie,aterapiaantifúngicamaisfrequentemente usadafoiodesoxicolatodeanfotericinab(60,0%),seguido de fluconazol (38,0%), sozinho ou combinado. Seis paci-entes (9,2%) receberam desoxicolato de anfotericina b e fluconazol combinados e cinco pacientes (7,6%) recebe-ram fluconazolseguido dedesoxicolatode anfotericinab. Aanfotericinabliposomalfoiusadaemdoiscasosea cas-pofunginaemum.
Discussão
Foramapresentadosdadossignificativosarespeitoda mor-talidadee dofatorderiscodemortalidadenessasériede 65pacientespediátricoscomcandidemiainvasiva.
Existempoucostrabalhosqueestudampopulac¸ões pediá-tricasnãoselecionadascomcandidíaseinvasiva/candidemia
na Europae na América Latina. Tragiannidiset al. publi-caram, em 2012, a primeira série de casos na Alemanha que descreve a epidemiologia microbiológica e clínica.8 Pasqualotoetal.Fizeram,em2007,oprimeiroestudo bra-sileiropublicadosobrefatoresde riscodemortalidade na populac¸ãopediátricanãoselecionada.4Atéondesabemos, essasériede65 casoséasegundapublicac¸ãobrasileira a respeitode fatoresderisco de mortalidadeem pacientes pediátricoscomasmesmascaracterísticas.
Esteestudo demonstrouque ospacientesque apresen-tavamexclusivamente febretinhammenortaxade morta-lidadedoqueaquelescomsintomasgravescomosepseou choqueséptico,comousemfebre.Essesprópriossintomas gravessãoconsideradosfatoresderiscodeóbito.Poroutro lado,apresenc¸adefebrepodeteratraídoaatenc¸ão persis-tentedosmédicosresponsáveisparaprocurarmais extensi-vamenteumacausae,nessespacientes,podeterpermitido umdiagnósticoprecocedecandidemia,que lhesforneceu osmedicamentosadequadoselevouaumresultadomelhor. Umadoenc¸apatológicaanteriorconsideradaoutrofator de risco de mortalidade foi a insuficiência renal aguda, queaumentouamortalidadedospacientes,emcombinac¸ão ou não com outras doenc¸as patológicas. Recentemente, Santolayaetal.mostraramomesmoresultadoemumasérie depacientespediátricosdaAméricaLatina.9
usodaventilac¸ãomecânicaedadiálise(incluindoa hemo-diáliseea diáliseperitoneal) foiconsideradoumfatorde risco demortalidade na infecc¸ãopor Candida. Atéagora, todososestudosque analisaram amortalidade pediátrica porinfecc¸ão por Candidanãodemonstraram a associac¸ão entrea diálise e a mortalidade, como o presente estudo demonstrou.
Hammoud et al.10 relataram que a candidemia per-sistente estava associada a maior risco de óbito. Em contrapartida, Robinson et al.11 observaram que um aumentonointervaloentreahemoculturaeoinícioda tera-piaantifúngica(>1dia)emrecém-nascidosestavaassociado amaiorincidênciadecandidemiapersistente,emboranão associadoaoaumentodamortalidade.
Este estudo mostrou um aumento da mortalidade no grupode pacientes com hemoculturapositiva até 30dias após a candidemia, independentemente de os resultados positivos terem sido para a espécie Candida e/ou para bactérias.Paratrêspacientesqueapresentaramtrês hemo-culturaspositivasparacandida,levouemmédia10diaspara apresentaremhemoculturasnegativas.Contudo,temosuma limitac¸ãoarespeitodaausênciadeinformac¸õesdemanejo de cateter e existe a possibilidade de que esseaumento na mortalidadepossa estar ligado àmanutenc¸ão do cate-ternopaciente. Mesmoassim,éimportante ressaltarque aremoc¸ãoimediatadecateterescominíciodetratamento antifúngicoéomarcodomanejo,alémdefazeruma hemo-culturadecontroleacada72horasapósoprimeiroresultado positivoparaCandida,atéquesetenhamduashemoculturas negativas.12
AanálisedamortalidadeedaespécieCandidanão mos-trou diferenc¸a entre asespécies albicans e nãoalbicans. Contudo, estudosanteriores sugerem que a C. parapsilo-siséumaespécie menosvirulentae queasfungemiaspor C.parapsilosisemadultosecrianc¸asestãoassociadasa mor-talidademenordoqueacandidemianãoparapsilosis.9,13,14 Esse resultado sem diferenc¸as entre espécies em nosso estudoprovavelmentedeve-seàvirulênciamaisbaixa atri-buída à espécie C. parapsilosis, que, em nossa série, representou31%dasCandidasppisoladas.Diferentemente, Santolaya et al. ligaram a mortalidade à C. albicans em neonatoseàC.tropicalisemcrianc¸as.7
As doenc¸as causadas por espécies comumente resis-tentes a azóis eram extremamente raras na candidemia pediátrica.15 Nesta série, houve apenas um caso de sus-ceptibilidadedose-dependentereduzidaafluconazoledois casoscomresistênciaafluconazol.Contudo,amaioriados pacientes(60%) foitratada comdesoxicolato de anfoteri-cinaBeapenas38%comfluconazol(sozinhoouemterapia de combinac¸ão), seguindo a orientac¸ão do protocolo ins-titucional, umavez que um grande númerode pacientes falhou na terapia com fluconazol em casos de sepse por Candida.Equinocandinasforamintroduzidasrecentemente como tratamento em casos de risco de vida (após 2012). Recentemente,Herkertetal.16apresentaramtaxas preocu-pantesderesistênciadaCandidaaequinocandinasem um hospitaluniversitário,oquerefleteoimpactodoamplouso dessesagentesantifúngicoscomoprofiláticos.
Houvealgumaslimitac¸õespotenciaisnesteestudo.A pri-meiralimitac¸ão está relacionada ao númerodepacientes incluídos,uma vez que foi conduzido em umúnico local. Segundo, idealmente teríamos mais informac¸ões sobre o
diagnósticodacandidemia.Noscasosem queosanguefoi obtidopormeiodocateter, é impossívelsaberse encara-mosumacandidemia realouumacolonizac¸ãodocateter. Além disso, seria importante saberem quantos pacientes o diagnóstico foi feitopela obtenc¸ão de sangue pormeio docateterepelomanejodocateter,assimquea candide-miafoidiagnosticada.Afinal,aC.parapsilosisfoiasegunda Candidasspmaisfrequentenestasérie.
Concluindo, os dados de nosso estudo sugerem que a sepse e choque séptico, insuficiência renal aguda e ris-cos como ventilac¸ão mecânica e diálise estão associados ao aumento da mortalidade em pacientes pediátricos. A mortalidadeentrepacientescomcandidemia éalta enão há diferenc¸anas taxas demortalidade entre asespécies. Osresultados tambémconfirmama incidência elevadade infecc¸õesdacorrentesanguíneacausadasporCandidaspp que nãoa Candidaalbicans.Sobrearesistência,é impor-tanteenfatizarapresenc¸adebaixaresistêncianestasérie.
Conflitos
de
interesse
Osautoresdeclaramnãohaverconflitosdeinteresse.
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