AS TIPOLOGIAS DO ALCOOLISMO
:
"da psicologia à neurobiologia dos fenótipos”
Samuel Filipe Gomes Pombo
FACULDADE DE MEDICINA DE LISBOA - UNIVERSIDADE DE LISBOA
AS TIPOLOGIAS DO ALCOOLISMO:
"da psicologia à neurobiologia dos fenótipos”
Samuel Filipe Gomes Pombo
Tese orientada por:
Prof. Doutor Nuno Félix da Costa
Prof. Doutor Manuel Bicho
FACULDADE DE MEDICINA DE LISBOA - UNIVERSIDADE DE LISBOA
Dissertação para a obtenção do grau de Doutor no ramo de Ciências e Tecnologias da Saúde
Especialidade em Desenvolvimento Humano
Todas as afirmações efectuadas no presente doutoramento são da exclusiva
responsabilidade do seu autor, não cabendo qualquer responsabilidade à
Faculdade de Medicina da Universidade de Lisboa pelos conteúdos nele
A impressão desta dissertação foi aprovada pelo Conselho Científico da
Indíce ... Pág.
Lista de abreviaturas, figuras, gráficos e tabelas... vii – xiii Prefácio...xv - xvi Abstract ... xvii - xviii
1. Introdução...1 - 7 2. Revisão bibliográfica...9 - 86 2.1 Resenha histórica das tipologias do alcoolismo ...11 - 13 2.2 Tipologias científicas do alcoolismo...14 - 17 2.3 Aspectos metodológicos da construção e validade
das tipologias do alcoolismo ...18 - 20 2.4 Tipologia de Jellinek ...21 - 25 2.5 Tipologia de Cloninger...26 - 33 2.6 Tipologia de Babor ...34 - 38 2.7 Tipologia Alcoólica de Lesch (TAL) ...39 - 57 2.8 Tipologia Alcoólica do NETER (TAN)...58 - 63 2.9 Estudos sobre a sobreposição entre subtipos
e suas metodologias de classificação ...64 - 66 2.10 A heterogeneidade da dependência do álcool...67 - 71 2.11 A procura de um substracto genético para os subtipos do alcoolismo...72 - 76 2.12 A eficácia das intervenções psicológicas quando
considerados subgrupos de doentes alcoólicos...72 - 76 2.13 A relevância da subtipificação de doentes
alcoólicos na terapêutica farmacológica ...77 - 80
3. Objectivos ...87 - 91 4. Metodologia...93 - 101 5. Definição, racional de investigação e operacionalização das variáveis ... 103 – 119 5.1 Tipologias do alcoolismo ...105 - 107 5.2 Dimensões clínicas e psicológicas...108 - 114
Indíce (cont.) ... Pág.
5.3 Definição de outras variáveis clínicas relevantes ...114 - 115 5.4 Marcadores Genéticos ...115 - 119 6. Instrumentos...121 - 131 7. Análise estatística...133 - 136 8. Resultados...137 - 184 8.1 Características da amostra total ...139 - 143 8.2 Subtipos de Jellinek ...144 - 148 8.3 Subtipos de Cloninger...149 - 154 8.4 Subtipos de Babor ...155 - 159 8.5 Subtipos de Lesch (TAL) ...160 - 166 8.6 Subtipos do NETER (TAN) ...167 - 173 8.7 Estudo dos polimorfismos genéticos ...174 - 182 8.8 Avaliação Prospectiva (3 meses) ...182 - 184 9. Discussão ...187 - 221 9.1 Modelo de Jellinek ...187 - 190 9.2 Modelo de Cloninger ...191 - 196 9.3 Modelo de Babor ...197 - 199 9.4 Modelo de Lesch ...199 - 208 9.5 Modelo do NETER...208 - 217 9.6 Polimorfismos genéticos...217 - 223 10. Limitações ...223 - 228 11. Conclusões ...229 - 236 12. Referência bibliográficas ...237 - 261 13. Anexos ...263 13.1 Trabalhos realizados pelo autor
no âmbito desta investigação ...265 - 267 13.2 Trabalhos publicados pelo autor
Lista de Figuras... Pág.
Figura I - Versão portuguesa do sistema informático de classificação da TAL...43
Figura II: Algoritmo de decisão para a classificação de Lesch ...46
Figura III: Algoritmo de decisão para a classificação da TAN ...63
Lista de Gráficos ... Pág. Gráfico I - Síntese do perfil clínico dos subtipos de Jellinek...149
Gráfico II - Síntese do perfil clínico dos subtipos de Cloninger ...155
Gráfico III - Síntese do perfil clínico dos subtipos de Babor...160
Gráfico IV - Síntese do perfil clínico dos subtipos de Lesch ...166
Gráfico V - Síntese do perfil clínico dos subtipos do NETER...173
Lista de Tabelas... Pág. Tabela I - Ordenação cronológica das tipologias do alcoolismo ...15 - 17 Tabela II – Síntese das características das 4 “espécies” de Jellinek ...23 - 24 Tabela III – Critérios para diferenciar o tipo I e tipo II de Cloninger...28
Tabela IV – Critérios para diferenciar o tipo A e tipo B de Babor...36
Tabelas V-VIII - Descritores clínicos da TAL ...44 - 45 Tabela IX. Critérios do DSM-IV-TR para a dependência do álcool...69
Tabela X– Caracterização sócio-demográfica da amostra total ...142
Tabela XI – Caracterização clínica da amostra total (I) ...142
Tabela XII – Caracterização clínica da amostra total (II) ...143 Tabela XIII-XVII – Caracterização dos doentes de acordo com a tipologia de Jellinek ...145 - 148 Tabela XVIII-XXII – Caracterização dos doentes de acordo com a tipologia de
Lista de Tabelas... Pág.
Tabela XXIII-XXVII – Caracterização dos doentes da tipologia de Babor ...156 - 160
Tabela XXVIII-XXXII – Caracterização dos doentes da tipologia de Lesch...162 - 166
Tabela XXXIII-XXXVII – Caracterização dos doentes da tipologia do NETER ...169 - 173
Tabela XXXVIII - Distribuição do genótipo e alelos do polimorfismo 5-HTT_LPR
nos dependentes do álcool e controlos ...177 Tabela XXXIX - Distribuição do genótipo e alelos do polimorfismo 5-HTT_VNTR
nos dependentes do álcool e controlos ...177 Tabela XXXX - Distribuição do genótipo e alelos do polimorfismo TaqI A do DRD2
nos dependentes do álcool e controlos ...177 Tabela XXXXI - Distribuição do genótipo e alelos do polimorfismo A/G da COMT
nos dependentes do álcool e controlos ...178 Tabela XXXXII - Distribuição do genótipo e alelos do polimorfismo 5-HTT_LPR
de acordo com a tipologia de Cloninger ...178 Tabela XXXXIII - Distribuição do genótipo e alelos do polimorfismo 5-HTT_VNTR
de acordo com a tipologia de Cloninger ...178 Tabela XXXXIV - Distribuição do genótipo e alelos do polimorfismo TaqI A do
DRD2 de acordo com a tipologia de Cloninger...179 Tabela XXXXV - Distribuição do genótipo e alelos do polimorfismo A/G da COMT
de acordo com a tipologia de Cloninger ...179 Tabela XXXXVI - Distribuição do genótipo e alelos do polimorfismo do gene
5-HTT_LPR de acordo com a tipologia de Babor ...179 Tabela XXXXVII - Distribuição do genótipo e alelos do polimorfismo 5-HTT_VNTR
de acordo com a tipologia de Babor ...180 Tabela XXXXVIII - Distribuição do genótipo e alelos do polimorfismo TaqI A do
Lista de Tabelas... Pág.
Tabela XXXXIX - Distribuição do genótipo e alelos do polimorfismo A/G da COMT
de acordo com a tipologia de Babor ...180 Tabela XXXXX - Distribuição do genótipo e alelos do polimorfismo 5-HTT_LPR
de acordo com a tipologia de Lesch...181 Tabela XXXXXI - Distribuição do genótipo e alelos do polimorfismo 5-HTT_VNTR
de acordo com a tipologia de Lesch...181 Tabela XXXXXII - Distribuição do genótipo e alelos do polimorfismo TaqI A do DRD2
de acordo com a tipologia de Lesch...181 Tabela XXXXXIII - Distribuição do genótipo e alelos do polimorfismo A/G da COMT
de acordo com a tipologia de Lesch...182
Tabela XXXXXIV – Dados de evolução terapêutica (3 meses) tendo em
conta a variável sexo ...183 Tabela XXXXXV – Dados de evolução terapêutica (3 meses) tendo em
conta o modelo de classificação de Cloninger ...183 Tabela XXXXXVI – Dados de evolução terapêutica (3 meses) tendo em
conta o modelo de classificação de Babor ...183 Tabela XXXXXVII – Dados de evolução terapêutica (3 meses) tendo em
conta a classificação de Jellinek...184 Tabela XXXXXVIII – Dados de evolução terapêutica (3 meses) tendo em
conta a TAL ...184 Tabela XXXXXIX – Dados de evolução terapêutica (3 meses) tendo em
Lista de abreviaturas:
Álcool desidrogenase (ADH) Aldeído desidrogenase (ALDH) Benzodiazepinas (BZD)
Brief Symptom Inventory (BSI) Catecol-o-metiltransferase (COMT) Concentração de Álcool no Sangue (CAS) Delirium Tremens (DT)
Denial Rating Scale (DRS) Dependência do Álcool (DA)
Entrevista Neuropsiquiátrica Internacional Breve (MINI) Entrevista Semi-Estruturada do NETER (ESEN)
Escala de Alexitimia de Toronto, versão 20 itens (TAS-20) Escala de Craving pelo Álcool de Penn (ECAP)
Hardy-Weinberg (H-W)
História Familiar de Alcoolismo (HFA) Idade de Início do Problema do Álcool (IIPA) Inventário Clínico de Auto-Conceito (ICAC) Metilenotetrahidrofolato redutase (MTHFR) Monoaminoxidase-b (MAO-B)
National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism (NIAAA) Organização Mundial de Saúde (OMS)
Perturbação Anti-Social da Personalidade (PASP) Perturbações de Utilização do Álcool (PUA) Perturbações do Uso de Substâncias (PUS) Perturbações Induzidas pelo Álcool (PIA)
Polimorfismo A/G do gene que codifica a enzima COMT (COMT_A/G) Polimorfismo do gene que codifica o transportador da 5-HT (5-HTT_LPR) Polimorfismo do receptor D2 da dopamina (TaqI A_DRD2)
Polimorfismo TaqI A do receptor D2 da dopamina (DRD2)
Polimorfismo VNTR do gene do transportador da 5-HT (5-HTT_VNTR) Polymerase Chain Reaction (PCR)
Quantidade-Frequência (QF)
Revised Clinical Institute Withdrawal Assessment for Alcohol (CIWA-AR) Serotonin reuptake transporter (SERT)
Serotonina (5-HT)
Severity Alcohol Dependence Questionnaire (SADQ) Sistema Nervoso Central (SNC)
Stages of Change Readiness and Treatment Eagerness Scale (SOCRATES) Stockholm Adoption Study (SAS)
Substâncias selectivas da recaptação de serotonina (SSRS)
Escala de Temperamento de Memphis, Pisa, Paris e San Diego (TEMPS-A) Teste Dependência de Nicotina de Fagerström (TDNF)
Tipologias do Alcoolismo (TA) Tirosina hidroxilase (TH) Transportador da 5-HT (5-HTT)
Prefácio
A procura de simplicidade e ordem face ao complexo e extraordinário, que motiva a classificação de objectos, ideias ou pessoas em categorias inteligíveis, tem dirigido a comunidade científica para o estudo dos fenómenos de tipificação.
Em alcoologia, a complexidade reservada ao fenótipo da doença alcoólica tem sustentado a introdução do paradigma das Tipologias do Alcoolismo (TA), com vista a que os modelos de classificação dos doentes possam “afinar” as várias teorias etiopatogénicas da dependência e as suas formas de intervenção terapêutica, seja comportamental ou farmacológica. Na verdade, reconhecer as diferenças para individualizar o tratamento parece ser um princípio de sucesso clínico.
No entanto, embora os domínios da investigação científica na área do alcoolismo se tenham desenvolvido e modernizado nos últimos anos, ainda subsistem algumas convicções sócio-culturais de soberania moral da “falta de força de vontade”. Também por isso, a doença alcoólica tenha sido alvo de estereótipos disfuncionais e estigmatizantes. A provar, encontra-se toda a terminologia e linguagem pejorativa empregue na caracterização do doente que depende do álcool e que confere toda uma nomenclatura de designações fenotípicas estéreis, mas socialmente vigentes (estereótipos). Este panorama, coloca, indiscutivelmente, o interveniente na área da alcoologia perante a necessidade de construir um discurso criterioso, que só pode ser (re)formulado sob a tutela do conhecimento científico.
Os primeiros passos deste projecto datam do ano de 2004. Tendo em conta que a realização deste desígnio de investigação também resulta de um trabalho colectivo, não posso deixar de prestar alguns agradecimentos: Ao Dr. José Maria Neves Cardoso, reconhecidamente, o mentor deste projecto, à Dra. Fátima Ismail, suporte do trabalho de assistência clínica na Unidade de
Alcoologia do Serviço de Psiquiatria do Hospital de Santa Maria, conhecida como Núcleo de Estudos e Tratamento do Etilo-Risco (NETER) e ao Prof. Doutor António Barbosa, pelo seu préstimo impulsionador. Ao Prof. Doutor OM Lesch e Profa. Doutora Henriette Walter, da Universidade de Viena (Áustria), convictos investigadores do paradigma das TA e interlocutores da European Society for Biomedical Research on Alcoholism (ESBRA). Ao Prof. Doutor Nuno Félix da Costa, pela inestimável orientação, apoio e discussão plena deste projecto. À co-orientação do Prof. Doutor Manuel Bicho e à sua restante equipe do Centro de Endocrinologia e Metabolismo do Laboratório de Genética da Faculdade de Medicina de Lisboa (CEMLG-FML), nomeadamente, a Profa. Doutora Pilar Levy, Dra. Joana Freitas e a Profa. Doutora Cláudia Marinho. À Profa. Doutora Maria Luísa Figueira, pelo seu constante apoio e supervisão. À Profa. Doutora Sílvia Ouakinin e ao Prof. Doutor Daniel Sampaio, sempre dinamizadores do meu trabalho profissional. À Ana Fernandes e ao meu amigo Ângelo Marinho. À Andreia, à minha família e, evidentemente, aos meus doentes.
Resumo
Perante a heterogeneidade imputada ao fenótipo clínico da dependência do álcool, tem-se assistido a várias tentativas de subtipificação de doentes alcoólicos em grupos mais homogéneos, no sentido de melhorar o conhecimento científico e adequar o doente a um protocolo terapêutico de maior efectividade.
O estudo tem como objectivo a avaliação do processo de validação de cinco tipologias do alcoolismo, através de parâmetros psicológicos, clínicos e genéticos. Serão alvo de observação os modelos de Cloninger, Babor, Jellinek, Cardoso e Lesch. Foram recrutados da Consulta de Etilo-Risco do Serviço de Psiquiatria e Saúde Mental do Hospital de Santa Maria (HSM), 247 doentes dependentes do álcool (127 para o estudo dos polimorfismos genéticos).
Os resultados demonstram que os subgrupos de dependentes do álcool se diferenciam em termos de características sócio-demográficas (idade, sexo), clínicas (precocidade e gravidade do problema, consumo de outras drogas) e psicológicas (psicopatologia e personalidade). A avaliação prospectiva (3 meses), verificou, no geral, uma pior evolução clínica (adesão e recaída) nos subtipos delta de Jellinek, sociopático e adictopático de Cardoso, tipo II de Cloninger e tipo IV de Lesch. Quanto à análise dos polimorfismos genéticos, destaca-se a associação entre o alelo L do polimorfismo da COMT e do alelo S do polimorfismo 5-HTT_LPR com o subtipo II de Cloninger.
Concluí-se que a heterogeneidade da dependência do álcool não se expressa fenotipicamente de modo aleatório, pois os resultados enunciam que a sua disposição sintomatológica, configura-se em entidades sindromáticas clinicamente intuitivas, designadas por subtipos. Este paradigma das tipologias do alcoolismo visa a optimização do processo de diagnóstico, fornecendo um nível de compreensão e raciocínio clínicos indispensáveis à acção terapêutica futura.
Palavras-chave: dependência do álcool, tipologias do alcoolismo, evolução clínica,
Abstract
Given the heterogeneity attributed to the clinical phenotype of alcohol dependence, several attempts have been made to subtype alcoholic patients in more homogeneous groups, in order to improve the scientific knowledge and matched patients to a therapeutical protocol of greater effectiveness.
The study aims to evaluate the process of validation of five alcoholism typologies, through psychological, clinical and genetic parameters. Will be target for observation the models of Cloninger, Babor, Jellinek, Cardoso and Lesch. A sample of 247 alcohol dependent patients was collected in the alcoholism unit (NETER) of the Psychiatric Service of Santa Maria Universitary Hospital (127 for the study of genetic polymorphisms).
The results demonstrate that the subgroups of alcohol-dependent subjects differ in terms of socio-demographic characteristics (age, gender), clinical (age of onset and severity of the problem, use of other drugs) and psychological (personality and psychopathology). Prospective evaluation (3 months), found, in general, a worse clinical outcome (compliance and relapse) in
delta subtypes of Jellinek, sociopathic and adictopatic of Cardoso, Cloninger type II and type IV
of Lesch. As for the analysis of genetic polymorphisms, highlights the association between the L allele of the COMT polymorphism and the S allele polymorphism 5-HTT_LPR with subtype II Cloninger.
It could be concluded that the heterogeneity of alcohol dependence is not expressed phenotypically in a random basis, since the results state that its symptomatology is organized in clinically intuitive entities, called subtypes. This paradigm of alcoholism typologies aims the optimization of the diagnostic procedure, providing a level of understanding and clinical reasoning essential for future therapeutic action.
Key-words: alcohol dependence, alcoholism typologies, clinical outcome, psychological
Usufruindo de uma ampla aprovação sócio-cultural (Barrias, 1993), o consumo do álcool mantém-se plenamente integrado nos costumes da maioria das sociedades ocidentais, sendo, do ponto de vista epidemiológico, um comportamento perfeitamente comum na população geral adulta (Dawson et al., 1995; Greenfield et al., 2000). Perante esta perspectiva, torna-se assaz razoável que alguns indivíduos percam a noção de que, em determinados casos, o consumo de álcool pode representar uma “droga”. Com o intuito de avaliar o risco associado ao consumo de álcool na população geral e objectivar a fronteira entre o consumo problemático e o relativamente isento de riscos, a Organização Mundial de Saúde (OMS) propõe, como consumo de baixo-risco, o limite de 40g/dia para o homem e de 20g/dia para a mulher (WHO, 2000). Nesse sentido, o consumo de álcool, quando em quantidades reduzidas e enquanto estimulante agradável e sociabilizador, não deve ser demonizado, pois, pese embora uma parte expressiva dos consumidores possa reportar algum tipo de consequências negativas associadas ao consumo, a grande maioria não irá desenvolver quaisquer sintomas clínicos observáveis (Dawson, 1998).
Ainda que circunscrito e oscilante na população, o problema clínico do consumo de álcool não deixa de ser preocupante e oneroso, acarretando graves consequências psicossociais (Costa e Pombo, 2011; Dawson, 2000a,b; Hasin e Paykin, 1999) e orgânicas (Cardoso et al., 1997; Marinho, 2008; Schuckit, 2006), que sobrecarregam os serviços de saúde (Hasin e Grant, 1995; Ribeiro, 2008) e encurtam a vida do doente alcoólico em mais de uma década de anos potenciais de vida (Schuckit, 2008).
Nota: uma vez que são utilizados vários termos para se referir ao indivíduo com problemas com o álcool, optou-se pelo termo genérico e histórico - “alcoolismo”, para definir a doença alcoólica, de modo a facilitar a leitura do texto. O termo alcoolismo “crónico” possui apenas um significado descritivo e não diagnóstico. Será substituído pelo termo Dependência do Álcool (DA), sempre que o rigor científico assim o requeira.
Em Portugal, alguns dados estatísticos assinalam nos últimos tempos, uma modificação do padrão de consumo de álcool, particularmente, nos adolescentes e jovens adultos, com a transposição do consumo de vinho para a cerveja (Pombo e Sampaio, 2010; Vidal e Dias, 2005). Quanto ao consumo patológico, é frequente referir-se que cerca de 10% da população apresenta graves incapacidades ligadas ao álcool (Mello et al., 2002), no entanto, apesar de algum alarmismo contido nos relatórios, apenas são conhecidos dados genéricos no que se refere ao consumo de álcool, não existindo, tanto quanto é dado a conhecer, um estudo epidemiológico actual e rigoroso, que avalie a prevalência da Dependência do Álcool (DA) a nível nacional.
A DA é uma perturbação crónica, recidivante, caracterizada por uma compulsão para usar o álcool, pela perda de controlo nos limites do consumo e pela ocorrência de estados emocionais depressivos ou disfóricos quando o acesso ao consumo é vedado (Koob e Moal, 1997). A dependência consagra um diagnóstico válido e estandardizado nos países consumidores de álcool (APA, 2000; 2011), com a prevalência na população a variar entre os 6% na Europa (Anderson e Baumberg, 2006) e 9% nos Estados Unidos da América (Grant et al., 2004).
Vários estudos actualmente asseguram que não existe a figura do alcoólico “prototípico” (Leggio et al., 2009; Moss et al., 2007), com a literatura a ser peremptória em demonstrar que a população dependente do álcool é marcadamente heterogénea na sua etiologia, gravidade, padrão de consumo, evolução, expressão clínica (Grant e Hartford, 1995) e co-morbilidade psiquiátrica (Grant e Hartford, 1995; Farrell et al., 1998; Kessler et al., 1997). Com a investigação a conferir que toda esta variabilidade dos processos etiopatogénicos da DA não era aleatória (Kessler et al., 1997; Leggio et al., 2009), observou-se que esta complexa heterogeneidade se podia organizar em manifestações fenotípicas distintas, com substrato estatístico e com respeito pela intuição clínica: as denominadas Tipologias do Alcoolismo (TA) (Babor e Caetano, 2006). Por definição, uma tipologia é um sistema de classificação e um conjunto de regras de
Um subtipo é uma categoria abstracta organizada de acordo com um princípio conceptual, teórico e clínico.
A revisão teórica do trabalho de investigação organizou-se segundo os fundamentos da heterogeneidade sindromática observada na DA, nomeadamente: nos mecanismos etiopatogénicos, na caracterização fenotípica dos doentes e nos resultados dos ensaios terapêuticos. Assim, procedeu-se a uma breve exposição da génese e actualidade das nomenclaturas do alcoolismo, uma descrição mais pormenorizada dos modelos com maior relevância na literatura e uma abordagem aos aspectos metodológicos de construção e validação das TA.
Os primeiros capítulos posicionam a história das TA ao longo de 3 etapas: (1) pré-científica, (2) transição e (3) científica. O capítulo 2.1 tem uma componente documental ao aludir sobre os modelos mais influentes no decorrer do período preliminar de trabalho científico. No capítulo 2.2, relatou-se o percurso das tipologias de cariz científico, enumerando-se os modelos disponibilizados pela investigação. O capítulo subsequente (2.3) versou sobre os aspectos metodológicos da construção e validação de uma TA.
Desde a descrição inaugural das várias "espécies" de alcoolismo preconizado por Jellinek (1960), a comunidade científica tem assistido a um redobrado desenvolvimento e interesse na subtipificação de doentes alcoólicos. Nos capítulos que se seguem (2.4-2.8), examinou-se as tipologias que ostentam maior notoriedade e produtividade científica na literatura e que serão alvo de observação nesta investigação, com realce para os modelos de Cloninger et al., (1981), Babor et al., (1992a), Jellinek (1960), Cardoso et al., (2006) e Lesch et al., (1988). As caracterizações (em capítulos independentes) organizaram-se segundo os seguintes conteúdos: (1) desenvolvimento da tipologia; (2) caracterização geral dos fenótipos; (3) conhecimento dos mecanismos neurobiológicos e psicológicos implicados; (4) enriquecimento da informação acerca da evolução e prognóstico do problema; (5) estudos de processos de validação e (6)
os vários métodos (manuais e computorizados) de classificação dos sujeitos ao longo dos vários subtipos.
A investigação e a clínica também vêm demonstrando de uma forma sistematizada, que a DA, enquanto entidade nosológica, não representa um conceito neurocomportamental homogéneo (Babor e Catenao, 2006; Hesselbrock e Hesselbrock, 2006). No capítulo 2.10, discute-se como a heterogeneidade imputada ao conceito e respectiva configuração da DA, pode alicerçar a introdução do paradigma das TA.
A evidência da componente hereditária no alcoolismo reforça a sua situação transgeracional (Enoch e Goldman, 1999; Köhnke, 2008; Pickens et al., 1991; Prescott, 2002). Por conseguinte, Hesselbrock e Hesselbrock (2006) preconizam que, tal como vão sendo identificados genes de susceptibilidade para diferentes substâncias de abuso ou dependência, serão, previsivelmente, num futuro próximo, identificadas diferenças genotípicas também para as TA. Vislumbrando a procura de uma base genotípica próxima da “contemplação” fenotípica, o capítulo seguinte (2.11) busca uma revisão crítica, extensa e sistematizada dos marcadores genéticos, até então, associados a alguns subtipos de alcoolismo.
Por fim, é dado realce às abordagens terapêuticas. Como é reconhecido, mais de uma centena de modalidades terapêuticas são universalmente utilizadas para o tratamento do alcoolismo (Hester e Miller, 2003). Nesta extensão de intervenções terapêuticas, as quais, muitas vezes, são delimitadas pelas estruturas organizacionais dos serviços, ou por perspectivas ideológicas, nenhuma intervenção psicoterapêutica ou farmacológica alcançou resultados positivos consistentes, isto é, taxas de abstinência duradouras (Hester e Miller, 2003; Lesch et al., 2010). Embora se admita a eficácia de algumas intervenções psicossociais e farmacológicas na DA, a verdade é que, mesmo com acompanhamento médico e comportamental, a maioria dos doentes recai (Mann et al., 2000). Por exemplo, é conhecido que após completar um programa de reabilitação para a DA, apenas 60% dos doentes mantêm a abstinência no primeiro ano
psicológica (2.12) e farmacológica (2.13) na DA e como a subtipificação de doentes alcoólicos pode ter um impacto valioso na eficácia das intervenções terapêuticas.
2.1 Resenha histórica das tipologias do alcoolismo
De acordo com Leggio et al., (2009), o estudo das TA conheceu grande parte do seu desenvolvimento a partir de três pesquisas paradigmáticas: (1) a conceptualização do alcoolismo enquanto “doença” por Jellinek (1960); (2) o modelo de personalidade baseado na epidemiologia genética de Cloninger et al., (1981) e, por último, (3) a avaliação estatística da gravidade da doença alcoólica por Babor et al., (1992a).
Babor (1996) descreve detalhadamente o pensamento clínico e científico das TA ao longo dos últimos 150 anos. De acordo com o autor, as TA podem ser cronologicamente divididas em 3 períodos: o período pré-científico, 1850-1940, fase de acentuada exploração clínica; a era Jellinek, de 1941 a 1960, de revisão, sistematização e síntese e a época pós-Jellinek, desde 1960 até à actualidade, de crescente e sofisticada investigação empírica.
Segue-se uma breve exposição dos ensaios mais influentes ao longo do período pré-científico (Babor, 1996). A terminologia utilizada procurou ser fiel à dos autores referenciados e às suas descrições contemporâneas.
Um dos primeiros trabalhos sobre a caracterização de diferentes subgrupos de alcoólicos propunha, em 1850, três categorias de alcoolismo: aguda, periódica e crónica. A primeira, definia um desejo de beber abrupto, mas com a doença raramente a progredir; a segunda, implicava um padrão compulsivo de consumo do álcool e a última, a crónica, configurava uma preocupação acentuada e constante acerca do consumo do álcool. Trinta anos depois, surge a noção de alcoolização periódica e habitual. A periódica consignava um padrão de consumo excessivo do álcool intercalado com períodos de abstinência, enquanto a habitual comprometia os limites do fisiológico, com importante deterioração física e mental.
Posteriormente, e sob a influência do modelo moral*, foram introduzidas as categorizações de alcoólicos moralmente perturbados (sofrem de um desenvolvimento precário da sua capacidade de juízo moral - vivem tudo intensamente e na maioria das vezes em excesso); alcoólicos com vontade frágil (embora moralmente adaptados, têm falta de “força de vontade”) e dipsomaníacos (bebedores claramente impulsivos, em que a “força de vontade” e a “moral” está totalmente “dissolvida” no álcool).
O modelo psicanalítico também formulou a sua tipologia, em que figurava três subtipos de alcoólicos: essenciais, reactivos e sintomáticos. Os essenciais eram qualificados como psicopatas, fixados na fase oral e com um conflito entre a passividade feminina e a agressividade masculina. Os reactivos eram caracterizados como mais adaptados e bebem em resposta a factores precipitantes. Os sintomáticos manifestam sintomas neuróticos e psicóticos subjacentes ao consumo do álcool.
Da história pré-científica das TA, assinala-se a representação dos “movimentos” psicanalítico e moral nos modelos de alcoolismo, o que aliás se prevê, pois destacavam-se à data, como abordagens contemporâneas da doença alcoólica. Todavia, Babor (1996), após ter examinado a origem das TA neste período dito "pré-científico", qualifica os modelos como desprovidos de sistematização, assentes em observações clínicas ambíguas e sem fundamento empírico. Daí, certamente, a elevada profusão de nomenclaturas e multiplicação de conceitos.
A era Jellinek (1941 a 1960) marcou a transição dos modelos tipológicos do alcoolismo. O método de classificação, embora já com alguma sistematização das observações, ainda transportava alguma preponderância intuitiva. Contudo, era, à data, o sistema de classificação com maior peso na comunidade científica em virtude da sua compreensibilidade e robustez de modelo teórico. A tipologia será caracterizada em detalhe no capítulo 2.4.
* O modelo moral foi das primeiras tentativas da sociedade em controlar o consumo excessivo do álcool, enquanto comportamento gerador de problemas. De acordo com o conceito moral, o acto de bebedor excessivo é caracterizado como forma de “pecado”, “fraqueza”, ou
O último século foi testemunha de uma forte evolução e aperfeiçoamento das teorias tipológicas do alcoolismo. Grande parte deste desenvolvimento esteve a cargo da modernização das tecnologias de investigação, que sistematizavam as observações clínicas dos fenótipos e as colocavam em análises estatisticamente mais evoluídas. De uma maneira geral, a investigação respeitante a esta fase, científica e pós-Jellinekiana, é distinguida por três abordagens inovadoras, (1) sistematização, (2) análise estatística e (3) multidimensionalidade, que se concretizam no estudo de populações clínicas através de uma ampla variedade de técnicas investigação empírica. Por exemplo, aplicação de baterias de testes psicológicos, entrevistas clínicas e análises de marcadores biológicos.
2.2 Tipologias científicas do alcoolismo
O percurso de investigação científica na área das TA, começou por ser trilhado através das abordagens comparativas. Este método considera uma única variável (pe., sexo, idade início) ou dimensão (pe., História Familiar de Alcoolismo - HFA, perfil psicopatológico) e reparte as amostras de sujeitos em dois ou mais grupos (tipologias unidimensionais). O sexo, Idade de Início do Problema do Álcool (IIPA), HFA e algumas configurações psicopatológicas (pe.,
Minnesota Multiphasic Personality Inventory), são exemplo de algumas das variáveis que
forneceram diferenças fenotípicas proveitosas, sinalizando assim, que este era o caminho de investigação a seguir (Del Boca e Hesselbrock, 1996; Kosten et al., 1989; Penick et al., 1999; Schuckit, 1985). No entanto, embora as tipologias de paradigma unidimensional tenham perdurado na literatura, possivelmente, muito por força da sua simplicidade e imediatismo de aplicabilidade clínica, vários estudos indicam que a sua validade é discutível (Babor et al., 1992z; Basu et al., 2004; Epstein et al., 2002). De facto, assumir que a heterogeneidade da DA, resultante da complexa interacção entre factores genéticos, neurobiológicos, psicológicos e sócio-culturais, possa ser elucidada através de um elementar processo de bipartição, é comprometer os modelos tipológicos a consideráveis limitações. Como consequência, assistiu-se a uma movimentação do corpus teórico das TA, no assistiu-sentido de reunir maior complexidade nos modelos de classificação, não só pelo crescimento e pluralidade dos parâmetros que caracterizam as amostras de alcoólicos (pe., variáveis, psicológicas sociais e biológicas), como também por esses descritores incorporarem análises dos dados com maior complexidade. Deste modelo híbrido de classificação nasceram as tipologias multivariadas do alcoolismo, que permitem combinar, estatisticamente, a interacção de vários elementos avaliativos: dimensões psicométricas, indicadores biológicos, condições clínicas e sociais, etc.
A tabela I apresenta uma breve exposição de alguns dos modelos tipológicos multivariados difundidos na literatura que, apesar da reduzida repercussão científica (especula-se que se deva à escassez de significado clínico dos fenótipos, ou então, à incompletude do processo de validação), se justifica a sua apresentação pelo rigor metodológico e estatístico posto na investigação. Não serão incluídas as tipologias de Cloninger et al., (1981), Babor et al., (1992a), Jellinek (1960), NETER (Cardoso et al., 2006) e Lesch et al., (1988), pois serão alvo de maior detalhe noutros capítulos.
Tabela I - Ordenação cronológica das TA disponibilizadas na literatura
Autores/Ano Descrição dos subtipos
Morey et al. (1984) 1 - "Consumidores de álcool numa fase inicial do problema" – início tardio do
problema do álcool, poucas complicações associadas, baixos níveis de agressividade e de problemas psíquicos, indicadores de estabilidade social e um estilo defensivo de reactividade pessoal.
2 - "Dependentes de álcool afiliados" - com dependência de grau ligeiro, bebem diariamente, num contexto social de pares (sensíveis a pressão). Reportam dificuldades interpessoais.
3 - "Dependentes de álcool esquizóides" – procuram estados de embriaguez (binge), vivem socialmente isolados e apresentam graves problemas relacionados com o consumo do álcool, com índices de agressividade e impulsividade.
Zucker et al. (1987) 1 - "Alcoolismo anti-social" – problema do álcool com início precoce, associado a Perturbação Anti-Social da Personalidade (PASP).
2 - "Alcoolismo de afectividade negativa" – sintomatologia "internalizante" (ansiedade, depressão) com início na infância ou adolescência. Início tardio do problema do álcool, sendo mais comum na mulher. Consumo de álcool para regular estados afectivos.
3 - "Alcoolismo de desenvolvimento limitado" – especifico de um estágio de desenvolvimento. Os problemas com o álcool aparecem durante um período circunscrito (pe., adolescência), podendo cessar naturalmente com a aquisição de responsabilidade e adopção do papel de adulto.
4 - "Alcoolismo de desenvolvimento cumulativo" – problemas de instalação progressiva com forte preponderância cultural. Persistente ao longo da vida.
Tabela I (cont.) - Ordenação cronológica das TA disponibilizadas na literatura
Autores/Ano Descrição dos subtipos
Del Boca e Hesselbrock (1996) 1 – "Subgrupo designado por baixa gravidade e risco" – perfil de baixa gravidade dos problemas associados ao álcool, sem co-morbilidade psiquiátrica relevante. 2 - "Subgrupo designado por elevada gravidade e risco" – perfil de elevada gravidade dos problemas associados ao álcool, com co-morbilidade psiquiátrica de PASP, História Familiar de Alcoolismo (HFA) e consumo de drogas ilícitas. 3 – "Subgrupo designado por “internalizadores” (maioria mulheres; assim denominado pela forma como os sujeitos deste grupo expressam os seus sentimentos e respondem ao ambiente) – presença de sintomatologia depressiva e ansiosa. O álcool é consumido como forma de alivio sintomático. 4 - "Subgrupo designado por “externalizadores” (maioria homens; assim denominado pela forma como os sujeitos deste grupo expressam os seus sentimentos e respondem ao ambiente) - perfil de elevada gravidade dos problemas sociais associados ao álcool, com presença marcada de co-morbilidade psiquiátrica de PASP.
Heath et al. (1994) Classe I (42%): consumidores sem problemas com o álcool; Classe II (38%): consumidores excessivos episódicos;
Classe III (16%): consumidores com problemas ligeiros associados ao álcool; Classe IV (4%): consumidores com problemas moderados associados ao álcool; Classe V (1%): consumidores com problemas graves associados ao álcool
Bucholz et al. (1996) 1 - Grupo composto por consumidores, com poucos ou nenhuns problemas relacionados com o álcool. Não preenchem critérios para DA, mas sim para eventual abuso.
2 - Classe que incorpora a perda de controlo sobre o consumo e a existência de complicações sociais, psicológicas e físicas, embora de grau moderado.
3 - Classe com problemas de saúde, sociais e emocionais marcados.
4 - Grupo que integra os sujeitos gravemente afectados pelo problema do álcool, com sindroma de abstinência intenso, incapacidade para parar de beber,
Tabela I (cont.) - Ordenação cronológica das TA disponibilizadas na literatura
Autores/Ano Descrição dos subtipos
Hauser e Rybakowski (1997) 1 – Apresenta início tardio de DA, baixa prevalência de HFA e gravidade moderada do problema do álcool.
2 – Caracterizado por um início precoce de DA, prevalência elevada de alcoolismo parental e traços frequentes de PASP.
3 – Com início precoce de DA, história familiar de perturbações psiquiátricas, graves problemas ligados ao álcool e elevada prevalência de doenças orgânicas e psiquiátricas.
Windle e Scheidt (2004) 1 – "Curso Moderado" – início tardio do problema do álcool, menos tempo de consumo do álcool, níveis mais reduzidos de consumo, de deterioração e sintomas de privação, poucas complicações na infância e baixa prevalência de HFA.
2 – "Policonsumos" – consumo de várias drogas e de benzodiazepinas (BZD). 3 – "Afectividade Negativa" – sintomas de depressão e ansiedade.
4 – "Crónico/Anti-Social" - mais tempo de consumo do álcool, níveis elevados de consumo, de deterioração e de sintomas de privação, indicadores de comportamentos anti-sociais.
Moss et al. (2007) 1 - "Jovens adultos funcionais" – início precoce de consumo do álcool, mas com baixa prevalência de traços de PASP ou de outras co-morbilidades. Não é comum procurarem ajuda para parar de beber.
2 - "Classe funcional" – início tardio de consumo do álcool, com grau moderado de HFA e co-morbilidade.
3 - "Familiar intermédio" – início do consumo de álcool numa idade intermédia, com história familiar e elevada prevalência de traços de PASP.
4 - "Jovem Anti-social" – inicio precoce de consumo do álcool, evidência de história familiar e elevada prevalência de traços de PASP, consumo de nicotina e drogas e problemas psicológicos e fisiológicos graves.
5 -"Crónico grave” – início precoce de consumo do álcool, com instalação da DA mais tardia.
Sintov et al. (2010) 1 - "Classe M" (Moderada) – com probabilidade reduzida de co-morbilidade psicopatológica e de problemas sociais e fisiológicos.
2 - "Classe D" (Depressiva) – elevada probabilidade de depressão, neuroticismo, dependência de nicotina.
3 - "Classe G" (Grave) – com probabilidade elevada para todos os indicadores de psicopatologia, início precoce de consumo do álcool, procura de novidade, consumo de outras drogas, problemas sociais, clínicos e fisiológicos graves.
2.3 Aspectos metodológicos da construção e validade das tipologias do
alcoolismo
Para que se favoreça a aceitação dos modelos e progrida no estudo clínico das TA, Babor e Caetano (2006) põem em evidência algumas questões relevantes. Primeiro, deve a abordagem de classificação ser norteada por um corpo teórico reconhecidamente importante ou, directamente, por um mecanismo empírico alegadamente “cego”* (pe., análise estatística)? Se a constituição do modelo subjaz a um corpo teórico influente, os autores sugerem que o investigador deve atender particularmente a dois pontos: (1) pesar a qualidade teórica do paradigma que visa perspectivar a DA e, ao mesmo tempo, ter em atenção a inexistência (2) de um modelo etiológico, dominante e exclusivo, do desenvolvimento das Perturbações do Uso do Álcool (PUA), pois, como é conhecido, existem vários modelos explicativos da DA (neurobiológico, genético, social, psicológico), qualitativamente proeminentes, mas sem soberania científica e/ou teórica. Da mesma forma, o modelo tipológico arrisca-se a ser orientado por um processo de “empirismo cego”, ainda para mais, quando se aplicam testes estatísticos tão complexos como as análises multivariadas de dados.
Posto isto, o investigador deve aderir a uma abordagem integrativa, com a combinação de ambas as abordagens, para que a solução tipológica, estatisticamente produzida, tenha reciprocidade no modelo teórico que a alicerça. Um segundo ponto aludido por Babor e Caetano (2006), faz referência à dimensionalidade dos modelos tipológicos. Deve uma tipologia operar num sistema singular (uma variável/dimensão) ou multidimensional? Se por um lado, a preferência por uma única dimensão (pe., sexo, HFA) beneficia a simplificação do diagnóstico e as regras de classificação dos fenótipos, por outro, o maior número e variedade de dimensões parece adequar-se melhor à complexidade clínica das Perturbações do Uso de Substâncias(PUS)
* O “empirismo cego” postula que, se não existir um racional teórico cuidado, que guie a escolha criteriosa das variáveis a incluir na formulação tipológica, podem resultar categorias por um processo de “empirismo cego” sem qualquer valor intuitivo ou significado clínico.
não descurando, que a pluralidade dimensional excessiva pode, igualmente, dificultar o uso apropriado e por rotina de uma classificação tipológica na clínica.
Por último, Babor e Caetano (2006) questionam a adaptação das TA a outros problemas de dependência de substâncias. Tendo em conta a variabilidade dos fenótipos, no que se refere ao espectro das PUS, poderá apenas um modelo de classificação aplicar-se e adequar-se, equitativamente, à maioria das substâncias de abuso? Será possível embutir uma TA numa amostra de dependentes de heroína ou cocaína? Os autores argumentam que, idealmente, manusear apenas um modelo de classificação seria muito mais eficaz, porém, dificilmente conseguiria apreender a diversidade dos perfis clínicos da maioria das dependências de substâncias.
Deste modo, Babor e Caetano (2006), referem que idealmente uma TA se quer:
(a) com um número de categorias (subtipos) criterioso, isto é, que não seja exageradamente
numeroso, nem deixe de captar a heterogeneidade envolvida na doença;
(b) com homogeneidade entre as categorias, isto é, que os sujeitos incluídos num determinado subtipo, contenham similaridades no que respeita a condições essenciais da doença;
(c) com compreensibilidade, ou seja, que os casos inseridos sejam representativos de uma
condição especifica de doença, neste contexto, DA;
(d) com especificidade, isto é, que apenas contenham as variáveis imprescindíveis e dispensem aquelas que podem confundir a interpretação do modelo;
(e) com estabilidade, ou seja, que as variáveis incluídas não sejam transitórias, nem dependentes do estado;
(g) com utilidade em termos de investigação e prática clínicas, ou seja, que permita a elaboração de racionais de intervenção terapêutica e a interpretação de uma forma mais criteriosa dos resultados e hipóteses de investigação;
(h) com aplicabilidade transcultural, ou seja, que possibilite a replicabilidade do modelo tipológico noutras culturas;
(i) com validade, isto é, que demonstre prova da sua evidência e robustez científicas, através das condições da validade preditiva, constructo e discriminativa.
Evidentemente que, esta orgânica de princípios, deveras exigente, transporta mais a sua condição de ambição do que de exequibilidade.
2.4 Tipologia de Jellinek
2.4.1 Desenvolvimento do modelo
O primeiro ensaio de Jellinek sobre a caracterização dos comportamentos alcoólicos data de 1941, com o lançamento da publicação “Alcohol addiction and its treatments”, em colaboração com o seu colega Bowman, onde efectivaram uma revisão compreensiva dos tratamentos para o alcoolismo. A primeira formulação tipológica pondera a existência de duas entidades determinadas pelo padrão de consumo do álcool: constante e intermitente. O encontro do padrão de consumo do álcool, com a posterior subdivisão de uma nova entidade - mecanismos etiológicos de doença (endógenos e exógenos), resultou em quatro categorias proeminentes: alcoólicos primários, bebedores sintomáticos endógenos constantes, bebedores sintomáticos endógenos intermitentes e bebedores gregários. O alcoolismo primário ou autêntico caracteriza-se por uma rápida afinidade com o efeito do álcool, por um rápido desenvolvimento de uma necessidade incontrolável para beber e por uma incapacidade em atingir abstinências evidentes. Os bebedores sintomáticos endógenos constantes, definem um alcoolismo secundário a uma perturbação psiquiátrica relevante (pe., esquizofrenia). Os bebedores sintomáticos endógenos intermitentes determinam, analogamente, um alcoolismo secundário a uma perturbação psiquiátrica, mas distinguem-se por um padrão periódico de consumo do álcool (pe., perturbação afectiva bipolar). No alcoolismo gregário, o consumo tem uma frequência diária num contexto social (“à volta da mesa”), sendo precipitado por causa exógenas (pe., clientes regulares de cafés, bares, restaurantes).
Esta formulação de Bowman e Jellinek (1941), apesar de algo inspiradora, revelou-se decepcionante no que se refere ao estímulo de trabalhos subsequentes, deixando para a posteridade, principalmente, o seu cunho histórico. Todavia, duas décadas depois, e servindo-se
dos seus conhecimentos sobre as teorias tipológicas, Jellinek faz de uma concepção tipológica do alcoolismo, a essência de uma das mais populares e influentes obras da literatura alcoológica: “The disease concept of alcoholism” (Jellinek, 1960).
2.4.2 Caracterização da tipologia
Suportado em variáveis etiológicas, elementos de processo (tolerância, grau de descontrolo) e de problemas associados, Jellinek preconiza cinco diferentes subtipos (ou “espécies”) de alcoolismo: alfa, beta, gama, delta e épsilon. De ressaltar que, o autor apenas considerava os tipos gama e delta categorias passíveis de evidenciar uma DA, que representasse uma verdadeira entidade nosológica.
Segue-se uma descrição das cinco “espécies” de alcoolismo de Jellinek:
Tipo Alfa – indivíduo que bebe por razões puramente psicológicas (pe., tristeza, ansiedade, resolução de conflitos), geralmente em contexto social. Por exemplo, na procura do efeito de desinibição nos relacionamentos interpessoais. Não existe evidência de perda de controlo, dependência física, nem incapacidade em se privar inteiramente do álcool. Jellinek descreve-o como um beber indisciplinado.
Tipo Beta – descreve um beber continuado, que acarreta uma deterioração física. Por exemplo, problemas gástricos, hepáticos e nutricionais. Não se observam sinais de dependência física ou psicológica.
Tipo Gama – beber excessivo em que está patente o aumento de tolerância, perda de controlo
(craving) e abstinência de álcool. O indivíduo pode resistir ao consumo do álcool durante longos
períodos, embora apresente índices de dependência psicológica e física notáveis (privação e
craving). Típico bebedor anglo-saxónico.
Tipo Delta – existe evidência de tolerância e síndrome de abstinência, mas o consumo do álcool é mais estável. O indivíduo aparenta nunca ficar verdadeiramente embriagado, mas ingere continuadamente álcool em pequenas quantidades. Regista-se a incapacidade para alcançar abstinências prolongadas. O consumo é influenciado por condições sociais e/ou financeiras. Típico bebedor mediterrânico.
Tipo Epsílon – consumo de álcool periódico. Contudo, o indivíduo parece que só fica satisfeito quando perde o controlo de si próprio, podendo mesmo ficar inconsciente com a alcoolização.
Tabela II – Síntese das características das 4 “espécies” de alcoolismo de Jellinek
“Espécies”
Características Alfa Beta Gama Delta
Elementos etiológicos
Vulnerabilidade psicológica elevada reduzida elevada reduzida Vulnerabilidade fisiológica reduzida reduzida elevada elevada Influencias sócio-culturais reduzida a moderada reduzida a moderada reduzida a moderada elevada Influências económicas reduzida a moderada reduzida a moderada reduzida a moderada elevada
Elementos de processo alcoólico
Natureza da dependência psicológica sem dependência psicológia e física mais física do que psicológica Tolerância adquirida reduzida reduzida elevada elevada
Tabela II (cont.) – Síntese das características das 4 “espécies” de alcoolismo de Jellinek
“Espécies”
Características Alfa Beta Gama Delta
Incapacidade para abster reduzida reduzida elevada reduzida Progressão moderada moderada marcada lenta Hábitos físicos/nutritivos de bons a maus pobres pobres adequados
Elementos de dano
Físicos/mentais reduzido a moderado elevado reduzido a elevado reduzido a elevado Socioeconómicos reduzido a elevado reduzido elevado elevado
Fonte: Babor (1996); o alcoolismo épsilon não foi incluído nesta tabela por Babor (1996) porque Jellinek (1960) considerava-o demasiadamente limitado para o descrever em detalhe.
2.4.3 Validade
Sugere-se, em abono do rigor, que grande parte da reputação atribuída à tipologia de Jellinek, se deve mais à qualidade do corpo teórico presente na obra que introduziu o conceito biocomportamental de doença - alcoolismo (Jellinek, 1960), do que, propriamente, a capacidade do modelo tipológico em organizar uma entidade complexa (alcoolismo), em categorias evidentes e clinicamente plausíveis. De entre os subtipos, a dimensão tipológica dual
gama-delta foi a que gerou maior concordância entre a comunidade científica, provavelmente, em
virtude da sua tradução clínica (Babor, 1996; Leggio et al., 2009).
Dos poucos estudos disponíveis sobre a tipologia de Jellinek, Walton (1968) observou que os alcoólicos tipo gama eram mais reticentes, depressivos hostis e emocionalmente instáveis do que os alcoólicos delta. Tomsovic (1974) verificou que os alcoólicos tipo gama experienciavam problemas com o álcool mais cedo, tinham maior historial de tratamentos prévios do alcoolismo e maior prevalência de Delirium Tremens (DT), problemas de memória e neuropatia, do que os alcoólicos tipo delta.
Mais tarde, Babor et al., (1992z) incluíram os tipos gama e delta num estudo de validação de cinco TA, encontrando diferenças entre os subtipos em variáveis relacionadas com os problemas associados ao álcool, consumo de álcool e funcionamento psicológico.
Face às poucas tentativas de avaliação da classificação Jellinek, alguns autores afirmam, inclusivamente, que esta tipologia apenas usufruiu de um reconhecimento virtual (Babor e Lauerman, 1986).
2.5 Tipologia de Cloninger
2.5.1 Desenvolvimento do modelo
A tipologia de Cloninger et al., (1981) desenvolveu-se a partir de um prestigioso estudo familiar de adopção - Stockholm Adoption Study (SAS). O estudo do início dos anos oitenta, numa amostra de 862 homens, tinha como objectivo avaliar a contribuição dos factores genéticos e ambienciais no desenvolvimento do alcoolismo. A população do estudo incluía todos os filhos nascidos em Estocolmo (Suécia), entre 1930 e 1949. Numa primeira análise, os investigadores do SAS procuraram saber se o abuso do álcool, no pai biológico ou no adoptivo, aumentava o risco de abuso de álcool no filho adoptivo. Os resultados mostraram que nos casos em que existia alcoolismo em pelo menos um dos pais biológicos, o risco do filho ter um problema de abuso de álcool era maior. Estes resultados não se confirmaram quando se consideravam os pais adoptivos (Cloninger et al., 1981; 1996). Uma análise mais detalhada das características dos pais biológicos e dos seus respectivos filhos adoptados (por outras famílias), demonstrou que a população adoptada se dividia em dois subgrupos, no que se referia ao padrão de abuso do álcool e às características de predisposição genética, alegadamente, imputadas ao pai biológico. O primeiro subgrupo, designado de tipo I, englobava os adoptados com um problema de abuso do álcool moderado ou, nalguns casos, grave. A predisposição genética, ou seja, a presença de alcoolismo em pelo menos um pai biológico, contribuía apenas ligeiramente para este tipo de alcoolismo. O abuso do álcool nos pais biológicos era geralmente moderado, começava na vida adulta e não estava associado à criminalidade. Verificou-se também a influência do ambiente adoptivo, principalmente, em famílias em que o pai tinha um baixo status ocupacional (pe., trabalhador não qualificado).
O segundo grupo de adoptivos com abuso do álcool, foi classificado de tipo II e era caracterizado por um problema de grau moderado. Os factores de predisposição incluíam, geralmente, a presença de um pai biológico com um alcoolismo grave, com vários tratamentos e associado à criminalidade frequente e grave. O início dos comportamentos de abuso de álcool e criminal data, no pai biológico, do princípio da adolescência. As mães deste subtipo de alcoolismo não abusam geralmente do álcool.
No geral, os homens com uma predisposição genética para um alcoolismo tipo II, encontravam-se num risco mais elevado de encontravam-se tornarem alcoólicos, do que os homens com uma predisposição genética e ambiencial para o alcoolismo tipo I (Cloninger et al., 1981; 1996).
Um estudo paralelo investigou da mesma forma a vulnerabilidade para o alcoolismo, mas agora numa amostra de 913 mulheres adoptadas (Bohman et al., 1981). O estudo revelou que, em geral, a existência de abuso do álcool nos pais biológicos, apenas aumentou ligeiramente o risco de abuso do álcool nas filhas adoptadas (por outras famílias). Porém, a presença de abuso do álcool na mãe biológica ou em ambos os pais biológicos, aumentou consideravelmente o risco. Tal como no estudo de filhos adoptados, o abuso do álcool nos pais da família de adopção, também não influenciou o risco para abuso do álcool nas filhas adoptadas.
Este estudo veio confirmar a correspondência entre o padrão de hereditariedade para o alcoolismo nas filhas adoptadas e o alcoolismo tipo I observado nos filhos adoptivos, concluindo-se, assim, que esta forma de alcoolismo poderia afectar ambos os sexos. Face a isto, o alcoolismo tipo II foi definido como limitado primariamente ao sexo masculino.
2.5.2 Caracterização da tipologia
A classificação tipológica de Cloninger et al., (1981) desenvolveu-se a partir do modelo neurobiológico de personalidade e vulnerabilidade para o alcoolismo. Através da aplicação de
uma análise estatística multivariada aos dados referentes ao SAS, os autores sugeriram dois fenótipos de alcoolismo: tipo I versus tipo II. A tabela III sintetiza as características do alcoolismo tipo I e tipo II de Cloninger et al., (1981).
Tabela III – Critérios para diferenciar o alcoolismo tipo I e tipo II do modelo de Cloninger
Cloninger et al. (1981) Tipo I Tipo II
Factores contributivos Genéticos e ambienciais primariamente genéticos
Distribuição por sexo afecta ambos os sexos afecta maioritariamente os masculino e feminino homens
Idade habitual inicio Após os 25 anos Antes dos 25 anos
Problemas relacionados perda de controlo sobre o beber; incapacidade para se abster do álcool; com o álcool mais consumo compulsivo (binge); consumo do álcool associado frequentemente comuns culpa associada ao consumo; a lutas e detenções; gravidade do alcoolismo
gravidade progressiva do não é progressiva habitualmente problema do álcool
Traços de personalidade scores baixos de procura de scores elevados de procura de sensações; característicos novidade; consumo efectuado para induzir euforia
scores elevados de evitamento do dano;
consumo para aliviar ansiedade
Tratamento melhor resposta pior resposta
Fonte: Cloninger et al., (1996); Leggio et al., (2009).
2.5.3 Correlatos neurobiológicos
A enzima monoaminoxidase-b (MAO-B), tem sido referenciada como um marcador biológico válido na investigação do funcionamento do Sistema Nervoso Central (SNC), da personalidade, do alcoolismo e, inclusive, da diferenciação do modelo tipológico de Cloninger (Oreland, 2004). Por exemplo, Pombo et al., (2008d), numa população de doentes dependentes do álcool tipo I,
verificaram uma relação entre a actividade da MAO-B e a função executiva associada ao raciocínio não-verbal. Numerosos outros estudos mostram uma redução da actividade enzimática da MAO-B nos doentes classificados com o tipo II, quando em comparação com o tipo I e controlos (von Knorring et al., 1985; Sullivan et al., 1990; Oreland, 2004).
Alguns estudos sugerem que o sistema serotoninérgico parece estar particularmente envolvido nos doentes classificados com o tipo II (Cloninger et al., 1981; Virkkunen e Linnoila, 1990; Fiels– Aime et al., 1996; Javors et al., 2000), enquanto, por seu turno, o sistema neurotransmissor dopaminérgico parece estar associado aos doentes tipo I (Cloninger, 1987; Tupala et al., 2003). Recentemente, Lehtonen et al., (2010) reportaram diferenças ao nível do sistema dos canabinóide na tipologia de Cloninger. Os resultados da avaliação post-mortem ao cérebro de 17 indivíduos, apontam para que o sistema canabinóide possa estar hiperactivo nos doentes tipo II e hipoactivo nos doentes tipo I.
Um estudo imagiológico, através de ressonância magnética, aludiu à existência de mecanismos patológicos distintos entre os subtipos. A redução volumétrica do hipocampo dos doentes tipo I, parece estar associada à cronicidade do alcoolismo, enquanto que no tipo II, estas alterações não parecem estar associadas ao efeito tóxico cumulativo do álcool (Laakso et al., 2000).
De qualquer forma, o número reduzido de sujeitos incluídos nas amostras e a natureza preliminar de alguns estudos, força a uma interpretação cautelosa dos resultados.
2.5.4 Funcionamento Psicológico
Cloninger et al., (1981) propuseram um modelo de personalidade segundo uma organização tridimensional, representada pelos traços de “evitamento do dano”, “dependência da recompensa” e “procura de novidade”, os quais, de acordo com os autores, parecem ter alguma autonomia e independência em termos de vulnerabilidade genética, circuítos cerebrais e
neurobiológico os circuítos dopaminérgicos, enquanto o “evitamento do dano” e a “dependência da recompensa” se relacionam com o sistema serotoninérgico (Cloninger et al., 1987). No funcionamento psicológico e comportamental do subtipo I salienta-se a acentuação dos traços de “evitamento do dano” e “dependência da recompensa”, enquanto no subtipo II, encontra-se um ênfase nos traço de “procura de novidade” (Cloninger et al., 1996).
von Knorring et al., (1987) verificaram que os doentes tipo II apresentavam scores significativamente superiores de ansiedade somática e agressividade verbal e inferiores de socialização e inibição da agressividade, quando comparados com os doentes tipo I. Um estudo que avaliou o mecanismo psicológico de denegação do alcoolismo, verificou que os doentes classificados com o tipo II apresentavam menores níveis de denegação do problema do álcool, quando comparados com os doentes tipo I (Pombo et al., 2008c). Num outro estudo, verificou-se que os doentes tipo II apreverificou-sentavam significativamente maiores scores de alexitímia, quando comparados com os doentes tipo I e que os doentes classificados com o tipo I apresentavam, significativamente, maiores scores no traço “conscienciosidade”, quando comparados com os doentes tipo II (Pombo et al., 2009a). Laakso et al., (2000), numa amostra reduzida de sujeitos dependentes do álcool (17 tipo I e 19 tipo II), verificaram scores significativamente inferiores em todos os testes da WAIS-R nos doentes tipo II, quando comparados com os do tipo I.
2.5.5 Caracterização dos subtipos
2.5.5.1 Tipo I - “alcoolismo ligado ao meio”
Caracterização geral da síndrome: o alcoolismo tipo I é denominado de “alcoolismo ligado ao meio”, ou seja, ao ambiente, tendo em conta que a componente hereditária (alcoolismo nos pais biológicos) pouco contribuiu para o desenvolvimento deste fenótipo. O factor de
vulnerabilidade reside no ambiente adoptivo, com particular preponderância na frequência e gravidade do problema do álcool. Este subtipo é caracterizado por uma progressão insidiosa; início tardio de problemas relacionados com o álcool (25 anos); grau moderado de problemas sociais ligados ao álcool e maior frequência de complicações médicas.
2.5.5.2 Tipo II - “exclusivamente masculino”
Caracterização geral da síndrome: o alcoolismo tipo II, apelidado de “exclusivamente masculino” (tendo em conta a inexistência de mulheres no subgrupo original), distingue um início precoce dos problemas do álcool, com transição rápida para a dependência, dificuldades em parar os consumos, problemas sociais graves e um envolvimento expressivo em condutas anti-sociais. Neste subgrupo de alcoolismo, destaca-se a influência do alcoolismo grave, com índices de criminalidade no pai biológico como factor preponderante no seu desenvolvimento, contrariamente, ao ambiente parental adoptivo, que foi considerado pouco relevante.
2.5.6 Validade
Desde a publicação original (Cloninger et al., 1981), vários estudos vieram não só reiterar as diferenças de perfil previamente identificadas (Sigvardsson et al., 1996), como admitir novas características de distinção. A tipologia foi confirmada por várias investigações independentes (Modestin e Wurmle, 1997; Pickens et al., 1991; Rubio et al., 1998) e inclusivamente, foi replicada noutras populações, por exemplo com co-morbilidade de dependência de opiáceos (Modestin et al., 2005; Pombo et al., 2009b) ou psicose (Eriksson et al., 2007). Porém, embora a validade do modelo de Cloninger tenha sido atestada em inúmeros estudos, a maioria dessas investigações prescindiu da sua metodologia de investigação original (SAS). Note-se que
replicação integral do modelo original (ver Cloninger et al., 1981) é praticamente inexequível, face à complexidade metodológica do desenho de investigação. Neste sentido, têm sido levados a cabo vários estudos efectuados, em amostras de populações clínicas de doentes alcoólicos. Relativamente à validade preditiva do modelo, observou-se um pior prognóstico nos doentes tipo II, quando comparados com os do tipo I (von Knorring et al., 1985).
2.5.7 Processo de classificação
Considerando a sugerida desadaptação deste modelo tipológico para o contexto clínico (o modelo na sua génese não continha descritores clínicos), tem-se apurado uma crescente necessidade de expandir os parâmetros de definição originalmente baseados em variáveis etiológicas, e transformá-los num procedimento clínico de categorização. Para este propósito, emergiram dois parâmetros disciplinadores da classificação dicotómica: a IIPA e a gravidade dos problemas associados ao uso do álcool (Cloninger et al., 1996).
Na literatura, foram introduzidos três sistemas de classificação clínica da tipologia I/II de Cloninger. A saber, o sistema de von Knorring et al., (1985), de Sullivan et al., (1990) e Gilligan et al., (1988). O sistema de von Knorring et al., (1985) diferencia os subtipos pela IIPA, idade de procura de ajuda formal para o problema e a gravidade dos problemas sociais relacionados; Sullivan et al., (1990) incluem os critérios propostos anteriormente e a HFA e Gilligan et al., (1988), usam um sistema apoiado em problemas emocionais, consumo compulsivo, problemas hepáticos, início dos consumos e problemas sociais.
Como tem sido possível observar, estes modelos transportam algumas disparidades em termos dos seus critérios de definição, proporcionando taxas de concordância instáveis entre classificações (Lamparski et al., 1991; Anthenelli et al., 1994). Da mesma forma, a existência de vários e diferentes modelos de avaliação, bem como de operacionalização, dificultam a
validação e interpretação dos estudos (Lamparski et al., 1991). Contudo, e apesar das suas limitações, a tipologia de Cloninger encerra, ainda assim, uma conceptualização teórica do alcoolismo bastante apreciada e eminentemente testável do ponto de vista científico. Estamos, provavelmente, perante a TA que mais investigação posterior suscitou.
