Rev. bras. ortop. vol.52 número3

rev bras ortop.2017;52(3):315–318

SOCIEDADE BRASILEIRA DE ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA

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Artigo

Original

Liberac¸ão

percutânea

do

cotovelo

de

golfista

sob

anestesia

local:

um

estudo

prospectivo

夽

Ramji

Lal

Sahu

ShardaUniversity,SchoolofMedicalScienceandResearch,GreaterNoida,Índia

informações

sobre

o

artigo

Históricodoartigo:

Recebidoem18deabrilde2016 Aceitoem13dejunhode2016 On-lineem28defevereirode2017

Palavras-chave: Cotovelodegolfista Percutânea Anestesialocal

Procedimentominimamente invasivo

r

e

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u

m

o

Objetivo:Avaliarosresultadosdaliberac¸ãopercutâneadocotovelodegolfistasobanestesia local.

Métodos:Entre dezembro de 2010 e dezembro de 2013, 34 cotovelos em 34 pacientes (10homense24mulheres)queapresentavamcotovelodegolfistahaviamaisdeumano foramrecrutadosdoambulatório.Todosospacientesforamoperadossobanestesialocal eforamacompanhadospor12meses.OresultadofuncionalfoiavaliadopeloMayoElbow PerformanceIndex(MEPI).

Resultados: Oalíviodadorfoialcanc¸adoemmédiaoitosemanasapósacirurgia.Os resul-tadosforamexcelentesem88,23%(30/34)doscasosebonsem11,76%(4/34)doscasos.Não seobservaramcomplicac¸õesrelacionadasàferidanemcomplicac¸õesdonervoulnar.Em avaliac¸õessubjetivas,88,23%(30/34)dospacientesrelataramsatisfac¸ãototale11,76%(4/34) dospacientesrelataramsatisfac¸ãoparcialcomosresultadosdotratamento.

Conclusão:Aliberac¸ãopercutâneadocotovelodegolfistasobanestesialocaléum proce-dimentominimamenteinvasivoquepodeserfeitoemambulatório.Esseprocedimentoé fácil,rápidoeeconômico,apresentaumbaixoíndicedecomplicac¸õesebonsresultados.

©2016SociedadeBrasileiradeOrtopediaeTraumatologia.PublicadoporElsevierEditora Ltda.Este ´eumartigoOpenAccesssobumalicenc¸aCCBY-NC-ND(http:// creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

Percutaneous

golfer’s

elbow

release

under

local

anesthesia:

a

prospective

study

Keywords: Golferselbow Percutaneous Localanesthesia

Minimalinvasiveprocedure

a

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s

t

r

a

c

t

Objectives: To evaluate the results of percutaneous golfer’s elbow release under local anesthesia.

Methods:FromDecember2010toDecember2013,34elbowsin34patients(10malesand 24females)thatpresentedgolfer’selbowforoveroneyearwererecruitedfromthe outpati-entdepartment.Allpatientswereoperatedunderlocalanesthesiaandwerefollowed-upfor

夽

TrabalhodesenvolvidonaShardaUniversity,SchoolofMedicalSciencesandResearch,OrthopaedicsDepartment,GreaterNoida,Índia. E-mail:[email protected]

http://dx.doi.org/10.1016/j.rbo.2016.06.010

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12months.ThefunctionaloutcomewasevaluatedthroughtheMayoElbowPerformance Index(MEPI).

Results: Painreliefwasachievedonaverageeightweeksaftersurgery.Theresultswere excellentin88.23%(30/34)casesandgoodin11.76%(4/34)cases.Neitherwound-related complicationsnorulnarnervecomplicationswereobserved.Onsubjectiveevaluations, 88.23%(30/34)patientsreportedfullsatisfactionand11.76%(4/34)patientsreportedpartial satisfactionwiththeresultsoftreatment.

Conclusion: Percutaneousgolfer’selbowreleaseunderlocalanesthesiaisaminimally inva-siveprocedurethatcanbeperformedinanoutpatientsetting.Thisprocedureiseasy,quick, andeconomical,presentingalowcomplicationratewithgoodresults.

©2016SociedadeBrasileiradeOrtopediaeTraumatologia.PublishedbyElsevierEditora Ltda.ThisisanopenaccessarticleundertheCCBY-NC-NDlicense(http:// creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

Introduc¸ão

Cotovelo de golfista ou epicondilite medial é conside-rado a causa mais comum de dor no cotovelo, afeta 1% a 2% da populac¸ão e resulta em significativa restric¸ão de atividade e forte impacto econômico.1,2 _{Os sintomas}

crônicos estão tipicamente associados à degenerac¸ão do tendãoresultantedemicrotraumasrepetitivos,apoptose celu-lar e morte celular autofágica.2 _{Mais especificamente, os}

pacientes com sintomas crônicos demonstram umpadrão histológico de hiperplasia angiofibroblástica, caracterizada pela proliferac¸ão de fibroblastos, aumento da substân-cia fundamental, presenc¸a de colágeno desorganizado e neovascularizac¸ãopoucofuncional.3 _{Amaioria dos}

pacien-tes responde a modificac¸ões na atividade, medicamentos anti-inflamatóriosnãoesteroides(AINEs),usodeórteses, pro-cedimentos fisioterápicos (por exemplo, gelo, estimulac¸ão elétrica) e diferentes infiltrac¸ões. Aproximadamente 10% a 15%dospacientesserãorefratáriosaotratamentoclínicoe, portanto,candidatosacirurgia.3_{Váriosprocedimentos}

cirúr-gicosabertos,artroscópicosepercutâneostêmsidodescritos para tratar tendinopatia do cotovelo; todos eles comparti-lhamosobjetivosfundamentaisderemoverotecidotendíneo patológicoeestimularumarespostacicatricial.4_Atenotomia

percutânea guiada por ultrassom e com o uso de ener-giaultrassônicapara removerotecidodoentefoioferecida recentemente,comolanc¸amentododispositivoTX1.5 _Esse

procedimentotemsidoeficazem75%a90%doscasos,mas expõeospacientesariscoscirúrgicosearecuperac¸ão frequen-tementeprolongada.4_{Esteestudotevecomoobjetivoverificar}

osresultadosdecirurgiasparaaliberac¸ãopercutâneado coto-velodegolfistasobanestesialocal.

Métodos

Esteestudoprospectivo foifeitoentre dezembrode 2010e dezembrode2013noDepartamentodeOrtopediadaSMS&R, ShardaUniversity,GreaterNoida,UPeaprovadopelocomitê deética médicainstitucional. Foramincluídos34cotovelos em34 pacientes com cotovelo de golfistaadmitidos nessa instituic¸ão;24 pacientes (70,58%)eram dosexo femininoe dez(29,41%)domasculino.Todosospacientesapresentavam cotovelodegolfistaunilateral;26casosforamobservadosno

ladodireitoeoitonoesquerdo.Aidademédiadospacientes foide45anos(intervalo:30-60).Todosospacientesassinaram termo de consentimentolivreeesclarecidoeforam acom-panhados por12 meses.As indicac¸õescirúrgicas foram as seguintes:maisdeseismesesdesintomaspersistentesapesar detratamentosconservadoresagressivos,taiscomodescanso, terapiamedicamentosa,imobilizac¸ão,fisioterapia,históriade maisdetrês injec¸õesdeesteroidesparatratamentoe com-prometimentofuncionalnotrabalhoeemcasa.Ospacientes foramexcluídosemcasodecirurgiapréviaououtrapatologia docotovelo,talcomoartritereumatoide,osteoartriteou sín-dromedotúnelradial.Odiagnósticodiferencialdadornaface medialdocotoveloincluiasíndromedopronadoredor irradi-adaapartirdepontos-gatilhomiofasciaisnoombroecervical, qualquerumdosquaispodeimitaroucursar concomitante-mentecomocotovelodegolfista.Aepicondilalgiamediale aneuropraxiadonervoulnarestãocomumenteassociadas. Alémdisso, ocotovelodegolfistaeaneuropraxiadonervo ulnarsãofrequentementeobservadosemcasosde insuficiên-ciacolateralmedialcrônica.

Técnica

percutânea

Oprocedimentocirúrgicopercutâneofoifeitodeforma ambu-latorialcomusodeanestesialocaletorniquetepneumático. Umaincisãolevementecurvada de0,5cm decomprimento foi feita diretamente sobre o epicôndilo medial. A origem doflexorfoiexpostaecompletamentedividida transversal-mentepertodesuafixac¸ãoaoepicôndilomedial.Nenhuma remoc¸ãodeossoedesbridamentodetecidofoifeito.Apele foi fechada de forma rotineira. Posteriormente, aplicou-se pressãolocalparahemostasiaapósaliberac¸ãodotorniquete. Foiaplicadaumabandagemdealgodãoecrepon,removida apóssetediasparapermitiroinícioprecocedeumprograma deexercícios.

O resultado funcional foi avaliado de acordo com o Mayo Elbow Performance Index (MEPI), como descrito por Turchinetal.6_{Oescoretempossuiquatropartes,nasquaisa}

informac¸ãoclínicaéclassificadacombaseemumaescalade 100pontos,assimdividida:

• 90-100:excelente

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• 60-74:razoável

• Abaixode60:ruim

1. Dor–Oterapeutaperguntaaopacientequala intensi-dadeefrequênciada dor. Pacientessemdorrecebem 45pontos;dorleve,30pontos;dormoderada,15pontos; edorgrave,0pontos.

2. Arcodemovimentodocotovelo–20pontossão atribuí-dosquandoobrac¸oatingemaisde100◦_{deflexão;quando}

oânguloéentre100◦_e50◦_{,opacienterecebe15pontos;}

equandoaflexãomáximanãopassados50◦_,opaciente

recebecincopontos.

3. Estabilidade–Quandoocotoveloéconsideradoestável, 10pontossãoatribuídos.Cotoveloligeiramenteinstável recebe5pontos.Umcotoveloinstávelrecebe0ponto. 4. Atividadesdavidadiária(AVD)–Cincopontossão

con-cedidosparacadaumadascincoAVD,asaber:pentear oscabelos,fazerhigienepessoal,comer,vestircamisae colocarsapatos.

Reabilitac¸ão: Nas avaliac¸ões de acompanhamento de duas e seis semanas, a ferida foi inspecionada quanto a complicac¸õeseos pacientes foramperguntados especifica-mentesobre complicac¸ões ou desconfortosignificativo. Na avaliac¸ãode acompanhamentona sexta semana, o escore Mayo Elbow Performance Score (MEPS) foi aplicado, como observado anteriormente. Posteriormente, esse escore foi novamenteaplicadoaostrês,seise12meses.

Resultados

Esteestudoincluiu34pacientes;29,41%(10/34)casoseram dosexo masculino e70,58% (24/34)do feminino.Todos os pacientesapresentavamcotovelodegolfistaunilateral,76,47% (26/34) casos de cotovelo de golfistas observados no lado direitoe23,52%(8/34)noesquerdo.Aidademédiados pacien-tesfoide45anos(intervalo:30-60anos).Todosospacientes foram acompanhados por 12 meses. O alívio da dor foi alcanc¸adooitosemanasapósacirurgiaemmédia.Oresultado funcionalfoiavaliadopeloMEPI.Osresultadosforam excelen-tesem30casosebonsemquatrocasos.Nãoseobservaram complicac¸õesrelacionadas aferidas ouaonervoulnar. Em avaliac¸õessubjetivas,30pacientesrelataramsatisfac¸ãototale quatroparcialcomosresultadosdotratamento.Todosos paci-entesalcanc¸aramoarcodemovimentodocotovelocompleto noexamedeacompanhamento.Todosospacientesque apre-sentaramresultadostantobonsquantoexcelentesretomaram suasocupac¸õesouatividadesanteriores.Todosestavam satis-feitoscomacicatrizdaincisão.

Discussão

O cotovelo de golfista ocorre em pessoas de meia-idade, muitasvezesenvolvidosemesportesouatividades ocupaci-onaisqueexigemumafortepreensãomanual.Emesportes, fatoresque contribuem para o surgimento dessa condic¸ão incluem o esforc¸o excessivo no brac¸o-guia no golfe e o movimentodeaberturaearrastodobrac¸oatrásdocorpoao lanc¸arumaboladebeisebol.Ousodechavesdefenda, mar-telos,ancinhooupincéistambémpodelevaraosurgimento

dessacondic¸ão.O tratamentoclínicoinicialda epicondilite medialenvolveainterrupc¸ãodaatividadequeaprovocou,a aplicac¸ãodecompressasfriasnocotoveloeaterapêuticaoral comAINEs.Seessasmedidasnãoaliviaremossintomas,pode sernecessárioousodetalanoturnaeumaoumaisinjec¸ões locais de corticosteroides.7,8 _{Outras opc¸ões de tratamento}

incluemaaplicac¸ãodeultrassomouaestimulac¸ãogalvânica dealtatensão.8_{Essasterapiassãoseguidasporumprograma}

dereabilitac¸ãoguiado,noqualaintensidadeeafrequência da atividade são aumentadas gradualmente, com o obje-tivodeeventualretornoàatividadeesportivaouocupacional. Duranteareabilitac¸ão,oequipamentoeatécnicaesportiva sãoreavaliadosemodificadossenecessário;porexemplo, pra-ticantesdegolfepodemsubstituirostacosdeferroantigospor tacosdegrafite,maisleves.Deacordocomaliteratura,astaxas desucessodostratamentosnãocirúrgicosparaaepicondilite medialvariamentre26%a90%.8_{Ousoderessonância}

mag-néticaé,portanto,maiscomumenteindicadonaepicondilite medialdoquenaepicondilite lateral.Acirurgiaé frequen-tementefeitasenãohouverrespostaclínicaapóstrêsaseis mesesdetratamentoconservador.Nopresenteestudo,foram incluídos34casosquenãoapresentaramrespostaapóstrêsa seismesesdetratamentoconservador.Astécnicascirúrgicas incluemabordagens abertaseartroscópicascom dissecc¸ão, liberac¸ão e desbridamento do tendão degenerado.9,10 _Em

atletas profissionais,cirurgia precoce podeser indicada se houverevidênciaderupturadetendãoaoexamefísicoenos exames de imagem. Vários procedimentos cirúrgicos têm sidoempregadostantoparaaepicondilitemedialcomoparaa epicondilitelateral.Atécnicacirúrgicapreferidapelosautores comec¸acomumaincisãoposteriorcurvilíneaparapouparo nervocutâneomedial.Tambémsedevetomarcuidadopara protegeronervoulnar.8_{Otecidoperitendinosodegeneradono}

intervaloentreopronadorredondoeoflexorradialdocarpoé removidocomdesbridamentoagressivo.Subsequentemente, vários furos são feitos no epicôndilo medial exposto para aumentaravascularidadelocalepromoverumarespostade curamaissubstancial.Aocontráriodoprocedimentousado para tratar a epicondilite lateral,esse procedimento inclui reinserc¸ão firme do tendão flexor-pronador à sua origem no epicôndilo medial.8 _{Uma anormalidade do nervoulnar}

ou no ligamento medial colateral, se presente, pode ser tratadanomesmomomentocirúrgico.Devidoàproximidade do nervo e do ligamento, o desbridamento agressivo do tendãonãoéfeitoemcasosdeepicondilitemedial.8_Emum

estudotransversal de cercade 10.000adultosselecionados aleatoriamente, 11% relataram dor de cotovelo na semana anterior.Dentreospesquisados,0,6%foramdiagnosticados com epicondilite medial. 11 _{Dentre os fatoresque indicam}

prognóstico ruim na epicondilite medial, podem-se citar atividadesdetrabalhocomaltosníveisdetensão, particular-mentecomposturasdepunhonãoneutras.12_{Imediatamente}

apósacirurgia,comocotoveloemflexãoa90◦_{eoantebrac¸o}

emposic¸ãoneutra,umatala degessoposterior éaplicada. Amobilizac¸ãopós-operatória precoceéseguidapor exercí-cios de fortalecimentoporseis aoito semanase atividade completa aos quatro ou cinco meses após a cirurgia.8 _Os

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O objetivo da reabilitac¸ão é a eventual reintroduc¸ão da atividadeenvolvida,combiomecânicacorrigida.Aliteratura relataumaaltataxadesucessoemprocedimentoscirúrgicos, comsatisfac¸ãogeraldopacienteeretornocompletoàs ativi-dadespré-lesão.9,10,13_{Emboraaliteraturasobreotratamento}

cirúrgico da epicondilite medial seja limitada, resultados bonsaexcelentessãorelatados:85%dospacientesretornam aosníveis deatividade pré-lesão e relatamsatisfac¸ão.8 _No

presenteestudo,os resultadosforamexcelentesem88,23% dospacientesebonsem11,76%.

Conclusão

Aliberac¸ãopercutâneanaorigemdoflexorcomumno epicôn-dilomedialdoúmeropareceserumaopc¸ãodetratamento seguraeeficazparacotovelodegolfista,proporcionamelhoria significativaesustentávelnadorefunc¸ãoduranteo acom-panhamentodeumano,alémdeaumentarasatisfac¸ãodos pacientes.Éumprocedimentorelativamentesimplese mini-mamenteinvasivo,queapresentaavantagemdenãoestar associadoacomplicac¸õesgraves.

Conflitos

de

interesse

Oautordeclaranãohaverconflitosdeinteresse.

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