SOCIEDADE BRASILEIRA DE ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA
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Artigo
original
Fraturas
da
diáfise
da
clavícula
ainda
são
tratadas
tradicionalmente,
de
forma
não
cirúrgica?
夽
Pedro
José
Labronici
a,∗,
Fernando
Claudino
dos
Santos
Filho
b,
Tales
Bregalda
Reis
b,
Robinson
Esteves
Santos
Pires
c,
Adriano
Fernando
Mendes
Junior
de
Kodi
Edson
Kojima
eaUniversidadeFederalFluminense,Niterói,RJ,Brasil
bHospitalSantaTeresa,Servic¸odeOrtopediaeTraumatologia,Petrópolis,RJ,Brasil cUniversidadeFederaldeMinasGerais,BeloHorizonte,MG,Brasil
dUniversidadeFederaldeJuizdeFora,HospitalUniversitário,JuizdeFora,MG,Brasil
eUniversidadedeSãoPaulo,FaculdadedeMedicina,InstitutodeOrtopediaeTraumatologia,GrupodeTraumaOrtopédico,SãoPaulo,SP,
Brasil
informações
sobre
o
artigo
Históricodoartigo:
Recebidoem4denovembrode2015 Aceitoem24demarçode2016
On-lineem2dejunhode2016
Palavras-chave:
Fraturasósseas/cirurgia Fraturasósseas/radiografia Clavícula/cirurgia Clavícula/radiografia Placasósseas
r
e
s
u
m
o
Objetivo:Avaliaradecisãodecirurgiõesortopédicossobreemquecasosindicariamacirurgia outratariamnãocirurgicamente.
Métodos:Foramanalisadas20imagensderadiografiascomfraturadoterc¸omédioda claví-cula(AO/OTA15-B)emincidênciaanteroposterior,queforamdivididasemquatrogrupos: 1–fraturadotipoAO/OTA15-B1semdesvio;2–fraturadotipoAO/OTA15-B1comdesvio; 3–fraturadotipoAO/OTA15-B2;4–fraturadotipoAO/OTA15-B3.Aoavaliador,foisolicitado queindicasseotipodetratamento:cirúrgicoounãocirúrgico.
Resultados:Nãohouvecorrelac¸ãoforteentreaquantidadedeindicac¸õescirúrgicaseotempo deatuac¸ãodomédicoavaliadorousuaidade.Verificou-sequeamédiadeindicac¸ãode cirurgiasnototaldaamostrafoide52%.Quandoestudadasasindicac¸õespordiferentes regiõesdoBrasil,nãohouvediferenc¸asignificativa.Nãofoiverificadoqualquerpadrãopara asregiõesbrasileirasnaanáliseporcaso.Mesmodentrodeumgrupo(casosdemesma complexidade),nãofoiverificadoumpadrãoespecíficodeindicac¸ãocirúrgica.
Conclusão:Nãofoiverificadaassociac¸ãoentreaindicac¸ãocirúrgicaeotempodeatuac¸ãodo profissional.AsregiõesSuleSudestesãoasquemaisrecomendamacirurgiadosgrupos 2,3e4.Verificou-sequeemnenhumaregiãofoimantidoomesmoníveldeindicac¸ãode cirurgiasparacasosdomesmograudecomplexidade.
©2016PublicadoporElsevierEditoraLtda.emnomedeSociedadeBrasileirade OrtopediaeTraumatologia.Este ´eumartigoOpenAccesssobumalicenc¸aCCBY-NC-ND (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
夽
TrabalhodesenvolvidonoHospitalSantaTeresa,Petrópolis,RJ,Brasil.
∗ Autorparacorrespondência.
E-mail:[email protected](P.J.Labronici).
http://dx.doi.org/10.1016/j.rbo.2016.03.004
Are
diaphyseal
clavicular
fractures
still
treated
traditionally
in
a
non
surgical
way?
Keywords:
Fractures,bone/radiography Fractures,bone/surgery Clavicule/surgery Clavicule/radiography Boneplates
a
b
s
t
r
a
c
t
Objective:Toevaluatethedecisionoforthopedicssurgeonsregardingwhichcasestheywould indicatesurgeryornon-surgicaltreatment.
Methods: 20imagesofradiographswithfractureinthemiddlethirdofthecollarbone (AO/OTA 15-B) in anteroposterior view were analyzed, and divided into four groups: group1–fracturetypeAO/OTA15-B1withoutdisplacement;group2–fracturetypeAO/OTA 15-B1 with displacement; group 3–fracture type AO/OTA 15-B2; group 4–fracture type AO/OTA15-B3.Theevaluatorwasrequestedtoindicatethechoiceoftreatment,surgicalor non-surgical.
Results: Therewasnostrongcorrelationbetweentheamountofsurgicalindicationsand theworkingexperienceorageofthemedicalevaluator.Itwasobservedthattheaverageof surgicalindicationsinthetotalsamplewas52%.Whenindicationswerestudiedindifferent areasofBrazil,therewasnosignificantdifferenceamongthem.NopatternfortheBrazilian regionsstudiedwasobservedinthecaseanalysis.Evenwithinagroup(casesofthesame complexity),nospecificpatternofsurgicalindicationwasobserved.
Conclusion: Noassociation between surgical indicationand the length ofprofessional experiencewasfound.TheSouthernandSoutheasternregionswerethosethatmost recom-mendedsurgeriesingroups2,3,and4.Innoregionthesamelevelofsurgicalindicationfor casesofthesamecomplexityratewaskept.
©2016PublishedbyElsevierEditoraLtda.onbehalfofSociedadeBrasileirade OrtopediaeTraumatologia.ThisisanopenaccessarticleundertheCCBY-NC-NDlicense (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
Introduc¸ão
Asfraturasdaclavículasãolesõescomunseocorrementre 2,6e4%dosadultos.Sãoresponsáveispor44%dasfraturasda cinturaescapular.1–3Issoocorrepelofatodeseressaregiãoa
maisdelgadadaclavículaepornãoestarprotegidaportecido muscular.Otratamentoconservadortemsidorecomendado, demostra baixas taxas de pseudartrose, em menos de 1% doscasos.4,5 Entretanto, a literaturarecentetem mostrado
taxas de pseudartrose superiores a 15% e resultados insa-tisfatórios entre23% e 31%.6–9 Esses resultados podem ser
explicados pela mudanc¸a do seguimento, melhoria das técnicasdediagnóstico, pelasmodificac¸õesdoscritériosde resultadosepeloaumentodagravidadedasfraturas.10
Otratamentocirúrgicotemsidorecomendadoemcertas ocasiões,taiscomoelevadosgrausdedeslocamentoe encur-tamentomaioresdoque20mm.11Comotratamentocirúrgico,
astaxasdepseudartrosevariamentre2%e3%comousode placase0%a10%comhastesintramedulares.Porém, resul-tadosinsatisfatóriosaindavariamde5%a36%doscasos.12–14
Numerososestudos randomizados compararam o trata-mentoconservadorcomocirúrgico.8,15–19Xuetal.19eMckee
etal.20fizeramumametanáliseparadeterminarotratamento
preferido.Essesautoresencontraramaltastaxasde pseudar-troseeconsolidac¸ãoviciosaapósotratamentoconservador.
Opropósitodesteestudofoiavaliaradecisãoentreos cirur-giõesortopédicossobreemquecasosindicariamacirurgiaou tratariamconservadoramente.Ashipótesesforam:Hipótese1 –Avaliarsecirurgiõescommenostempodeexperiência indi-camascirurgiascommaisfrequência.Hipótese2–Avaliarse emdiferentesregiõesdopaísexistediferenc¸adeindicac¸ãode
tratamento.Hipótese3–Avaliarsediferentestiposdefratura interferemnaindicac¸ãodetratamento.
Material
e
métodos
Foidesenvolvidoumprogramadecomputadorquecontinha 20 imagens de radiografiascom fratura doterc¸o médio da clavícula(AO/OTA15-B).Todasasimagenseramdefraturas agudas, somente na incidênciaem anteroposterior, e divi-didas emquatrogrupos: 1 –fratura do tipoAO/OTA 15-B1 semdesvio;2–fraturadotipoAO/OTA15-B1comdesvio;3– fraturadotipoAO/OTA15-B2;4–fraturadotipoAO/OTA15-B3. Cada grupo continha cinco imagens distribuídas aleatoria-mente.Aoavaliador,foisolicitadoqueindicasseotipode tra-tamento,conservadoroucirúrgico.Somenteforamincluídas imagensdefraturasdoterc¸omédiodaclavículaem pacien-tesacimade18anoseabaixode60.Foramexcluídasimagens depacientescomfraturaprévia,exposta,patológicae pacien-tescommorbidadepréviaqueafetavaaextremidadesuperior (incluindoa cintura escapulareapresenc¸a de comprome-timento neurovascular). Foram classificados como médicos experientesosavaliadores≥20anosdeatuac¸ãonaprofissão ecomomédicosnovososavaliadores<de20anosdeatuac¸ão. Comoesteestudoteveoobjetivodeanalisaracondutado avaliador, não foram mencionados idade, gêneroou causa do acidente, para que o avaliador indicasse o tratamento somentecomcritériosradiográficos.
Tabela1–Númerodeparticipantes,médiadeidade,médiadotempodeatuac¸ãoprofissionalepercentualgeral deindicac¸õescirúrgicas,porregiãodoBrasil
Região Númerode
participantes
Médiadeidade (anos)
Médiadetempode atuac¸ão(anos)
Percentualgeralde indicac¸õesdecirurgia
Brasil 193 43 17,5 52
Centro-Oeste 7 44 13 46
Nordeste 19 46 21 48
Norte 6 41 14 43
Sudeste 130 50 23 52
Sul 31 43 18 55
Fonte:CursosAOtraumaBrasil2014
Tabela2–Percentualdeprofissionaisqueindicamacirurgiaemcadafaixadeclassificac¸ãodotempodeatuac¸ão dosavaliadores
Grupo Caso Tempodeatuac¸ãonaprofissão
até2anos 3a6anos 7a10anos 11a20anos mais
de20anos
1 1 9,1 0,0 4,5 1,7 6,0
2 0,0 4,5 0,0 1,7 1,5
3 13,6 0,0 4,5 15,0 7,5
4 18,2 0,0 4,5 18,3 13,4
5 9,1 13,6 4,5 8,3 9,0
2 1 40,9 50,0 50,0 63,3 59,7
2 90,9 100 95,5 100 95,5
3 68,2 63,6 77,3 66,7 80,6
4 86,4 54,5 86,4 65,0 76,1
5 100 90,9 95,5 93,3 97,0
3 1 77,3 68,2 68,2 73,3 82,1
2 27,3 9,1 4,5 23,3 23,9
3 4,5 4,5 0,0 1,7 0,0
4 95,5 95,5 90,9 96,7 95,5
5 36,4 27,3 27,3 31,7 37,3
4 1 86,4 95,5 90,9 90,0 92,5
2 68,2 40,9 45,5 58,3 56,7
3 86,4 90,9 86,4 83,3 88,1
4 77,3 59,1 77,3 78,3 86,6
5 86,4 54,5 63,6 61,7 71,6
Fonte:CursosAOtraumaBrasil2014.
Resultados
Verificac¸ãodashipóteses
Foiinvestigadaapossibilidadedeexistirumarelac¸ãoentrea respostadoavaliadoreaidadeeentrearespostado avali-adoreoseutempodeatuac¸ãonaprofissão.Ainvestigac¸ão sedeuporduasmetodologias: 1)poranálisede correlac¸ão deSpearmanentreaquantidadederespostasqueindicaram cirurgiadoavaliadoresuaidadeeentreaquantidadede res-postasqueindicaramcirurgiadoavaliadoreotempoqueele temdeatuac¸ãonaprofissão;2)testequi-quadradoque ava-liouaassociac¸ãosignificativaentreaclasseetáriaearesposta decadaquestão.Atabela4mostraoresultadodaanálisede correlac¸ão.Comopodeservisto,nãohácorrelac¸ãoforteentre aquantidadedeindicac¸õescirúrgicaseotempodeatuac¸ão domédicoavaliadorousuaidade.Asanálisesporteste qui--quadradotambémnãomostraramassociac¸õessignificativas entrearespostaeogrupoetárionas20avaliac¸ões.
A figura 1 demonstra os resultados dos avaliadores. Verificou-se que a médiade indicac¸ão de cirurgia no total daamostrafoide52%.Quandoestudadasasindicac¸õespor diferentesregiõesdoBrasil,nãoseobservaramdiferenc¸as sig-nificativasentreasregiões.
Asfiguras2-5demonstramaincidênciade indicac¸ãode cirurgiaparaosdiferentesgruposdefratura.
Conforme demonstradonafigura6,tantoparaaanálise globalquantoentreasregiões,aproporc¸ãoderecomendac¸ão cirúrgicaémuitomenor,comoesperado,nogrupo1.Oscasos dogrupo2receberammaisindicac¸õescirúrgicasdoqueosdo grupo3emtodasasregiõesesónãosuperaramopercentual deindicac¸õescirúrgicasdogrupo4(demaisalta complexi-dade)nasregiõesCentroOesteeNorte.
Afigura7mostraque,emumaanáliseglobal,emtodosas radiografiasdosgrupos2,3e4,osmédicosdaregiãoSule Sudesteapresentammaiorespercentuaisdeindicac¸ão cirúr-gica.
Tabela3–Percentualdeprofissionaisqueindicamacirurgiaemcadafaixaetáriadosavaliadores
Grupo Caso Faixaetáriadosavaliadores
até29anos 30a39anos 40a49anos 50a59anos mais
de60anos
1 1 5,0 4,5 0,0 3,2 13,0
2 5,0 1,5 0,0 3,2 0,0
3 10,0 9,1 15,1 3,2 4,3
4 10,0 12,1 17,0 6,5 17,4
5 5,0 9,1 7,5 12,9 8,7
2 1 35,0 59,1 54,7 61,3 65,2
2 90,0 98,5 98,1 93,5 100
3 75,0 72,7 64,2 74,2 87,0
4 80,0 74,2 64,2 71,0 82,6
5 100 95,5 94,3 90,3 100
3 1 65,0 77,3 71,7 80,6 82,6
2 15,0 16,7 28,3 22,6 13,0
3 5,0 1,5 1,9 0,0 0,0
4 90,0 97,0 96,2 90,3 100
5 25,0 33,3 35,8 35,5 30,4
4 1 85,0 92,4 86,8 93,5 100
2 60,0 53,0 58,5 58,1 47,8
3 90,0 86,4 83,0 83,9 95,7
4 65,0 77,3 77,4 83,9 91,3
5 60,0 72,7 58,5 71,0 73,9
Fonte:CursosAOtraumaBrasil2014.
complexidade),não foi verificado um padrão específicode indicac¸ãonasregiõesdoBrasil.
Discussão
Nesteestudo,pretendemosresponderàpergunta:Fraturasdo terc¸omédiodaclavículaaindasãotratadastradicionalmente, deformanãocirúrgica?
Pormeiode trêshipóteses,demonstramosquetantoos avaliadoresmenosexperientesquanto osmaisexperientes apresentaram uma uniformidade ao indicar o tratamento cirúrgico. Diferentes regiões do país, mesmo com grandes diferenc¸associoeconômicas,mantiveramumpadrãoparaa indicac¸ão de tratamento. Não foi possível determinar, por
Tabela4–Índicedecorrelac¸ãodeSpearmanentre quantidadedeindicac¸õescirúrgicaseotempode atuac¸ãoeentreaquantidadedeindicac¸õescirúrgicas eaidade
Tempode atuac¸ão
Idade
Quantidadedeindicac¸õesparacasosdo grupo1
-0,01 0,01
Quantidadedeindicac¸õesparacasosdo grupo2
0,08 0,08
Quantidadedeindicac¸õesparacasosdo grupo3
0,03 0,11
Quantidadedeindicac¸õesparacasosdo grupo4
0,04 0,09
Quantidadedeindicac¸õesnototalde casos
0,05 0,10
Fonte:CursosAOtraumaBrasil2014.
meiodascaracterísticasradiográficasdafratura,comoo tama-nho dodesvio,asangulac¸õesea gravidade,podemdefinir tratamento.
A literatura em geral sugere que todas as fraturas da clavícula apresentam bons resultados com o tratamento conservador.4,5RelatosanterioresaHipócratesjáobservavam
que“quandoafraturadaclavículaésimplesetransversa,o tratamento émais fácil; poroutrolado, quando éoblíqua, otratamentosetornamaisdifícil”.21Recentemente,estudos
demonstram que o tratamento cirúrgico é preferido para casos específicos (especialmente fraturas desviadas).6,9 A
literatura atual, aocomparar ostratamentos, tem relatado queotratamentocirúrgicoreduzastaxasdepseudartrosee consolidac¸ãoviciosasintomáticaeoferecemelhores resulta-dosfuncionais,assimcomoretornoprecoceàatividade.17,20,22
Pieskeetal.23publicaramosresultadossobreapreferênciado
tratamentoparaasfraturasdoterc¸omédiodaclavículaem umapesquisacom142pacientesdaAlemanhaeobservaram umamédiade26%defraturas tratadascirurgicamentepor
52
Indicar
iama cir
urgia (%)
46 48 43
52 55
Brasil
Centro Oeste Nordeste
Nor te
Sudeste Sul
0 20 40 60 80 100
Figura1–Percentualgeraldeindicac¸õescirúrgicas,por regiãodoBrasil.
0
7 11
Indicar
iama cir
urgia (%)
2 3 7 10
20 40 60 80 100
Brasil
Centro Oeste Nordeste
Nor te
Sudeste Sul
Figura2–Percentualgeraldeindicac¸õescirúrgicas,paraogrupo1–fraturadotipoAO/OTA15-B1semdesvio,porregião doBrasil.Radiografiaquerepresentaogrupo.
0 79
66 79
60
80 81
20 40 60 80 100
Indicar
iama cir
urgia (%)
Brasil
Centro Oeste Nordeste
Nor te
Sudeste Sul
Figura3–Percentualgeraldeindicac¸õescirúrgicas,paraogrupo2–fraturadotipoAO/OTA15-B1comdesvio,porregião doBrasil.Radiografiaquerepresentaogrupo.
0 20
45
40 39 43 46
48
40 60 80 100
Indicar
iama cir
urgia (%)
Brasil
Centro Oeste Nordeste
Nor te
Sudeste Sul
Figura4–Percentualgeraldeindicac¸õescirúrgicas,paraogrupo3–fraturadotipoAO/OTA15-B2,porregiãodoBrasil. Radiografiaquerepresentaogrupo.
76
69 71 67
76 81
20 40 60 80 100
Indicar
iama cir
urgia (%)
Brasil
Centro Oeste Nordeste
Nor te
Sudeste Sul
100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0
Indicações cir
úgicas (%)
Brasil
Grupo 1 Grupo 2 Grupo 3 Grupo 4
Centro Oeste
Nordeste Norte Sudeste Sul
Figura6–Percentualdecirurgiõesqueindicariama cirurgianoBrasileporregiãodoBrasil,paracadagrupode imagens,definidosegundoacomplexidade.
Fonte:CursosAOtraumaBrasil2014.
ano. Infelizmente, os autores não classificaram o tipo de fratura.Heueretal.10demonstraramqueotratamento
cirúr-gicofoirecomendadoem56%eescolhidoem60%doscasos, provavelmentedevidoàselec¸ãodoscasos,queapresentava uma grande proporc¸ão de fraturas desviadas. Entretanto, esse estudo demonstrou uma grande tendência de que o tratamentocirúrgicosetornamaisusado.
Ahipóteselevantadaeraseavaliadoresexperientes indi-cariam mais o tratamento conservador do que os menos experientes,poishaviaumconsenso,tantonoslivros-texto comonosartigos,sobreaideiadeque“tradicionalmenteas fraturasdaclavículasãotratadasdeformanãocirúrgica”.Já osavaliadoresmenosexperientes,emtese,indicariammaisas cirurgias,devido,entreoutrascausas,aodesenvolvimentode novastecnologias.Nesteestudo,ahipótesedeexistirrelac¸ão entrearespostadoavaliadoreaidadeearespostadoavaliador eotempodeatuac¸ãonaprofissãofoirejeitada.Como demons-tradonosresultados,nãofoiobservadaqualquertendênciaou associac¸ãosignificativaentreosavaliadoresmaisexperientes eosmaisnovos(emrelac¸ãoàidade),oumenosexperientes (emrelac¸ãoaotempodeatuac¸ãonaprofissão).Aindicac¸ão paraotratamentocirúrgiconesteestudoficouem52%,oque estádeacordocomHeueretal.10Opercentualdeprofissionais
queindicamacirurgia,otempodeatuac¸ãodosavaliadores
e a faixa etária dos avaliadores estão demonstrados nas
tabelas2e3.
Outrahipóteselevantadafoiseemdeterminadasregiões dopaís,commaisdificuldadessocioeconômicas,aindicac¸ão decirurgiapoderiavariar.Essahipótesetambémfoirejeitada. Observou-se que, na análiseglobal, mesmo dentro de um mesmogrupo(casosdemesmacomplexidade),nãofoi verifi-cadoumpadrãoespecíficodeindicac¸ãonasregiõesdoBrasil. Osavaliadoresdas regiõesSuleSudestedestacaram-sepor indicar maiscirurgias. Entretanto,para oscasos de fratura simples,aregiãoCentro-Oesteapresentouomaiorpercentual deindicac¸õescirúrgicas(11%),enquantoasregiõesNordestee Norteapresentarampercentuaisde3%e2%,respectivamente, deindicac¸õescirúrgicasparaasimagensdefraturassimples. As regiões Centro-Oeste, Norte e Nordeste apresentaram percentuais de indicac¸ões cirúrgicas abaixo da proporc¸ão global,excetonoscasosdogrupo1,emquearecomendac¸ão cirúrgicafoi maiscomumparaoCentro-Oeste(11%),maior doqueoíndiceglobal,queéde7%.Umfatorrelevante foi a observac¸ão da ausência de um padrão para as regiões brasileiras na análise por caso de mesma complexidade. Esperava-se quecada gruporegionalde avaliadorestivesse percentuaisdeindicac¸õescirúrgicassemmuitavariabilidade dentrodeummesmogrupo,umavezqueasimagensdeum mesmogrupoapresentavamomesmograudecomplexidade. Contudo, foiobservadaaltavariabilidadedas indicac¸õesde cirurgiasdentrodeummesmogrupodecomplexidade.
A hipótese seguinte foi observar se diferentes tipos de fratura modificariam a indicac¸ão de tratamento, se o grau de complexidade orientao tipo de tratamento;ou seja,se quantomaiscomplexaafratura,maioroíndicedeindicac¸ão decirurgia.
Tanto na amostra geral como para as regiõesdo Brasil estudadas,ahipótesedequequantomaiscomplexoocaso maisindicac¸õescirúrgicasocorremtampoucoseconfirmou. Tanto na análise global quanto nas regiões estudadas, a proporc¸ãoderecomendac¸ãocirúrgicafoimuitomenor,como esperadonogrupo1.Oscasosdogrupo2(fraturassimples desviadas)receberam maisindicac¸õescirúrgicas doqueos casos dogrupo 3emtodas asregiõesesó não superaram o percentualdeindicac¸õescirúrgicas dogrupo4(demaior complexidade)nasregiõesCentro-OesteeNorte.
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Indicações cir
úgicas (%)
Brasil
Grupo 1 7 11
2 3 7 10
79
66 79
60 80 81
45 40 3943 46
48 76
697167 7681
5246 48 43
52 55
Grupo 2 Grupo 3 Grupo 4 Global
Centro Oeste Nordeste Norte Sudeste Sul
Figura7–Percentualdecirurgiõesqueindicariamacirurgiaeparacadagrupodeimagensdefinidosegundoa complexidade,noBrasileporregiãodoBrasil.
Existem algumas limitac¸ões neste estudo, entre elas a selec¸ãodosavaliadores.Foramanalisadasasinformac¸õesde cirurgiões ortopédicosgerais, enão específicos da área de traumaoudecirurgiadoombro.Outralimitac¸ãofoiafalta deinformac¸ãosobregênero,idadeecausadafratura,oque poderia,dealgumaforma,mudaraindicac¸ão.Entretanto,essa faltadeinformac¸ãofoiproposital,poisoobjetivodoestudo foiavaliarradiograficamenteasindicac¸õesdetratamento.Há queseconsiderartambém,obaixonúmerodeavaliadoresdo Centro-OesteeNortedopaís.
Conclusão
Nãofoiverificadaassociac¸ãoentreaindicac¸ãocirúrgicaeo tempodeatuac¸ãodoprofissional.
AsregiõesSuleSudestesãoasquemaisrecomendama cirurgiadosgrupos2,3e4.Dentreascirurgiasdogrupo1, osavaliadoresdaregiãoCentro-Oestesedestacamcomoos quemaisrecomendamacirurgia.Tambémnãofoiverificado qualquerpadrãocaracterísticoparaasregiõesbrasileirasna análiseporcaso.
Mesmodentrodeumgrupo(casosdemesma complexi-dade),nãofoiverificadopadrãoespecíficodeindicac¸ãonas regiõesdoBrasil.
Verificou-sequeemnenhumaregiãoémantidoomesmo níveldeindicac¸ãoparaascirurgiasdomesmograude com-plexidade.
Na opinião dos autores, as fraturas do terc¸o médio da clavículadevem sertratadassegundo oscritériosclínicose radiográficos para conseguiros melhoresresultados,e não meramente,comocitadonamaioriadosartigoselivrostexto, quefraturasdoterc¸omédiodaclavículasãotratadas tradici-onalmentedeformanãocirúrgica.
Conflitos
de
interesse
Osautoresdeclaramnãohaverconflitosdeinteresse.
r
e
f
e
r
ê
n
c
i
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