REVISTA
BRASILEIRA
DE
ANESTESIOLOGIA
PublicaçãoOficialdaSociedadeBrasileiradeAnestesiologiawww.sba.com.br
INFORMAC
¸ÃO
CLÍNICA
Anestesia
para
bypass
vascular
em
membro
inferior
com
bloqueio
de
nervos
periféricos
Jordana
de
Fraga
Guimarães
a,∗,
Cristine
Formighieri
Angonese
b,c,
Rafael
Klein
Gomes
b,
Vasco
Miranda
Junior
a,be
Carlos
Farias
b,daUniversidadeFederaldeCiênciasdaSaúdedePortoAlegre,PortoAlegre,RS,Brasil
bComplexoHospitalardaSantaCasadeMisericórdiadePortoAlegre,Servic¸odeAnestesiologia,PortoAlegre,RS,Brasil
cHospitalSírioLibanês,SãoPaulo,SP,Brasil
dHospitalSantaClara,SantaCasadeMisericórdiadePortoAlegre,PortoAlegre,RS,Brasil
Recebidoem30dejunhode2014;aceitoem21dejulhode2014 DisponívelnaInternetem23dejaneirode2016
PALAVRAS-CHAVE Bloqueiodenervo femoral;
Bloqueiodenervo isquiático; Cirurgiavascular
Resumo Acirurgiaparabypassvascularéumprocedimentoamplamenteusadoparao trata-mentodainsuficiênciavascularperiférica.Atécnicaanestésicaparaointraoperatórioepara analgesiapós-operatóriamaisapropriadaparaessespacientesdealtoriscoaindapermanece controversa.Apresentaremosocasodeumpacientesubmetidoabypassfemoropoplíteodistal nonossoservic¸o,queapresentavacomorbidadesrelevantes paraaescolhadatécnica anes-tésica.Essepacienteapresentavafatoresdeterminantesdeviaaéreadifícil,principalmente cifoescoliose dacoluna torácica, queo impediade serposicionado adequadamente para o manejodaviaaérea,alémdeserportadordepatologiapulmonarcrônica.Tambémfaziauso de antiplaquetáriosque contraindicavam obloqueio deneuroeixo. Por isso, optou-se como técnicaanestésicapelobloqueiodenervosperiféricos,especificamenteobloqueiodosnervos femoraleisquiático.
©2015SociedadeBrasileiradeAnestesiologia.PublicadoporElsevierEditoraLtda.Este ´eum artigoOpen Accesssobumalicenc¸aCCBY-NC-ND( http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
KEYWORDS Femoralnerveblock; Sciaticnerveblock; Vascularsurgery
Anesthesiaforlowerextremityvascularbypasswithperipheralnerveblock
Abstract Vascularbypassisasurgicalprocedurewidelyusedtotreatperipheralvascular dise-ase.Theintraoperativeanesthetictechniqueandthemostappropriatepostoperativeanalgesia for these high-risk patients remaincontroversial. We present the caseof apatient under-goingfemoropopliteal-distalbypassinourservice,presentingwithrelevantcomorbiditiesto
∗Autorparacorrespondência.
E-mail:[email protected](J.F.Guimarães). http://dx.doi.org/10.1016/j.bjan.2015.12.003
thechoiceofanesthetictechnique.Thispatient hadseveraldeterminingfactorsofdifficult airway,especiallythoracickyphoscoliosis,whichpreventedhimfrombeingproperlypositioned for airwaymanagement, andchronic lungdisease. Thispatient was also takenantiplatelet drugs,whichisacontraindicationforneuraxialblock.So,wechosetheanesthetictechnique ofperipheralnerveblock,specificallytheblockadeoffemoralandsciaticnerves.
©2015SociedadeBrasileiradeAnestesiologia.Publishedby ElsevierEditoraLtda.Thisisan openaccessarticleundertheCCBY-NC-NDlicense( http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
Introduc
¸ão
Adoenc¸a arterialobstrutivacrônica dosmembros inferio-resconstituiumadasprincipaisformasdeapresentac¸ãoda ateroesclerose.Essa patologia,nãosomente pelasua ele-vadaprevalência,acrescentaimportantemorbimortalidade para os seus portadores e muitos pacientes são submeti-dos a cirurgia de bypass vascular para o seu tratamento. Atécnicaanestésicaparaointraoperatórioepara analge-siapós-operatóriamaisapropriadaparaessespacientesde altoriscosubmetidosabypassfemoropoplíteoainda perma-nececontroversa.Apresentaremoso caso deumpaciente que apresentava comorbidades relevantes para a escolha datécnica anestésica que foi submetidono nossoservic¸o abypassfemoropoplíteo.
Relato
de
caso
IAB, 75 anos, masculino, branco, com quadro de insufici-ênciacardíaca congestiva(classefuncionalII),cardiopatia
isquêmica (infarto agudo do miocárdio há três anos com colocac¸ão de stent coronariano), fibrilac¸ão atrial crônica e ex-tabagista (parou de fumar há 13 anos). Apresenta importanteescolioseecifosetoracolombar.Propostobypass femoropoplíteodistal direitoparadoenc¸avascular perifé-ricaaterosclerótica.Referenãoapresentarsintomas cardía-cosourespiratóriosparaasatividades diárias,capacidade funcionalde4METs,porémdifícildeavaliarclinicamente. ClassificadocomoASA3.Negaalergias.Emusodasseguintes medicac¸ões:ácidoacetilsalicílico200mg.dia−1,clopidogrel
75mg.dia−1, pentoxifilina 400mg 2
×.dia−1, sinvastatina 40mg.dia−1, furosemida 40mg.dia−1, isossorbida 10mg
3×.dia−1,digoxina0,25mg.dia−1eomeprazol20mg.dia−1. Relatodeprocedimentosprévios:angioplastiacomstent (2011)comsedac¸ão,angioplastiapoplíteaesquerda(2011) com sedac¸ão e amputac¸ão do antepé esquerdo (2011) com bloqueio regional; todos sem intercorrências. Jejum completo de oito horas. O paciente e sua família foram esclarecidos sobre o procedimento cirúrgico e anestésico e as possíveiscomplicac¸ões. Após aceitac¸ão do protocolo anestésico,foiassinado otermo deconsentimentolivree esclarecido. Ao exame físico, peso 51kg, altura 1,70 m, pressãoarterial150/70mmHg,frequênciacardíaca88bpm; lúcido, orientado e colaborativo; ausculta cardíaca com ritmoirregular,bulhasnormofonéticas,semsopros;ausculta respiratóriamurmúriovesicularuniforme,semruídos
adven-tícios.Mallampati4,mobilidadecervicalrestrita.Apresenta importante escoliose e cifose da coluna torácica, o que oimpossibilita o decúbitodorsal. Refere serpossível dor-mirsomenteemdecúbitolateral.Examespré-operatórios: hemoglobina14g.dL−1,hematócrito41%,plaquetas224.000
mmL, creatinina 1,5mg.dL−1, ureia 53mg.dL−1, potássio
4,3mEq.L−1,sódio141mEq.L−1,INR1,TTPA38segundos;
ECGcomfrequênciaventricularde100batimentos.min−1,
fibrilac¸ãoatrialezonainativainferoposterior;RXdetórax comaumentodovolumecardíacoeimagemnodularembase dopulmãodireito(fig.1).
Nasalacirúrgica,o paciente foi posicionadoem decú-bitodorsalcomdorsoeregiãocervicalapoiadosemcoxins, de modo que a cabec¸a permanecesse apoiada (fig. 2). Monitorac¸ãocomcardioscopia,oximetriadepulsoepressão arterialnãoinvasiva.Puncionadoacessovascularperiférico abocath18.ColocadosóculosnasaleofertadeO23L.min−1.
Materialparaviaaéreadifícilpreparadoemsala. Adminis-tradocefazolina1gEV.Asedac¸ãoinicialmentefoifeitaem
boluscommidazolam1mgefentanil75mcg.Feitobloqueio femoraleisquiático,abordageminfraglútea(técnicadeRaj) comauxíliodeneuroestimuladoreagulhaA100mm. Admi-nistradaropivacaína0,75%(dosetotal300mg)+lidocaína1% semvasoconstritor (dose total 50mg). No transoperatório permaneceu com infusão contínua de propofol, clonidina e cetamina, manteve um nível de sedac¸ão consciente. Duranteo procedimento, foiadministrada heparina5.000 unidadesantesdoclampeamentodaartériafemorale rever-tidomofimcomprotamina2.500unidades.Apóstrêshoras e 30 minutos, o procedimento proposto é encerrado sem intercorrências.Navisitapós-operatórianodiaseguinte,o pacienteseapresentavacommínimadornomembro infe-riordireito(3/10naescalanumérica)esembloqueiomotor. RecebiaanalgesiacomanalgésicosnãoopioidesVOe anti--inflamatóriosEV.
Discussão
Figura1 RaioXdetóraxfeitonopré-operatório.
fator de risco fortemente associado a morte precoce. Otratamento nãocirúrgicoinclui controle dos fatoresde risco,exercícios físicos eterapia famacológica.As opc¸ões de tratamento cirúrgico incluem técnicas endovasculares percutâneas e reconstruc¸ão cirúrgica. As indicac¸ões de cirurgiaderevascularizac¸ãooubypassparaoclusõesabaixo do ligamento inguinal incluem claudicac¸ão intermitente, dorisquêmicaaorepouso ouulcerac¸ão/grangrena.1
Usual-mente,oenxertoautólogousadoéaveiasafenaeastaxas depatênciacomessa abordagemsãodede59% em cinco anose38%em10anos.2,3
Na avaliac¸ão pré-operatória é relevante obter os fár-macosusadosderotinapelos pacientes.Osantiagregantes
plaquetários e/ou anticoagulantes são muito
frequentementeprescritoseaorientac¸ãoparasuspensão/ manutenc¸ão deve ser avaliada individualmente e em conjuntocomaequipecirúrgica.Parapacientesqueusam betabloqueadorese AAS cronicamenteé importante asua manutenc¸ão.3
A técnica anestésica para o intraoperatório e para analgesiapós-operatória maisapropriadaparaesdes paci-entesdealtoriscocomdoenc¸avascularperiféricacrônica submetidos a bypass femoropoplíteo ainda permanece controversa.Diversastécnicastêmsidousadascomsucesso paraa reconstruc¸ãovascular dos membrosinferiores,tais comoanestesiageral(balanceadaouvenosatotal),regional (ex. espinhal ou peridural) ou combinadas. Os bloqueios de nervos periféricos são uma opc¸ão à anestesia geral e
aosbloqueiosregionaisdeneuroeixoemalgumassituac¸ões clínicaspoucofrequentes.2,4
Aanestesiageraloferececomovantagemocontrolefácil dahemodinâmicadurante acirurgia e aausência de des-confortoaopacienteemprocedimentoslongos;porém,não inibeahipercoagulabilidadepós-operatória.Jáo bloqueio regionaléeficaznobloqueiodarespostaaoestresse cirúr-gico e para analgesia pós-operatória; entretanto, é uma técnicadifícilmuitasvezesempacientesobesos,não cola-borativos, com cifoescolioseou instrumentac¸ão dacoluna prévia, alémdesuadurac¸ão limitadapara procedimentos prolongados,comonaraquianestesia.Umoutropontoaser consideradoéousocomumdeantiagregantesplaquetários, anticoagulantesetrombolíticosnessapopulac¸ãoeque con-traindicatécnicasqueabordamoneuroeixo.2,5
Nessecontexto,muitosautorestemconsideradoousode técnicasdebloqueiodenervosperiféricos,principalmente quando há contraindicac¸ão relativa ao bloqueio regional devido ao uso de fármacos que alteram a coagulac¸ão. A analgesia pós-operatória proporcionada pelas técnicas de bloqueio de nervos periféricos pode se estender por até 24 horas.Comonãoé necessáriaa instrumentac¸ãodavia aéreaouousodeagentesinalatóriosoubloqueadores neu-romusculares,éumaboaopc¸ãoparapacientescomdoenc¸a pulmonar significativa. O uso dessa técnica, no entanto, deve ser feito com cautelaem pacientes anticoagulados, principalmente quandoo nervo aser bloqueadoestá pro-fundo ou próximo de estruturas vasculares importantes. Também deve-seestar atentoàtoxicidade sistêmica rela-cionada a altas doses dos anestésicos locais, usualmente necessárias para o bloqueio de membros inferiores.2 As
contraindicac¸ões às técnicas de bloqueios periféricosdos membros inferioressãorecusa dopaciente, coagulopatia, infecc¸ãonolocaldepunc¸ãoesistêmica,hipersensibilidade aosanestésicoslocaiselesãoneurológicaprévia.Osefeitos adversospossíveissão:lesãoneurológicaporinjec¸ão intra-neural,intoxicac¸ãopelosanestésicoslocais,infecc¸ãolocal e/ousistêmicaehematomanolocaldepunc¸ão.6,7
Em suma, deve-se optar pela ténica anestésica mais específica para cada paciente e mais familiar para cada instituic¸ão.2 E independentemente da técnica usada, o
aprimoramentoglobal do cuidado perioperatóriodeve ser enfatizado,poissetratadofatorisolado maisimportante relacionadoàmelhoriadosdesfechospós-operatórios.3
Amonitorac¸ãointraoperatória,alémda eletrocardiosco-pia contínua comanálise dosegmento ST,deveincluir na maioria doscasosa pressão intra-arterial,como objetivo deaprimoraro fluxosanguíneoparao membrooperadoe facilitaracoletadeamostrassanguíneas.Asondagem vesi-calde demora é rotina devido ao tempocirúrgico e para avaliac¸ãodovolumeintravascular.Oacessovenosocentral deveserconsideradoempacientescominsuficiênciarenal ou cardíaca significativas ou naqueles com acesso venoso periféricoinadequado.2,3
A morbimortalidade nesse tipo de cirurgia é princi-palmente de origem cardíaca, surge frequentemente no períodopós-operatório. Aincidência deeventoscardíacos perioperatórios é 10 vezes maior em pacientes submeti-dos a cirurgia vascular do que em pacientes cirúrgicos não vasculares. Os estudos publicados que comparam anestesiageral×regionalparabypassdemembros
inferio-resnãodemonstraramdiferenc¸assignificativasemrelac¸ãoa
mortalidade,IAM,isquemiamiocárdicaouinsuficiência car-díacacongestiva.Apenasalgumasalterac¸õesemdesfechos cardiológicossecundáriosoucombinadosforamencontradas emalgunsestudos.2,3
Umachadoclínicosecundário,porémsignificativo, des-ses estudos é o efeito benéfico da anestesia regional na patênciadoenxertodosmembrosinferioresnoperíodo pós--operatório. A anestesia regional esteve associada a uma reduc¸ão de5×na taxa deobstruc¸ão doenxerto vascular.
Amaioriadasoclusõesdeenxertoocorreentreoprimeiro eoterceirodia apósacirurgiaeessa diferenc¸ade desfe-choentreasdiferentesténicasanestésicassemantevepor maistempo(seissemanasoumais).Umapossívelexplicac¸ão paraesseachadoéofatodeaanestesiageralestar associ-adaaumestadodehipercoagulabilidadenopós-operatório (aumentodosníveisdefibrinogênioereatividade plaquetá-riaassociadosaoestressecirúrgico),oqualéatenuadopela anestesia regional. Umoutro mecanismo para o aumento dapatênciadoenxertodemembrosinferiorescom aneste-siaregionalpodesero aumentodofluxosanguíneoparaa extremidadeassociadacomasimpatectomia.2,3
Aanalgesiaeaansiedadenoperíodopós-operatóriosão um ponto importante a ser considerado, pois a resposta aoestressecirúrgicoeorisco deisquemiamiocárdicasão máximosnessemomento.Tantoastécnicasepiduraiscom anestésicoslocaiseopioidesadministradosporinfusão con-tínua oupor analgesia controladapelo paciente como as intravenosas administradas por analgesia controlada pelo pacienteclassicamenteestãocorrelacionadascombom con-troledador.
Ovolumeintravascular deveseraprimorado, com con-trolecuidadosodafrequênciacardíacaedapressãoarterial. Atentarpara omomentoem quea simpatectomiaresolve comacontrac¸ãodoespac¸ointravasculareoriscode insu-ficiênciacardíaca congestiva. A anemiadeve ser evitada, commanutenc¸ãodahemoglobinaacimade9g.dL−1.Os
pul-sos periféricos devem ser checados com frequência para verificarapatênciadoenxerto.3
Bloqueiodonervoisquiáticoviaposterior(técnica deRaj)
Obloqueiodonervoisquiáticoéfácilerápidodeserfeito quandoseusam neuroestimuladore/ou técnicas ecográfi-cas.Além desuas complicac¸ões serempouco frequentes, é uma boa técnica para anestesia e analgesia do mem-bro inferior. Pode ser combinado com outros bloqueios, como o do nervo femoral ou safeno para praticamente qualquerprocedimentocirúrgicoabaixodojoelhoquenão requeira torniquete (femorocutâneo, obturador, femoral, 3-1 ou safeno). Associado ao bloqueio do nervo femoral, proporcionaanalgesiadejoelho,pernaepé.Associadoao bloqueiodoplexolombarviaposteriorproporciona analge-siadofêmur,dacoxa,dojoelho,dapernaedopé.6
Onervoisquiáticoforma-sedauniãodo troncolombossa-croL4-L5eosramosanterioresdasraízesdeS1-S3.6,8Esse
nervotibialenervofibular(ouperoneiro)comum.Onervo isquiático,pormeiodeseusramoscolaterais,proporciona inervac¸ãosensitiva e motoraaosmúsculosdetoda aface posteriordecoxa,pernaepé,excetoaparteanterointerna daperna, cujainervac¸ão é feitapelonervo safeno, ramo terminalsensitivodonervofemoral.Onervotibialposterior originaonervosafenoexternoousural,queéresponsável pelainervac¸ãosensitivaemotoradetodaaparteposterior daperna e plantar dopé(flexãoplantar). Onervofibular comuméresponsávelpelainervac¸ãosensitivaemotorade todaafacedorsaldopé(flexãodorsal).3,6
Para obloqueio isquiáticoforamrelatadas várias abor-dagens. Devido ao seu grande comprimento, pode ser bloqueadopraticamenteemqualquerponto.Nonosso paci-ente optamospela técnica deRaj (abordagemposterior). Nela,o paciente deve ser posicionado em litotomia, sus-tentada por um ajudante. Ospontos de referência são o grandetrocânter e a tuberosidadeisquiática (ísquio),nos quaisdevesertrac¸adaumalinha. Aagulha(22Gde9cm) com o neuroestimulador é inserida perpendicularmente à pelenametadedessalinha.Essadeveseravanc¸ada lenta-mente,comumacorrenteinicialde2mA.
Arespostamotoraesperadaatravés donervotibialéa flexãoplantardopéedospododáctilos;earespostaatravés donervofibularcomuméadorsoflexãooueversãodopéea aextensãodospododáctilos.Osanestésicoslocaisdescritos são:bupivacaína 0,375% com ou sem vasoconstritor, lido-caína1,5%comousemvasoconstritor,ropivacaína0,5-0,75% comvolumes deaproximadamente 20-30ml. Oanestésico localdeveserinjetadocomumarespostamuscularevocada menorde0,5mA.Deveserobservadoqueessatécnicanão bloqueiao nervocutâneo posterior dacoxa e há necessi-dade de um auxiliar para o posicionamento adequado do paciente.3,6,8,9
Bloqueiodonervofemoral
O nervo femoral ou crural também é um procedimento rápido e fácil de ser executado, pode ser associado com outrosbloqueiosregionais(femorocutâneo,obturador,3-1). Atécnicapodeser aplicadacomousemajudade estimu-lador denervos (duplamente guiado). Classicamente esse bloqueioéusadoparaanestesiaeanalgesiapós-operatória paraascirurgiasdejoelho(artroplastia,reconstruc¸ão liga-mentar do cruzado anterior e posterior, fratura do platô tibial,fraturadepatela),doquadril(artroplastia,fraturado colodofêmur) edacoxa(fraturatranstrocanteriana, diá-fisedofêmur,côndilofemoral).Essebloqueiotambéméútil parafacilitaroposicionamentoeotransportedopaciente comfraturadefêmur,nareabilitac¸ãofisioterápicaprecoce, assimcomoparaamobilizac¸ãoprecocedospacientes.7,8
OnervofemoraléformadopelasraízesdeL2-L4,penetra nacoxaposteriormenteaoligamentoinguinalepassa late-ralmenteaosvasos femorais. Localiza-seem umaposic¸ão ligeiramentemaisprofunda(0,5a1,0cm)elateral(cerca de1,5cm)emrelac¸ãoàartériafemoral.Existemduas fás-cias:afáscialata,quepassaporcimadonervoeporcima dosvasos;e afásciailíaca, que passapor cimadonervo, masporbaixo dos vasosfemorais.Esse fornece inervac¸ão motoraparaalojamuscularanteriordacoxaedáorigem
aonervosafenointerno,queéumramosensitivoparaface anterointernadojoelhoedaperna.3,7,8
O bloqueiodo nervo femoral proporciona analgesiana peledafaceanteriordacoxa,damaiorpartedaarticulac¸ão doquadril, do periósteo dofêmur, daarticulac¸ão do joe-lho, do músculo quadríceps e da pele da face medial da pernaedopé(ramosensitivosafeno).Empercentual variá-veldospacientes,essebloqueiotambémseestendeparaos nervos cutâneolateraldacoxa(analgesiadapelena face lateraldacoxa)eobturatório(facemedialdacoxae mús-culosadutoresdacoxa)econtribui,assim,paraaanalgesia dasarticulac¸õesdoquadriledojoelho.7---9
Opaciente deveser posicionadoem decúbitodorsal e omembroinferioraserbloqueadodeveestarligeiramente rotadoexternamente.Ospontosdereferênciasãoaespinha ilíacaanterossuperior,abordalateraldopúbiseoligamento inguinal. Deve-se palpar a pulsac¸ão da artéria femoral, proteger essa com dois dedos; 2cm abaixo do ligamento inguinal e um 1cm lateral à pulsac¸ão da artéria femoral é opontodeinjec¸ão intradérmica. Introduziraagulhade neuroestimulac¸ão(22G,4cm)lentamenteeemdirec¸ão cra-nial.Procura-secomorespostamotoraomovimentobrusco ascendentedarótulaeacontrac¸ãodoquadrícepscom 0,3-0,5mA.Ovolumedeanestésicolocalusadoéde20-30mL, apósaspirac¸ãonegativa.3,7,8
A presenc¸a de enxerto vascular femoral é uma contraindicac¸ãorelativa aessaténica. Além disso,podem ocorrer variac¸ões anatômicas importantes, como o nervo femoraldistantedaartériafemoralouonervofemoralfino elargo,osquaispodemdificultarobloqueio.7
Conclusões
Váriassãoastécnicasanestésicas possíveisparapacientes queserãosubmetidosabypassfemoropoplíteo.Nestecaso, o quadro clínico do paciente, associado com a presenc¸a de várias comorbidades, via aérea difícil, patologia pul-monar importante, deformidadena coluna, alémde uma contraindicac¸ão formalao bloqueiodeneuroeixo, nosfez optarpelaanestesiaregional.Dessemodo,apóstomartodas as precauc¸õese opc¸ões para abordar umavia aérea difí-cilcasofossenecessário,optamoscomotécnicaanestésica pelobloqueiodenervos periféricos,nestecasoobloqueio do nervo femoral e isquiático. A cirurgia transcorreu de formasegura,semintercorrênciasesemdesconfortopara opaciente,alémdeterproporcionadoumaanalgesia pós--operatóriadequalidadeesatisfatóriaparaopaciente.
Conflitos
de
interesses
Osautoresdeclaramnãohaverconflitosdeinteresse.
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