J. Pediatr. (Rio J.) vol.93 número2

(1)

www.jped.com.br

ARTIGO

DE

REVISÃO

Autism

in

2016:

the

need

for

answers

夽

Annio

Posar

a,b,∗

e

Paola

Visconti

a

a_IRCCS_Institute_of_Neurological_Sciences_of_Bologna,_Child_Neurology_and_Psychiatry_Unit,_Bologna,_Itália b_University_of_Bologna,_Department_of_Biomedical_and_Neuromotor_Sciences,_Bologna,_Itália

Recebidoem23deagostode2016;aceitoem13desetembrode2016

KEYWORDS

Autismspectrum disorder; Neurobiology; Epidemiology; Environmental factors; Airpollutants; Epigenetics

Abstract

Objective: Autism spectrum disorders are lifelong and often devastating conditions that severelyaffectsocialfunctioningandself-sufficiency.Theetiopathogenesisispresumably multi-factorial,resultingfromaverycomplexinteractionbetweengeneticandenvironmentalfactors. Thedramaticincreaseinautismspectrumdisorderprevalenceobservedduringthelastdecades hasledtoplacingmoreemphasisontheroleofenvironmentalfactorsintheetiopathogenesis. Theobjectiveofthisnarrativebiomedicalreviewwastosummarizeanddiscusstheresultsof themostrecentandrelevantstudiesabouttheenvironmentalfactorshypotheticallyinvolved inautismspectrumdisorderetiopathogenesis.

Sources: A search was performed in PubMed (United States National Library of Medicine) abouttheenvironmentalfactorshypotheticallyinvolvedinthenon-syndromicautismspectrum disorderetiopathogenesis,including:airpollutants,pesticidesandotherendocrine-disrupting chemicals,electromagneticpollution,vaccinations,anddietmodifications.

Summaryofthefindings: Whiletheassociationbetweenair pollutants,pesticidesandother endocrine-disruptingchemicals,andriskfor autismspectrumdisorderisreceivingincreasing confirmation,thehypothesisofarealcausalrelationbetweenthemneedsfurtherdata.The possiblepathogenicmechanismsbywhichenvironmentalfactorscanleadtoautismspectrum disorderingeneticallypredisposedindividualsweresummarized,givingparticularemphasisto theincreasinglyimportantroleofepigenetics.

Conclusions: Future researchshould investigate whetherthereis asignificantdifference in the prevalenceofautismspectrum disorderamongnations withhigh andlowlevelsofthe varioustypesofpollution.Averyimportantgoaloftheresearchconcerningtheinteractions betweengeneticandenvironmentalfactorsinautismspectrumdisorderetiopathogenesisisthe identificationofvulnerablepopulations,alsoinviewofproperprevention.

DOIserefereaoartigo:

http://dx.doi.org/10.1016/j.jped.2016.09.002

夽 _Como_citar_este_artigo:_Posar_A,_Visconti_P._Autism_in_2016:_the_need_for_answers._J_Pediatr_(Rio_J)._{2017;93:111---9.}

∗_Autor_para_{correspondência.}

E-mail:[email protected](A.Posar).

(2)

PALAVRAS-CHAVE

Transtornodo espectroautista; Neurobiologia; Epidemiologia; Fatoresambientais; Poluentes

atmosféricos; Epigenética

Autismoem2016:necessidadederespostas

Resumo

Objetivo: Ostranstornosdoespectroautista(TEAs)sãovitalíciosenormalmentesãodoenc¸as devastadorasqueafetamgravemente ofuncionamentosocial eaautossuficiência.A etiopa-togeniaépresumivelmentemultifatorial,resultantedeumainterac¸ãomuitocomplexaentre fatoresgenéticoseambientais.OaumentodrásticonaprevalênciadeTEAsobservadonas últi-masdécadaslevouàmaiorênfasenopapeldosfatoresambientaisnaetiopatogenia.Oobjetivo destaanálisedanarrativabiomédicafoiresumirediscutirosresultadosdosestudosmais recen-teserelevantessobreosfatoresambientaishipoteticamenteenvolvidosnaetiopatogeniados TEAs.

Fontes: FoifeitaumapesquisanaBibliotecaNacionaldeMedicinadosEstadosUnidos (Pub-Med)sobreosfatoresambientaishipoteticamenteenvolvidosnaetiopatogeniadosTEAsnão sindrômicos,inclusivepoluentesatmosféricos,pesticidaseoutrosdesreguladoresendócrinos, poluic¸ãoeletromagnética,vacinasealterac¸õesnadieta.

Resumodosachados: Emboraaassociaçãoentrepoluentesatmosféricos,pesticidaseoutros desreguladoresendócrinoseoriscodeTEAtenharecebidocadavezmaisconfirmações,a hipó-tesedeumarelaçãocausalrealentreelesaindaprecisademaisdados.Ospossíveismecanismos patogênicospormeiodosquaisosfatoresambientaispodemcausarTEAemindivíduos geneti-camentepredispostosforamresumidos,comênfaseespecialnopapelcadavezmaisimportante daepigenética.

Conclusões: Futuraspesquisasdeveminvestigarseháumadiferençasignificativana prevalên-ciadeTEAentrenações comníveis altos ebaixosde váriostiposdepoluição.Umobjetivo muitoimportantedapesquisaarespeitodasinteraçõesentrefatoresgenéticoseambientais naetiopatogeniadoTEAéaidentificaçãodepopulaçõesvulneráveis,tambémemvirtudeda prevençãoadequada.

Introduc

¸ão

Transtornos do espectro autista (TEAs) são vitalícios e normalmentesãodoenc¸asdevastadorasqueafetam grave-menteofuncionamentosocialeaautossuficiência,exercem umimpactomuitonegativosobreasvidasdetodaafamília dosindivíduosafetados.SegundooscritériosdoManualde DiagnósticoeEstatísticodeTranstornosMentais,5a

edição (DSM-5), os TEAs são definidos pelos déficits persistentes nacomunicaçãoeinteraçãosocial,bemcomopor compor-tamentos, interesses e atividades restritas e repetitivas.1 Presumivelmente,osTEAstêmumaetiopatogenia multifa-torialresultante de umainteração muito complexa entre fatoresgenéticos e ambientais.2,3 _A_presenc_¸a _de _um pro-blema médico definido é demonstrada em apenas uma minoriadoscasos.

Estudos epidemiológicos mostraram, nas últimas déca-das, um aumento drástico na prevalência de TEAs, que, nos últimos anos, atingiram 1-2% das crianças.4 _O _estudo epidemiológicodeNevisonsugerequeesseaumentoé prin-cipalmentereal5_e,_portanto,_atribuível_apenas_em_pequena parteaumconhecimentomelhordoproblema.Esse fenô-meno precisa de mais investigação e possíveis hipóteses explicativasemtermosdesaúdepública.Obviamente,não podemos explicar esse aumentode prevalência com base apenas em fatores genéticos e devemos considerar com cuidadoopapeldepossíveisfatoresambientais. Primeira-mente, devemos tentar entender o que mudou em nosso ambienteenossoshábitosnessasúltimasdécadas.Na lite-ratura,diversashipótesesforamlevadasem consideração.

Nestaanálise,fizemosumasíntesedashipótesesmais intri-gantes a seguir: selecionamos toda a literatura recente (entre 1◦ _de _janeiro _de ₂₀₁₃ _e ₂₀ _de _agosto _de ₂₀₁₆₎ e relevante(preferencialmente estudoscaso-controleque envolvessem indivíduos humanos) disponívelna Biblioteca NacionaldeMedicinadosEstadosUnidos(PubMed),comas seguintespalavras-chave:‘‘autismo’’,‘‘poluentes atmosfé-ricos’’,‘‘poluic¸ão’’,‘‘pesticidas’’,‘‘desreguladores endó-crinos’’, ‘‘fatores ambientais’’, ‘‘campos eletromagnéti-cos’’,‘‘vacinas’’,‘‘ômega3’’e‘‘epigenética’’.

Poluentesatmosféricos

Nos últimos anos, o papel etiopatogênico da exposic¸ão a poluentes atmosféricos, principalmente metais pesados e material particulado (MP), durante os períodos pré-, peri-epós-natal,foiseriamenteconsideradonaliteratura, emboranãoexistamconclusõesdefinidas.Segueumabreve descric¸ãodealgunsdosmaisimportantestrabalhosrecentes nessesentido.

Becerraetal.investigaramopossívelefeitodaexposição à poluição atmosférica relacionada ao tráfego durante a gravidez sobre o desenvolvimento de autismo. Os auto-resfizeram umestudo caso-controledebasepopulacional com dados de estações de monitoramento atmosférico e

um modelo de regressão baseado no uso do solo (LUR)

(3)

Transtor-nos Mentais,4a

edição,revisão detexto (DSM-IV-TR),6 _de 3-5 anos entre 1998-2009. Eles incluíram 7.603 crianças comTAe10controles(pordefinição,semadocumentação do autismo) por caso, pareados por sexo, ano de nas-cimento e idade gestacional mínima. Os autores fizeram uma regressão logística condicional, ajustada por idade materna, localde nascimento, etnia e escolaridade; tipo de parto (único, múltiplo), paridade; tipo de convênio (umamedidaopcionaldasituaçãosocioeconômica);eidade gestacional no nascimento. Eles calcularam um aumento relativo de 12-15% nas chances de autismo por aumento do intervalo interquartil (IIQ) para ozônio e MP2,5 (MP comumdiâmetroaerodinâmico inferiora2,5␮m) quando ajustado mutuamente por ambos os poluentes. Ademais, eles calcularam um aumento relativo de 3-9% nas chan-cesdeTAporaumentodoIIQnasestimativasderivadasda LUR daexposição aóxidonítrico e dióxido denitrogênio. As associações derivadas da LUR foram mais consistentes para crianças nascidas de mães com escolaridade infe-rioraoensinomédio.Osautores sugerirama presençade associaçõesentreaexposiçãopré-natalàpoluição atmosfé-ricarelacionada,namaiorpartedotempo,aotráfegoeao autismo.7

Volk et al. examinaram a possível associação entre a poluiçãoatmosféricaeoautismo.Elesfizeram,na Califór-nia (EUA), um estudo caso-controle de base populacional queincluiu279criançasemidadepré-escolarcomautismo (deacordocomo ProgramadeObservaçãoDiagnósticado Autismo[ADOS]eaEntrevistaDiagnósticadeAutismo Revi-sada[ADI-R]) e245 controlesnormais,pareados porsexo, idade e amplaárea geográfica.As razõesde chance para autismoforamajustadaspelosexoeetniadacriança,nível deescolaridadedos pais,idadematernaetabagismo pré--natal.As crianças comautismo, durantea gestaçãoe no primeiroanodevida,mostraram-semaissuscetíveisamorar em casascomo quartilmaisaltodeexposiçãoà poluição atmosféricarelacionadaaotráfegoemcomparaçãoaos con-troles.Nosmesmosperíodos,aexposiçãotambémadióxido denitrogênio,MP2,5eMP10(MPcomumdiâmetro aerodinâ-micoinferiora10␮m)foiassociadaaoautismo.Osautores concluíram que, durante agravideze no primeiro anode vida,aexposiçãoàpoluiçãoatmosféricarelacionadaao trá-fego,dióxidodenitrogênio,MP2,5eMP10 estáassociadaao autismo.8

Jungetal.estudaram,emTaiwan,apossívelassociação entre a exposição pós-natal de longo prazo à poluição atmosféricaeorecém-diagnósticodeTEA.De2000a2010, eles fizeram um estudo de coorte de base populacional prospectivoqueconsiderou49.073indivíduoscommenosde três3anos.Nessacoorte,342criançasdesenvolveramTEA, de acordo com os critérios daClassificação Internacional deDoenças,9a

revisão,modificaçãoclínica(CID-9-MC).9_As razõesderiscoforamajustadasporidade,ansiedade,sexo, deficiência intelectual, prematuridade e situação socioe-conômica.OriscodenovosdiagnósticosdeTEAaumentou deacordocomoaumentonos níveisdeozônio,monóxido decarbono,dióxidodenitrogênioedióxidodeenxofre.Os resultadosdoestudosugeremqueaexposiçãodascrianças a esses quatro poluentes nos 1-4 anos anteriores pode aumentar o risco de desenvolvimento de TEA. Nenhuma associação foi encontrada entre MP10 e o risco de novos diagnósticosdeTEA.10

Robertsetal.estudaram,nosEUA,apossívelassociação entreaexposiçãoperinatalapoluentesatmosféricoseTEA. Eles estimaram associações entre os níveis de poluentes atmosféricosperigososnomomento/localdenascimentoe oTEAnascrianças (325casosemcomparaçãocom22.101 controles)participantesdoIIEstudodeSaúdede Enfermei-ras(Nurses’HealthStudyII),coortelongitudinalprospectivo deenfermeirasrecrutadasem1989.Osautoreslevaramem consideraçãopossíveisvieseseajustaramasituação socioe-conômicadafamíliaedosetorcensitário,idadematernano nascimentoeanodenascimento.As exposiçõesperinatais aomaiorquintilemcomparaçãocomomenorquintilde par-tículasdediesel,chumbo,manganês,níquelecádmio,bem como umamedição geral dos metais, foram significativa-menteassociadasaoTEA.Paraamaiorpartedospoluentes, a associação foi maisforte nosexo masculino do que no feminino.Osautoresconcluíramqueaexposiçãoperinatal apoluentesatmosféricospodeaumentaroriscode desen-volverTEAsesugeriramestudosadicionaisparaospossíveis caminhosbiológicosespecíficosdecadasexoqueassociam aexposiçãoapoluentesatmosféricosaosTEAs.11

(4)

elucidac¸ão do envolvimento doMP2,5 na etiopatogenia do TEA.13

Novamente, Talbott et al. Fizeram um estudo caso--controledebasepopulacionalnosudoestedaPensilvânia (EUA)paraestimar apossível relação entrea exposiçãoa 30neurotoxinas ambientais eo TEA.13 _Os_autores estuda-ram217 crianças comTEAnascidas entre2005e2009 em comparaçãocom224controlespareadosporanode nasci-mento,sexoeetniae5.007controlesapartirdeuma amos-traaleatóriadecertidõesdenascimentocomomesmolocal denascimento.Osautorescalcularamasrazõesdechance, ajustadasporidade,escolaridade,etniaetabagismodamãe epeloanodenascimentoesexodacriança.Eles descobri-ramqueviveremáreascomníveismaiselevadosdeestireno ecromoduranteagravidezestavaassociadoaoaumentodo riscodeTEA,aopassoqueosefeitoslimítrofesforam consta-tadoscomrelaçãoahidrocarbonetosaromáticospolicíclicos (HAPs)ecloretodemetileno.Entretanto,combasenesses achados, não está claro se os produtos químicos mencio-nadosrepresentamfatoresderiscoemsi ouserefletemo efeitodeumamisturadepoluentes.14

Considerando que nos EUA crianças com TEA parecem viveremagrupamentosespaciaiseomotivodesse agrupa-mentoédifícildedeterminardevidoavariaçõesilimitadas de acesso a serviços de saúde e práticas de diagnóstico, Schellyetal.exploraramadifusãodoTEAnaCostaRica,em umpequenoambienteemquenenhumavariaçãonoacesso aserviçosdesaúdeepráticasdediagnósticoestápresente. Alémdisso,naCostaRica,opotencialdeexposiçãoa mer-cúriodafontehipoteticamenteimplicadanoTEA(consulte aseçãosobreusinastermelétricas)estáausenteeasáreas comníveiselevadosdepoluiçãoatmosféricaestão concen-tradasespacialmente. O estudo incluiu 118 crianças com TEAdiagnosticadasdeacordocomo ADOS,avaliado entre 2010-2013.Osautoresidentificaram agrupamentos espaci-aisqiesugeriamummecanismoquenãodependedefatores comoinformaçõessobre TEA,acesso aserviçosde saúde, práticasdediagnósticooutoxinasambientais.Osresultados verificadospeloestudonãocorroboramacausamais prová-veldeagrupamentoambiental---apoluiçãoatmosférica.15

Dickersonetal.Fizeramumestudoecológicoem cinco locaisdosEUA:Arizona,Maryland,NovaJersey,Carolinado SuleUtah,respectivamente.Elesverificaramaassociação, duranteosanos1990,entreaprevalênciadeTEA (diagnos-ticadodeacordocomoscritériosdoDSM-IV-TR),6_no_nível dosetorcensitário,eaproximidadedoscentrosdos seto-rescomasinstalaçõesindustriaismaispróximasqueemitem arsênio,chumbooumercúrio.Elesanalisaram2.489setores censitárioscom4.486casosdeTEA,ajustaramàs caracterís-ticasdemográficasesocioeconômicasdasáreas.Osautores constataramque a prevalênciade TEAfoi aumentada em setorescensitáriosno10◦_percentil_mais_próximo_comparado comadistânciadossetoreslocalizadosno50◦_percentil_mais distante. Os autores concluíram que esses achados suge-remumaassociação entrea proximidade residencialcom instalaçõesindustriais queemitempoluentesatmosféricos eoaumentodaprevalênciadeTEA.16

Novamente,Dickersonetal.,queconsideraramamesma amostrade 4.486 crianças com TEA que vivemem 2.489 setores censitários, usaram modelos binomiais negativos multinível, estudaram a possível relação entre chumbo, mercúrio e concentrações de arsênio no ar e prevalência

de TEA. Ao ajustar pelos fatores demográficos e socioe-conômicos, os setores com concentrações de chumbo no quartil mais alto apresentaram prevalência de TEA sig-nificativamente maior em comparação com setores com concentraçõesdechumbonoquartilmaisbaixo.Alémdisso, ossetorescomconcentraçõesdemercúrioacimado75◦ per-centil e concentraçõesdearsênio abaixo do75◦ _percentil apresentaramprevalênciadeTEAsignificativamentemaior emcomparaçãocomsetorescomconcentraçõesdearsênio, chumboemercúrioabaixodo75◦_percentil._Os_autores suge-riramumapossívelrelaçãoentreconcentraçõesdechumbo noareprevalênciadeTEAesustentaramqueexposiçõesa váriosmetaispodemgerarefeitossinérgicossobreo desen-volvimentodeTEA.17

Kalkbrenneret al. examinaram nos EUA a exposição a MP10nolocaldenascimentode979criançascomTEA, diag-nosticadasde acordocomo DSM-IV-TR,6 _nascidas_de ₁₉₉₄ a 2000 (645 na Carolina do Norte e 334 na Califórnia), em comparação com 14.666 controlesamostrados aleato-riamentenascidosnosmesmoscondadoseanos(12.434na CarolinadoNortee2.232naCalifórnia,respectivamente). Osautorescalcularamasrazõesdechancedeautismoem umaumentode10␮g/m3_na_concentrac_¸ão_de_MP

10em perío-dosdetrêsmesesapartirdoperíodopré-concepcionalatéo primeiroaniversáriodacriança.Asrazõesdechanceforam ajustadas por ano, estado, escolaridade e idade damãe, etnia,níveldeurbanizaçãodobairroerendafamiliarmédia. Além disso, umtermo nãoparamétricoparaa semana de nascimentofoi incluídopararepresentar tendências sazo-nais.OsautoresconstataramqueaexposiçãoaMP10durante oterceirotrimestre,enãonoiníciodagestação,foi associ-adaaumriscomaiordeautismo.Osautoresindicaramque seusdadosnãopermitiramqueconhecessemacomposição doMP(MP10 surgedetráfego,fumaçademadeiraeusinas deenergia),masoutrapesquisanessecampoéimportante tambémparafacilitar osesforçosdeprevenção contraas diferentesfontesdasquaisoMPpodesurgir.18

Raz et al. examinaram nos EUA a possível associação entreaexposiçãodamãeaoMPeaschancesdeTEAemseu filho,fizeramumestudocaso-controleaninhadodos partici-pantesdoIIEstudodeSaúdedeEnfermeiras(Nurses’Health StudyII).11 _Eles_incluíram₂₄₅_crianc_¸as_{diagnosticadas}_com TEA,confirmadopelaADI-RepelaEscaladeResponsividade Social (ERS), e1.522 crianças semTEA selecionadas alea-toriamente. Durante a gravidez,a exposição ao MP2,5 foi associadaachancesmaisaltasdeTEA,comrazãodechance ajustada(porsexodacriança,anodenascimento,mêsde nascimento,idade maternanonascimento,idade paterna nonascimentoerendasegundoocenso)deTEAde1,57por aumentodeIIQnoMP2,5econsideraramapenasasmulheres quemantiveramomesmoendereçoantesedepoisda gra-videz(160casose986 indivíduosnogrupodecontrole).A associaçãoentreaexposiçãoaoMP2,5eTEAfoimaisforte noterceirotrimestredoquenosdoisprimeirostrimestres degravidezquandoajustadamutuamente.Foiencontrada poucaassociaçãoentreoMP10-2,5(MPcomdiâmetro aerodi-nâmicoentre10␮me2,5␮m)eTEA.Osautoresconcluíram que,duranteagravidez,principalmentenoterceiro semes-tre,umaexposiçãomaternamaioraoMP2,5está associada aoaumentodaschancesdeumacriançacomTEA.19

(5)

avaliaramseaexposiçãopré-natalaóxidosdenitrogênioe MP,estimadaentre2008e2011,estavaassociadaatraços deautismo.Osautoresincluíram 8.079criançasentre4e 10 anos noestudo. Os traçosde autismo foram avaliados com,respectivamente,o módulo deTEAdoinventário de tiquesdeautismo,transtornosdedéficitdeatençãoe hipe-ratividadeeoutrascomorbidades(A-TAC)nacoortesueca; asubescaladeproblemasinvasivosdodesenvolvimentoda listadeverificaçãodocomportamentoinfantil(CBCL1½_-5) nascoortesholandesa eitaliana; umaversãoadaptadade 18 itensda ERSna coorteholandesa; e o testedo espec-trode autismo na infância (Cast)nas coortes espanholas. Aexposição pré-natalaóxidos denitrogênio e ao MPnão estavaassociadaatraçosdeautismo.Osautores trabalha-ramcomahipótesedequeaexposiçãopré-natalàpoluição atmosférica poderiaestar relacionada ao TEA,porém não a amplos traçosde autismo.Eles sugeriram umapesquisa adicional, inclusive estudos europeussobre crianças diag-nosticadas com TEA; comparação da manifestação e da detecção de TEA entreos EUA e a Europa; e exploração de mecanismos subjacentes à associação entre poluentes atmosféricos e TEA para melhor entender os diferentes resultadosemcomparaçãocomestudosanteriores.20

Pesticidaseoutrosdesreguladoresendócrinos

Osdesreguladoresendócrinos(DEs)normalmentesão subs-tânciasfeitaspelohomemquepodeminterferirnosistema endócrinoeestãopresentesemumagrandequantidadede produtosdomésticoseindustriais.Apossívelrelac¸ãoentre DEs,principalmentepesticidas,eoautismotemsidomuito discutidanosúltimosanos,atéagorasemchegara conclu-sõesdefinidas.

Nocontexto doestudocaso-controledebase populaci-onalchamadoriscosdeautismoinfantildevidoàgenética eaomeioambiente(Charge),Sheltonetal.exploraramna Califórnia(EUA)apossívelrelaçãoentreaproximidadeda residência com pesticidas agrícolas durante a gestação e TEAouatrasonodesenvolvimento(AD).Noquedizrespeito a970participantes de2-5anos,osdadosdeaplicaçãode pesticidacomercialcoletadoscomousodorelatóriodeuso depesticidasnaCalifórnia(de1997a2008)estavam rela-cionadoscomosendereçosduranteagestação.Aslibrasdo princípioativoaplicadoemorganofosforados, organoclora-dos,piretroidesecarbamatos(quatrofamíliasdepesticida selecionadas pelos autores)foramagregadas àsdistâncias de1,25km,1,5kme1,75kmdaresidência.Osautores usa-ram regressão logística multinomial para calcular a razão de chance de exposição, compararam casos afetados por TEA(486,diagnosticadosdeacordocomaADI-ReoADOS) ouporAD(168,avaliadospelaEscaladeMullende Aprendi-zagemPrecoceepelaEscaladeComportamentoAdaptativo Vineland) com controles normais (316) pareados com os casosdeTEAporsexo,idadeeáreadecaptaçãoregional. Os dados foram ajustados por escolaridade paterna, pro-priedadedacasa,localdenascimentodamãe, raça/etnia dacriança,ingestãodevitaminaspré-natalmaternaeano denascimento.Duranteagravidez,cercadeumterçodas mães vivia a 1,5kmda aplicação de pesticidas agrícolas. Viverpróximoaorganofosforadosporalgumtempodurante agravidezfoiassociadoaumrisco60%maiordeTEA,mais altonaexposiçãoaorganofosforadosem geralnoterceiro

trimestre e na aplicac¸ão de clorpirifós (organofosforado

explorado independentemente) no segundo trimestre.

Crianças de mães que viviam próximo de aplicações de piretroidesduranteoperíodopré-concepcionalougravidez noterceirotrimestreestavamsujeitasaumriscomaiorde TEAeAD.OriscodeADfoimaiornaquelesquevivem pró-ximoàsaplicaçõesdecarbamatos,semperíodovulnerável específico.Os autores concluíram que esse estudo corro-boraaassociaçãoentreaexposiçãoapesticidasdurantea gravidez,principalmenteorganofosforados,eostranstornos doneurodesenvolvimentoefornecenovosachadossobreas associaçõesdepiretroidesecarbamatoscomTEAeAD.21

Keil et al., na Califórnia (EUA), examinaram a possí-velassociaçãoentreousodeimidaclopridarelatadopelas mães,pesticidadomésticocomumusadoparaotratamento depulgas e carrapatos em animais de estimação, e TEA. Os participantes foram inscritos como parte do estudo Chargemencionado.21_O_conjunto_de_dados_analíticos_incluiu informações completas, coletadas antes de setembro de 2011, de407 crianças com TEA (avaliadascom a ADI-R e oADOS)e262controlesnormais,pareadosporsexo,idade naentrevistaeregiãodenascimento.Osautoresusaramos modelosdeBayesianparaavaliaraassociaçãoentre imida-clopridae TEA,bemcomo corrigira possívelclassificação errôneadaexposiçãodiferencialdevidoàmemóriaemum estudo caso-controle de TEA. Na entrevista, os casos de controleeramligeiramentemaisnovosdoqueascrianças comTEA (média detrês anos e sete meses e três anos e 10meses,respectivamente).Osdadosforamajustadospor sexo da criança, centro regional de nascimento e idade; escolaridadedamãe,etniaeparidade;esepossuíam ani-maisduranteoperíodopré-natal.Aschancesdeexposição pré-natalàimidaclopridaentreoscasoscomTEAforam ape-nasligeiramentemaiores do queentre oscontroles.Uma análise da janela de susceptibilidade apresentou maiores razõesde chance para exposições durante a gestação do queparaexposiçõesduranteoiníciodavidae, apesarde considerarapenas usuáriossistemáticos de imidacloprida, asrazõesdechanceaumentarampara20.Osautores con-cluíramqueaassociaçãoentreaexposiçãoàimidacloprida eoTEApoderesultardaclassificaçãoerrôneadaexposição em si, devido ao viés de memória. Contudo, eles suge-riramuma investigação adicional sobre essa associação e enfatizaram a necessidade de estudos de validação com relaçãoàexposiçãopré-natalàimidaclopridaempacientes comTEA.22

(6)

MeioAmbiente),osautoresmediramasconcentrações san-guíneas ouna urinadas substâncias mencionadas em 175 mulheresgrávidasqueresidemnaregiãometropolitanade Cincinnati(Ohio,EUA),inscritasparaparticiparentre2003e 2006(estudoprospectivodecoortedenascimento).Quando ascriançaschegarama4e5anos,asmãesreceberamaERS. Osdadosforamajustadosporidadematernanoparto,etnia, estadocivil, escolaridade, paridade, cobertura de convê-nio,trabalho,renda familiar,uso devitaminasnoperíodo pré-natal,sintomas de depressão e QI da mãe, ambiente decuidadoeexposiçãogestacionalafumaçadecigarro.Os autoresexploraramasassociaçõesajustadaspelo fatorde confusão entreosDEs mencionados e oscomportamentos deautismoavaliadospelaERScomummodeloderegressão hierárquicadedoisestágiosparaconsiderarasmedidaseos fatoresdeconfusãoporDEscorrelacionados.Grandeparte dosDEsfoiassociadaadiferençassemimportânciaem pon-tosnaERS.Cadaaumentode2dpnasconcentraçõesséricas do éter difenil polibromado-28 (PBDE-28) (retardante de chamasbromado) outransnonacloro(pesticida organoclo-rado) foi associado a comportamentos mais relacionados aautismo. Por outro lado,osautores constataram menos comportamentosautistasem filhosdemulheres com PCB-178(bifenilopoliclorado),␤-hexaclorocicloexano(pesticida organoclorado)ouPBDE-85(retardantedechamasbromado) em concentrações detectáveis em comparação com não detectáveis. O aumento das concentrações de perfluoro--octanoato(PFOA)(substânciaperfluoroalquilada)também estavaassociado a menoscomportamentosautistas. Essas últimas associações com menos comportamentos autistas podemsugerirumapossívelaçãoprotetoradassubstâncias envolvidas.Osautoresconcluíram quealgunsDEsestavam associadosamaisoumenoscomportamentosdeautismona infância,porémotamanhopequenodaamostranão permi-tiuquechegassemaconclusõesdefinidas.23

A hipótese intrigante de que os DEs podem modificar os eixos de hormônios endógenos, interferir no neurode-senvolvimentoesteroide-dependenteeaumentaroriscode TEA23,24_ainda_exige_confirmac_¸ão_{experimental.}

Outrosfatoresambientais

Gaoetal.investigaramaassociac¸ãoentrefatoresderisco ambientalpré-nataleautismoemTianjin(China).Eles fize-ramumestudocaso-controlequeincluiu193crianc¸ascom autismoe 733controlesnormalmente desenvolvidos

pare-ados por idade e sexo de 2007 a 2012 com o uso de um

questionário.Ogrupodocasoconsistiuemcrianças diagnos-ticadasporumpediatrasegundooscritériosdoDSM-IV-TR6 e comescore ≥ 30 na Escala de Classificaçãode Autismo na Infância (CARS). A análise estatística foi feita com a ÁrvoreEstatística Rápida, Imparcial e Eficiente (Quest) e a análise de regressão logística para calcular a razão de chance de cada fator de risco ajustado por fatores soci-oeconômicos. Ao combinar uma árvore de classificação à análisederegressão logística,osautoresconstataramque adepressãomaternaduranteagravidezeascomplicações neonatais(anóxia, icterícia e pneumonia aspirativa) esta-vamassociadasaoaumentodoriscodeautismonainfância, aopassoqueo usodearcondicionado pelamãeeadieta compeixesdeáguadocedopaiantesdagravidezestavam associadosà redução dorisco de autismo na infância. Os

autores mencionaram que o uso do ar condicionado pode diminuir a concentração de poluentes atmosféricos resul-tantedareduçãodeMPnoarpelosfiltros.Outrahipóteseé queumambienteinternomaisbemcontroladopodereduzir aumidadeeascondiçõesquefavorecemocrescimentode micróbios.Adietadepeixesdospaispodeajudarareduzir ouevitaraobesidadepaterna;alémdisso,oóleodospeixes podemelhoraraqualidadedoesperma.25

Em nossaopinião,o possível envolvimento dapoluição eletromagnética na etiopatogenia dos TEAs é uma das hipótesesmaisintrigantes,porém, aomesmo tempo,uma das menos estudadas.26 _O _grande _aumento _na _poluic_¸ão eletromagnética,relacionadoaousodetecnologiassemfio, parece sesobreporcronologicamenteao aumentoda pre-valênciadoautismodetectadanasúltimasdécadas.Muitos estudosdaliteraturasugeriramospossíveisefeitos biológi-cosesobreasaúde,inclusivecarcinogenicidade,atribuível àexposiçãoeletromagnética,provavelmentemediada,pelo menosem parte, pelos danosao DNA.27---29 _{Principalmente} no que diz respeito ao TEA, os mecanismos patogênicos hipotéticosdepoluiçãoeletromagnéticaincluem:danosao DNA, estresse oxidativo, aumento do cálcio intracelular, disfunçãodosistemaimunológicoerompimentodabarreira hematoencefálica.28,29 _O _estudo _{caso-controle} observacio-nal feitopor Pino-López eRomero-Ayuso na Espanha, que envolveu 70 casos com TEA e 136 controles (com idade de 16-36 meses), sugeriu a presença de uma correlação entre exposição eletromagnética relacionada ao trabalho dos pais, principalmente do pai, e TEA em seus filhos.30 Contudo, o estudo mostra algumas limitações em termos demetodologia,inclusiveofatodequeosautoresusaram dadosdeumúnicocentro(CiudadReal)eumaferramenta (Lista deVerificação ModificadaparaAutismoem Crianças deUmaTrêsAnos:M-Chat)nãototalmenteconfiávelparao diagnósticodeTEA.Umestudoepidemiológicosistemático que envolva centros localizados em diferentes áreas geo-gráficascom diversosníveisde exposição eletromagnética énecessárioparaavaliarahipótesedeumarelaçãoentre a extensão depoluição eletromagnética e prevalência de autismo.26 _Porém, _{infelizmente,} _até _agora _esses _tipos _de estudossobreessetópicoestãoemfalta.

(7)

Portanto, ainda existe alguma incerteza a respeito dessa questãoe,deacordocomSealyetal.,esseassuntodeveser estudadoaindamaiseacomunidadecientíficaaindadeve estar atenta a respeito dapossível associac¸ãoentre vaci-naseTEA.33 _Entretanto,_no_momento,_desistir_das_vacinas parece umaescolha injustificada e perigosa para a saúde pública.

VanElstetal.desenvolveramumateoriaanimadorade acordo com a qual pode existir um vínculo entre ácidos graxospoli-insaturados(Pufa)e TEA.Osautoresindicaram que,nasúltimasdécadas,oaumentonaprevalênciadeTEA parece ser concomitante às modificações na composição dos ácidos graxos da dieta, a saber: a substituição do colesterolpeloômega6em muitos produtosalimentícios, oquecausouumaumentoimpressionantenarazãoômega 6/ômega3.Osautorestrabalharamcomahipótesedeque, duranteosprimeirosestágiosdavida,odéficitdeômega3 poderálevaraalterações:naneurogênese,sinaptogênese, mielinização;sínteseerotatividadedeneurotransmissores; conectividadedocérebro;expressãodereceptoresativados por proliferador de peroxissoma; respostas à inflamação; funcionamento e comportamento cognitivo; todos eles parecem estar relacionados ao TAE.34 _{Infelizmente,} _até_o momento,osensaiosclínicosrandomizadoscomoumtodo nãomostraramefeitossignificativosdasuplementaçãocom ômega3emcriançasafetadaspeloTEA,mesmosemexcluir a existência de um subgrupo de pacientes com TEA que possaresponderaessetratamento.35

Discussão

Atualmente, se aceita amplamente que ambos os fatores genéticoseambientaissãoimplicadosnaetiopatogeniado denominadoTEA não sindrômico, que nãoé secundário a umadoençagenéticabemconhecida(comoocomplexoda esclerose tuberosa oua síndrome do X frágil). Por muito tempo,opesodocomponentegenéticofoiconsiderado cla-ramenteprevalente,porém,nosúltimosanos,considerando o aumento drástico na prevalência do ASD, o papel dos fatoresambientaisganhouumaimportânciarelativamente maior.Além dessas considerações epidemiológicasóbvias, conforme sugerido por Wong et al., a hipótese de que a exposiçãoa fatoresambientaispodecontribuir considera-velmenteparaodesenvolvimentodeTEAéjustificadapela presença dediferentes subconjuntos de genes candidatos

em cada indivíduo com TEA e pela ampla variedade de

fenótiposdessesindivíduos.36_Contudo,_ainda_há_muito_a_se descobrir sobre a complexainteração entre esses fatores causais. O conceito relativamente novo de epigenética pode ser muito útil nesse sentido, pelo menos em uma subpopulaçãodecasoscomTEA.Aepigenéticarepresenta um mecanismo fundamental de regulação genética com basenasmodificaçõesquímicasdeDNAedasproteínasde histonassemalterarasequênciadeDNA.Foipropostoque os fatoresambientais, como os metais pesados e os DEs, podemmodificarostatusepigenéticoeaexpressãodogene ecausaroTEA.37,38

Contudo,opapeletiopatogênicodosfatoresambientais aindaprecisa ser considerado comcuidado devido àfalta de dados conclusivos. Apesar de a associação entre, por exemplo,ospoluentesatmosféricoseoriscodeTEAs rece-bercadavezmaisconfirmação,ahipótesedeumarelação

causalrealentreelesprecisadedadosadicionaiseos pos-síveismecanismospatogênicosdospoluentesatmosféricos envolvidosnos TEAs continuam hipotéticos. Em humanos, a exposição a poluentes atmosféricos tem mostrado um favorecimentodoestresseoxidativoedasinflamações,16 _o quepode contribuirpara a patogênesedos TEAs.39 Adici-onalmente, chumbo, mercúrio e arsênio sãoneurotóxicos conhecidosquepodemultrapassarabarreira hematoencefá-licaeprejudicaroneurodesenvolvimento.16_Os_mecanismos epigenéticospodemserhipotetizadoscombasenos resulta-dosdoestudoexperimentalemanimaisfeitoporHilletal.37 Outracoisaquedeveserconsiderada éapossibilidadede as misturas de poluentes atmosféricos, e não poluentes isolados, estarem relacionadas aos TEAs devido a efeitos sinérgicos:12,17 _obviamente, _isso _tornaria _a _interpretac_¸ão dosdadosresultantes dosestudos sobrepoluentese TEAs muitomaisdifícil.SegundoGuxensetal.,aexposiçãodopai apoluentesatmosféricosduranteoperíodopré-concepção tambémpode ter umpapel na etiopatogenia dos TEAs,20 porémsãoescassososestudossobreesseassunto. Infeliz-mente, atualmente nosso conhecimento nessa áreaainda estánassuposiçõesouapenasumpoucomaisadiante.

Poroutrolado,nãodevemosesqueceraimportânciado componentegenéticonaetiopatogenia dosTEAs, demons-tradaporumaquantidadeexpressivadedadosnaliteratura durante os últimos anos e confirmada hoje também por umasimplesobservação:apesardoaumentona prevalên-ciadadoençanasúltimasdécadas,agrandedesproporção entrehomensemulheresemfavordosprimeirostemsido confirmada.4_Caso_a_{etiopatogenia}_dos_TEAs_estivesse relaci-onadaapenasafatoresambientais,comosquaishomense mulheresestãoinevitavelmenteemcontato,nãodevehaver motivoparaessa persistênciana diferença naprevalência entreossexos.

A figura 1 representa uma tentativa de resumir várias possíveisinterações entre fatores genéticos e ambientais envolvidos na etiopatogenia de TEAs não sindrômicos. O esquema mostra que, em indivíduos geneticamente pre-dispostos, os fatores ambientais podem levar a autismo diretamente ou por meio de mecanismos epigenéticos, alterações na função imune da mãe durante a gravi-dez (ativação imune materna) e do indivíduo afetado e modificações do microbioma (representado pela totali-dade de microrganismossimbióticos abrigadospelo corpo humano), que, por sua vez, interage de forma recíproca com a função imune, o estresse oxidativo e a disfunção mitocondrial.37---45_Esse_esquema_não_pretende_ser_exaustivo e,certamente,precisarádeatualizações.

(8)

Exposição precoce a fatores ambientais (por exemplo,

poluentes atmosféricos, desreguladores endócrinos, infecções maternas pré-natais)

Susceptibilidade genética (por exemplo, variação no número de cópias (CNVs))

Ativação imune materna durante

a gravidez

Modificações do microbioma

Modificações do estado epigenético e expressão gênica

Desregulação imune e neuroinflamação

Estresse oxidativo

Disfunção mitocondrial

Transtorno do espectro do autismo não sindrômico

Figura1 Etiopatogeniadetranstornodoespectrodoautismonãosindrômico.Obs.:Afigura1resumeváriaspossíveisinterac¸ões entrefatoresgenéticoseambientaisenvolvidosnaetiopatogeniadetranstornodoespectrodoautismonãosindrômico.Cadaseta significaumefeitofacilitador.

Conclusões

Apesar dos grandes esforços envidados nas últimas déca-dasem pesquisa médicaque envolve recursos humanos e financeiros consideráveis, atualmente muitos aspectos da etiopatogeniadoTEAaindasãodesconhecidos,aopassoque a prevalênciadessa doença heterogêneaaumentou muito semexplicaçõessatisfatórias.Issonoslevou adesenvolver váriashipótesesnormalmentedivergentesqueainda preci-samdeconfirmação.Graçasàenormequantidadededados dapesquisasobreoautismoessesanos,atualmentesabemos muitomaisinformaçõessobreofuncionamentodocérebro dessesindivíduos,mastambémdosindivíduosdesenvolvidos

normalmente. Contudo, infelizmente, mesmo atualmente

nãoexisteumtratamentoespecíficoqueocure.Em2016, aindaobservamosque essadoenc¸ainvalidante écada vez maisfrequente,semumaetiopatogeniaconhecidaou tra-tamentosdecisivos.Essasituac¸ãofavoreceuindiretamente, nasfamíliasenvolvidas,ousodetratamentosdemedicina complementarealternativa,47_fenômeno_que_nem_sempre_é seguroparaospacientes.

Futuraspesquisasdeveminvestigarseháumadiferença significativanaprevalênciadeTEAentrenaçõescomníveis altosebaixosdeváriostiposdepoluição.Atéagora,aampla maioria dos estudos que buscaram uma correlação entre poluentese autismo foifeita nosEUA e issopodeser um fatorlimitante dopontodevistaepidemiológico, também porqueamaioriadospoucosestudosfeitosemoutroslocais nãoconfirmouosresultadosobtidosnosEUA.Nãoestáclaro seissoédevidoaproblemasmetodológicosouadiferenças reaisentreasáreasgeográficaslevadasemconsideração.De acordocomSheltonetal.,21_um_objetivo_muito_importante dapesquisaarespeitodasinteraçõesentregenéticae ambi-enteéaidentificaçãodepopulaçõesvulneráveis,também emvirtudedaprevençãoadequada.Porfim,outroaspecto que consideramos muito importante na pesquisa nessa área é a uniformidade dos critérios de diagnóstico e das

ferramentasdeavaliac¸ão deTEAparatornar comparáveis osresultadosdosestudosfeitosemtodoomundo.

Conflitos

de

interesse

Osautoresdeclaramnãohaverconflitosdeinteresse.

Agradecimentos

ACeciliaBaroncinipelarevisãodoinglês.

Referências

1.American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manualofmentaldisorders(DSM-5).5th _ed._Washington,_DC: AmericanPsychiatricAssociation;2013.

2.LyallK, SchmidtRJ, Hertz-PicciottoI.Maternal lifestyleand environmentalriskfactorsforautismspectrumdisorders.IntJ Epidemiol.2014;43:443---64.

3.Bölte S. Is autism curable? Dev Med Child Neurol. 2014;56:927---31.

4.ChristensenDL,BaioJ,VanNaardenBraunK,BilderD,CharlesJ, ConstantinoJN,etal.Prevalenceandcharacteristicsofautism spectrumdisorderamongchildrenaged8years---Autismand DevelopmentalDisabilitiesMonitoringNetwork,11Sites,United States,2012.MMWRSurveillSumm.2016;65:1---23.

5.NevisonCD. Acomparison oftemporaltrendsin United Sta-tes autismprevalence to trends insuspected environmental factors.EnvironHealth.2014;13:73.

6.American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manualofmentaldisorders,textrevision(DSM-IV-TR).4th_ed. Washington,DC:AmericanPsychiatricAssociation;2000. 7.BecerraTA,WilhelmM,OlsenJ,CockburnM,RitzB.Ambientair

pollutionandautisminLosAngelesCounty,California.Environ HealthPerspect.2013;121:380---6.

(9)

9.Practice Management Information Corporation. International Classification of Diseases, 9th _revision, _clinical _modification (ICD-9-CM).LosAngeles,CA:PracticeManagementInformation Corporation;1999.

10.JungCR,LinYT,HwangBF.Airpollutionandnewlydiagnostic autismspectrumdisorders:apopulation-basedcohortstudyin Taiwan.PLOSONE.2013;8:e75510.

11.RobertsAL,LyallK,HartJE,LadenF,JustAC,BobbJF,etal. Perinatalairpollutantexposuresandautismspectrumdisorder inthechildrenofNurses’HealthStudyIIparticipants.Environ HealthPerspect.2013;121:978---84.

12.von Ehrenstein OS, Aralis H, Cockburn M, Ritz B. In utero exposuretotoxicairpollutantsandriskofchildhoodautism. Epidemiology.2014;25:851---8.

13.TalbottEO,ArenaVC,RagerJR,CloughertyJE,MichanowiczDR, SharmaRK,etal.Fineparticulatematterandtheriskofautism spectrumdisorder.EnvironRes.2015;140:414---20.

14.Talbott EO, Marshall LP, Rager JR, Arena VC, Sharma RK, StacySL.Airtoxicsandtheriskofautismspectrumdisorder:the resultsofapopulationbasedcase---controlstudyin southwes-ternPennsylvania.EnvironHealth.2015;14:80.

15.SchellyD,JiménezGonzálezP,SolísPJ.Thediffusionofautism spectrumdisorderinCostaRica:evidenceofinformationspread orenvironmentaleffects?HealthPlace.2015;35:119---27. 16.DickersonAS,RahbarMH,HanI,BakianAV,BilderDA,Harrington

RA,etal.Autismspectrumdisorderprevalenceandproximityto industrialfacilitiesreleasingarsenic,leadormercury.SciTotal Environ.2015;536:245---51.

17.DickersonAS,RahbarMH,BakianAV,BilderDA,HarringtonRA, PettygroveS,etal.Autismspectrumdisorderprevalenceand associationswithairconcentrationsoflead,mercury,and arse-nic.EnvironMonitAssess.2016;188:407.

18.Kalkbrenner AE, Windham GC, Serre ML, Akita Y, Wang X, HoffmanK,et al.Particulatematterexposure,prenataland postnatalwindowsofsusceptibility,andautismspectrum disor-ders.Epidemiology.2015;26:30---42.

19.RazR,Roberts AL,Lyall K,Hart JE,JustAC,LadenF,etal. Autismspectrumdisorderandparticulatematterairpollution before,during, and after pregnancy: a nested case---control analysis within the Nurses’ Health Study II Cohort. Environ HealthPerspect.2015;123:264---70.

20.GuxensM,GhassabianA, Gong T,Garcia-EstebanR, PortaD, Giorgis-Allemand L, et al. Air pollution exposure during pregnancy and childhood autistic traits in four European population-basedcohortstudies:theESCAPEProject.Environ HealthPerspect.2016;124:133---40.

21.SheltonJF,GeraghtyEM,TancrediDJ,DelwicheLD,SchmidtRJ, RitzB,etal.Neurodevelopmentaldisordersandprenatal resi-dentialproximitytoagriculturalpesticides:theCHARGEstudy. EnvironHealthPerspect.2014;122:1103---9.

22.KeilAP,DanielsJL, Hertz-PicciottoI.Autismspectrum disor-der,fleaand tickmedication, and adjustmentsfor exposure misclassification:the CHARGE (CHildhood Autism Risks from GeneticsandEnvironment)case-controlstudy.EnvironHealth. 2014;13:3.

23.BraunJM,KalkbrennerAE,JustAC,YoltonK,CalafatAM,Sjödin A,etal.Gestationalexposuretoendocrine-disrupting chemi-calsandreciprocalsocial,repetitive,andstereotypicbehaviors in4-and5-year-oldchildren:theHOMEstudy.EnvironHealth Perspect.2014;122:513---20.

24.BraunJM.Endocrinedisruptingcompounds,gonadalhormones, andautism.DevMedChildNeurol.2012;54:1068.

25.Gao L, Xi QQ, Wu J, Han Y, Dai W, Su YY, et al. Associa-tionbetweenprenatalenvironmentalfactorsandchildautism: a case control study in Tianjin, China. Biomed Environ Sci. 2015;28:642---50.

26.PosarA,ViscontiP.Towhat extentdoenvironmentalfactors contributetotheoccurrenceofautismspectrumdisorders?J PediatrNeurosci.2014;9:297---8.

27.BaanR,GrosseY,Lauby-SecretanB,ElGhissassiF,BouvardV, Benbrahim-Tallaa L, et al.Carcinogenicity ofradiofrequency electromagneticfields.LancetOncol.2011;12:624---6. 28.HerbertMR,SageC.AutismandEMF?Plausibilityofa

pathophy-siologicallink---partI.Pathophysiology.2013;20:191---209. 29.HerbertMR,SageC.AutismandEMF?Plausibilityofa

pathophy-siologicallink---partII.Pathophysiology.2013;20:211---34. 30.Pino-LópezM,Romero-AyusoDM.Parentaloccupational

expo-suresandautismspectrumdisorderinchildren.RevEspSalud Publica.2013;87:73---85.

31.TaylorLE,SwerdfegerAL,EslickGD.Vaccinesarenotassociated withautism:anevidence-basedmeta-analysisofcase---control andcohortstudies.Vaccine.2014;32:3623---9.

32.Turville C, Golden I. Autism and vaccination: the value of the evidence base of a recent meta-analysis. Vaccine. 2015;33:5494---6.

33.Sealey LA, Hughes BW, Sriskanda AN, Guest JR, GibsonAD, Johnson-Williams L, et al. Environmental factors in the development of autism spectrum disorders. Environ Int. 2016;88:288---98.

34.van Elst K, Bruining H, Birtoli B, Terreaux C, Buitelaar JK, KasMJ.Foodforthought:dietarychangesinessentialfattyacid ratiosandtheincreaseinautismspectrumdisorders.Neurosci BiobehavRev.2014;45:369---78.

35.PosarA,ViscontiP.Complementaryandalternativemedicinein autism:thequestionofomega-3.PediatrAnn.2016;45:e103---7. 36.Wong CT, Wais J, Crawford DA. Prenatal exposure to com-monenvironmental factors affectsbrainlipidsand increases riskofdevelopingautismspectrumdisorders.EurJNeurosci. 2015;42:2742---60.

37.HillDS,CabreraR,WallisSchultzD,ZhuH,LuW,FinnellRH, et al. Autism-like behavior and epigenetic changes associa-ted with autism as consequences of in utero exposure to environmental pollutants in a mouse model. Behav Neurol. 2015;2015:426263.

38.KubotaT,MochizukiK.Epigeneticeffectofenvironmental fac-tors on autismspectrum disorders. Int J Environ ResPublic Health.2016;13:E504.

39.GhezzoA,ViscontiP,AbruzzoPM,BolottaA,FerreriC,GobbiG, etal.Oxidativestressanderythrocytemembranealterationsin childrenwithautism:correlationwithclinicalfeatures.PLOS ONE.2013;8:e66418.

40.Block ML, Calderón-Garcidue˜nas L. Air pollution: mecha-nismsofneuroinflammationandCNSdisease.TrendsNeurosci. 2009;32:506---16.

41.Rossignol DA,Frye RE.Areviewof researchtrendsin physi-ological abnormalitiesinautismspectrumdisorders:immune dysregulation, inflammation, oxidative stress, mitochondrial dysfunctionandenvironmentaltoxicantexposures.Mol Psychi-atry.2012;17:389---401.

42.GraysonDR,GuidottiA.Mergingdatafromgeneticand epigene-ticapproachestobetterunderstandautisticspectrumdisorder. Epigenomics.2016;8:85---104.

43.Nardone S, Elliott E. The interaction between the immune systemandepigeneticsintheetiologyofautismspectrum disor-ders.FrontNeurosci.2016;10:329.

44.MoosWH,FallerDV,HarppDN,KanaraI,PernokasJ,PowersWR, etal.Microbiotaandneurologicaldisorders:agutfeeling. Bio-resOpenAccess.2016;5:137---45.

45.Wong S, Giulivi C. Autism, mitochondria and polybromina-teddiphenyletherexposure.CNSNeurolDisordDrugTargets. 2016;15:614---23.

46.Suades-GonzálezE,GasconM,GuxensM,SunyerJ.Air pollu-tionandneuropsychologicaldevelopment:areviewofthelatest evidence.Endocrinology.2015;156:3473---82.