JPediatr(RioJ).2017;93(2):107---110
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EDITORIAL
Breastfeeding
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Amamentac
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Brasil:
grande
progresso,
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ainda
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longo
caminho
pela
frente
Rafael
Pérez-Escamilla
YaleSchoolofPublicHealth,DepartmentofChronicDiseaseEpidemiology,NewHaven,EstadosUnidos
O estudo retrospectivo inovador e bem projetado de Oli-veiraetal. publicadonestaedic¸ãodocumentatendências secularesencorajadorasdadurac¸ãodaamamentac¸ãonoRio deJaneirode1960-2009.Asparticipantesdoestudoforam integrantesdaequipedeumauniversidadenacidadedoRio deJaneiroentrevistadosentre1999e2012sobreadurac¸ão daamamentac¸ãodeseuprimeirofilho.1Adurac¸ãomédiada
amamentac¸ãoentremulheresquederamàluzde2000-2009 foi de12 mesesem comparac¸ão com osseis mesesentre mulheresnascidasem1960-1969,cincomesesentre mulhe-resnascidasem1970-1979,seismesesentreasnascidasem 1980-1989 e oito meses entreas nascidas em 1990-1999. Considerando a notável similaridade desses achados com as tendências seculares de amamentac¸ão relatadas ante-riormente noBrasil como umtodo e como uso de dados deumlevantamentotransversalrepetido,2,3esse
comentá-rio amplia asimplicac¸ões doestudo de Oliveira etal. ao país inteiro.3 Dados de pesquisas nacionais e de Oliveira
etal.1indicam,porumlado,ograndeprogressonos
resul-tadosdaamamentac¸ãonoBrasilnasúltimasquatrodécadas
DOIserefereaoartigo:
http://dx.doi.org/10.1016/j.jped.2016.10.003
夽 Comocitaresteartigo:Pérez-EscamillaR.Breastfeedingin
Bra-zil:majorprogress,butstillalong waytogo.JPediatr(RioJ). 2017;93:107---10.
夽夽VerartigodeOliveiraetal.naspáginas130---5.
E-mail:[email protected]
conforme ilustrado pelas melhorias nacionais dramáticas, incluindo um aumento na durac¸ão da amamentac¸ão de 2,5 meses em 1975 para 11,3 meses em 2008 e um aumento de 14 vezes na prevalência de amamentac¸ão exclusiva, que atualmente é de 41% entre neonatos com menosdeseismeses.Essasmelhoriascorrespondembemao momentodolanc¸amentodaimportanteprotec¸ão,promoc¸ão edefesadoapoioàamamentac¸ão edos investimentosno país.2Poroutrolado,essesestudosindicamqueopaísainda
está longe de atender às recomendac¸ões daOrganizac¸ão MundialdeSaúde(OMS)deamamentac¸ãoexclusivaporseis mesesedurac¸ãototaldequalquertipodeamamentac¸ãode nomínimodoisanos.
Umacontribuic¸ãoinovadoradoartigodeOliveiraetal. éque eledocumentaque osfatoresderisco modificáveis dascurtasdurac¸õesdaamamentac¸ãonãosãoestáticos,pois mudam ao longodo tempo. Por exemplo, nos anos 1970, níveismaiselevadosderendaestavamassociadosàdurac¸ão mais curta de amamentac¸ão; nos anos 2000, ocorreu o oposto(ouseja,aescolaridadematernamaisbaixasetornou fatorderiscoparaadurac¸ãomaiscurtadeamamentac¸ão). Comoa mudanc¸ana direcionalidadedofatorderisco não ocorre de umdia para o outro, é importante analisar as tendências seculares nos resultados de amamentac¸ão em diferentes grupos socioeconômicos e demográficos.4,5 Por
exemplo,considerandoque astaxasnoMéxico continuam a ser mais altas em zonas rurais em comparac¸ão com as zonasurbanas,mulheresderendamaisaltaemcomparac¸ão comasde renda maisbaixa e comunidades indígenas em
108 Pérez-EscamillaR
comparac¸ãocomcomunidadesnãoindígenas,ficaclaroque a taxa de diminuic¸ãoé significativamente maiorentre as mulheresmaisvulneráveissocioeconomicamente,atingeum pontoemque,nofuturopróximo,osgruposmaisvulneráveis serão aquelescom ospiores resultadosde amamentac¸ão, comoatualmentenoBrasil.4,5Émuitoimportanteabordar
essa desigualdade,pois ela pode afetar profundamentea saúdeeobem-estardosindivíduos jáabandonados.Como resultado, uma pergunta importante que os pediatras e outrosimportantesinteressadospodemter é:o que pode serfeitoparaprotegeroscomportamentosdeamamentac¸ão entreasmulheresmaisvulneráveis?
Evidênciasrecentesindicamfortementequearesposta a essa pergunta é bem complexa, pois vários setores e ac¸ões precisam trabalhar coordenadamente em vários níveis --- desde o nível local ao nacional --- para prote-ger, promover e apoiar mais o direito de as mulheres amamentarem seus filhos pelo tempo que quiserem.6 As
ac¸õesnecessáriasincluemmelhoriasnaspolíticasdelicenc¸a parental, aplicac¸ão mais forte do Código Internacional de Comercializac¸ão de Substitutos do Leite Materno da OMS,programashospitalaresecomunitáriosesistemasde informac¸ão de gestão que oferecem servic¸os de apoio à amamentac¸ãodealtaqualidadecomacoberturaadequada de todos os cuidados, campanhas de comunicac¸ão sobre mudanc¸adecomportamentoeapoioàsfamílias,incluindo oenvolvimentodospais.6,7
Nonívelclínicoecomunitário,amelhoriadaorientac¸ão antecipatória durante a gravidez e o apoio do manejo da lactac¸ão nos primeiros dias e semanas após o nas-cimento é fundamental para o sucesso de longo prazo da amamentac¸ão. Temas específicos que merecem mais considerac¸ãosãoainsuficiênciapercebidadeleite(PIM),8,9
início tardio da lactac¸ão,10 oferecimento de alimentac¸ão
antes do aleitamento (ou seja, alimentos/líquidos que não leite materno durante as primeiras 72 horas após o nascimento),11,12 epidemiade obesidadematerna13 e alta
prevalênciadecesáriasnoBrasilenomundo.14
APIMfoidocumentada comoumadasprincipais razões relatadas por mulheres para a interrupc¸ão prematura da amamentac¸ão.8,9,15 Apesar de ter sido inicialmente
pen-sadoqueaPIMerasimplesmenteumadesculpasocialmente aceitável fornecida por mulheres que não queriam ama-mentar seus neonatos e sentiam vergonha de admitir, essaexplicac¸ãoatualmenteéconsideradamuitosimplese frequentemente imprecisa. Sem dúvidas, a PIM provavel-mentetemorigemnasdificuldadessérias,porémevitáveis, na lactac¸ão durante o processo de lactac¸ão.15 A
capa-cidade de a glândula mamária produzir leite materno evolui durante quatro etapas altamente interligadas: 1) preparac¸ão e desenvolvimento posterior da glândula mamária durante a gravidez, 2) nascimento ao início da lactac¸ão,ouseja,oiníciodasecrec¸ãodequantidades copi-osasdeleitedoseio,quenormalmenteocorre48-72horas após o nascimento, 3) estabelecimento da lactac¸ão e 4) manutenc¸ãodalactac¸ão.Osdoisúltimostêmcomobaseum processodeofertamaternaedemandadoneonatomotivado pelafrequênciaeintensidadedasucc¸ãodoneonato.15 Em
cadaumadessasetapas,existemfatoresderisco modificá-veisquepodemimpedirosucessodalactac¸ãohumana.
Um período de lactac¸ão humana altamente sensível ocorreentre o nascimentoe o inícioda lactac¸ão.Caso o
início da lactac¸ão sofra um atraso de mais de 72 horas, com o aumentodaansiedade e doestresse materno,isso podeimpedir aindamaiso estabelecimentobem-sucedido da lactac¸ão, pois os níveis excessivos de hormônios de estressesãomuitoprejudiciaisaoprocessodelactac¸ão.Esse círculoviciosoleva,emúltimainstância,àinterrupc¸ão pre-maturadaamamentac¸ãoexclusivaeàscurtasdurac¸õesda amamentac¸ão,independentemente dasintenc¸õesoriginais de amamentac¸ão da mãe.15 Os fatores de risco
modifi-cáveis do surgimento tardio dalactac¸ão incluem estresse materno durante o parto, cesárias, obesidade maternae atrasoparaofereceropeitoaorecém-nascidopelaprimeira vez.15 Assim quea lactac¸ão estiverestabelecida, os
fato-resqueinterferemnaamamentac¸ãopordemanda(ouseja, que interferem no desenvolvimento natural do processo de produc¸ão do leite materno de acordo com a oferta--demanda),incluindo pegaincorreta, mamilosdoloridose ingurgitamentomamário,setornamumfatorderiscoparaa reduc¸ãonaproduc¸ãodeleite.15Felizmente,essesfatoresde
riscosãoaltamenteevitáveispormeiodaeducac¸ãoe acon-selhamentocircunstanciaiseadequadossobrealactac¸ão.15
Para superar asameac¸as ao sucesso daamamentac¸ão, énecessáriaumamãodeobraqualificadadeprofissionaise paraprofissionaisdasaúde(ouseja,profissionaisdasaúdeda comunidadeoucolegasorientadores)paraoferecerservic¸os de apoioà amamentac¸ão dealta qualidade e oportunos.6
Assim,pediatras eoutrosprestadoresdeservic¸osmédicos (incluindoobstetraseenfermeiros)precisamser adequada-mentetreinadoscomrelac¸ãoàfisiologianormaldalactac¸ão humana, incluindo as quatro fases da lactac¸ão humana, alterac¸ões repentinasna fome doneonato e na produc¸ão doleitecomoresultado desurtosdecrescimentodo neo-nato, interpretac¸ão correta das dicas de fome, pois não se pode presumir que o choro é sempre uma expressão da fome da crianc¸a, e necessidade de abordar quaisquer preocupac¸õessobreinsuficiênciadeleitepormeiodo acom-panhamentocuidadosodocrescimentodascrianc¸as como usodospadrõesdereferênciadecrescimentodaOMS.15Os
pediatras tambémdevemseramplamente treinadossobre comoeducare darapoioefetivamenteamulheres lactan-tes.Esseesforc¸opodeserbeneficiadoemgrandepartepela inclusãodeespecialistasemlactac¸ãoecolegasorientadores deamamentac¸ãoemsuasclínicas.
ConsiderandoagranderelevânciadoCódigodaOMSpara aprotec¸ãodosdireitosdeasmulheresamamentaremcaso optemporfazê-lo,asfaculdadesdemedicinaeprofissõesda saúderelacionadasdevemconsiderarainclusãodeum cur-rículosobreconflitosdeinteressesecomoevitar queeles acontec¸am, principalmente com relac¸ãoàs interac¸ões de profissionaisdasaúdeeinstituic¸õesdesaúdecom represen-tanteseprodutosdeempresasquefabricamfórmulas.6,15
Embora não se saiba muito sobre o custo real de implantac¸ãodeprogramasemumaescalaqueinclua desen-volvimentode mão deobraadequada e outroselementos importantes necessários para o sucesso de programas de amamentac¸ão,16 sabemos que investir na melhoria dos
BreastfeedinginBrazil 109
prevenc¸ão de morbidadese óbitosprematuros em todo o mundo.17 É por isso que é totalmente justificável o fato
de a protec¸ão, promoc¸ão e apoio à amamentac¸ão serem fundamentais para atingir com sucesso os Objetivos de Desenvolvimento Sustentável de 2015-2030. De fato, Col-chero et al.18 estimaram recentemente que os custos da
amamentac¸ãoinadequadanoMéxicoassociadaainfecc¸ões respiratóriasinfantis,otite média,gastroenterite, entero-colitenecrosanteesíndromedamortesúbitainfantilvariam entre US$ 745,6 milhões e US$ 2,4 bilhões. Oscustos de fórmulasinfantisrepresentam11-38%dostotais.Onúmero anualdecasosdedoenc¸asatribuídasa práticas inadequa-das de amamentac¸ão infantilvariou de1,1-3,8 milhões e onúmerodeóbitosinfantis,de933 a5.796porano; jun-tos,representamaproximadamente27%donúmerototalde episódios das doenc¸asexaminadas.18 Bartick& Reinhold19
estimaramrecentementequese90%dasfamílias america-nasseguissemasrecomendac¸õesdeamamentac¸ãoexclusiva até os seis meses, os Estados Unidos poupariam US$ 13 bilhõesporanoeevitariam911óbitos,cujagrandemaioriaé deneonatos.Osautoresbasearamsuasestimativasdecustos naprevenc¸ãodaenterocolitenecrosante,otitemédia, gas-troenterite,internac¸ãoporinfecc¸õesdotratorespiratório inferior,dermatiteatópica,síndromedamortesúbita infan-til,asmainfantil,leucemiainfantil,diabetesmellitustipo 1eobesidadeinfantil.19Barticketal.20estimaram
recente-menteocustodaamamentac¸ãoabaixodoidealnosEstados Unidoscom relac¸ãoà saúdematernaabaixo doideal.Sua análiseindicaqueastaxasdeamamentac¸ãoabaixodoideal resultamem4.981casosdecâncerdemama,53.847casos dehipertensãoe13.946casosdeinfartodomiocárdioamais doqueemmulherescomamamentac¸ãoideal.Amorbidade superiorresultanterepresentaUS$ 17,4bilhõesemcustos paraasociedadecomoresultadodemorteprematura,além de US$ 733,7 milhões em custos diretos e US$ 126,1 em custosindiretosrelacionadosadoenc¸as.20
Concluindo, o artigo inovador e intrigante de Oliveira etal.1 corroborafortementeosachadosanteriores,indica
queoBrasil éumpaísmodelo quandosetratadeinvestir em protec¸ão, promoc¸ãoe apoioefetivos àamamentac¸ão, conformeilustradoporumaumentoespetacularnastaxas deamamentac¸ãoexclusivaentreneonatosmenoresdeseis mesesentre1975(3,1%)e2008(41%).3Érealmente
impres-sionante o fato de isso ter acontecido em uma época em que não havia chance de esse resultado acontecer devidoaoaceleramentodaurbanizac¸ãoe,principalmente,à representac¸ãomaiordasmulheresnomercadodetrabalho.5
Os achados de Oliveira et al. também mostram que há espac¸o substancial paramelhoria no Brasilcom relac¸ão à exclusividade da amamentac¸ão e à durac¸ão de qualquer tipodeamamentac¸ão.OBrasildeveprestarmuitaatenc¸ão àsdesigualdadesde amamentac¸ão desenvolvidasao longo dotempo e tambémao fortalecimentodo papel dos pro-fissionais da saúde para garantir que o caminho para o sucessoseja seguido portodos.Osprofissionais dasaúde, incluindopediatras,obstetraseenfermeiros,têmumpapel fundamentalnaprotec¸ão,promoc¸ãoeapoioàspráticasde amamentac¸ãoidealnoBrasil.Éessencialqueanovagerac¸ão de prestadores de servic¸os médicos atue em um ambi-ente deapoiosemconflitos deinteresses,principalmente comrelac¸ãoàssuasinterac¸õescomaindústriadefórmulas infantisealimentosparabebêsdentroeforadoambiente
clínico.Osprestadoresdeservic¸osmédicosdefendem inten-samenteo fortalecimento daIniciativa Hospital Amigo da Crianc¸a,7comatenc¸ãoespecialàintegrac¸ãoecoordenac¸ão
melhoresdasatividadesdeprotec¸ão,promoc¸ãoeapoiocom base na unidade e na comunidade.7 O seguimento dessas
recomendac¸õesdependerá,emgrandeparte,daqualidade do treinamento sobre amamentac¸ão e lactac¸ão humana anteseduranteoatendimentorecebidopelosatuaise futu-ros prestadoresde servic¸os de saúde do Brasil. O uso de tecnologia de comunicac¸ões móveis, incluindo mensagem de texto bidirecional e redes sociais, para melhorar o alcanceeoscronogramasdeapoioàamamentac¸ão,também deveserconsideradopartedeumprogramanacional desti-nadoaatenderàsnecessidadesdasmulherese aproveitar asoportunidadestecnológicasdoSéculoXXI.
Conflitos
de
interesse
Osautoresdeclaramnãohaverconflitosdeinteresse.
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