SOCIEDADE BRASILEIRA DE ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA
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Artigo
Original
Artroplastia
reversa
do
ombro:
avaliac¸ão
dos
resultados
clínicos
e
da
qualidade
de
vida
夽
Arnaldo
Amado
Ferreira
Neto
a,
Eduardo
Angeli
Malavolta
a,
Jorge
Henrique
Assunc¸ão
a,∗,
Evelinda
Marramon
Trindade
be
Mauro
Emilio
Conforto
Gracitelli
aaUniversidadedeSãoPaulo,FaculdadedeMedicina,InstitutodeOrtopediaeTraumatologia,SãoPaulo,SP,Brasil
bSecretariadaSaúdedoEstadodeSãoPaulo,RedePaulistadeAvaliac¸ãoemTecnologiadeSaúde,SãoPaulo,SP,Brasil
informações
sobre
o
artigo
Históricodoartigo:
Recebidoem14demarçode2016 Aceitoem20dejunhode2016
On-lineem18denovembrode2016
Palavras-chave:
Artroplastiadesubstituic¸ão Artropatias
Osteoartrose Manguitorotador
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e
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u
m
o
Objetivo:Avaliarosresultadosclínicoseradiológicoseoimpactonaqualidadedevidada artroplastiareversadoombro.
Métodos:Sériedecasosretrospectivaqueavaliou13pacientessubmetidosàartroplastia reversadoombrocomseguimentoclínicomínimodedoisanos.Foifeitaavaliac¸ãoclínica anteseapósacirurgiacomasescalasda AmericanShoulderandElbowSurgeons(ASES)e escalavisualanalógica(EVA)easmanobrasfuncionaismão-boca,mão-nucaemão-cabec¸a. Aqualidadedevidafoiaferidacomoquestionário12-ItemShort-FormHealthSurvey(SF-12). Registramosoíndicedecomplicac¸õeseoaspectoradiográficopós-operatório.
Resultados:Ospacientesevoluíramde23,1±15para82,7±15pelaescaladaASES(p<0,001). OcomponentefísicodoSF-12passoude31,7±6,9para47,1±8,6(p<0,001)enquantoo emo-cionalde48±12,3para55,5±7,5(p=0,061).Adorregrediude7,9para1deacordocom aEVA(p=0,002).Asmanobrasfuncionaismão-boca,mão-nucaemão-cabec¸a apresenta-rammelhoriassignificativas(p=0,039,p<0,001ep<0,001,respectivamente).Complicac¸ões ocorreramem15%dospacientesenotching,em31%.
Conclusão:Os pacientes submetidos à artroplastia reversa doombro tiveram melhoria significativadeacordocomasescalasdaASESeEVA.Aqualidadedevidamelhorou signifi-cativamentedeacordocomoaspectofísicodoSF-12edemonstroutendênciademelhoria noaspectoemocional.Oíndicedecomplicac¸õesfoide15%enotchingocorreuem31%.
©2016SociedadeBrasileiradeOrtopediaeTraumatologia.PublicadoporElsevierEditora Ltda.Este ´eumartigoOpenAccesssobumalicenc¸aCCBY-NC-ND(http:// creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
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TrabalhodesenvolvidonaUniversidadedeSãoPaulo,FaculdadedeMedicina,InstitutodeOrtopediaeTraumatologia,GrupodeOmbro eCotovelo,SãoPaulo,SP,Brasil.
∗ Autorparacorrespondência.
E-mail:drjorgeassuncao@gmail.com(J.H.Assunc¸ão). http://dx.doi.org/10.1016/j.rbo.2016.06.007
Reverse
shoulder
arthroplasty:
clinical
results
and
quality
of
life
evaluation
Keywords:
Arthroplasty,replacement Jointdiseases
Osteoarthritis Rotatorcuff
a
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Objective: Toevaluatetheclinicalandradiologicalresultsandtheimpactonqualityoflife ofthereverseshoulderarthroplasty.
Methods: Retrospective caseseries evaluating 13 patientsundergoingreverseshoulder arthroplastywithatleasttwoyearsofclinicalfollow-up.Clinicalevaluationwas perfor-medbeforeandaftersurgerywiththeASESandVASscalesandhand-mouth,hand-neck, andhand-headfunctionaltests.QualityoflifewasmeasuredwiththeSF-12questionnaire. Therateofcomplicationsandradiographicpostoperativefindingswererecorded.
Results:Thepatientsimprovedfrom23.1±15to82.7±15accordingtoASESscale(p<0.001). ThephysicalcomponentoftheSF-12increasedfrom31.7±6.9to47.1±8.6(p<0.001),while theemotionalincreasedfrom48±12.3to55.5±7.5(p=0.061).Thepainreducedfrom7.9to1 accordingtotheVAS(p=0.002).Theperformanceonthehand-mouth,hand-neck,and hand--headfunctionaltestsshowedsignificantimprovement(p=0.039,p<0.001andp<0.001, respectively).Complicationsoccurredin15%ofpatientsandnotching,in31%.
Conclusion:Reverseshoulderarthroplastyledtoasignificantclinicalimprovementaccording totheASESandVASscales.Thequalityoflifehasimprovedaccordingtothephysicalaspect oftheSF-12,andshowedatrendofimprovementintheemotionalaspect.Thecomplication ratewas15%,andnotchingoccurredin31%.
©2016SociedadeBrasileiradeOrtopediaeTraumatologia.PublishedbyElsevierEditora Ltda.ThisisanopenaccessarticleundertheCCBY-NC-NDlicense(http:// creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
Introduc¸ão
A artroplastia reversa do ombro foi desenvolvida porPaul Grammont,em1985,naFranc¸a,1asprimeirassériesdecasos
forampublicadasnadécadaseguinte.2,3 Inicialmente
ideali-zadaparaotratamentodaartropatiadomanguitorotador,4–8
seuusoseestendeuparacasosderevisõesdeartroplastias pri-máriasanatômicas,9,10 fraturascomplexas,11–13 sequelasde
fraturasdaextremidadeproximaldoúmero14,15 e
artroplas-tiasinflamatórias.16DeusorestritoàEuropainicialmente,foi
aprovadapelaFoodandDrugAdministrationnosEstadosUnidos daAméricaem2003edesdeentãoamplamenteusadanesse país.17
Aartroplastiareversaapresentacaracterísticas biomecâ-nicasqueaprimoramofuncionamentodomúsculodeltoide ecompensamomanguitorotadordisfuncional.18Apresenta
resultados clínicos superiores no tratamento da artropatia do manguito quando comparada com a artroplastia total anatômica.4
Atualmente, a artroplastia reversa está aprovada pela AgênciaNacionaldeVigilânciaSanitáriaefazpartedoarsenal terapêuticonoSistemadeSaúdeSuplementar.Entretanto,o SistemaÚnicodeSaúdenãoreconheceoimplantedentrodo seuroldeprocedimentoseexisteincapacidadedamaioriados hospitaispúblicosdetrataradequadamenteospacientescom indicac¸ãodousodesseimplante.Aliteraturanacional con-templaapenasdoisestudossobreotema,5,8queevidenciam
melhoriaclínicacomotratamento.
ApóscontatocomaSecretariadeSaúdedoEstadodeSão Pauloeexposic¸ãodoproblema,nosfoisugeridofazermais estudossobreotema,comotentativadeexporoproblemade maneiraobjetivaeconsequentementeauxiliarnaviabilizac¸ão
dofornecimentodeartroplastiasreversasparacentros especi-alizadosemcirurgiasdoombro.Esteéoprimeirodeumasérie deartigosaserdesenvolvidapelonossogrupo.Oobjetivoé avaliarosresultadosclínicoseradiológicos,alémdoimpacto naqualidadedevida,daartroplastiareversadoombro.
Métodos
Fizemos umasérie de casos retrospectiva.Avaliamos paci-entes submetidos a artroplastia reversa do ombro, com seguimentoclínicomínimodedoisanos.Foramconsideradas ascirurgiasfeitasatédezembrode2013.Nãoforamincluídos pacientessubmetidosaoutrostiposdeartroplastias.Este tra-balhofoisubmetidoaoComitêdeÉticadenossainstituic¸ãoe aprovadosobonúmero1103.
Asindicac¸õesparaaartroplastiareversaforam:
- diagnóstico de artropatia do manguito rotador, rotura extensaeirreparáveldomanguitorotador,artrose glenou-meralprimáriaousecundáriaassociadaaroturairreparável domanguitorotador,sequeladefraturaproximaldoúmero compseudoartroseoureabsorc¸ãodostubérculosmaiore/ou menor;sequeladeressec¸ãotumoralcomlesãoirreparável domanguitorotadoreartroplastiaconvencionaldoombro comsubluxac¸ãosuperiordocomponenteumeral, pseudo-artroseoureabsorc¸ãodastuberosidades;
- elevac¸ãoativainferiora90◦;
- insucessodotratamentonãocirúrgicofeitopornomínimo seismeses.
Asseguintesvariáveisforamanalisadas:
a) Dadosdemográficos:gênero,idadenomomentodacirurgia, datada cirurgia, tempode sintomasprévios ao procedi-mento,tempodaavaliac¸ão;
b) Diagnóstico,categorizadoemartropatiadomanguito rota-dor,artroseglenoumeralcomlesãoirreparáveldomanguito rotador, sequela de fratura da extremidade proximal do úmero,artropatiainflamatóriaesequeladeressec¸ão tumo-ral;
c) Tipodecirurgia,categorizadoemartroplastiaprimáriaou revisão;
d) Manobrasfuncionais:mão-boca,mão-cabec¸aemão-nuca, categorizadasemcapazouincapaz,referentesaopréeao pós-operatório;
e) EscaladaAmericanShoulderandElbowSurgeons(ASES)19
refe-renteaopréeaopós-operatório;
f) EscaladequalidadedevidaSF-1220referenteaopréeao
pós-operatório;
g) Escalavisualanalógicadedor(EVA)referenteaopréeao pós-operatório;
h) Complicac¸ões:ocorrênciadeinfecc¸ãopós-operatória, fra-turaperiprotética,trombosevenosaprofunda,pneumonia, infecc¸ãourinária,infartoagudodomiocárdioemorte. i) Avaliac¸ãoporressonânciamagnética,pré-operatória:
I) graudedegenerac¸ãogordurosadosmúsculos suprespi-nal,infraespinal esubescapular,deacordocomFuchs
etal.21
II) tendõesacometidosporroturatransfixante.
j) Avaliac¸ãoradiográficapós-operatória:ocorrênciadesoltura dahasteumeral,solturadaglenosferaenotching.
Intervenc¸ão
Os procedimentos foram feitos sob anestesia geral associ-ada ao bloqueio interescalênico. Profilaxia antimicrobiana comcefalosporinadesegundagerac¸ãodurante24horasfoi empregada.A via deacesso usadafoi adeltopeitoral, com desinserc¸ãodotendãodosubescapularremanescentequando nãoapresentava roturade todasuaextensão. Emtodosos casosfoifeitaliberac¸ãoampladacápsulaarticular.Foiusada prótesemodeloDeltaIIIouDeltaXTEND(DePuy,Warsaw, Indi-ana,EstadosUnidosdaAmérica) comcimentac¸ãodahaste umeralemnovecasoseEquinoxeReverseSystem(Exactech, Gai-nesville,Florida,EstadosUnidosdaAmérica)semcimentac¸ão em quatro pacientes. O número de parafusos usados na fixac¸ãodabaseplatefoidetrêsouquatro,adependerdo esto-queósseodopaciente eda preferênciadocirurgião. Dreno avácuofoiusadoemtodosospacientesemantidopor24a 48horas.Noperíodopós-operatório,ospacientesforam man-tidoscomtipoiaporseissemanas.Movimentosativospara cotovelo,punho ededosforam iniciadosnopós-operatório imediato.Movimentac¸ãopassivaeativaparaoombrofoi ini-ciadaapósaretiradadatipoia.
Análiseestatística
Submetemosas variáveiscontínuas à avaliac¸ãoda norma-lidade, por meio do teste de Kolmogorov-Smirnov, e da homogeneidade,comotestedeLevene.Variáveiscontínuas
Tabela1–Dadosgeraisdaamostra
Sexo
Masculino 6(46%)
Feminino 7(54%)
Diagnóstico
Artropatiadomanguitorotador 9(69%)
Sequeladefratura 3(23%)
Lesãotumoral 1(8%)
Tipodeartroplastia
Primária 9(69%)
Revisão 4(31%)
Idade(anos) 62,5±13,4
Tempodesintomas(meses) 63,7±44,7 Tempodeseguimento(meses) 53±21,4
com distribuic¸ão paramétrica dos dados foram apresenta-das por médias e desvio padrão. Variáveis contínuas com distribuic¸ão não paramétrica por mediana e percentis. As variáveiscategóricasemvalorabsolutoepercentual.
Acomparac¸ãoentreosperíodospréepós-operatório,no quedizrespeitoàsdiferentesvariáveis,foifeitapelostestes doqui-quadradoouexatodeFisher,nasvariáveiscategóricas. Nasvariáveiscontínuas,pelotestetdeStudentsedistribuic¸ão paramétricadosdadosouWilcoxonsenãoparamétrica.
UsamosparaanálisedosdadosoprogramaSPSS versão 20.0eníveldesignificânciade5%.
Resultados
Foram operados17pacientes.Desses,quatroforam excluí-dospelosseguintesmotivos:mortenãodecorrentedacirurgia antesdaavaliac¸ãoclínicadedoisanos(1),incapacidadede res-ponderaoquestionáriodecorrentededemência(2)eperdade seguimento(1).Osdadosgeraisdaamostrapodemservistos natabela1.
Aressonânciamagnéticapré-operatóriafoifeitanosnove pacientes submetidos a artroplastia reversaprimária. Esse exame evidenciouem100%doscasosroturastransfixantes dostendõessupraespinaleinfraespinalcomocototendíneo retraídoaoníveldaglenoide.Emseiscasos(66%) encontra-moslesãotransfixantedosdoisterc¸ossuperioresdotendão subescapular.Nosdemaiscasosotendãoestavarompidoem todasuaextensão.Adegenerac¸ãogordurosa,deacordocom Fuchsetal.,21eradegrauIIIem100%dosmúsculos
supraes-pinaleinfraespinal.Osubescapularapresentavadegenerac¸ão grauIIemcincocasos(56%)egrauIIIemquatrocasos(44%). Nosquatrocasossubmetidosarevisãodaartroplatiaparcial doombronãofoifeitaaressonânciamagnética.
Tabela2–Avaliac¸ãoclínicapréepós-operatória
Pré-operatório Pós-operatório p
ASES 23,1±15 82,7±15 <0,001
SF-12físico 31,7±6,9 47,1±8,6 <0,001 SF-12emocional 48±12,3 55,5±7,5 0,06
EVA 7,9±2,9 1±1,7 0,002
Mão-boca 8(62%) 13(100%) 0,039
Mão-nuca 2(15%) 12(92%) <0,001
Mão-cabec¸a 0(0%) 13(100%) <0,001
ASES,AmericanShoulderandElbowSurgeons;EVA,escalavisual ana-lógica;SF-12,12-ItemShort-FormHealthSurvey.
Figura1–Radiografiapós-operatória.Artroplastiareversa doombrocomnotchingescapular.
Complicac¸õesclínicasforamobservadasemdoispacientes (15%), uma infecc¸ão pós-operatória, tratada por desbrida-mento cirúrgico e antibioticoterapia intravenosa, e uma luxac¸ãono5◦ diapós-operatório, tratada com reduc¸ãosob anestesiasemrevisão.
A radiografia pós-operatória não evidenciou soltura da haste umeral, glenoidal ou fratura periprotética. Notching estevepresenteemquatropacientes(31%)(fig.1).
Discussão
Nossosresultadosmostrammelhoriaclínicasignificativados pacientes. De acordocom a escala da ASES, ocorreu uma
progressãode23,1para82,7pontos.Osresultadosestãode acordo com outros estudos que usaram a mesma escala deavaliac¸ão,quedemonstrammelhoriaclínicaeresultados finais entre72 e84.7,9 Amelhoriadossintomas tambémé
demonstradaporautoresqueusaramoutrasferramentasde avaliac¸ão.5,6,8,10,16 A dor também apresentou melhoria
sig-nificativa, decresceu de 7,9 para 1 de acordo com a EVA, similarmenteaoreportadoporoutrosautores.7
A qualidade de vida apresentou melhoria significativa de acordo com componente físico do SF-12. O compo-nentemental,entretanto,apresentouapenasumatendência demelhoresresultados.Aanálisedaqualidadedevida rara-menteéreportadanosestudossobreaartroplastiareversa,o nossoéoprimeiroestudonacionalaabordarotema.Woodruf
et al.22 avaliaram o uso da artroplastia reversaem
pacien-tesreumatoideseencontraramresultadospós-operatóriosde 38,2paraocomponentefísicoe49,3paraomental,inferiores aosreportadospornós.
Aocorrênciadenotchingemnossasériefoide31%.Esse resultado situa-se dentro do espectro relatado por outros autores, que varia de 13 a 68%.5–8,10,16 Do mesmo modo,
os15%decomplicac¸õesencontradospornóssão semelhan-tesaoreportadoporautoresnacionais5einternacionais.6,16As
complicac¸õesocorreramemartroplastiasprimárias,apesarde oscasosderevisãoteremmaioresíndicesdecomplicac¸ão.9,10
Devidoàpequenacasuística,nãofoipossívelfazeruma aná-lise estratificada. Fávaro et al.8 observaram apenas 4% de
complicac¸ões,umaincidênciainferioraoreportadopornós eporoutrosautores.5,6,9,10,16Issopossivelmenteseja
justifi-cadoporosautoresincluíremapenascasosdeartroplastias primárias,comumtempodeseguimentoinferioraonosso.
Asprincipais limitac¸õesdonossoestudosãoodesenho retrospectivoeacasuísticapequena.Outroponto desfavorá-vel éincluir diagnósticosdiversoseousodedois modelos diferentesdeimplantes.Alémdisso,otempodeseguimento mínimode24meses,emborasejaosolicitadopelamaioriados periódicosortopédicos,nãoabordapossíveiscomplicac¸õesde longoprazo,possíveisnasartroplastias.Entretanto, ressalta-mosqueotempodeseguimentomédiode53mesesésuperior aodosdemaisestudosnacionais.5,8
Nossoestudocontribuicomoconhecimentodopanorama nacionalsobreaartroplastiareversa.Aexperiênciabrasileiraé pequena,háapenasdoisestudospublicadossobreotema.5,8
Nossasérie,emboramenordoqueaspreviamente publica-das no nosso país, traz informac¸ões sobre aqualidade de vidadospacientessubmetidosaesseprocedimento.Essa aná-lisenãoéfeita namaioria dosestudossobreaartroplastia reversa.Reforc¸amosqueesseestudofoisugeridopeloNúcleo deAvaliac¸ãoemTecnologiaemSaúdedaSecretariadeSaúde doEstadodeSãoPaulo.Elefazpartedeumprojetodepesquisa queincluiaindaumestudotransversaleoutroprospectivo,é partedeumesforc¸oparamostraraosórgãosdesaúdepública a importânciada inclusão desse procedimentono Sistema ÚnicodeSaúde.
Conclusão
eEVA.Aqualidadedevidamelhorousignificativamentede acordocomoaspectofísicodoSF-12edemonstroutendência demelhorianoaspectoemocional.Oíndicedecomplicac¸ões foide15%enotchingocorreuem31%.
Conflitos
de
interesse
Osautoresdeclaramnãohaverconflitosdeinteresse.
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