JPediatr(RioJ).2014;90(6):533---535
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EDITORIAL
Taking
care
of
the
caretakers
to
enhance
antiretroviral
adherence
in
HIV-infected
children
and
adolescents
夽
,
夽夽
Cuidando
dos
cuidadores
para
melhorar
a
adesão
antirretroviral
em
crianc
¸as
e
adolescentes
infectados
com
o
HIV
Yvonne
Bryson
DavidGeffenSchoolofMedicine,MattelChildren’sHospitalUCLA,DepartmentofPediatrics,DivisionofInfectiousDiseases,Los Angeles,EstadosUnidos
OtrabalhodeCruzetal.,‘‘Supressãoviraleadesãoentre crianc¸as e adolescentes infectados pelo HIV na terapia antirretroviral: resultados de um estudo multicêntrico’’,1
nestarevistarelataosimportantesresultadoscomrelac¸ão àadesãoatratamentosantirretroviraiscombinados, encon-trados em um grande estudo multicêntrico em crianc¸as infectadas pelo HIV no período perinatal e adolescentes comHIV, em cincocentrosde referênciageograficamente distintosnoBrasil.Apesardeavanc¸ossignificativosno diag-nóstico,tratamentoeacessoamedicamentosantiviraispara crianc¸as eadolescentes comHIV, oresultado desejado de uma vida longa e saudável é limitado pela capaci-dade de a crianc¸a/adolescente e o cuidador aderir de formaconsistenteànecessidadediáriadeingestãodevários medicamentosantirretrovirais.2Aadministrac¸ãocrônicade
DOIssereferemaosartigos:
http://dx.doi.org/10.1016/j.jped.2014.08.001, http://dx.doi.org/10.1016/j.jpedp.2014.04.006
夽 Comocitaresteartigo:BrysonY.Takingcareofthecaretakers
toenhanceantiretroviraladherenceinHIV-infectedchildrenand adolescents.JPediatr(RioJ).2014;90:533---5.
夽夽VerartigoCruzetal.naspáginas563-71.
E-mail:ybryson@mednet.ucla.edu
medicamentos é um desafio significativo, principalmente paraosadolescentes.3
Conformerelatadonestetrabalho,apesardacoletade dados de questionários com taxas de adesão de 92,6% das crianc¸as (informac¸ões fornecidas pelos cuidadores) e 77,2%dos adolescentes, apenas57% das crianc¸as e 28/57 (49%)dosadolescentesapresentaramcargas viraisdeRNA doHIV documentadasde<50cp/mL. Aadesãoa medica-mentoséfundamentalparagarantirasupressãopersistente doHIV paraníveis nãodetectáveis,viabilizandoapossível reconstituic¸ãodascélulasCD4Tedaimunocompetênciae evitandoorápidodesenvolvimentodaresistênciaantivirale falhavirológicadefinitiva.Existemoportunidadeslimitadas paranovosesquemasantiviraisefetivos,como visto nessa populac¸ão,naqual63%dosindivíduosestavamnosegundo outerceiro,oumaisavanc¸ado,esquema.Nossos objetivos devemserdirecionados amelhoraraadesãoà medicac¸ão omaisrápidopossível apóso diagnóstico,como primeiro esquemapassadoacrianc¸aseadolescentesparamaximizar oresultadodelongoprazoereduziropotencialde desen-volvimentodaresistênciaamedicamentosvirais.
Váriosestudosutilizaramdiferentesmétodospara ava-liaraadesãoemcrianc¸aseadultosinfectadospeloHIV,com resultadosvariáveis.Naspopulac¸õespediátricas,os questio-náriosdeadesãosobreasdosesnãoadministradasdaTARVc são utilizados mais frequentemente em adultos. Outros
534 BrysonY
métodosincluemregistrosdevisitasdefarmácia,registros demedicamentos,contagemdecomprimidospelopessoal doestudoeusodeaparelhoseletrônicos,comocápsulasdo SistemadeMonitorac¸ãodeMedicamentos(MEMS)(AARDEX Ltd,Union City, CA,EUA) e monitorizac¸ão terapêuticade fármacos.4---6 Este trabalho constatouque osquestionários
sobreadesãoeramconfiáveis,poisoscuidadores e indiví-duosadolescentesestavammaisotimistascomrelac¸ãoaos resultadosdaconsistênciadaadesãodoquea respeitoda comprovac¸ãodopercentualdecrianc¸as/adolescentescom replicac¸ãoviraldocumentada econtrolada.Existemvários pontosimportantesaseremreiterados,que,seinstituídos, podemmelhoraroresultadogeraldecrianc¸ase adolescen-tesinfectadospeloHIV.
Os autores constataram que o monitoramento cuida-doso de registrosde farmácia é essencial paragarantir a adesão, pois aqueles que voltaram todos os meses com novas prescric¸ões eram significativamente mais propen-sos a permanecer com supressão virológica que aqueles que voltaram com menor frequência. Deveria haver um aviso mensal, que seria enviado aos médicos e ajudan-tes caso as prescric¸ões não fossem retidas ou outras soluc¸õesinovadorasparapossibilitaratémesmo aentrega dos medicamentos em casa, caso necessário. Contudo, os registros de farmácia podem fornecer informac¸ões úteis e imediatas, que podem ser facilmente incorpo-radas aos cuidados de rotina como uma ferramenta de monitoramento.7
Outro importante componente foi o achado de que a saúde,o usode drogase álcool e a avaliac¸ão cognitivae daqualidadedevidadocuidadorforammuitoimportantes napredic¸ãodaadesãoenaidentificac¸ãodeáreasque neces-sitamassistênciaefoco.ElesutilizaramoTestedeTriagem doEnvolvimento comÁlcool,Cigarro eOutras Substâncias (ASSIST)comoumaferramentadeexameeoaplicaramnos cuidadores,oqueapresentousucessoemoutrosestudoseé recomendadopelaOMSparaadultoscomHIV,poisaomanejo deabusodedrogastemsidoassociadoacomprometimento dotratamento28daTARVc.
Como esperado, uma associac¸ão negativa de consumo moderado/abusivodeálcoolesupressãoviralfoirelatadona literatura.8 Da mesma forma,foifeitaumacorrelac¸ão do
aumentonos escoresde ansiedade dos cuidadores com a baixaadesão.Intervenc¸õesobjetivasparaajudaros cuida-dorespodem serentão instituídas. A incorporac¸ão de um instrumentodedetecc¸ão deusodedrogasequalidadede vidaentreoscuidadorespoderácontribuirparaestratégias quevisammelhoraraadesãonapopulac¸ãopediátrica.
Duranteoperíododesteestudo,de2009a2011,a mai-oria dascrianc¸as e adolescentes em acompanhamentofoi diagnosticadatardiamenteaos(9,5anos)após oiníciodos sintomase 43%apósoiníciodaAIDS,oquetambémpode refletirsobreacapacidadedeatingirsupressãoviral man-tida,bemcomosobreasatitudesdosfamiliaresarespeito danecessidadedaterapiaantirretroviraldiária.Neonatosou crianc¸asdiagnosticadosprecocementeemvirtudedo acom-panhamentodeumamãesoropositivoparaoHIVoumembro dafamíliaque iniciou tratamento apresentaramo melhor níveldeadesão.
Avanc¸os no cuidado integrado de mulheres grávidas infectadas pelo HIV e de crianc¸as expostas ao vírus e na disponibilidade de diagnóstico precoce, bem como
melhor acesso a medicamentos antiviraise mudanc¸as nas orientac¸ões a respeito da terapia antirretroviral, melho-raram muito o início da TARV em ambas as populac¸ões pediátricaseadolescentesnoBrasileemtodoomundo.9
Devidoaumagrandereduc¸ãodamortalidadeemorbidez precocescominíciodetratamentoantiviralcombinado pre-coceemneonatos,recomenda-seotratamentodetodosos neonatosinfectadospeloHIV diagnosticadosemmenosde umano.10---12
Hoje,a melhora dacapacidade demanter a supressão viraldoHIVéumdesafiocontínuo,nãoapenasparareduziro surgimentodaresistênciaamedicamentosviraisemelhorar aqualidadedevida,masparaatingirdeformamaisrápida opossívelfuturoobjetivoderemissãodoHIV.
Umgrande ensaio clínicodeprevenc¸ão detransmissão verticaldoHIVrealizadonoBrasil,ÁfricadoSul,Argentina e Estados Unidos contou com a participac¸ão de neonatos apresentandoriscoelevadoàs48horas deidade,nascidos demãesinfectadaspeloHIVquenãoreceberamtratamento pré-natal,mostrouqueneonatosquereceberamdoisoutrês ARVs profilaticamente, em comparac¸ão a umaúnica dose deZidovudina,apresentaramumareduc¸ãode50%da trans-missãonomomentodonascimento.13 Esteestudomostrou
que a identificac¸ão de mulheres grávidas infectadas pelo HIV nomomentodoparto edeseusneonatosexpostos ao HIVéviávelnoBrasileemoutrospaísessubdesenvolvidos, comoaÁfricadoSul,equeosneonatospodemreceberARV precocementecomo partedeumprogramaabrangentede prevenc¸ãodatransmissãovertical.
O relato recente de remissão do HIV em um neonato infectado dentro doútero que recebeuprecocemente (às 31 horasde vida)umtratamento decombinac¸ãotripla,e queatualmenteestáhátrês anossemtratamento antirre-troviral e sem comprovac¸ão de rebote, incentivou outros estudosdetratamentoprecocecomARVemneonatos apre-sentandoriscoelevadodeinfecc¸ãopeloHIV, equedevem incluiroBrasil.14,15
Alémdisso,estudosrecentescomadolescentes infecta-dospeloHIVmostraramquetratamentocombinadoprecoce < 6 meses de idade e controle consistente rigoroso da replicac¸ãoviralemindivíduosinfectadospeloHIVnoperíodo perinatalapresentamreduc¸ãoequedacontínuanos reser-vatórios virais do HIV.16---18 Melhora no cuidado, rápido
diagnósticoem neonatose monitoramentomaisfrequente dacargaviraldoHIVparagarantirsupressãoviraladequada aindasãofatoresnecessários.
Odesafiodeiniciarprecocementeotratamento combi-nadodeARVegarantiramelhoradesãoduranteosprimeiros anos de vida, com o objetivo de diminuir os reservató-rios virais doHIV e preservara func¸ão imunológica e até mesmo estabilizar essascrianc¸as paraestratégias direcio-nadas à remissão doHIV, é ainda maisimportante para a obtenc¸ãodeumresultadodelongoprazoedefinitivonessas crianc¸as.
Takingcareofthecaretakerstoenhanceantiretroviraladherence 535
Conflitos
de
interesse
Oautordeclaranãohaverconflitosdeinteresse.
Referências
1.CruzML,CardosoCA,DarmontMQ,SouzaE,AndradeSD,D’Al FabbroMM,etal.Viralsuppressionandadherenceamong HIV--infectedchildrenand adolescentsonantiretroviraltherapy: results of a multicenter study. J Pediatr (Rio J). 2014;90: 563---71.
2.MatidaLH,RamosJrAN,MoncauJE,MarcopitoLF,MarquesHH, SucciRC,etal.AIDSbymother-to-childtransmission:survival analysisofcasesfollowedfrom1983to2002indifferentregions ofBrazil.CadSaudePublica.2007;23:S435---44.
3.Marhefka SL, Koenig LJ, Allison S, Bachanas P, Bulterys M, Bettica L, et al. Family experiences with pediatric antire-troviraltherapy:responsibilities,barriers, and strategiesfor rememberingmedications. AIDS Patient CareSTDS. 2008;22: 637---47.
4.KahanaSY,RohanJ,AllisonS,FrazierTW,DrotarD.A meta--analysisofadherenceto antiretroviraltherapy andvirologic responses in HIV-infected children, adolescents, and young adults.AIDSBehav.2013;17:41---60.
5.Williams PL, Storm D, Montepiedra G, Nichols S, Kammerer B,Sirois PA,et al. Predictors ofadherence to antiretroviral medicationsin children and adolescentswith HIV infection. Pediatrics.2006;118:e1745---57.
6.WachholzNI, FerreiraJ. Adherencetoantiretroviraltherapy inchildren:astudyofprevalenceandassociatedfactors.Cad SaudePublica.2007;23:S424---34.
7.Ernesto AS, Lemos RM, Huehara MI, Morcillo AM, Dos San-tos Vilela MM, Silva MT. Usefulness of pharmacy dispensing recordsin theevaluationofadherenceto antiretroviral the-rapyinBrazilianchildrenandadolescents. BrazJInfect Dis. 2012;16:315---20.
8.RegoSR,Rego DM.Associationbetweentheusageofalcohol byHIVpatientsandtheadherencetotheantiretroviraldrug treatment: a literature review. J Bras Psiquiatr. 2010;59: 70---3.
9.WiegertK,DinhTH,MushaviA,MugurungiO,KilmarxPH. Inte-gration ofprevention ofmother-to-childtransmission ofHIV (PMTCT)postpartum serviceswithother HIVcare and treat-mentserviceswithinthematernalandchildhealthsettingin Zimbabwe,2012.PLoSOne.2014;9:e98236.
10.ViolariA,CottonMF,GibbDM,BabikerAG,SteynJ,MadhiSA, et al. Earlyantiretroviral therapyand mortalityamong HIV--infectedinfants.NEnglJMed.2008;359:2233---44.
11.CottonMF,ViolariA,OtwombeK,PanchiaR,DobbelsE,RabieH, etal.Earlytime-limitedantiretroviraltherapyversusdeferred therapyinSouthAfricaninfantsinfectedwithHIV:resultsfrom thechildrenwithHIVearlyantiretroviral(CHER)randomised trial.Lancet.2013;382:1555---63.
12.Nelson LJ, BeusenbergM,HabiyambereV, ShafferN,Vitoria MA,MonteroRG,etal.Adoptionofnationalrecommendations relatedtouseofantiretroviraltherapybeforeandshortly fol-lowingthelaunch ofthe 2013WHO consolidatedguidelines. AIDS.2014;28:S217---24.
13.Nielsen-Saines K, Watts DH, Veloso VG, Bryson YJ, Joao EC, Pilotto JH, et al. Three postpartum antiretroviral regi-mens to prevent intrapartum HIV infection. N Engl J Med. 2012;366:2368---79.
14.PersaudD, Gay H, ZiemniakC,Chen YH,Piatak Jr M,Chun TW,etal.AbsenceofdetectableHIV-1viremiaaftertreatment cessationinaninfant.NEnglJMed.2013;369:1828---35.
15.HammerSM.BabystepsontheroadtoHIVeradication.NEngl JMed.2013;369:1855---7.
16.PersaudD,Palumbo PE, ZiemniakC,Hughes MD,Alvero CG, LuzuriagaK,etal.DynamicsoftherestingCD4(+)T-celllatent HIVreservoirininfantsinitiatingHAARTlessthan6monthsof age.AIDS.2012;26:1483---90.
17.LuzuriagaK,TabakB,GarberM,ChenYH,ZiemniakC, McMa-nus MM, et al. HIV type 1 (HIV-1) proviral reservoirs decay continuouslyundersustainedvirologiccontrolinHIV-1-infected childrenwhoreceivedearlytreatment.JInfectDis.2014,pii: jiu297.[Epubaheadofprint].
