Rev. Bras. Reumatol. vol.57 número6

(1)

ww w . r e u m a t o l o g i a . c o m . b r

REVISTA

BRASILEIRA

DE

REUMATOLOGIA

Artigo

original

Determinantes

da

qualidade

de

vida

na

doenc¸a

de

Paget

óssea

Gláucio

Ricardo

Werner

de

Castro

a,b,∗

,

Silvania

Ana

Fernandes

de

Castro

c,d

,

Ivanio

Alves

Pereira

a,e

,

Adriana

Fontes

Zimmermann

b,e

,

Maria

Amazile

Toscano

f

,

Fabricio

Souza

Neves

e

_,

_Maria

_Aparecida

_Scottini

a

_,

_Juliane

_Paupitz

b

_,

Julia

Salvan

da

Rosa

g

_,

_Ziliani

_Buss

g

_e

_Tânia

_Silvia

_Fröde

g

a_Universidade_do_Sul_de_Santa_Catarina,_Faculdade_de_Medicina,_Palhoc¸a,_SC,_Brasil b_Hospital_Governador_Celso_Ramos,_Unidade_de_{Reumatologia,}_{Florianópolis,}_SC,_Brasil c_Universidade_do_Vale_do_Itajaí,_Faculdade_de_Psicologia,_Itajaí,_SC,_Brasil

d_Universidade_do_Sul_de_Santa_Catarina,_Faculdade_de_{Fisioterapia,}_Tubarão,_SC,_Brasil

e_Universidade_Federal_de_Santa_Catarina,_Hospital_{Universitário,}_Unidade_de_{Reumatologia,}_{Florianópolis,}_SC,_Brasil f_Centro_Catarinense_de_{Reabilitac¸ão,}_{Florianópolis,}_SC,_Brasil

g_Universidade_Federal_de_Santa_Catarina,_Centro_de_Ciências_da_Saúde,_Departamento_de_Análises_Clínicas,_{Florianópolis,}_SC,_Brasil

informações

sobre

o

artigo

Históricodoartigo:

Recebidoem6dejunhode2016 Aceitoem26deabrilde2017

On-lineem3dejunhode2017

Palavras-chave:

Doenc¸adePagetóssea Qualidadedevida SF-36

WHOQOL-bref

r

e

s

u

m

o

Objetivo:Avaliarosparâmetrosassociadosàqualidadedevidaempacientescomdoenc¸a dePagetóssea(DPO).

Métodos:Avaliaram-se pacientescomDPOcomosquestionários SF-36eWHOQOL-bref. Excluíram-sepacientescomoutrasdoençasquepudessemcausarcomprometimento signi-ficativodaqualidadedevida.Buscou-seporcorrelaçõesentreosresultadoseidade,tempo dediagnóstico,tipodeenvolvimento,dorrelacionadacomaDPO,limitaçãoàsatividades diárias,deformidades,fosfatasealcalinaespecíficadoosso,extensãodoenvolvimentoe tratamento.

Resultados:Incluíram-se50 pacientes.Osresultadosdapontuaçãototal doSF-36eseus domínios,saúdefísicaesaúdemental,secorrelacionaramsignificativamentecomador ósseaedeformidades.Oestadocivilsecorrelacionousignificativamentecomapontuação totaldoSF-36ecomseudomíniosaúdemental.OsníveisdeBAPeaextensãodadoença secorrelacionaramsignificativamentecomodomíniosaúdefísicadoSF-36.Depoisda aná-lisemultivariada,osúnicosparâmetrosquepermaneceramsignificativamenteassociados àpontuaçãototaldoSF-36eaosseusdomíniossaúdementalesaúdefísicaforamadoreo estadocivil.ApontuaçãototaldoWHOQOL-brefestevesignificativamenteassociadaàdor, aocomprometimentofísicoeadeformidades.OescoredoDomínio1(físico)do WHOQOL--brefestevesignificativamenteassociadoaoestadocivil,doredeformidades,enquantoo Domínio2(psicológico)esteveassociadoaoestadocivil,comprometimentofísicoetipode

∗ _Autor_para_{correspondência}_.

E-mail:[email protected](G.R.WernerdeCastro).

http://dx.doi.org/10.1016/j.rbr.2017.04.005

(2)

envolvimento.Depoisdaanálisemultivariada,apresençadedor,deformidadeseestado civilestevesignificativamenteassociadaàpontuaçãototaldoWHOQOL-brefeàpontuação doseuDomínio1.OsresultadosdoWHOQOL-bref2foramsignificativamentepreditospela dorepeloestadocivil.

Conclusão: OprincipalfatorassociadoaosescoresdoSF-36foiadoróssea,enquantoador ósseaeasdeformidadesestiveramassociadasaoWHOQOL-bref.

Determinants

of

quality

of

life

in

Paget’s

disease

of

bone

Keywords:

Paget’sdiseaseofbone Qualityoflife

SF-36 WHOQOL-bref

a

b

s

t

r

a

c

t

Objective: ToevaluatetheparametersassociatedwithqualityoflifeinpatientswithPaget’s diseaseofbone(PDB).

Methods: PatientswithPDBwereevaluatedwithSF-36andWHOQOL-brefquestionnaires. Patientswithotherdiseasesthatcouldcausesignificantimpairmentoftheirqualityof lifewereexcluded.Wesearchedforcorrelationsbetweentheresultsand:age,timefrom diagnosis,typeofinvolvement,painrelatedtoPDB,limitationtodailyactivities,deformities, bonespecificalkalinephosphatase,theextentofinvolvementandtreatment.

Results:Fiftypatientswereincluded.ResultsoftheSF-36totalscoreanditsdomains, physi-calandmentalhealth,weresignificantlycorrelatedwithbonepainanddeformities.Marital statuswassignificantlycorrelatedwiththeSF-36totalscoreandMentalHealthdomain.BAP levelsanddiseaseextensionweresignificantlycorrelatedtoSF-36PhysicalHealthDomain. Aftermultivariateanalysis,theonlyparametersthatremainedsignificantlyassociatedwith theSF-36totalscoreandtoitsMentalHealthandPhysicalHealthdomainswerepainand maritalstatus.

Thewhoqol-breftotalscorewassignificantlyassociatedwithpain,physicalimpairment anddeformities.WHOQOL-brefDomain1(physical)scorewassignificantlyassociatedwith maritalstatus,painanddeformities,whileDomain2(psychological)scorewasassociated withmaritalstatus,physicalimpairmentandkindofinvolvement.Aftermultivariate analy-sis,thepresenceofpain,deformities,andmaritalstatusweresignificantlyassociatedwith resultsoftheWHOQOL-breftotalscoreanditsDomain1.WHOQOL-brefdomain2results weresignificantlypredictedbypainandmaritalstatus.

Conclusion: Themaindisease-relatedfactorassociatedwithSF-36resultsinPDBpatients wasbonepain,whilebonepainanddeformitieswereassociatedwithWHOQOL-bref.

Introduc¸ão

AdoençadePagetóssea(DPO)éumadoença osteometabó-licacomumcaracterizadaporumturnoverósseoaumentado e desorganizado. É geralmente assintomática, mas pode causardoróssea,fraturas,deformidades,osteoartrite secun-dária, complicações neurológicas e cardíacas e, em casos raros,neoplasias.1,2 _Essas_{complicações}_podem_afetar

nega-tivamentea qualidade de vida (QV) do paciente com DPO sintomática.Portanto,forampublicadosestudosque avalia-ramaQVdepacientescomDPOeosefeitosdotratamentoda DPOnaQV.3–10

PoucosdessesestudosfocaramnosdeterminantesdaQV nessa populac¸ão,mas esse conhecimentoé importante na avaliac¸ãodosefeitosdotratamentonaQV.Seosparâmetros relacionadoscom amáQVforemafetadospelos tratamen-tosatualmente disponíveis, espera-se um aumento na QV depoisdotratamento. Poroutrolado, sealgunsparâmetros

importantesnãoforeminfluenciadospelotratamentodaDPO, asmedidasdeQVentãoteriamumpapellimitadonaavaliac¸ão das diferentes opc¸ões terapêuticas. Isso poderia ajudar a entenderosresultadosheterogêneosdotratamentodaDPO naQVentreosdiferentesestudos.4,5,10

Objetivo

AvaliarparâmetrosassociadosàQVempacientescomDPO.

Métodos

(3)

inclusivedepressão,demência,doençasinflamatórias sistê-micas,osteoartriteprimáriademembroinferior,fibromialgia, síndromesneurológicas nãodecorrentes da DPO, infecções crônicas, insuficiência arterialperiférica, cardiopatia isquê-mica, insuficiência cardíaca, doenças pulmonares crônicas, insuficiênciarenalouhepática,neoplasias efraturas osteo-poróticas.

ADPOeaosteoartriteforamdiagnosticadaspelos acha-dostípicosàsradiografias.Aatividadedadoençafoiavaliada pelacintilografiaósseacom99mTc-MDP;considerou-seque opacientetinhaadoençaseumacintilografiaóssearecente mostrassehipercaptaçãosugestivadeDPO.Outrospossíveis diagnósticos foram excluídosporradiografia outomografia computadorizada. A extensão da doença foi avaliada por radiografia e cintilografia óssea, prévios e recentes. Usou--se o método descrito porMeunier et al.11 _para _calcular _a

extensãodadoenc¸anacintilografiaóssea.Aanáliseda cin-tilografia óssea foi feita sem identificac¸ão do paciente ou dadata.

Considerou-se que um paciente estava em tratamento ativosetivesseusadobifosfonatos orais(alendronato, rise-dronato ou ibandronato) nos últimos seis meses ou ácido zoledrôniconosúltimos12meses.Foramcoletadasamostras desangueemjejumparadeterminac¸ãodafosfatasealcalina específicadoosso(BAP)porensaiodeimunoadsorc¸ão enzi-mática(Mybiosource,SanDiego,CA,ref.MBS724100).

Ospacientesforamautorizadosatomarparacetamol ou dipirona para a dor, se necessário, de acordo com suas prescric¸õesregulares.

Solicitou-seaospacientes querespondessemàsversões brasileiras dos questionários SF-3612 _e _WHOQOL-bref13_. _As

pontuac¸ões do SF-36 foram calculadas como descrito por Kalantar-Zadehetal.14_Os_{questionários}_foram_aplicados_por

um reumatologista, uma vez em cada paciente. Os resul-tados foram ainda comparados entre subgrupos definidos pelascaracterísticasclínicasecorrelacionadoscom parâme-trosdeatividade eextensão dadoenc¸a.O Comitê deÉtica localaprovouoprotocolodoestudo(número353461).Todos osindivíduosassinaramumtermodeconsentimento infor-mado;esteestudofoifeitodeacordocomosprincípiosda Declarac¸ãodeHelsinque.15

Análiseestatística

Aanáliseestatísticadestinou-seaverificarseosfatores relaci-onadoscomadoençapoderiaminfluenciaraQVdospacientes comDPO.Ascomparaçõesentreossubgruposdefinidosde acordocomcaracterísticasclínicasforamfeitascomoteste U de Mann-Whitney. As correlações entre variáveis contí-nuas foram analisadas pela correlação rho de Spearman. Usou-seomodelolineargeneralizadoderegressãopara ava-liara associaçãoentreosresultados dostestesde QVeos parâmetrosda DPO. Inseriu-seno modelo de regressãoos parâmetros significativamente associados à QV na análise univariada,bemcomoosparâmetrosteoricamente associa-dosàdiminuiçãonaQV.Osresultadossãoapresentadoscomo amédia(DP)oumediana(percentis25-75).

Aanáliseestatísticafoi feitacomoprogramaSPSS20.0, comníveldesignificânciade0,05.

Tabela1–Motivosdaexclusãode27dos77pacientes comdoenc¸adePagetósseadopresenteestudo.Alguns

pacientestêmmaisdeummotivoparaexclusão

Quantidade Frequência(%)

Doenc¸adeAlzheimer 2 2,4% Doenc¸arenalcrônica 1 1,2% Osteoartritedejoelhoprimária 1 1,2% Artritepsoriásica 1 1,2% Espondiliteanquilosante 1 1,2% Estenoselombardegenerativa 1 1,2%

Fibromialgia 9 10,3%

Doenc¸acardíacaisquêmica 3 3,8% Incapazderesponder 1 1,2% Doenc¸aarterialperiférica 1 1,2%

Cirrosehepática 1 1,2%

Câncerdepróstata 1 1,2% Polineuropatiaperiférica 1 1,2% Doenc¸adeParkinson 2 2,4%

Depressão 1 1,2%

Recusaaresponder 1 1,2%

Resultados

Selecionaram-se 77 pacientes com DPO e incluíram-se 50. As razões para as exclusões estão listadas na tabela 1. Os indivíduos eram majoritariamente do sexo feminino (60,8%),brancos(96,8%)ecasados(80,6%).Tinhammédiade 66,32±8,65anose7,69±6,15anosde diagnóstico.Amaior partedosindivíduosapresentavadoenc¸apoliostótica(74,2%) e29%tinhamhistória familiarpositiva.Otratamentoativo era feitopor41,9% dos pacientes e38,7% eram considera-dos comoportadores de doenc¸a ativaà cintilografiaóssea. Nenhumpacienteusoucalcitonina,ibandronatoou pamidro-nato porvia endovenosa nos últimos12 meses. Doróssea associadaàDPOfoirelatadaemalgummomentopor56,9% dosindivíduos, masapenas32,3% apresentavamdoróssea atual,19,4%apresentavamdeformidadessecundáriasàDPO, 12,9% quaisquer deficiências físicas decorrentes da DPO e 32,3% tiveram osteoartrite considerada secundária à DPO (tabela2).

SF-36

(4)

Tabela2–Característicasclínicasdos50pacientescom doenc¸adePagetóssea.Osresultadossãoexpressosem

percentagemoumédia(DP)

Idade(anos) 66,32(8,65)

Gênero Feminino 60,8%

Masculino 39,2%

Etnia Branco 96,8%

Negro 3,2%

Estadocivil Casado 80,6% Solteiroouviúvo 19,4% TipodeDPO Monostótico 25,8% Poliostótico 74,2% Tempodediagnóstico(anos) 7,69(6,15) HistóriafamiliarpositivadeDPO 29% Atividadeatualnacintilografiaa _38,7%

TratamentoativoparaaDPOb _41,9%

Extensãodadoenc¸ac _2,21_(2,70)

NíveisdeBAP(U/L) 33,78(42,83)

Doróssea(atual) 32,3%

Deformidadesd _19,4%

IncapacidadedecorrentedaDPOe _12,9%

Surdezf _3,2%

Hipertensãointracranianaf _3,2%

OsteoartritesecundáriaàDPOg _32,3%

FraturasecundáriaàDPOh _3,2%

Osteossarcoma 0

BAP,fosfatasealcalinaespecíficadoosso;DPO:Doenc¸adePaget óssea.

a _Definida_por_áreas_de_{hipercaptac¸ão}_à_{cintilografia}_óssea.

b _Uso_de_{bisfosfonatos}_orais_nos_últimos_seis_meses_ou_ácido

zole-drôniconosúltimos12meses.

c _Definida_por_uma_área_de_{hipercaptac¸ão}_à_{cintilografia}_óssea.

d _Ao_exame_clínico_e_à_radiografia.

e _Definida_por_uma_limitac¸ão_na_amplitude_de_movimento_articular

decorrentedaDPO.

f _Decorrente_do_envolvimento_craniano_pela_DPO.

g _Osteoartrite_nas_{articulac¸ões}_com_envolvimento_ósseo_pela_DPO.

h _No_osso_envolvido_pela_DPO.

respectivamente).Oestadocivilsecorrelacionou significati-vamentecom apontuaçãototaldoSF-36ecomodomínio saúdemental(p:0,046e0,016,respectivamente),masnãocom odomíniosaúdefísica(tabela3).OsníveisdeBAPeaextensão dadoençasecorrelacionaramsignificativamentecomo domí-niosaúdefísicadoSF-36(p:0,038e0,03,respectivamente),mas nãocomoescoretotaldoSF-36nemcomodomíniosaúde mental.O tempodecorridodesde odiagnóstico nãoesteve associadoàpontuaçãototaldoSF-36nemaqualquerdosseus domínios(tabela4).

Na análise de regressão, incluíram-se parâmetros com associaçãosignificativaàsvariaçõesnosescoresdoSF-36(dor ósseaatual,deformidades,estadocivileextensãodadoença)e algunsfatoresteoricamenteassociadosapiorresultado:idade e presença de comprometimento. Os níveis de BAP foram excluídosporqueestavamcorrelacionadoscomaextensãoda doença(correlaçãode Pearson r:0,673 p<0,001). Depoisda regressão,osúnicosparâmetrosquepermaneceram signifi-cativamenteassociadosàpontuaçãototaldoSF-36eaosseus domíniossaúdementalesaúdefísicaforamadoreoestado civil(valordepparaador,0,001,0,002e0,003;eestadocivil 0,005,0,003e0,015)(tabela5).

WHOQOL-bref

AmedianadosescoresdoquestionárioWHOQOL-breffoide 14,61 (13,03 a 15,69). Os escores de seus domínios foram: domínio1(funçãofísica):14,28(12,00a16,14),domínio2 (psi-cológico):14,66(13,81a17,33),domínio3(relaçãosocial):15,33 (13,33a16,00),domínio4(ambiente): 14,5(12,89a16,00).A pontuaçãototal doWHOQOL-brefesteve significativamente associadaàdor,aocomprometimentofísicoeàpresençade deformidades (p: 0,019, 0,016, 0,006, respectivamente).Não esteveassociadoasexo,estadocivil,atividadedadoença, tra-tamento ativo,presença deosteoartrite secundáriaou tipo deenvolvimento(monostóticooupoliostótico)(tabela3).Não houvecorrelaçãoentreoescoredoWHOQOL-brefeonívelde BAP,aidade,otempodediagnósticoeaextensãodadoença (tabela4).

NoqueserefereaosdomíniosdoWHOQOL-bref,apenasos resultadosdoscomponentesfísico(domínio1)epsicológico (domínio2)foramanalisadosemseparado.Apontuaçãodo domínio1estevesignificativamenteassociadaaestadocivil, doredeformidades(p:0,042,0,011,0,010,respectivamente), mas nãoa sexo,incapacidade física, tipode envolvimento ouosteoartrite,atividade dadoençaoutratamentoativo.A medianadosescoresdodomínio2esteveassociadaaestado civil,comprometimentofísicoetipodeenvolvimento(p:0,029, 0,021, 0,031,respectivamente),masnãoadorsexual, trata-mentoativo,atividadedadoença,deformidadeseosteoartrite (tabela3).Osdomínios1e2doWHOQOL-brefnãoestiveram associadosaosníveisdeBAP,àidade,aotempodediagnóstico eàextensãodadoença(tabela4).

Fez-searegressãocomosmesmosparâmetrosescolhidos para a análisedo SF-36. Apresença de dor, as deformida-deseoestadocivilestiveramsignificativamenteassociados àpontuação totaldoWHOQOL-brefedoseu domínio1na regressão(p,respectivamente:pontuaçãototal: 0,040,0,013, 0,031,domínio1:0,022,0,004,0,004).Osresultadosdo domí-nio 2 do WHOQOL-bref foram significativamente preditos pela dor e estado civil (p: 0,032 e 0,003, respectivamente) (tabela5).

OsresultadosdapontuaçãototaldoSF36edapontuação total do WHOQOL-bref tiveram boa correlação (r: 0,741 p<0,001).

Discussão

AdoençadePagetósseapodesercompletamente assintomá-tica emumextremodesuaapresentação clínica.Contudo, nooutroextremo,podecausarcomplicaçõespotencialmente fatais,comohipertensãointracraniana,insuficiênciacardíaca grave e osteossarcoma.Entreesses extremos, muitos paci-entesexperimentammanifestaçõesquepodemprejudicara suaqualidade devida,como doróssea,osteoartrite secun-dária, fraturas, compressão de nervosperiféricos ed ˜eficite auditivo.1,2

No primeiro estudoque avaliou a QV nessa populac¸ão, Gold et al.9 _descobriram _que _a _maior _parte _dos _pacientes

(5)

Tabela3–EscoresdosquestionáriosSF-36eWHOQOL-brefem50pacientescomDPOdivididosdeacordocom característicasclínicas.Osescoressãoexpressoscommedianas(percentis25%e75%).Foiusadoumnívelde significânciade5%notesteUdeMann-Whitney

SF-36 WHOQOL-bref Domíniosaúde física Domíniosaúde mental Pontuac¸ão total

Domínio1 Domínio2 Pontuac¸ão total

Gênero Feminino 50,60 (38,20-72,80) 59,70 (38,80-80,90) 60,27 (38,81-75,68) 14,28 (11,42-15,42) 14,66 (12,66-16,66) 14,83 (12,92-15,69) Masculino 73,80 (36,60-82,80) 68,56 (41,30-79,90) 75,93 (35,43-80,18) 13,71 (10,28-15,42) 15,33 (14,00-17,33) 14,30 (13,07-16,46)

p 0,316 0,707 0,506 0,674 0,325 0,897

Estadocivil Casado 61,10 (40,80-75,80) 65,25 (42,7-80,90) 63,48 (40,81-79,00) 14,28 (12,00-16,00) 15,33 (14,00-17,33) 14,61 (13,53-15,69) Solteiro/viúvo 44,80 (30,20-59,60) 38,50 (35,46-59,70) 45,29 (31,06-60,91) 11,42 (10,29-12,57) 13,33 (12,00-14,66) 12,76 (11,84-14,92)

p 0,097 0,016 0,046 0,042 0,029 0,092

TipodeDPO Poliostótico 69,60 (41,20-82,80) 60,80 (41,30-71,90) 75,68 (38,81-76,12) 14,85 (13,14-15,42) 16,66 (14,66-17,33) 15,46 (14,38-16,30) Monostótico 50,40 (38,20-73,80) 56,63 (41,30-71,90) 60,07 (40,56-76,12) 14,00 (10,29-15,42) 14,66 (12,66-15,33) 14,22 (12,64-15,23)

p 0,159 0,313 0,285 0,252 0,031 0,069

Atividadeatualà cintilografiaa Sim 46,40 (30,20-69,60) 53,45 (38,50-81,80) 47,37 (35,43-75,93) 13,71 (10,29-15,43) 14,66 (12,66-16,66) 14,53 (11,84-15,69) Não 66,80 (48,00-75,80) 63,60 (50,36-75,50) 62,10 (47,85-79,18) 14,28 (11,71-15,42) 14,99 (14,66-17,33) 14,76 (13,80-15,84)

p 0,114 0,213 0,131 0,384 0,220 0,257

Tratamentoatual paraaDPOb

Sim 55,10 (40,80-75,6) 60,41 (43,20-79,90) 60,59 (40,81-79,18) 13,71 (11,42-14,28) 14,66 (14,00-15,33) 14,22 (13,07-15,07) Não 63,6 (36,6-76,8) 56,70 (38,80-74,06) 61,31 (38,50-78,41) 14,85 (11,14-16,00) 15,33 (13,33-17,33) 15,03 (13,15-16,46)

p 0,894 0,594 0,581 0,147 0,322 0,324

Doróssea(atual) Sim 42,20

(29,4-64,60) 43,20 (38,50-56,00) 47,00 (32,16-60,91) 11,43 (10,29-14,28) 14,66 (12,66-15,33) 13,38 (11,84-14,92) Não 69,60 (44,80-77,80) 68,39 (51,80-81,80) 72,71 (47-79,18) 14,86 (12,57-16,00) 15,33 (14,00-17,33) 14,92 (14,15-16,46)

p 0,027 0,008 0,015 0,011 0,123 0,019

Deformidades decorrentesda DPOc Sim 40,70 (24,30-45,80) 40,38 (32,21-48,63) 40,68 (27,31-46,57) 10,00 (9,43-12,57) 13,66 (12,00-16,33) 12,45 (11,22-13,84) Não 64,60 (41,20-77,80) 61,13 (43,20-80,90) 62,10 (47,00-79,18) 14,28 (12,00-15,43) 14,99 (14,00-17,33) 14,92 (13,60-16,15)

p 0,011 0,012 0,017 0,010 0,302 0,006

Incapacidade decorrentedaDPOd

Sim 43,50 (34,80-48,00) 53,28 (41,30-59,70) 47,42 (35,43-54,70) 11,71 (9,71-12,57) 13,00 (12,66-14,66) 12,78 (12,00-13,07) Não 64,60 (40,60-76,80) 60,80 (42,36-80,90) 62,10 (40,56-79,00) 14,28 (11,42-15,71) 15,33 (14,00-17,33) 14,87 (13,56-15,92)

p 0,113 0,268 0,151 0,053 0,021 0,016

Osteoartrite secundáriaàDPOe

Sim 41,40 (31,00-73,20) 46,53 (36,31-73,68) 43,78 (33,50-78,70) 11,42 (9,71-15,42) 14,66 (12,66-17,33) 14,15 (11,84-15,53) Não 63,10 (40,80-77,80) 67,56 (46,90-81,80) 65,90 (40,80-80,35) 14,28 (11,43-16,00) 14,93 (14,00-16,66) 14,61 (13,38-15,69)

p 0,281 0,195 0,195 0,204 0,935 0,544

DPO,Doenc¸adePagetóssea.

a _Definida_por_áreas_de_{hipercaptac¸ão}_à_{cintilografia}_óssea.

b _Uso_de_{bisfosfonatos}_orais_nos_últimos_seis_meses_ou_ácido_zoledrônico_nos_últimos₁₂_meses.

c _Ao_exame_clínico_e_à_radiografia.

d_Definida_por_uma_limitac¸ão_na_amplitude_de_movimento_articular_decorrente_da_DPO.

e _Osteoartrite_nas_{articulac¸ões}_com_envolvimento_ósseo_pela_DPO.

umaporc¸ãosignificativadelesapresentavacomplicac¸õesou comorbidadesdaDPOquepoderiamafetarnegativamentea QV.

Outrosestudos avaliaram a QVem pacientes com DPO com o questionário SF-36.3,6,8 _Em _geral, _esses _estudos

relataram reduc¸ãonaQVnessa populac¸ão,masapenasum delesanalisoupreditoresdaQV.Langstonetal.3_relataram_que

(6)

Tabela4–CorrelaçãoentreasvariáveiscontínuaseescoresdoSF-36eWHOQOL-brefanalisadospelacorrelaçãorhode Spermaneexpressoscomocoeficientedecorrelaçãoem50pacientescomdoençadePagetóssea.Utilizou-seumnível designificânciade5%

SF-36 WHOQOL-bref

Domíniosaúde física

Domíniosaúde mental

Pontuac¸ão total

r p r p r P r p r p r p

Idade(anos) −0,123 0,396 −0,092 0,523 −0,47 0,744 0,008 0,956 0,069 0,637 0,094 0,519 Tempodediagnóstico

(anos)

−0,20 0,891 −0,136 0,341 −0,54 0,708 0,001 0,995 −0,080 0,580 −0,051 0,723

Extensãodadoenc¸aa ₋_0,308 _0,030 ₋_0,255 _0,074 ₋_0,276 _0,052 ₋_0,167 _0,250 ₋_0,089 _0,542 ₋_0,205 _0,157 NíveisdeBAP(U/L) −0,307 0,038 −0,226 0,131 −0,272 0,068 −0,226 0,131 −0,256 0,087 −0,257 0,085

BAP,fosfatasealcalinaespecíficadoosso.

a _Definida_por_áreas_de_alta_absorc¸ão_na_{cintilografia}_óssea.

bisfosfonatos,nãosercasadoeapresentardoróssea.Os resul-tadosdopresenteestudoestãoemconsonânciacomesses achados,umavezqueosescoresdeQVforampreditospelador ósseaepeloestadocivileosníveisdeBAPnãose correlaciona-ramcomaQV.Entretanto,nopresenteestudo,osresultados doWHOQOL-bref tambémforampreditospelapresenc¸ade deformidades.

Ambososquestionáriosempregadosnesteestudo revela-ramoestadocivileadorcomodeterminantesdaQVnaDPO. Esseresultadoeraesperado,poisessessãoosdeterminantes clássicosdaQV.Noentanto,apresençadedeformidades, ape-sardesercausarazoáveldediminuiçãonaQV,sóapareceram comodeterminantesdosescoresdoWHOQOL-bref.Essa dis-crepânciapodeserdecorrentedecaracterísticasintrínsecas dosquestionários,cujaavaliaçãoestáalémdoescopodeste estudo.Noentanto,ofatodeosfatorespreditoresserem pra-ticamenteosmesmosparaambososquestionáriosconfirma aforçadosachados.

OtratamentodaDPOcombifosfonatospotentes, particu-larmenteoácido zoledrônico,émuitoeficientenocontrole daatividadedadoenc¸a ereduzadorósseanamaiorparte dospacientes.2,5,16_Ao_reduzir_a_atividade_da_doenc¸a,

espera--setambémqueotratamentoevitecomplicac¸õesemlongo prazodaDPO.Portanto,seriadeseesperarqueotratamento com bifosfonatos resultasse em melhoria na QV na DPO.

Alguns estudos avaliaram essa questão, geralmente como umdesfechosecundário.OestudoHorizon5,10 _mostrou_que

o ácido zoledrônico foi capaz de melhorar a QV em paci-entes com DPO e que esse resultado foi mantido por um longotempo.Curiosamente,orisedronato,apesardeser efi-caz em umagrandeproporc¸ão de pacientes, nãoproduziu efeitossemelhantesnaQV.Poroutrolado,emoutroestudo (PRISM), o tratamento da DPO não foi capaz de induzir a umamelhoranaQV,4_mesmo_em_longo_prazo._Isso_pode_ter

ocorrido porqueamaior partedospacientes usou risedro-nato,masoutrosfatoresdevem serconsiderados,inclusive a adequação dos escoresde QV como desfechos em estu-dosdetratamentodaDPO.Diferençasentresosdesenhosdos estudostambémpoderiamtercontribuídoparaasdiferenças. EnquantooestudoHorizonfoiduplo-cegoecomparouuma única infusão de ácido zoledrônicocom 30mg de risedro-natodurante60dias,oestudoPrismfoirandomizado,aberto ecomparouotratamentocombisfosfonatoscomum trata-mentoparaador.Aspopulaçõestambémforamdiferentes, osescoresdoSF-36tendiam asermaioresnoestudo Hori-zon.Nopresenteestudo,comonodeLangstonetal.,3 _a_dor

ósseafoioúnicoparâmetrodiretamenterelacionadocoma DPOapredizersignificativamenteosescoresdoSF-36,mas nemtodos ospacientes comDPOtêm doreadornãoéa únicaindicac¸ão paraotratamento dessadoenc¸a.Ademais,

Tabela5–AnálisemultivariadadosescoresdoSF-36edoWHOQOL-bref.Osresultadossãoexpressoscomoestimativas deparâmetros(B).Usou-seumníveldesignificânciade5%

SF-36 WHOQOL-bref

Domíniosaúde física

Domíniosaúde mental

Pontuac¸ão total

B p B p B p B p B p B p

Estadocivil 21,397 0,015 23,746 0,003 22,983 0,005 3,012 0,004 2,715 0,003 21,397 0,015 Doróssea 20,051 0,003 18,767 0,002 21,344 0,001 2,002 0,022 1,625 0,032 20,051 0,003 Extensãodadoenc¸a 0,075 0,957 0,127 0,920 0,276 0,831 0,306 0,081 0,119 0,433 0,075 0,957 Idade −0,727 0,055 −0,412 0,232 −0,523 0,137 0,064 0,143 0,049 0,197 −0,727 0,055 Deformidades 12,177 0,148 12,225 0,111 12,523 0,109 2,917 0,004 0,699 0,428 12,177 0,148 Incapacidadesdecorrentes

daDPO

(7)

outrasfontesdedor,comoaosteoartritesecundária,nãosão afetadaspelotratamentodaDPO.Alémdocontroledos sinto-mas,otratamentodaDPOtambéméindicadoparaprevenir complicac¸ões emlongo prazo.16,17 _Portanto,_para _se

detec-tarefeitosnaQValongoprazo,decorrentesdaprevenc¸aode complicac¸ões,umlongoperíododeseguimentoseria neces-sário.Atualmente,oPRISM-EZéoestudocommaiortempo deseguimentodaQVnaDPO,trêsanos,oquepodenãoser suficiente.18

UmagrandelimitaçãodosestudosdeQVnaDPO,inclusive opresente,éasuaconcepçãotransversal.Estudos longitudi-naisseriammaisapropriadosparadoençascrônicascomoa DPO,massuanaturezacrônicaefrequentementeindolente tornaessetipodeestudomaisdifícil.

Outrofatorquepodeprejudicarautilidade dos questio-náriosde QV na avaliaçãodo tratamento da DPO é aalta prevalênciade comorbidadesemidosos,a populaçãomais afetadapelaDPO.Nopresente estudo,tentou-secontornar esseproblemacomaexclusãodeindivíduosque apresenta-vamoutrasdoençascrônicas.Essaestratégianospossibilitou reduzir fatores de confusão, mas também introduziu uma desvantagem, umavez que a amostra do presente estudo pode ser mais saudável do que a de pacientes com DPO típicos.

Aprincipallimitaçãodopresenteestudoéaamostra relati-vamentereduzida,oqueresultaemumapequenaquantidade deindivíduoscomalgumascomplicaçõesdaDPOque pode-riamprejudicaraQV,masquenãosãoaltamenteprevalentes, comoadeficiênciaauditiva.Alémdisso,nãofoipossível com-pararosresultadosdopresenteestudocomosdapopulação brasileiranormal,porquenãoexistemvaloresdereferência dessestestesparanossapopulação.Poroutrolado,pudemos eliminarumimportantefatodeconfusáo,aoexcluir indiví-duoscomdoençasconcomitantesquetambémafetamaQV, oquenãofoifeitoporoutrosestudosqueavaliaramaQVna DPO.

Conclusão

Dentre os fatores associados à QV na DPO, a dor óssea é o único associado à atividade da doenc¸a e, portanto, suscetível de tratamento. Os demais fatores, inclusive as deformidadeseoestadocivil,nãopodemseralteradospor medicamentos.

Deve-seenfatizarqueaDPOéumadoençamuito hete-rogênea,eassimosãoasindicaçõesdetratamento.Embora otratamentosejarecomendadoatodosospacientes sinto-máticos,aquelesassintomáticostambémpodemsertratados, deacordocom fatorescomo orisco decomplicações futu-ras. Sealgum tratamento forcapaz de melhorar sintomas comoador,espera-sequealgumamelhoranaQVseja iden-tificávelemcurtoprazo.Noentanto,seaindicação parao tratamentoforaprevençãodecomplicaçõesfuturasemum paciente assintomático, os efeitos na QV só poderiam ser medidosemestudosdelongoprazo.Assim,opresenteestudo sugereque,emrazãodaheterogeneidadedasmanifestações dessadoençaedolongoperíodonecessárioparaquealgumas complicaçõessedesenvolvam,osquestionáriosdeQVpodem nãoserumdesfechoadequadoparaestudosdecurtoprazodo

tratamentodaDPO.Trabalhosfuturosqueavaliemosefeitos dotratamentonaQVdepacientescomDPOdevemteruma durac¸ão maislonga ou avaliaraQVmais frequentemente; tambémpoderiamserempregadosquestionáriosdeQVmais específicos.

Financiamento

ConselhoNacionaldeDesenvolvimentoCientíficoe Tecnoló-gico(CNPq).

Conflitos

de

interesse

Osautoresdeclaramnãohaverconflitosdeinteresse.

r

e

f

e

r

ê

n

c

i

a

s

1.RalstonSH.PathogenesisofPaget’sdiseaseofbone.Bone. 2008;43:819–25.

2.WernerdeCastroGR,HeidenGI,ZimmermannAF,MoratoEF, NevesFS,ToscanoMA,etal.Paget’sdiseaseofbone:analysis of134casesfromanislandinSouthernBrazil:another clusterofPaget’sdiseaseofboneinSouthAmerica. RheumatolInt.2012;32:627–31.

3.LangstonAL,CampbellMK,FraserWD,MaclennanG,SelbyP, RalstonSH.ClinicaldeterminantsofqualityoflifeinPaget’s diseaseofbone.CalcifTissueInt.2007;80:1–9.

4.LangstonAL,CampbellMK,FraserWD,MacLennanGS,Selby PL,RalstonSH.Randomizedtrialofintensivebisphosphonate treatmentversussymptomaticmanagementinPaget’s diseaseofbone.JBoneMinerRes.2010;25:20–31.

5.ReidIR,LylesK,SuG,BrownJP,WalshJP,DelPino-MontesJ, etal.Asingleinfusionofzoledronicacidproducessustained remissionsinPagetdisease:datato6.5years.JBoneMiner Res.2011;26:2261–70.

6.SetonM,MosesAM,BodeRK,SchwartzC.Paget’sdiseaseof bone:theskeletaldistribution,complicationsandqualityof lifeasperceivedbypatients.Bone.2011;48:281–5.

7.ViscontiMR,LangstonAL,AlonsoN,GoodmanK,SelbyPL, FraserWD,etal.MutationsofSQSTM1areassociatedwith severityandclinicaloutcomeinPagetdiseaseofbone.JBone MinerRes.2010;25:2368–73.

8.SarauxA,Brun-StrangC,MimaudV,VigneronA-M,LafumaA. Epidemiology,impact,management,andcostofPaget’s diseaseofboneinFrance.JointBoneSpine.2007;74:90–5.

9.GoldDT,BoistureJ,ShippKM,PieperCF,LylesKW.Paget’s diseaseofboneandqualityoflife.JBoneMinerRes. 1996;11:1897–904.

10.ReidIR,MillerP,LylesK,FraserW,BrownJP,SaidiY,etal. Comparisonofasingleinfusionofzoledronicacidwith risedronateforPaget’sdisease.NEnglJMed.

2005;353:898–908.

11.MeunierPJ,SalsonC,MathieuL,ChapuyMC,DelmasP, AlexandreC,etal.Skeletaldistributionandbiochemical parametersofPaget’sdisease.ClinOrthopRelatRes. 1987;217:37–44.

12.CiconelliRM,FerrazMB,SantosW,MeinãoI,QuaresmaMR. Traduc¸ãoparaalínguaportuguesaevalidac¸ãodo

questionáriogenéricodeavaliac¸ãodequalidadedevida SF-36(BrasilSF-36).RevBrasReumatol.1999;39: 143–50.

(8)

instrumentoabreviadodeavaliac¸ãodaqualidadedevida WHOQOL-bref.RevSaúdePública.2000;34:178–83.

14.Kalantar-ZadehK1,KoppleJD,BlockG,HumphreysMH. AssociationamongSF36qualityoflifemeasuresand nutrition,hospitalization,andmortalityinhemodialysis.J AmSocNephrol.2001;12:2797–806.

15.WMADeclarationofHelsinki-EthicalPrinciplesforMedical ResearchInvolvingHumanSubjects[Internet].[acessadoem 06/09/2012].Disponívelem:http://www.wma.net/en/ 30publications/10policies/b3/index.html.

16.RalstonSH,LangstonAL,ReidIR.Pathogenesisand managementofPaget’sdiseaseofbone.Lancet. 2008;372:155–63.

17.SelbyP,DavieMW,RalstonS,StoneM.Guidelinesonthe managementofPaget’sdiseaseofbone.Bone.2002;31:366–73.