JPediatr(RioJ).2015;91(4):315---317
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EDITORIAL
The
pertussis
problem:
classical
epidemiology
and
strain
characterization
should
go
hand
in
hand
夽
,
夽夽
O
problema
da
coqueluche:
a
caracterizac
¸ão
da
epidemiologia
clássica
e
da
cepa
deve
ser
feita
por
todos
Frits
R.
Mooi
∗,
Anne
Zeddeman
e
Marjolein
van
Gent
CentrodeControledeDoenc¸asInfecciosas,NationalInstituteforPublicHealthandtheEnvironment,Bilthoven,PaísesBaixos
Nesta edic¸ão do Jornal de Pediatria, Torres et al.1 apre-sentam um estudo sobre a incidência, as características clínicas,amortalidadeeasituac¸ãodevacinac¸ãode paci-entes com coqueluche noEstado do Paranáentre 2007 e 2013.Também fornecemdadosgenotípicossobreascepas isoladasdeB.pertussis.Oestudo mostraque oscasosde coqueluchenoParanáestãoaumentandoequeossintomas maisgraves e óbitosocorrem em crianc¸as commenos de doismeses.Acombinac¸ãodaepidemiologiaclássica,quese concentraemincidências,distribuic¸ãoporidadee caracte-rísticasclínicas,comacaracterizac¸ãodacepaéumaspecto importantedessetrabalho,jáquesomenteessacombinac¸ão nospermitecompreenderintegralmenteascausasdo ressur-gimentodacoqueluche.
Os casos de coqueluche estão aumentando em todo o mundoe,comoobservamosautores,partedesseaumento deve-seàmaiorconscientizac¸ãoentremédicoseàmelhor detecc¸ãopormeiodaintroduc¸ãodareac¸ão emcadeia da polimerase (PCR). Esses dois fatores resultaram em uma
DOIssereferemaosartigos:
http://dx.doi.org/10.1016/j.jped.2015.02.001, http://dx.doi.org/10.1016/j.jpedp.2015.04.005
夽 Comocitaresteartigo:MooiFR,ZeddemanA,vanGentM.The
pertussisproblem:classicalepidemiologyandstrain characteriza-tionshouldgohandinhand.JPediatr(RioJ).2015;91:315---7.
夽夽VerartigodeTorresetal.naspáginas333---8.
∗Autorparacorrespondência.
E-mail:frits.mooi@rivm.nl(F.R.Mooi).
avaliac¸ão maisprecisa dacarga de doenc¸a, que tendia a sersubestimada.Oaumentodaprecisãododiagnósticode coqueluche levou alguns autores a sugerirem que o res-surgimento da coqueluche é um artefato. Entretanto, o conhecimento atual confirma a suposic¸ão de que há um aumentorealdoscasosdecoqueluche,causado principal-mente por dois fatores: declínio da imunidade induzida pela vacina e adaptac¸ão do patógeno por mutac¸ões em seuDNA.Osdois fatoresnãosãoindependentes, jáquea adaptac¸ão do patógeno reduz o período em que as vaci-nassãoefetivase,assim,aumentaavelocidadecomquea imunidadeprotetoradiminui(vejaabaixo).Assim,o declí-niodaimunidadeeaadaptac¸ãodopatógenosãodoislados damesma moeda.2 Estudos recentes indicam que a troca de vacinas de células inteiras (WCVs) por vacinas acelu-lares (ACVs) também contribuiu para o ressurgimento da coqueluche,poisaimunidadeinduzidaporACVsédemenor durac¸ão, em comparac¸ão com a imunidade induzida por WCVs.3,4Entretanto,deve-sedestacarqueoressurgimento dacoqueluchetambémé observadoem paísesque manti-veramasWCVs,salientandonovamentequevários fatores estãoenvolvidos.5,6
Os patógenos se tornam resistentes não só contra os antibióticos, mas também contra as vacinas. Esse último processoé,contudo,maissutil,poisaresistênciaàvacina se acumula em pequenas etapas e, portanto, pode (ini-cialmente)passar despercebida.Além disso, aresistência àvacina nãoé absoluta e não implica que o B.pertussis
seja capaz de causar doenc¸as em um hospedeiro alta-menteimune.Oefeitoémaissutil,deformaqueascepas
316 MooiFRetal.
adaptadas conseguem infectar hospedeiros com um nível maior de imunidade (isto é, logo após a vacinac¸ão) em comparac¸ão com cepas não adaptadas. Obviamente, isso resulta em um aumento nos suscetíveis e, assim, na circulac¸ãodopatógeno.
Apesar de estudos com ratos terem mostrado que a adaptac¸ãodepatógenosafetaaeficáciadavacina,édifícil estabeleceressesefeitos em populac¸ões humanas,jáque exigem estudos de longo prazo com grandes populac¸ões. Portanto,éimportanteanalisaranaturezadasadaptac¸ões genéticasa fim deavaliar sedevem afetara eficácia das vacinas.Emgeral, esseé ocaso comB.pertussis.As pri-meiras adaptac¸ões do B. pertussis envolveram mudanc¸as relativamente pequenas nas proteínas de superfície que conhecidamente induzem a imunidade protetora: toxina pertussis(Ptx),pertactina(Prn)efímbrias.2Posteriormente, foramencontradasalterac¸ões na regulac¸ão gênica, o que resultouem umaumentona produc¸ãode diversosfatores virulentos,incluindoPtxeproteínasenvolvidasna resistên-ciaao complemento.7,8 Essasalterac¸ões poderão resultar noaumentodasupressãoedaevasãoimunológica.As estir-pesquemostramaumentonaproduc¸ãodefatoresvirulentos pertencemàlinhagemchamadaP3(ouptxP3),que recen-temente foi difundida no mundo e predomina em muitas populac¸õesvacinadas.9,10Aumentosnaprevalênciade estir-pes P3 foram associados ao aumento da notificac¸ão nos PaísesBaixose na Austrália.7,11 Umestudo,com Eletrofo-reseemGeldeCampoPulsado(PFGE)paratipificarestirpes brasileirasidentificou dois perfis encontradosem estirpes P3que circulamnos EUA12,13 e sugeriu que asestirpes P3 também estão presentes no Brasil. De fato, a sequência dogenomadeumaestirpeP3brasileira foirecentemente publicada.14
Aadaptac¸ãomaisrecentedoB.pertussisenvolveaperda daproduc¸ãodePrn,componentedamaioriadasACVs. Estir-pes deficientes de Prn predominam em vários países nos quais asACVs foramusadas pormuitos anos.15,16 Curiosa-mente,asestirpesdeficientesdePrnnãoforamobservadas naPolônia,queusaumaWCV.17Issosugerequeaintroduc¸ão de ACVs selecionou as estirpes deficientes de Prn e que seu surgimento pode ser impedido pelo uso de vacinas queproporcionemumaamplaimunidade.Seriainteressante determinar se as estirpes deficientes de Prn circulam no Brasil.
ComooestudofeitoporTorresetal.1poderiaser melho-rado?Deve-seperceberquesemprehaverárestric¸õeslocais, como ausência de recursos, equipamentos e experiência. Assim,issonãoéumacrítica,masumatentativade esta-belecer o cenárioideal.Uma sugestãoé usarum método de tipagem que permita comparac¸ões internacionais. Ao sequenciarregiõespolimórficasnosgenesdasubunidadePtx A,dopromotordePtx(ptxP),PrneFim3,importantes carac-terísticas das estirpes atuais podem ser determinadas.18 Obviamente, a estirpe da vacina deve ser incluída para determinaraextensãodadivergênciaquantoàscepas circu-lantes.APFGEtambéméútilparatipificarestirpes,porém exigeumapadronizac¸ãocautelosaenemsemprerevela ver-dadeirasrelac¸õesgenéticas.19Atipagemdepolimorfismode nucleotídeosimples (SNP) temo poderdiscriminatório da PFGE,éinequívocaerevelaverdadeirasrelac¸õesgenéticas. Recentemente,desenvolvemos ummétodo detipagemde SNPdealtorendimentoeeconômico.20
Pararesolveroproblemadacoqueluche,devem-se dis-tinguirasabordagens decurtoe delongoprazo.Nolongo prazo,precisamosdesenvolvervacinascontraacoqueluche queinduzammaiorimunidade.Emcurtoprazo,aintroduc¸ão davacinamaternapodereduzirsubstancialmentea morbi-dez emortalidade. Estudos noReino Unidodemonstraram queavacinac¸ãomaternaémuitoeficaz(eficáciaestimada da vacina: 90%) e segura para a mãe e o filho.21,22 Como muitosestudosdemonstraram,incluindooestudodeTorres etal., a coqueluchemaisgrave e a mortalidade ocorrem em neonatos menores de 2-3 meses. Caso essa categoria possaserprotegidapelavacinac¸ãomaternaatéqueasérie principal seja iniciada, a parte mais significativa do pro-blemadacoqueluchepoderátersidoresolvida.Apergunta aserrespondidaéseacargadacoquelucheem adolescen-tes,adultoseidososégraveosuficienteparausarrecursos limitados a fim dedesenvolver melhoresvacinas contra a coqueluche.
Conflitos
de
interesse
Osautoresdeclaramnãohaverconflitosdeinteresse.
Referências
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