Rev. bras. ortop. vol.52 número3

SOCIEDADE BRASILEIRA DE ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA

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Artigo

Original

Técnica

de

reparo

in

situ

_das

_lesões

_parciais

_da

superfície

articular

do

tendão

do

supraespinal

夽

Arildo

Eustáquio

Paim

a_{SantaCasadeBeloHorizonte,BeloHorizonte,MG,Brasil} b_{HospitalMaterDeideBeloHorizonte,BeloHorizonte,MG,Brasil}

informações

sobre

o

artigo

Históricodoartigo:

Recebidoem14dejunhode2016 Aceitoem21dejulhode2016 On-lineem20dejaneirode2017

Palavras-chave:

Articulac¸ãodoombro/lesões Articulac¸ãodoombro/cirurgia Artroscopia

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e

s

u

m

o

Objetivo:Demonstraratécnicadereparoinsitudaslesõesdeespessuraparcialda super-fície articularde altograudotendãodosupraespinal(SE).Oprocedimentoconsisteno reparocirúrgicodessaslesõesporviaartroscópica,semanecessidadedecompletaralesão, comoocorrenatécnicaclássicatradicional.Éfeitaumapequenaincisãolongitudinalno sentidodasfibrasintactasbursais,porondesãointroduzidasasâncorasdefixac¸ãoóssea, oquetornamaisfáciloprocedimento.Essasâncorassãotransferidasparaotendãoeassim sefazoreparodalesão.

Métodos:Foramoperados48ombrosde2010a2015.Oseguimentomínimofoide12mesese omáximode60.Aidadevarioude38anosa75(médiade54).Foramindicadasparaoreparo aslesõessintomáticasdealtograuqueapresentassempelomenos30%dafibrassuperiores bursaisintactasedeboaqualidade.

Resultados: OspacientesforamavaliadossegundooscritériosdaUniversidadedaCalifórnia emLosAngeles(UCLA),obtiveram-seresultadosexcelentesem69%,bonsem17%, razoáv-eisem7%eruinsem7%.Osresultadosrazoáveisocorreramemtrêspacientesque apre-sentavamsintomasassociados depoliartralgiaepermaneceramcomdorresidual. Três pacientesdesenvolveramrigidezarticularnopós-operatório(7%).

Conclusão:Oprocedimentoem estudoéseguro ede fácil reprodutibilidadeeapresenta altosíndicesderesultadospositivos(86%).AaberturafeitanoladobursaldotendãodoSE permitiuamanutenc¸ãodoartroscópionoespac¸osubacromialetornoumaisfácilacirurgia. ©2016PublicadoporElsevierEditoraLtda.emnomedeSociedadeBrasileirade OrtopediaeTraumatologia.Este ´eumartigoOpenAccesssobumalicenc¸aCCBY-NC-ND (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

夽

TrabalhodesenvolvidonaSantaCasadeBeloHorizonteeHospitalMaterDeideBeloHorizonte,BeloHorizonte,MG,Brasil.

∗ _{Autorparacorrespondência.}

E-mail:arildopaim1@gmail.com http://dx.doi.org/10.1016/j.rbo.2016.07.020

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In

situ

_repair

_of

_partial

_articular

_surface

_lesions

_of

_the

_{supraspinatus}

tendon

Keywords:

Shoulderjoint/injuries Shoulderjoint/surgery Arthroscopy

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Objective: To demonstrate theinsitu repairtechniqueof high-degreepartial-thickness articularsurfacelesionsofthesupraspinatustendon(SS).Theprocedureconsistsofthe arthroscopicsurgicalrepairoftheselesions,withouttheneedtocompletethelesion,as occursintraditionalclassicaltechnique.Asmallincisionismadeinthelongitudinal direc-tionoftheintactbursalfibersandwherebonefixationanchorsareintroduced,whichmakes theprocedureeasier.Theseanchorsaretransferredtothetendonandthusenabletherepair ofthelesion.

Methods: 48shoulderswereoperatedintheperiod2010to2015.Theminimumfollow-up was12monthsandmaximum60months.Agesrangedfrom38yearsto75years(mean 54years).Theywereindicatedfortherepairofhigh-degreesymptomaticlesionsandat least30%intactsuperiorbursalfibersofgoodquality.

Results: PatientswereevaluatedaccordingtotheUCLAcriteria,theresultswere:69% excel-lent,17%good,7%fair,and7%poor.Fairresultsoccurredinthreepatientswithassociated symptomsofpolyarthralgiawhoremainedwithresidualpain.Threepatientsdeveloped postoperativejointstiffness(7%).

Conclusion: Theprocedureunderstudyissafeandeasytoreproduce.Itshowshighrates ofpositiveresults(86%).TheopeningmadeinthebursalsideoftheSStendonallowedthe arthroscopetoremaininthesubacromialspace,makingiteasiertoperformsurgery.

©2016PublishedbyElsevierEditoraLtda.onbehalfofSociedadeBrasileirade OrtopediaeTraumatologia.ThisisanopenaccessarticleundertheCCBY-NC-NDlicense (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

Introduc¸ão

AslesõesparciaisdotipoAdotendãodosupraespinal(SE) sãoroturasincompletaslocalizadasnasuperfícieinferiordo tendãoecomfibrasintactasnoladosuperior.Elaspodemser chamadasdelesõesPasta(partialarticularsupraespinatus ten-donavulsion).1 _{Essaslesõespodemproduzirsintomasetêm}

indicac¸ãodecirurgiaquandofalharotratamentoconservador. Existemduastécnicasdiferentesdefechamentodaslesões Pasta,ambaspodemserfeitaspelavideoartroscopia.A téc-nicaclássicatradicional2_{échamadade“completaerepara”,}

istoé,parafazerasuturadalesãoénecessáriodesinseriro tendãodoSEnotubérculomaiordoúmero.Assimtransforma alesãoincompletaemcompletaedepoisfaz-seoreparoda formatradicionalcomâncoras.Aoutramaneiraéchamadade reparotranstendão,1_{queconsisteemreconstruiralesãosem}

adesinserc¸ãodasfibras bursais.Asâncorasde fixac¸ãosão introduzidasporcimaatravésdessasfibraseofechamentoé feitopelassuturasdosfiosdasâncoras.Paraissohá necessi-dadedemudanc¸asconstantesdoartroscópico,daarticulac¸ão glenoumeralparaespac¸osubacromialeviceversa.

O autor descreve um método semelhante ao reparo transtendãotradicional,porémmaissimplesereprodutível. O objetivo deste trabalho é mostrar esse método cirúr-gico,desenvolvidopeloautorparafacilitaroprocedimento. Seguindoomesmoprincípiodasaberturaslongitudinaisdo tendão do SE para introduc¸ão de hastes intramedular no úmeroedepoisdefechadas,acicatrizac¸ãoéfacilitada. Base-adanesseaspectoéfeitaumapequenaaberturalongitudinal nasfibrasintactasnasquaissãointroduzidasasâncoraspara

seremfixadasaoleitoósseoedepoistransferidasparadentro dotendãoefinalmenteserfeitaasutura.Atravésdessa téc-nicaoartroscópiopodesermantidonoespac¸osubacromial durantetodootempocirúrgico.

Material

e

métodos

OtrabalhofoiaprovadopeloComitêdeÉticasobonúmero CAAE56917516.1.0000.5138.

Foramoperados48ombrosde2010a2015.Oseguimento mínimofoide12meseseomáximode60.Dosombros ava-liados(42)foram34(81%)pacientesdosexofemininoeoito (19%)domasculino,32doladodireitoedezdoladoesquerdo. Aidadevarioude38anosa75(médiade54).Alesãoparcial articular(tipoA)doSEfoidiagnosticadapelaradiografiaepela ressonânciamagnética(RM)emtodososcasos.Foiindicada acirurgiaporessatécnicaempacientessintomáticose resis-tenteaotratamentoporfisioterapia,infiltrac¸ãodecorticoidee usodeanalgésicospelomenosportrêsmeses.Alesãofoi par-cialdotipoAdoSEdealtograuecompelomenos30%defibras superioresintactasedeboaqualidadevistanaressonância magnéticaeconfirmadanaartroscopia.Foramexcluídosdo trabalhooscasosdeassociac¸ãocomoutrosprocedimentos, comoressecc¸ãodeclavículadistal,tenodesedobícepse ins-tabilidadedaarticulac¸ãoglenoumeral.

Técnicacirúrgica

Figura1–Portais(1)Posterior;(2)Posterossuperior; (3)Lateral;(4)Anterior;(5)Anterossuperior.

braquial.Sãofeitososportais(fig.1):posterior,lateral, postero-lateral,anterioreominiportalanterossuperior.Inicialmenteé feitooinventárioarticularparadiagnosticarecorrigiroutras lesõesassociadasexistentes.Depoisévisualizadaafibrilac¸ão clássicadaporc¸ãoinferiordotendãodoSE.Nessemomento, oauxiliarforc¸aoombro emabduc¸ão deaproximadamente 80◦_{,subluxainferiormenteacabec¸aumeralparamelhorara}

visãodasuperfíciearticulardotendãodoSE.Atravésdoportal anterioroshaverdepartesmolesfazodesbridamentodetoda afibrilac¸ãoeopreparaoleitoósseo.Alesãoédemarcadacom umfiomarcadordesutura,queéintroduzidodecimaatravés deumjelcon◦_{14(fig.2)paraserlocalizadonoladobursal.Esse}

fiodeveestarnaporc¸ãomaismedialdalesãoenatransic¸ão detendãonormal.Nabursoscopiaélocalizadoofiomarcador desuturaeéfeitooportalposterolateral,paraondeé trans-feridooartroscópio(fig.1).Depoisdabursectomiacoloca-se umacânuladeombronoportallateralecomumprobeé ava-liadaaqualidadedasfibrasintactasremanescentesdotendão eseamesmaforpobre, isto é,friáveletranslúcida,então épreferido completar a lesão efazer o reparo tradicional. Seaqualidadeforboa,entãoédecididaatécnicadereparo insitu.Nessepontoéfeitaumaincisãolongitudinalnosentido dasfibrasdotendãodeaproximadamente10mmde compri-mento,desdeofiomarcadordesuturaemdirec¸ãoaotubérculo maiorsemdanificarainserc¸ãodotendão(fig.2).Essaabertura vaiaoencontrodooleitoósseojápreparadoduranteo inven-tárioarticular.Umafastadorabreessaincisãoparamelhorara visãonaprofundidade(fig.3).Entãoéfeitoominiportal ante-rossuperioracessório,deforaparadentro,com controlede

Figura2–(1)Fiomarcadordesuturademarcaalocalizac¸ão dalesãoparcialarticulardoSEnãovisívelnabursoscopia; (2)Incisãolongitudinalnosentidodasfibrasdotendão doSEatéalcanc¸aroleitoósseoinferiormenteparaa introduc¸ãodasâncoras.

Figura3–(1)Afastadorcolocadoposteriormentenareborda posteriordaaberturanotendãoparamelhoraravisãoem profundidade;(2)Posic¸ãodeintroduc¸ãodaâncoraem direc¸ãoaoorifícioanteriornoleitoósseo.

umjelcodenúmero14,procura-seamelhorposic¸ãoparaa entradadasâncorasquedevemserdeaproximadamente15◦

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Figura4–Cadapontadofiodaâncoraétransportadapara otendãoatravésdepassadordefioempontosdiferentes.

ósseo,umanaextremidadeanterioreoutranaposterior.Os fiosdasâncorasdenúmero2devemserinabsorvíveise resis-tentes.Essesfiossãotransferidosparaotendãoatravésde passadoresdeaproximadamente6mmdedistânciada mar-gemdaaberturadecadalado(fig.4).Ofechamentoéfeitopor suturaemponte,unem-seaspontasdosfiosposteriorescom aspontasdosfiosanteriores,demaneiraqueotendãofica comprimidoinferiormentesobreoleitoósseoeaindafecha aaberturalongitudinal(figs.5e6).Oartroscópicopodeser mudadonosportaisposterolateralelateralquando necessá-rioparaumamelhorvisão,permanecetodo essetempono espac¸o subacromial.Na revisãofinal a inserc¸ãodo tendão dosupraespinalnotubérculomaiorpermaneceintactasem

Figura5–Osfiosdasâncorasanterioreseposterioresjá estãotransportadosparaotendãodeSE.

Figura6–Aspontasdofiodaâncoraanteriorsãoligadas comaspontasdofiodaâncoraposterioratravésdesutura emponte.

qualquerdesinserc¸ão.Nopós-operatório(P.O),atipoiaéusada porquatrosemanaseorientaosexercíciosativosparao coto-veloemãoeautopassivosparaoombro.Areabilitac¸ãosegueo protocolotradicionaldereabilitac¸ãopós-operatóriadereparo demanguitorotador.Afisioterapiaformalassistidaseinicia apósseissemanasdePO.

Resultados

Os pacientes foram avaliados segundo os critérios da UCLA,osresultadosobtidosforam:69%excelentes,17%bons, 7%razoáveise7%pobres.Aressonânciamagnéticafoifeita nopós-operatórioemoitocasoseaultrassonografiaem qua-tro. Todas asimagens demonstraram cicatrizac¸ão da lesão (figs.7e8).Osresultadosrazoáveisocorreramemtrês paci-entesqueapresentavamsintomatologiadepoliartralgiaese mantiveramcomdorresidual.Trêspacientesdesenvolveram rigidezarticularnopós-operatório(7%)eevoluírambemcomo tratamentoconservadoratravésdefisioterapiaeusode anal-gésicos.

Discussão

Figura7–CortecoronaldeRMponderadaemT2doombro direitopré-operatóriamostralesãodeespessuraparcial articulardosupraespinaldealtograu.

Figura8–Omesmocasodafigura7.ARMdo

pós-operatóriodeumanomostraotendãodosupraespinal cicatrizado.

essaslesõeseassimpode-sefazerodiagnósticocom preci-sãoeverificaraqualidadedasfibrasremanescentesbursais intactas.

Asroturasparciaisarticularessãoasmaisfrequentesna proporc¸ãode3para1emrelac¸ãoàsdotipoB.2_Aetiologia

eapatogênesesãomultifatoriaisecontribuemcomambos os fatoresintrínsecos eextrínsecos. Asformas traumáticas ocorremmaisnosjovens.1

Trabalhosmostramqueaincidênciadessaslesõesvariade 13% a37%.2 _{Elas sãocausasfrequentes dedornoombroe}

empacientesmaisjovens.Sabe-sequeaslesõesdealtograu sãoaquelasdeindicac¸ãodereparocirúrgicoapósafalhado tratamentoconservador.Oautorindicouacirurgianoscasos sintomáticosesemmelhoriapelomenosdepoisdetrêsaseis meses detratamento conservador,queconsistiude usode analgésicos,infiltrac¸ãodecorticoide,fisioterapiapara alonga-mentoereforc¸omuscular.

As cirurgiassempresão feitaspor viaartroscópica. Nas lesões de baixo e moderado grau tem indicac¸ão apenas o desbridamento. A reparac¸ão do tendão está indicada nas lesões sintomáticasde altograu. Existem duastécnicas de reconstruc¸ão. A forma clássica de converter a lesão par-cialemcompletaedepoisfazeroreparoconvencionalcom âncoras.2 _{O reparo transtendão, descrito inicialmente por}

Snyderetal.,1_{consisteemreconstruirasfibrasinferioresrotas}

compreservac¸ãodasfibrassuperioresintactas.Asâncorasde fixac¸ãosãointroduzidasatravésdessasfibrasbursais.A lite-raturamostraqueasduastécnicaslevamabonsresultados.3

Ainda assimexistem pontos de vista conflitantessobre elas.Osdefensoresemcompletaralesãoafirmamqueoreparo transtendãoétecnicamentemaisdifícil,otecidodas fibras intactas sempreéde máqualidade.4,5 _{Oreparo tradicional}

é mais simplese os resultados clínicos são favoráveis.2 _O

autorcompletaessaslesõessónasroturasdealtograucom menosde30%detendãointegroedequalidaderuimvistas inicialmentenasimagensderessonânciaeconfirmadasna artroscopia.

Osdefensores6–8 _{da técnicadereparotranstendão}

suge-remqueasfibrasintactasdoladobursalsãosubstanciaise protegemapartemedialreparadaetêmaltopotencialparaa curaapósoreparo,além denãopromoveroencurtamento tendinoso e a cicatrizac¸ão ser mais anatômica. Mazzocca etal.9_{demonstraramemcadáverqueoreparoinsitu}

trans-tendãorestituiaresistênciadomanguitointacto.Trabalhos clínicosmostramqueessereparotemresultadosmais fun-cionaiscomparadocomatécnicatradicionalde“completae repara”.10

Segundooautor,parafazeroreparotranstendãoclássico descritoporSnyderetal.,1 _{asâncorasde fixac¸ãosão}

intro-duzidasatravésdotendãointactodoladobursaleissoexige queoartroscópiosejatransferidodaarticulac¸ãoparaoespac¸o subacromialevice-versa.Issotornaoprocessomaisdifícile demorado.Oautordesenvolveuessanovamaneiradereparo insituaoseguirosprincípiosdoreparotranstendão.Éfeita umapequenaaberturalongitudinaldasfibrassuperioresdo tendãoeatravésdelasãointroduzidasasâncorasparaserem fixadasaoleitoósseo.Todoessetempooartroscópio perma-nece noespac¸osubacraomial, facilitaatécnicaeencurtao tempodacirurgia.

Alguns autores2 _{têmadvertidoque osreparos}

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artroscópicatranstendãoproporciona alíviodadorelevaa umamelhorianafunc¸ãodoombro.11

Conclusões

Esteestudomostrouqueoreparoinsitudalesãoparcialdo tipoA doSEéseguro ereprodutível.Apresenta altos índi-ces de resultados positivos (86%). Foram baixos os índices decomplicac¸ões.Aaberturalongitudinalnoladobursaldo tendãodoSEfacilitouaintroduc¸ãodasâncorasdefixac¸ãoe permitiuamanutenc¸ãodoartroscópionoespac¸osubacromial todootempodasuturatendinosa.

Conflitos

de

interesse

Oautordeclaranãohaverconflitosdeinteresse.

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