Braz. j. . vol.83 número6

(1)

www.bjorl.org

Brazilian

Journal

of

OTORHINOLARYNGOLOGY

ARTIGO

ORIGINAL

Association

between

desloratadine

and

prednisolone

in

the

treatment

of

children

with

acute

symptoms

of

allergic

rhinitis:

a

double-blind,

randomized

and

controlled

clinical

trial

夽

Gustavo

F. Wandalsen

a

_,

_Carolina

_Miranda

b,c

,

Luis

Felipe

Ensina

a,d

,

Flavio

Sano

e

,

Roberto

Bleul

Amazonas

f,g,h

,

Joyce

Macedo

da

Silva

i

e

Dirceu

Solé

a,∗

a_Universidade_Federal_de_São_Paulo_(Unifesp),_Escola_Paulista_de_Medicina_(EPM),_Departamento_de_Pediatria,_São_Paulo,

SP,Brasil

b_Universidade_Federal_de_São_Paulo_(Unifesp),_Escola_Paulista_de_Medicina_(EPM),_Departamento_de_Ginecologia,_São_Paulo,

SP,Brasil

c_Fundac¸ão_de_Apoio_à_Escola_Paulista_de_Medicina_(FAP),_São_Paulo,_SP,_Brasil d_Universidade_de_Santo_Amaro_(Unisa),_Clínica_Médica,_São_Paulo,_SP,_Brasil e_Hospital_{Nipo-Brasileiro,}_Pediatria,_São_Paulo,_SP,_Brasil

f_Universidade_Estadual_de_Campinas_(Unicamp),_Campinas,_SP,_Brasil g_Fundac¸ão_Getúlio_Vargas,_MBA_em_Marketing,_Rio_de_Janeiro,_RJ,_Brasil h_Grupo_NC_Farma,_São_Paulo,_SP,_Brasil

i_Grupo_NC_Farma,_Pesquisa_Clínica_e_{Farmacovigilância,}_São_Paulo,_SP,_Brasil

Recebidoem6dejunhode2016;aceitoem14deagostode2016 DisponívelnaInternetem31demaiode2017

KEYWORDS Allergicrhinitis; Desloratadine; Dexchlorpheniramine;

Abstract

Introduction:A combinationofantihistaminesandoralcorticosteroidsisoftenusedtotreat acutesymptomsofallergicrhinitis.

Objective: Toevaluate safetyand efficacy ofdesloratadine plusprednisolone inthe treat-mentofacutesymptomsofchildren (2---12years)withallergicrhinitis,andtocompareitto dexchlorpheniramineplusbetamethasone.

DOIserefereaoartigo:http://dx.doi.org/10.1016/j.bjorl.2016.08.009

夽 _Como_citar_este_artigo:_Wandalsen_GF,_Miranda_C,_Ensina_LF,_Sano_F,_Amazonas_RB,_Silva_JM,_et_al._Association_between_{desloratadine}

andprednisoloneinthetreatmentofchildrenwithacutesymptomsofallergicrhinitis:adouble-blind,randomizedandcontrolledclinical trial.BrazJOtorhinolaryngol.2017;83:633---9.

∗_Autor_para_{correspondência.}

E-mail:dirceu.sole@unifesp.br(D.Solé).

ArevisãoporparesédaresponsabilidadedaAssociac¸ãoBrasileiradeOtorrinolaringologiaeCirurgiaCérvico-Facial.

(2)

Prednisolone; Betamethasone

Methods:Childrenwithmoderate/severepersistentallergic rhinitisandsymptomatic(nasal symptomsscore[0---12]≥6)wereallocatedinadouble-blind,randomizedfashiontoreceive dexchlorpheniramine plus betamethasone (n=105; three daily doses) or desloratadineplus prednisolone(n=105;singledosefollowedbytwoofplacebo)for7days.Atthebeginningand endoftheevaluation,thefollowingwereobtained:nasalsymptomsscore,extranasal symp-tomsscore,peaknasalinspiratoryflow,bloodbiochemistry,andelectrocardiogram.Ninety-six children ofthedexchlorpheniramine plusbetamethasonegroup and98 ofthedesloratadine plusprednisolonegroupcompletedtheprotocol.

Results:Thetwogroupsweresimilarregardinginitialandfinalnasalsymptomsscores,extra nasalsymptomsscoresandpeaknasalinspiratoryflow. Adropof76.4%and79.1%for nasal symptomsscore,86.0%and79.2%for extranasalsymptomsscore,aswellasanincreaseof 25.2%and24.3%forpeaknasalinspiratoryflowoccurredforthosetreatedwithdesloratadine plusprednisoloneanddexchlorpheniramineplusbetamethasone,respectively.Therewereno significantchangesinbloodchemistry.Sinustachycardiawasthemostfrequent electrocardio-gramchange,butwithnoclinicalsignificance.Drowsinesswasreportedsignificantlymoreoften amongthoseofdexchlorpheniramineplusbetamethasonegroup(17.14%×8.57%,respectively).

Conclusion:Thedesloratadineplusprednisolonecombinationwasabletoeffectivelycontrol acutesymptomsofrhinitisinchildren,improvingsymptomsandnasalfunction.Comparedto thedexchlorpheniramineplusbetamethasonecombination,itshowedsimilarclinicalaction, butwithalowerincidenceofadverseeventsandhigherdosingconvenience.

©2017PublishedbyElsevierEditoraLtda.onbehalfofAssociaçãoBrasileirade Otorrinolarin-gologiaeCirurgiaCérvico-Facial.ThisisanopenaccessarticleundertheCCBYlicense(http:// creativecommons.org/licenses/by/4.0/).

PALAVRAS-CHAVE Rinitealérgica; Desloratadina; Dexclorfeniramina; Prednisolona; Betametasona

Associac¸ãoentredesloratadinaeprednisolonanotratamentodecrianc¸as comsintomasagudosderinitealérgica:ensaioclínicoduplo-cego,randomizado econtrolado

Resumo

Introduc¸ão:A associac¸ãoentre anti-histamínicos e corticosteroides orais éfrequentemente empregadanotratamentodesintomasagudosderinitealérgica.

Objetivo:Avaliarasegurançaeeficáciadaassociaçãodesloratadina+prednisolonano trata-mentodesintomasagudosdecrianças(2---12anos)comrinitealérgicaecompará-lascomasda associaçãodexclorfeniramina+betametasona.

Método: Criançascomrinitealérgica persistentemoderada/graveesintomáticas(escorede sintomasnasais [0---12]≥6) foramalocadasdemodo duplo-cegoerandômicopara receber dexclorfeniramina+betametasona(n=105;trêsdosesdiárias)oudesloratadina+prednisolona (n=105;doseúnicaseguidaporduasdeplacebo)por7dias.Noinícioenofimdaavaliaçãoforam obtidos:escoredesintomasnasais,escoredesintomasextranasais,picodefluxoinspiratório nasal,bioquímicasanguíneaeeletrocardiograma.Dototal,96criançasdogrupo dexclorfeni-ramina+betametasonae98dogrupodesloratadina+prednisolonaconcluíramoprotocolo.

Resultados: Osdoisgruposforamiguaiscomrelaçãoaoescoredesintomasnasais,escorede sin-tomasnasaisextranasaisepicodefluxoinspiratórionasaliniciaisefinais.Observou-sequedade 76,4%e79,1%nosescoresparaescoredesintomasnasais,de86,0%e79,2%paraescorede sin-tomasextranasais,assimcomoincrementode25,2%ede24,3%paraopicodefluxoinspiratório nasalparaosgruposdesloratadina+prednisolonaedexclorfeniramina+betametasona, respec-tivamente.Nãohouvealteraçõessignificativasdabioquímicasanguínea.Taquicardiasinusalfoi aalteraçãodoeletrocardiogramamaisencontrada,massemsignificânciaclínica.Sonolência foisignificantementemaisreferidaentreostratadoscomdexclorfeniramina+betametasonado queentreosdesloratadina+prednisolona(8,57%×17,14%,respectivamente).

Conclusão:Aassociaçãodesloratadina+prednisolonafoicapazdecontrolar efetivamenteos sintomasagudosderiniteemcrianças,melhorousintomaseafunçãonasal.Nacomparação comaassociaçãodexclorfeniramina+betametasona,demonstrouaçãoclínicasemelhante,mas commenorincidênciadeeventosadversosemaiorcomodidadeposológica.

(3)

Introduc

¸ão

A iniciativa ARIA (Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma)recomendaqueotratamentodarinitealérgica(RA) sejaescalonado, segundo agravidade e a persistência da doenc¸a.1

Em linhasgerais,osanti-histamínicosH1(anti-H1) têm sidoconsideradosmedicamentos deprimeiralinhano tra-tamento da RA por atuar de forma significativa sobre os espirros,pruridoe rinorreia edemodo menosimportante sobreaobstrução nasal.Porapresentarmenor frequência de efeitos adversos (sedação, ação anticolinérgica entre outros) e maior comodidade posológica (dose única diá-ria), os anti-H1 de segunda geração têm sido os mais recomendados.1_Entre _os_vários_disponíveis_em_nosso_meio destacam-se: fexofenadina,desloratadina,ebastina, levo-cetirizina,rupatadinaemaisrecentementeabilastina.

A desloratadina (descarboetoxiloratadina), metabólito primáriodaloratadina,éumantagonistaseletivode recep-toresH1desegundageração.Temmeia-vidade27horas, sua absorção não é afetada por alimentos, seu meta-bolismo e sua eliminação não são alterados pela idade, etniaepelogênero2_e _também_não_sofre_{interferência}_da administraçãoconjuntadeantibióticosmacrolídeos, ceto-conazole ciclosporina.3_Em _estudos_em_pacientes _com_RA adesloratadinamostrou-seefetivanocontroledesintomas nasaiseextranasais,mesmoapósdoseúnica.4---6

Já os corticosteroides (CE) sistêmicos, em geral, são usadosquandoossintomasnãosãocontroladoscom medi-dasambientaisoutópicasounoscasosmaisintensos com comprometimento de vias aéreas ou grande morbidade associada.1_Comparado_com_o_CE_tópico_nasal,_o_sistêmico apresentaavantagemdealcanc¸artodasasporc¸õesdonariz e dosseios paranasais,mesmo emparticipantes com con-gestãonasalintensaepóliposnasais.7

Emboraaassociac¸ãoanti-H1eCEoralnãoseja preconi-zadapelaARIAnotratamentodaRA,oseuusotemocorrido demodosignificativo.Auditoriasobrevendas(unidades)de produtosfarmacêuticosem 2015revelouque aassociac¸ão entredextroclorfeniraminae betametasona é responsável por34,79%dasvendasdeprodutosdisponíveisnesse segui-mento, no Brasil.8 _Por _outro _lado, _o _uso _de _associac_¸ão anti-H1eCEoralnotratamentodaRAéescasso.

Foram objetivos deste estudo avaliar a eficácia e segurança da associação desloratadina+prednisolona (soluçãooral;DP)nocontroledossintomasagudosnasaise extranasaisdecriançascomRApersistente(RAP) moderada--grave e comparar sua ação com a associação comercial dexclorfeniramina+betametasona(xarope;DB).

Método

Participaram deste estudo prospectivo, multicêntrico, duplo-cego,randomizado,controladoedegruposparalelos 210crianças(2---12anos)comRAPmoderada/grave.1_Além dequadroclínicocompatívelcomodiagnósticodeRA (sin-tomas nasais recorrentese sensibilização a aeroalérgenos porpresença deIgEespecífica), essespacientes deveriam terescoredesintomasnasais---ESN:obstruçãonasal, rinor-reia, espirros, prurido nasal; pontuados de 0 (ausente) a 3 (intenso);máximo 12 pontos ≥ 6, referente à última

semanaeosseuspais/responsáveisteremassinadootermo deconsentimentolivreeesclarecido.

Os pacientes em imunoterapia alérgeno específica, os com tratamento prévio, nos últimos 15 dias, com corti-costeroide oral ou tópico nasal ou com anti-histamínicos orais, os com doenc¸a crônica (distúrbios hematopoiéti-cos, cardiovasculares, renal, neurológico, psiquiátrico ou autoimune),assimcomooscomasmanãocontrolada, rinos-sinusite crônica e/ou anormalidades anatômicas das vias aéreassuperiores,nãoforamadmitidosnoestudo.

Durante a seleção (Visita 0 --- V0), ospacientes foram avaliadosclinicamenteepontuados segundoo ESNe ode sintomasextranasais --- ESExN: prurido ocular, prurido em palato,hiperemiaocularelacrimejamento;pontuadosde0 (ausente)a3(intenso)escoremáximo12pontos.Alémdisso, colheu-seamostrade sangue periférico para hemograma, dosagem de transaminases, ureia, creatinina e bilirrubi-nas e foi feito eletrocardiograma (ECG). Ao retornar em 5 (± 2) dias e na ausência de anormalidades laboratori-ais, ospacientes foramalocados de modo randomizadoe duplo-cego,nosgruposdetratamento,segundooprincípio ativo:DPouDB.Nessavisita,eramreavaliadosclinicamente eosmaiores de6anos fizeramamedida doPicodeFluxo InspiratórioNasal(PFIN)(V1).Apósreceberasorientações sobreopreenchimentododiáriodesintomasnasaisesobre oregistrodepossíveiseventosadversos,ospacientesforam liberados e orientados a retornar em 7 (± 2) dias (V2), quandofizeramtodasasavaliações,clínicaselaboratoriais, novamente.

Esquemasdetratamento

Ospacientes foram randomizados pela CRF (Case Report Form) eletrônica ao momento da inclusão do paciente no estudo com o emprego do critério de blocos de seis tratamentos,três seguidosdaDP e trêsda DB,e recebe-ram osmedicamentos como se segue: a)DP ---associação entredesloratadina(0,5mg/mL)eprednisolona(4mg/mL) soluçãooral ouDB---associaçãomaleatode dexclorfenira-mina (0,4mg/mL) e betametasona (0,05 mg/mL)xarope, comercialmentedisponível(Celestamine®,Mantecorp, Bra-sil).Osmenoresde6anosqueiniciaramotratamentocom aformulaçãoDPreceberam2,5mL(frascoA)oral comple-mentadoporduasoutrasdosesdeplacebo(frascosBeC),a intervalosde8horas.OspacientestratadoscomDB recebe-ramtrêsdosesoraisde2,5mL(frascosA,BeC)tambéma intervalosde8horas.Ospacientesmaioresde6anos rece-beram o dobro das doses (5mL) e respeitou-se a mesma distribuição defrascos. Osfrascos deambos os esquemas detratamentoe osdeplaceboeramidênticoseusou-seo mesmoveículo demodo aterem o mesmosabor. Os fras-cos foram rotulados segundo o preconizado pela Anvisa.9 Oscódigosderandomizaçãosomenteforamquebradosapós análisedosdados.

Diáriodesintomasnasais,questionáriode autoavaliac¸ãoerelatodeeventosadversos

(4)

atividades diárias (0=sem sintomas; 1=sintomas leves; 2=sintomas que atrapalham o dia, porém não o sono; e 3=sintomasqueinterferematéosono).Asomadosescores constituiuoescoredecadadiadetratamento.

Além disso, os responsáveis também foram orientados a responder o questionário deautoavaliação com relação ao uso da medicação prescrita (não tomou, tomou 25%, tomou 50%, tomou 75%, tomou tudo---100%), em cada dia dotratamento, assimcomo sobreapresença dequalquer evento adverso tais como: sonolência, cefaleia, tremores entreoutros.

Picodefluxoinspiratórionasal(PFIN)

Ascrianc¸asmaioresdeseisanosfizeramPFINnaVisita1eno fimdotratamento.AsmedidasdePFIN(In-Check®, Clement--Clarke,Inglaterra)foramfeitasapósospacientesassuarem onarizemtriplicatacomregistrodomaiorvaloredeacordo comrecomendac¸õesexistentes.10

Cálculoamostral

Por tratar-se de estudo de não inferioridade de grupos paralelos,empregamos comovariávelprimáriaamudança do ESN, tivemos como base o de admissão. Para tanto, estimamosreduçãode50%doESNapósotratamentoe con-sideramosa diferença máximade0,5 pontoentreosdois grupos detratamento e desvio padrãode0,5 ponto,com erroalfade5%epoderdetestede95%.Paratanto,seria necessáriaainclusãode86pacientesporgrupo.Estimando asperdasdeaté20%dospacientesincluídos,onúmerototal depacientesaserincluídofoide210;105 emcadagrupo detratamento.

Análiseestatística

Deacordo com anatureza das variáveis analisadas foram usadostestes paramétricosounãoparamétricosefixou-se em 5% o nível de rejeic¸ão da hipótese de nulidade. Para asanálisesempregamososistemaSAS(StatisticalAnalysis System),versão9.1.3.

OprotocolofoiaprovadopeloComitêdeÉticaem Pes-quisadaUniversidadeFederaldeSãoPaulo,EscolaPaulista deMedicinaeHospitalSãoPaulo,assimcomoportodosos centrosenvolvidosefoiregistradonoClinicalTrials.orgPRS sob o número NCT 01529229. Todos os responsáveis assi-naramoTermodeConsentimento LivreeEsclarecidoe as crianc¸asmaioresde6anosodeAssentimento.

Resultado

Dototal,195pacientesconcluíram oestudo(DPn = 98e DBn = 97).DoispacientesdogrupoDBeumdoDPforam excluídosporeventosadversos,trêsdoDBetrêsdoDPforam eliminadosporbaixaadesão,umdoDBeumdoDPforam excluídosporviolac¸ãodoprotocolo,umdoDBedoisdoDP abandonaramoestudoeumpacientedoDBretirouotermo deconsentimentolivreeesclarecido.

Atabela1reúneasprincipaiscaracterísticasclínicasdos pacientessegundooesquemadetratamentorecebido.Nela

Tabela 1 Características de crianc¸as com rinite alergia persistente moderada/grave, à admissão, de acordo com o esquema de tratamento recebido: DP (desloratadina+prednisolona) ou DB (dexclorfenira-mina+betametasona)---Intenc¸ãodetratamento

Característica DP(n =105) DB(n =105) Fisherp

Gêneromasculino 55 54 1,00

Idade(anos)

2---6 42 32 0,19

>6 63 73

Queixasclínicas concomitantesa

61 54 0,41

Medicac¸ão concomitante

84 96 0,028

Escorebasalde sintomasnasais

9,0(2,0)b _9,0_(2,1)b _0,89

Escoresbasalde sintomas extranasais

5,6(3,2)b _5,3_(3,1)b _0,51

a _Queixas_associadas,_sinusite,_asma_e_cefaleia. b _Desvio_padrão.

2 3 4 5 6 7 8 9

2

1 3 4 5 6 7

Redução do escore de sintomas

DP

Dias

DB DPEx DBEx

Figura1 Evoluc¸ãodareduc¸ãodosescores(média)de sinto-masnasaiseextranasais(Ex)segundoogrupodetratamento: desloratadina+prednisolona (DP e DPEx, respectivamente) oudexclorfeniramina+betametasona (DBeDBEx, respectiva-mente)segundoosdiferentesdias.

verificamosque,excetopelousodemedicamentos adicio-nais, significantemente maiorentreos DB,os doisgrupos foramsemelhantes,sobretudocomrelac¸ãoaESN,ESExNe alterac¸õeslaboratoriais.

OspacientestratadoscomDPapresentaramreduçãode 76,4%doESN;86%doESExNeincrementode25,2%doPFIN emrelaçãoaosvaloresbasais(tabela2).Jáostratadoscom DBapresentaramreduçãode79,1%doESN,79,2%doESExN eaumentode24,3%noPFINemrelaçãoaobasal(tabela2). A análise comparativa desses parâmetros entre os dois esquemasdetratamento,quernoinício,quer nofim,não mostroudiferençassignificantes.

Na figura 1 observamos os valores médios da reduc¸ão

(5)

Tabela2 Escoremédio(desviopadrão)desintomasnasais(ESN),desintomasextranasais(ESExN)edopicodefluxoinspiratório nasal(PFIN)decrianc¸ascomrinitealergiapersistentemoderada/grave,àadmissão(V1)eapóstratamento(V2;7 ± 2dias) comDP(desloratadina+prednisolona)ouDB(dexclorfeniramina+betametasona)

DP(n =98) DB(n =97)

V1 V2 V1---V2 V1 V2 V1---V2

ESN 8,9(2,0) 2,1(2,3) 6,8 9,1(2,1) 1,9(2,3) 7,2

ESExN 5,7(3,1) 0,8(1,2) 4,9 5,3(3,2) 1,1(2,2) 4,2

DP(n=61) DB(n=70)

V1 V2 V1−V2 V1 V2 V1−V2

Picodefluxoinspiratórionasal(L/min)

PFIN 70,3(23,9) 83,6(26,3) 13,3 64,5(21,9) 80,3(25,0) 15,8

Mann-Whitney.

ESN,ESExNePFIN---V1:DP=DB;V2:DP=DB;V1---V2:DP=DB. DPeDB---ESN,ESExNePFIN:V1 > V2---p< 0,05.

Tabela3 Avaliac¸ãoglobaldoparticipantecomrelac¸ãoao tratamentorecebido: DP (desloratadina+prednisolona) ou DB(dexclorfeniramina+betamesona)

Avaliac¸ãoparticipante DPn(%) DBn(%)

Muitomelhor/melhor 96(98) 94(96,9) Semalterac¸ão/pior 2(2,0) 3(3,1)

Total 98(100) 97(100)

TesteexatodeFisher---p=0,682.

durante os sete dias de acompanhamento, segundo os dois grupos de tratamento. Nela verificamos que os dois esquemas proporcionaram reduc¸ão importante, mas sem diferenc¸assignificantesentreeles.

Oesquemadetratamentofoiobedecidopelaquase tota-lidadedospacientes,nosdoisgruposdeestudo.Inquiridos sobrearespostaobtidasegundootratamentorecebido,não houvediferenc¸asignificanteentreafrequênciadepacientes quereferiramestarmuitomelhor/melhorsegundoo trata-mentorecebido(tabela3).

Aavaliaçãodasegurançafoifeitacombasenapresença dealteraõesclínicassignificantes. ApenasumpacienteDP (#40)apresentoualteraçõesdosistemacardiovascular,sem repercussõesclínicassignificantes.Alémdisso,abioquímica sanguíneadospacientesnãoreveloualteraçõesaotérmino dotratamento(dadosnãoapresentados).Com relaçãoaos achados de ECG, verificamos que 18 dos DB e 29 dos DP apresentavam alterações, noinício e/ou nofim do trata-mento.Paraatotalidadedospacientes,essasalteraçõesnão foramacompanhadaspormanifestaçõesclínicas significan-teseforamconsideradasirrelevantes:taquicardiasinusal, arritmiasinusalfisológica,atrasodecondução intraventri-cular,principalmente.SeispacientesdogrupoDPe11doDB apresentaramalteraçõesnofimdoestudo,emborativessem traçadonormaldeECGaoinício,diferençaessaquenãofoi significante(p = 0,52).

Com relac¸ão aos eventos adversos relatados, a sono-lência foi o mais apontado e de modo significantemente maiorentreostratadoscomDB(tabela4).Demodo simi-larocorreu comcefaleia efebre. Entretanto,epistaxefoi

Tabela 4 Eventos adversos relatados por pelo menos 1% dos pacientes, segundo o grupo de tratamento: desloratadina+prednisolona (DP) ou dexclorfenira-mina+betametasona(DB)

Eventoadverso DPn(%) DBn(%) p

Agitac¸ão 1(0,95) 2(1,90) 0,28

Aumentoapetite 2(1,90) 5(4,76) 0,12

Azia 2(1,90) 1(0,95) 0,28

Cefaleia 0(0,0) 3(2,86) 0,03

Diarreia 2(1,90) 3(2,86) 0,32

Dor 2(1,90) 0(0,0) 0,08

Dorabdominal 2(1,90) 3(2,86) 0,32

Epistaxe 3(2,86) 0(0,0) 0,03

Faltadear 0(0,0) 2(1,90) 0,08

Febre 0(0,0) 4(3,81) 0,02

Insônia 3(2,86) 2(1,90) 0,32

Irritabilidade 1(0,95) 2(1,90) 0,28

Náuseas 0(0,0) 2(1,90) 0,08

Sonolência 9(8,57) 18(17,14) 0,03

Tontura 1(0,95) 2(1,90) 0,28

Tosse 7(6,60) 5(4,76) 0,27

Vômitos 3(2,86) 2(1,90) 0,32

Alterac¸õesECG 6(6,1) 11(11,3) 0,52

TesteexatodeFisher.

Itálico---significantementediferentes.

significantemente mais relatada entre os DP (tabela 4). Todososeventosreferidosforamclassificadoscomonão gra-ves(tabela4).

Discussão

(6)

EmboraareduçãodosESNemrelaçãoaosvaloresbasais tenhasidode76,4%paraostratadoscomDPe79,1%para ostratadoscomDB,aindahouvepacientesquenão atingi-ram ocontrole total dos sintomasnasais e extranasais.O estudoAILA (Allergies in LatinAmerica)feitopara deter-minara prevalênciade RAna população dealguns países latino-americanosdocumentouqueboapartedospacientes identificadoscomo tendoRAmudavam comfrequência os esquemasdetratamentoporachá-losineficazeseousoda combinaçãodemedicamentosdeclassesdiferentesfoi fre-quenteentreeles.11 _Fato _similar_foi _observado_por_outros pesquisadores.12,13

Amedidaobjetivadapermeabilidadenasalfoifeitapela aferiçãodoPFIN,parâmetrodefácil obtenção, reprodutí-vele debaixocusto.AsmedidasdePFINjásemostraram sensíveisparadiscriminar pacientescom diferentesníveis degravidadederinitee úteispara diversosfins,como na avaliação objetiva da resposta aos tratamentos da rinite alérgica.10_Os_dois_esquemas_de_tratamento_{proporcionaram} incrementosignificativodofluxoaéreonasal,comaumento nosvaloresmédiosdePFINpróximosa25%dovalorbasal. Esseachadopodeserconsideradoclinicamenterelevante. Comocomparação,estudosdeprovocaçãonasalconsideram variaçãonosvaloresdePFINdaordemde20%paradefinição deobstruçãonasalrelevanteetérminodoteste.14,15

Comrelaçãoàavaliaçãodasegurançadosesquemasde tratamento usados verificamos que a frequênciade sono-lênciaentreostratadoscomDBfoiduasvezesmaiordoque entreosdoDP(tabela4).Alémdisso,emboraonúmerode pacientescomalteraçõesnoECGnoiníciodoestudofosse maiorentreosdoDP,essadiferençadesapareceunofimdo estudoquandoapenasseispacientesdoDPe11doDBainda maninhamtaisalterações.

Embora os anti-H1 de primeira geração, ou clássicos, sejam usados notratamento das doenças alérgicas desde osanos1940,osestudossobresuasegurançasãoescassos emaisrecentes.Essesfármacosforamdesenvolvidosa par-tirdemesmamoléculabase,àsemelhançadosantagonistas colinérgicosmuscarínicos,tranquilizantes,antipsicóticose agentesanti-hipertensivos,e porterembaixaseletividade pelos receptores H1 interagem com receptores de outras aminasativas e causam efeitos anti-muscarínicos, anti-␣

--adrenérgico e anti-serotonina. Por atravessar facilmente a barreira hemato-encefálica ligam-se aos receptores H1 cerebrais,interferem nafunçãoneurotransmissora da his-tamina, geram sonolência, sedação, fadiga, redução de prontidão, pioriada função cognitiva,memória e desem-penho psicomotor.16 _Isso _explica _a _maior _prevalência _de sonolência entreos DP, umavez que a dexclorfeniramina é um representante dos anti-H1 clássicos ou de primeira geração.17

Foiapartirdosanos1980quesurgiuasegundageração de anti-H1 e passou a ser empregada em grande larga escala e destituída dos efeitos adversos até então asso-ciadosaos de primeira geração. Entretanto,a ocorrência deefeitos cardiotóxicos foiassociada a algunsdeles: ter-fenadinaeastemizol.17 _Tal_fato_{documentou-se}_ser_devido àcompetiçãopelaviahepáticademetabolização,sistema do citocromo P450, entre esses fármacos e cetoconazol, antibióticosmacrolídeos,entreoutros,oqueocasionavaa manutenção elevada de níveis circulantes desses anti-H1, potencialmentecardiotóxicos. Tal fatofez comque esses

agentesanti-H1fossemsubstituídosporoutrosdeestrutura química semelhante, destituídos desses efeitos adversos, mascomamesmapotênciadeac¸ão.17

Outrofatoimportanteéousoindiscriminadodosanti-H1 deprimeira geração entrelactentesecrianças que chega ser duasvezes maiordoque osdesegunda geração.Esse usoindiscriminadopormuitos anosgera afalsaimpressão de que são tão seguros quanto os de segunda geração.16 Alémdisso,muitosmédicososprescrevempeloefeito seda-tivo, acham queos pacientesterão umsono melhor. Essa ideiaé jogadapor terra ao verificar-se que essesanti-H1 deprimeirageraçãoimpedemqueopacientealcanceafase REMdosono,oqueostornaineficazes.18,19_Consensos_atuais nãopreconizamousodeanti-H1deprimeira geraçãopara o tratamento da rinitealérgica, é recomendadoo uso de anti-H1desegundageração,pelamaiorsegurançaemenor incidênciadeeventosadversos.19

Conclusão

Emboraosdoisesquemasdetratamentotenham proporcio-nadocontroleefetivodossintomasdaRAP,oDPmostrou-se maisvantajosopelacomodidadeposológica(umavez/dia) emenorfrequênciadeefeitosadversos.

Financiamento

Financiadora de Estudos e Projetos (Finep) --- Inovac¸ão e Pesquisa, Brasil, e EMS/AS --- São Paulo, Brasil (Processo: 01.12.0094.00;referênciaFinep---1375/10).

Conflitos

de

interesse

Osautoresdeclaramnãohaverconflitosdeinteresse.

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