rev bras reumatol.2017;57(5):491–494
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REVISTA
BRASILEIRA
DE
REUMATOLOGIA
Comunicac¸ão
breve
Artrite
reumatoide
do
idoso
e
do
jovem
Rheumatoid
arthritis
in
elderly
and
young
patients
Ariane
Carla
Horiuchi,
Luiz
Henrique
Cardoso
Pereira,
Bárbara
Stadler
Kahlow,
Marilia
Barreto
Silva
e
Thelma
L.
Skare
∗HospitalUniversitárioEvangélicodeCuritiba,Servic¸odeReumatologia,Curitiba,PR,Brasil
informações
sobre
o
artigo
Históricodoartigo:
Recebidoem16dejaneirode2014
Aceitoem24dejunhode2015
On-lineem14desetembrode2015
Introduc¸ão
Existeumagrandevariabilidadenasformasdeapresentac¸ão
daartritereumatoide(AR).Aidadedeiníciodadoenc¸aparece
serumelementodeterminantenoseuespectroclínico.1São
consideradospacientescomARdeidadedeinícionoidoso
(elderlyonsetrheumatoidarthritisouEora)aquelesnosquaisa
doenc¸aseiniciouemidadeigualouacimade60anos.1,2Essa
formadeARcontribuicom10-33%doscasosdadoenc¸a.3
AprevalênciadaARaumentacomaidade.Estima-seque
ocorraematé2,2%dapopulac¸ãoacimade55anos.4A
influên-ciagenética,principalmentedosgenesdoHLAclasse2,5,6atua
nãosónataxadeincidênciadeacordocomidadedeinício4,7,8
comopromoveoaparecimentodepeculiaridadesclínicasem
cadafaixaetária.9Indivíduoscominícioemidadejovemtêm
maiorprevalênciadeHLADRB1*04 eosdeiníciotardio,do
HLADRB1*01.8Jáospacientesidososcomformasoronegativa
esemelhantesàpolimialgiaapresentamaumentona
preva-lênciadoHLADRB1*13/*14.10
Em contraste com indivíduos cuja doenc¸a se inicia no
jovem (youngonset rheumatoidarthritis ou Yora), indivíduos
comEora parecemter umadoenc¸ade curso maisagudoe
∗ Autorparacorrespondência.
E-mail:[email protected](T.L.Skare).
associadocomfenômenossistêmicos.taiscomofebre,fadiga,
perdadepeso,assimcomoenvolvimentodearticulac¸õesde
maiortamanhoeumamaiorprevalênciadeformasatípicas
de início como RS3PE (remittingseronegative symmetric
syno-vitiswithpittingedema)eformasquesimulamapolimialgia
reumática.1Todaviaécontroversobuscarafirmarque,como
aumentodaidade,oprognósticosetornamaisgraveou,até
mesmo,queexistamdiferenc¸asentreocursodadoenc¸ano
jovemenoidoso comoalgunsautores afirmam,1,4,5,11 uma
vezquealiteraturanãoéunânimequantoaesseaspecto.5,8,11
Um estudobrasileironão conseguiudetectardiferenc¸as de
prognósticonosdoisgrupos.6
OtratamentodaEoratemosmesmosobjetivosqueoda
Yora, ou seja,controlaras manifestac¸ões clínicas,prevenir
danoestrutural,preservarafunc¸ãoeautonomiadoindivíduo,
além de evitaroexcessode mortalidadecausado poressa
doenc¸a.1Todavia,algunsautorestêmobservadoqueo
trata-mentodepacientesidosoéfeitodemaneiradiferenciadae
menosagressivoemrelac¸ãoaodaYora.2,4Talachadoé
justifi-cadopeloreceiodeusodemedicac¸ãomodificadoradedoenc¸a
em pessoas mais frágeis e com maiores possibilidades de
interac¸ãomedicamentosadevidoàsmúltiplascomorbidades
àsquaisoindivíduoidosoestásujeito.2,3
http://dx.doi.org/10.1016/j.rbr.2015.06.005
0482-5004/©2015ElsevierEditoraLtda.Este ´eumartigoOpenAccesssobumalicenc¸aCCBY-NC-ND(http://creativecommons.org/licenses/
492
rev bras reumatol.2017;57(5):491–494Tabela1–Comparac¸ãodedadosdemográficos,clínicosesorológicosentrepacientescomartritereumatoidedeinício tardio(Eora)edeinícionojovem(Yora)
Eora n=62
Yora n=111
p
Gênero(masculino/feminino) 14/48 11/100 0,02
Exposic¸ãoaofumo(fumantesatuaiseex-fumantes) 34/60(56,5%) 52/110(47,2%) 0,24
Etniaa(negros/brancos) 14/62 32/100 0,19
Nódulosreumatoides 3/54(5,5%) 5/106(4,7%) 1,00
Pneumoniteintersticialb 7/51(13,7%) 4/91(4,3%) 0,056
DAS-28 1-6,7
Média=3,45±1,49
1-7,2
Média=3,69±1,56
0,39
HealthAssessmentQuestionnaire(HAQ) 0-3 Mediana1 IQR0,12-1,62
0-2,75 Mediana1,43 IQR0,62-2
0,04
Presenc¸adefatorreumatoide(FR) 49/62(79%) 61/104(58,6%) 0,007 Presenc¸adefatorantinuclear(FAN) 16/58(27,5%) 41/104(39%) 0,13 Hipotireoidismoassociado 7/56(12,5%) 22/106(20,7%) 0,19
a Deacordocomautodeclarac¸ãodopaciente.
b Constatadoportomografiacomputadorizadadetóraxdealtaresoluc¸ão.
Com o aumento da longevidade e o crescimento da
populac¸ãoacimade60anos,torna-seimportanteo
reconhe-cimentodascaracterísticasdapopulac¸ãolocalcomEorano
sentidodemelhoraraqualidadedocuidadooferecidoaesses
pacientes. Nopresente estudo procurou-se avaliar o perfil
demográfico,clínico,sorológicoedetratamentodapopulac¸ão
local com Eora em comparac¸ão com o de pacientes com
Yora.
Casuística
e
métodos
EsteéumestudodevidamenteaprovadopeloComitêdeÉtica
em Pesquisa Local. Foram estudados pacientes de AR que
preenchiampelomenosquatrodoscritériosclassificatórios
do Colégio Americano de Reumatologia 1987 para AR12 e
com Eora1 que compareceram aum únicoambulatório de
reumatologiadeumcentrodeatendimentoterciário,durante
umano(agosto de2012a agostode 2013).Trata-sede um
estudotransversal observacionaleanalítico,deamostrade
conveniência, no qual indivíduos com Eora (n=62) foram
comparadoscompacientes comYora(n=111)devidamente
pareadosparatempodedurac¸ãodedoenc¸a.Dadosacercade
distribuic¸ãodemográfica,presenc¸adenódulos,manifestac¸ões
extra-articulares da AR, presenc¸a de autoanticorpos como
fatorreumatoide(FR)efatorantinuclear (FAN)edeusode
medicamentos foram obtidos retrospectivamente por meio
deanálisedeprontuários.Índicesdeatividadeinflamatória
comoDAS(DiseaseActivityScore)-2813edecapacidade
fun-cionalmedidapeloHAQ(HealthAssesmentQuestionnaire)14
foramobtidosnomomentodafeituradoestudo.
Os dados foram reunidos em tabelas de
frequên-ciaedecontingência.Foramusadosostestesdequi-quadrado
ede Fischerpara comparac¸ãode dados nominais eos de
MannWhitneyetestetnãopareadoparadadosnuméricos.A
distribuic¸ãodaamostrafoiestudadapelotestedeD’Agostino
ePerson.Medidasdetendênciacentralforamexpressasem
médiaedesviopadrãoparavariáveisgaussianas;medianae
intervalosinterquartis(IQR) paraasnãogaussianas.
Resul-tados com p ≤ 0,05 foram considerados estatisticamente
significativos.OscálculosforamfeitoscomosoftwareGraph
PadPrism,versão5.0.
Resultados
Os111pacientescomYoratinhamidadedeiníciodadoenc¸a
entre32e58anos(medianade45;IQR=39-51anos);os62com
Eoraentreos60e83anos(medianade63;IQR=60,7-70anos).
Otempodedurac¸ãodedoenc¸adogrupoEoraestavaentreume
16anos(medianade3;IQR=1-6,5anos);odogrupoYoraentre
ume13anos(medianade5;IQR=2-8anos),comp=0,21.
Natabela1pode-seobservaracomparac¸ãoentreosdois
grupos quantoacaracterísticasdemográficas,sorológicase
clínicas.Ressalta-seadiferenc¸aencontradaparagênero,HAQ
eFRentreosdoisgrupos.
No grupo Eoraforam encontrados41,6% pacientes com
atividadebaixaouremissãopeloDAS28(abaixode3,2)em
contraposic¸ãoa38,7%nogrupoYora(p=0,85).
Noqueserefereausodemedicamentos nãose
encon-trou diferenc¸aentreosgrupos, conformepodeservistona
tabela2.
Discussão
Os resultados do presente estudodemonstram que aEora
emnossomeioémaiscomumempacientesdosexo
mascu-linoequeospacientescomessaformatêmumHAQmelhor
doque odospacientes comYora como mesmotempode
durac¸ão de doenc¸a. O achado de que o sexo masculino é
maisafetado nafaixaetáriamaiselevadajáéfato
ampla-mentereconhecidonaliteratura.1,15 Oregistrodeartritesda
InglaterraNorfolkArthritisRegister11mostraquea
incidên-ciadeARemhomensaumentagradativamentecomaidade,
enquantoqueemmulhereselaaumentaapartirdos45anose
atingeumplatôaos75anos,apartirdoqualpassaadeclinar.
Bajocchietal.16descreveramumarelac¸ãodedistribuic¸ãode
gênerode1,5-2mulheresparaumhomemnosidososversus
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Tabela2–Comparac¸ãodotratamentousadoempacientescomartritereumatoidedeiníciotardio(Eora)edeiníciono jovem(Yora)
Eora n=62
Yora n=111
p
Usodecorticoide(númerodepacientes) 48/62(77,4%) 85/103(82,5%)
Dosedecorticoidemg/dia(prednisonaouequivalente) 2,5a20,0 Medianade10 IQR=5-10
2,50-20 Medianade5 IQRde5-10
0,17
Metotrexato 49/62(79%) 82/105(78%) 0,88
Antimaláricos 32/62(51,6%) 44/105(41%) 0,22
Leflunomide 15/62(16,1%) 28/105(26,2%) 0,72
Anti-TNF␣ 4/62(6,4%) 6/104(5,7%) 1,00
Observou-setambém, no presenteestudo, queo estado funcionalmedidopeloHAQtevevaloresmenoresnos indiví-duosidosos.Essefatoéinteressanteesecontrapõeàideiade queindivíduosidosos,adespeitodeterounãoumadoenc¸a reumática,podemterumcomprometimentofuncional rela-cionadocomafragilidadeinerenteàprópriafaixaetária.Isso podeserexplicadosecreditarmosumamaiorgravidadeda doenc¸aàYora.Peaseetal.17descreveramquepacientescom
Eoratêmumprognósticomelhorequeatingemremissãode
maneiramaisfácilemaisrápida.Poroutrolado,umestudo
espanhol18 mostra que pacientescom doenc¸a de iníciono
idosotêmpioresíndicesfuncionaiseanatômicosdoqueos
correspondentesjovens.Osdadosdopresenteestudo
favore-cemoconceitodequeaARnosindivíduosidososnãoéuma
doenc¸amaisgravedoquenosjovens.Todavia,Nazet al.19
demonstraramqueaidademaisavanc¸adaaodiagnósticoestá
associadacomaumentodamortalidadecardiovascular,oque
sugereanecessidadedeumtratamentoagressivonosentido
deevitarmorteprematura.
Tutuncu et al.,7 ao investigar os hábitos de prescric¸ão
de192reumatologistas,descrevemquepacientescom Eora
recebem menos tratamento do que os com Yora, a
des-peitodedoenc¸a dedurac¸ão idêntica,atividadeegravidade
comparáveis.Comojácomentado,pessoasidosastêmmais
comorbidades,estãosujeitas apolifarmácia eaumamaior
prevalência de efeitos colaterais por alterac¸ões na
far-macodinâmica e farmacocinética dos medicamentos.1,2 O
reconhecimentode quea ARéuma doenc¸acom
prognós-ticograve e queo controle do processo inflamatórioinflui
demaneiradecisivanacapacidadefuncionalenasobrevida
dopacientepodetersidoresponsávelporumamudanc¸ade
atitudeemrelac¸ãoaessafaixaetárianosúltimosanos.No
presenteestudonãofoipossíveldetectardiferenc¸asquanto
aousodemedicamentosnasduasfaixasdeinício.Isso
mos-traque,atualmente,aagressividadenotratamentonãovaria
conformea idade de início. Foi obtido um controle
seme-lhantedoprocessoinflamatóriomedidopeloDAS28nasduas
populac¸ões.
O presente trabalho tem algumas limitac¸ões. Devido à
natureza retrospectivanão foi possível acessar
determina-das informac¸ões, como, p. ex., a prevalência de síndrome
deSjögren secundárianos dois grupos.Interessantemente,
observou-seumamenortendência parainvestigac¸ão desse
tipodesintomasnafaixaetáriamaisvelha.Épossívelquetal
fatotenhaocorridoporseatribuíremossintomassiccaà
pró-priaidadeouaousoconcomitantedeoutrosmedicamentos,
comodiuréticoseantidepressivos,comunsempessoasidosas.
Outralimitac¸ãoéofatodeteremsidoincluídosapenas
indiví-duosquejácompletaramquatrocritériosclassificatóriospara
ARdoACR,1987.Essaopc¸ãofoifeitaporsetratardeestudo
noqualosdadosforamcoletadosdemaneiraretrospectivae
aqualidadedeinformac¸õesestánadependênciado
preenchi-mentocorretodosprontuários.É,portanto,importante
ressal-tarqueosachadosaquidescritossãoválidosparaessetipode
pacientes.IndivíduoscomformasatípicasdeAR,como
aque-les comenvolvimentopreferencial degrandesarticulac¸ões,
formassemelhantesàdapolimialgiareumáticaeRS3PE,não
foramestudados.Poroutrolado,essamesmaformadeselec¸ão
permitiuainclusãodeindivíduoscomumdiagnósticomais
corretoeaexclusãodeoutrasdoenc¸asque,noidoso,poderiam
simularaAR,como,porexemplo,asdoenc¸as
microcristali-nas.Aformausadacomocritériodeinclusãodospacientes
pode,também,tersidoresponsávelpelamaiorprevalênciade
FRpositivonaEoraencontradanopresentetrabalho,jáquea
maioriadosautorestemdescritocomomaisbaixadoquenos
jovens.1,11 Emboraaliteraturamencionequeindivíduos
ido-sossaudáveispodemviraterumamaiorprevalênciadeFR,
fatoesseatribuídounicamenteàidade,éinteressantelembrar
queesseachadonãopôdesercomprovadoemumestudode
336pacientessaudáveisdenossaregião.20Portanto,amaior
prevalênciadesseautoanticorpoachadapresentementenão
podeserjustificadapelasalterac¸õesdosistemaimune
associ-adasaoenvelhecimento.Alémdisso,éinteressantenotarque
opontodecorteadotadoparadefinic¸ãodeEoranopresente
estudofoiode60anos,1oquetornaessapopulac¸ãoumpouco
maisjovememenossujeitaàimunossenescênciadoqueade
outrosestudos,nosquaisocorteadotadoéde65anos.8
Poroutrolado,nesteestudofoifeitaainclusãodeumgrupo
decomparac¸ãopareadoparadurac¸ãodedoenc¸a,oque
per-mitiuumaanálisemaisrealísticadasrepercussõesdadoenc¸a
sobreacapacidadefuncionaldosdiferentesgrupos.
Uma observac¸ão interessantefoi a constatac¸ão de uma
tendência para aparecimento de pneumonite intersticial
em indivíduoscom Eora. Emboraessa manifestac¸ão
extra--articularnãotenhasidoassociadacomidadedeinício,ela
temsidoencontradacommaiorfrequênciaemindivíduosdo
gêneromasculino,21que,porsuavez,sãomaiscomunsno
grupoEora.Deve-selevaremcontaqueessedadopodeser
influenciadopelofatodeestetrabalhotersidofeitoemum
centroterciário,paraondepacientesmaisgravessãoreferidos.
Emconclusão,pode-sedizerque,emnossomeio,
494
rev bras reumatol.2017;57(5):491–494masculinoeque,adespeitodetratamentoedocontrolede
atividadeinflamatóriaiguaisnosdoisgrupos,pacientescom
Yoratêmumpiordesempenhofuncional.
Conflitos
de
interesse
Osautoresdeclaramnãohaverconflitosdeinteresse.
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e
f
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ê
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c
i
a
s
1. SoubrierM,MathieuS,PayetS,DubostII,RistoriJM. Elderly-onsetrheumatoidarthritis.JointBoneSpine. 2010;77:290–6.
2. TutuncuT,KremerG,KavanoughA.Dopatientswitholder onsetrheumatoidarthritisreceivelessaggressivetreatment. AnnRheumDis.2006;65:1226–9.
3. OlivieriI,PalazziC,PeruzG,PadulaA.Managementissue withelderlyonsetrheumatoidarthritis:anuptodate.Drugs Aging.2005;22:809–22.
4. Villa-BlancoJI,Calvo-AlénJ.Elderlyonsetrheumatoid arthritisdifferentialdiagnosisandchoiceoffirst-lineand subsequenttherapy.DrugsAging.2009;26:739–50.
5. ChoSK,SungY-K,ChoiC-B,ChaH-S,ChoeJ-Y,ChungWT, etal.Patientswithelderly-onsetrheumatoidarthritishave severefunctionaldisability.SeminArthritisRheum. 2012;42:23–31.
6. LimaRA,PaulaAp,SilvaJA,MotaLM,CostaGP,SimaanCK, etal.Artritereumatoide:estudocomparativotransversal entreadoenc¸adoidosoedoadultojovem.RevBras Reumatol.2002;41:S31.
7. TutuncuZ,KavanaughA.Rheumaticdiseaseintheelderly: rheumatoidarthritis.RheumDisClinNAm.2007;33:57–70.
8. Spinel-BejaranoN,QuintanaG,HerediaR,YunisJJ,Caminov JE,GarcésMF,etal.Comparativestudyofelderlyonset rheumatoidarthritisandyoungonsetrheumatoidarthritisin aColombianpopulation:clinical,laboratoryandHLADRB1 findings.ClinExpRheumatol.2013;31:40–6.
9. FarragherTM,GoodsonNJ,NaseemH,SilmanAJ, ThomsonW,SymmonsD,etal.AssociationofHLA-DRB1 genewithprematuredeath,particularlyfromcardiovascular disease,inpatientswithrheumatoidarthritisand
inflammatorypolyarthritis.ArthritisRheum.2008;58:359–69.
10.Gonzalez-GayMA,HajeerAH,DababnehA,MakkiR, Garcia-PorruaC,ThomsonW,etal.Seronegativerheumatoid arthritisinelderlyandpolymyalgiarheumatichavesimilar patternsofHLAassociation.JRheumatol.2001;28:122–5.
11.SymmondsDOM,BarretEM,BankheadCR,ScottDG, SilmanAJ.Theincidenceofrheumatoidarthritisinthe UnitedKingdom:resultsfromaNorfolkArthritisRegister.BrJ Rheumatol.1994;33:735–9.
12.ArnettFC,EdworthySM,BlochDA,McShaneDJ,FriesJF, CooperNS,HealeyLA,KaplanSR,LiangMH,LuthraHS,etal. TheAmericanRheumatismAssociation1987revisedcriteria fortheclassificationofrheumatoidarthritis.Arthritis Rheum.1988;31:315–24.
13.FransenJ,vanRielPLCM.DASremissioncutpoints.ClinExp Rheumatol.2006;24(S-43):S29–32.
14.FerrazMB.Traduc¸ãoparaoportuguêsevalidac¸ãodo
questionárioparaavaliaracapacidadefuncionalStanford
HealthAssessmentQuestionnaire[Thesis].SãoPaulo:
UniversidadeFederaldeSãoPaulo;EscolaPaulistade
Medicina,1990.
15.TurkcaparN,DemirO,AtliT,KopukM,TurgayM,KinikliG, etal.Lateonsetrheumatoidarthritis:clinicalandlaboratory comparisonswithyoungeronsetpatients.ArchGerontol Geriatr.2006;42:225–31.
16.BajocchiG,LaCorteR,LocaputoA,GovoniM,TrottaF.Elderly onsetrheumatoidarthritis:clinicalaspects.ClinExp Rheumatol.2000;18(S-20):S49–50.
17.PeaseCT,BhaktaBB,DevlinJ,EmeryP.Doestheageofonset ofrheumatoidarthritisinfluencephenotype?Aprospective studyofoutcomeandprognosticfactors.Rheumatology (Oxford).1999;38:228–34.
18.Calvo-AlénJ,CorralesA,Sánchez-AndradaS,
Fernández-EchevarríaMA,Pe ˜naJL,Rodríguez-ValverdeV. Outcomeoflate-onsetrheumatoidarthritis.ClinRheumatol. 2005;24:485–9.
19.NazSM,FarragherTM,BunnDK,SymmonsDP,BruceIN.The influenceofageatsymptomonsetandlengthoffollow-upon mortalityinpatientswithrecent-onsetinflammatory polyarthritis.ArthritisRheum.2008;58:985–9.
20.NisiharaR,KubisMM,RodriguesPC,SkareT,MocelinV, UtiyamaS.Antinuclearantibodiesandrheumatoidfactor positivityinhealthyelderlyadults:across-sectionalstudyin 336individuals.JAmGeriatrSoc.2013;61:2044–6.
