w w w . r e u m a t o l o g i a . c o m . b r
REVISTA
BRASILEIRA
DE
REUMATOLOGIA
Artigo
original
Reumatologia
intervencionista:
competência
dos
reumatologistas
brasileiros
Aline
Teixeira
de
Landa,
Jamil
Natour
e
Rita
Nely
Vilar
Furtado
∗UniversidadeFederaldeSãoPaulo,EscolaPaulistadeMedicina,DisciplinadeReumatologia,SãoPaulo,SP,Brasil
informações
sobre
o
artigo
Históricodoartigo:
Recebidoem24deagostode2016 Aceitoem11deabrilde2017 On-lineem24demaiode2017
Palavras-chave: Infiltrac¸ãoarticular Competência Reumatologista Treinamento
r
e
s
u
m
o
Objetivos:Descreveracompetênciadosreumatologistasbrasileirosnareumatologia inter-vencionista(RI);avaliaraassociac¸ãoentreessacapacidadeevariáveisdemográficasede treinamento.
Métodos:Fez-seumestudotransversalcom500reumatologistasbrasileiros.Osparticipantes foramavaliadosporquestionárioautoadministrado,constituídopordadosdemográficos, treinamento,práticaemconsultórioeconhecimentoemdadosdeRI.
Resultados: Analisaram-seosdadosde463participantes.Amédiafoide40,2anos(±11,2). Desses,70%fizeraminjec¸õesperiarticulares(IPA)e78%intra-articulares(IIA).Aamostrafoi divididaemtrêsgrupos:nãointervencionista,poucointervencionistaemuito intervencio-nista.Ogruponãointervencionistaapresentou(p<0,001-0,04)maiormédiadeidade,menor proporc¸ãodevínculouniversitário,menorhistóriadetreinamento,maiorproporc¸ãode gra-duadosnaRegiãoSudestedopaísemaiorproporc¸ãodegraduadosnasdécadasde1980a 1989.Ogrupomuitointervencionistaapresentou(p<0,001-0,018)maiorproporc¸ãode reu-matologiasqueatendempacientesadultos,maiorproporc¸ãodevínculouniversitário,maior tempodetreinamentodepráticadeprocedimentoscomplexos,maiorproporc¸ãode gradu-adosnosuldopaís,treinadosecomconsultórioparticularnessaregião.Asvariáveismais frequentemente associadasaosubgrupomuitointervencionistaforamrealizac¸ãodeIIA axial(OR:7,4,p<0,001),biópsiasinovial(OR:5,75,p=0,043),IIAguiadaporimagem(OR:4,16, p<0,001),viscossuplementac¸ão(OR=3,41,p<0,001),lavagemarticular(OR=3,22,p=0,019), biópsiadaglândulasalivar(OR=2,16,p=0,034)emaisdeseismesesdetreinamento(OR: 2,16;p=0,008).
Conclusões:Fazer procedimentosinvasivosmaiscomplexoseter maisde seismesesde treinamentoemRIforamasvariáveisassociadasaummaiorperfilintervencionista.
©2017PublicadoporElsevierEditoraLtda.Este ´eumartigoOpenAccesssobuma licenc¸aCCBY-NC-ND(http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
∗ Autorparacorrespondência.
E-mail:[email protected](R.N.Furtado). http://dx.doi.org/10.1016/j.rbr.2017.04.002
Interventional
rheumatology:
the
competence
of
Brazilian
rheumatologists
Keywords: Jointinjection Competence Rheumatologist Training
a
b
s
t
r
a
c
t
Objectives:DescribeBrazilianrheumatologists’scompetenceininterventionalrheumatology (IR);assesstheassociationbetweenthisabilityanddemographicandtrainingvariables. Methods: Across-sectionalstudywith 500Brazilianrheumatologists. Participantswere assessedbyself-administeredquestionnaireconsistingofdemographics,training,practice inofficeandknowledgeinIRdata.
Results: 463participantshadtheirdataanalyzed.Themeanagewas40.2years(±11.2). 70%hadperformedperiarticularinjections(PAI)and78%hadperformedintra-articular injections(IIA).Thesamplewasdividedintothreegroups:non-interventionist,little inter-ventionistandveryinterventionist.Thenon-interventionistgroupshowed(p<0,001–0,04) highermeanage,lowerproportionofuniversitybond,lowertraininghistory,higher propor-tionofgraduatesintheSoutheastcountry,andhigherproportionofgraduatesinthe1980s to1989.Theveryinterventionistgroupshowedhigher(p<0,001-0,018)proportionofadult rheumatologist,higherproportionofuniversitybond,longertrainingtimegreaterpractice ofcomplexprocedures,higherproportionofgraduates,trainedandwithprivatepracticein theSouthcountry.Variablesmostassociatedtotheveryinterventionistsubgroup: perfor-mingaxialIIA(OR:7.4,p<0.001),synovialbiopsy(OR:5.75,p=0.043),image-guidedIIA(OR: 4.16,p<0.001)viscosupplementation(OR=3.41,p<0.001),jointlavage(OR=3.22,p=0.019), salivaryglandbiopsy(OR=2.16,p=0.034)andover6-monthtraining(OR:2.16,p=0.008). Conclusions: Performingmorecomplexinvasiveproceduresandover6-monthtraininginIR werevariablesassociatedwithenhancedinterventionalprofile.
©2017PublishedbyElsevierEditoraLtda.ThisisanopenaccessarticleundertheCC BY-NC-NDlicense(http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
Introduc¸ão
Muitosconsideramareumatologiaumaespecialidade mera-menteclínica.Mas,naverdade,apráticaenvolveumasérie de intervenc¸ões que ajudam o médico no diagnóstico e tratamento de doenc¸as reumáticas. A reumatologia inter-vencionista(RI) éparte da especialidade hámais de meio século,quandocomec¸ouapráticadeinfiltrac¸ãointra-articular (IIA)comcorticosteroides(CS).1Esseéoprocedimentomais
comumente feito pelos reumatologistas da atualidade. As infiltrac¸õesperiarticulares(IP)comCSpodemserusadaspara otratamentodereumatismosdepartesmolescomoprimeira escolhaoumesmoemcasosrefratários.Ousodetécnicasde imagempodemelhoraraefetividadedainfiltrac¸ãoarticular, tantointra-articularquantoperiarticular.Outros procedimen-tosrelacionadoscom odiagnósticodopacienteincluem as biópsiassinoviais,ósseas,muscularesedaglândulasalivar.2–5
Poucosestudosavaliamacompetênciados reumatologis-tasnapráticadeprocedimentosemtodoomundo.6–8Alguns
estudosfocamnacompetênciadoreumatologistaemfazer ultrassonografiamusculoesquelética(USM)parafins diagnós-ticosouparaguiarprocedimentos.9–13
Não foi encontrado estudo publicado que avaliasse a competênciateóricaemreumatologiaintervencionistaentre reumatologistasbrasileiros.Acredita-sequeháumagrande heterogeneidadenotreinamentoparaarealizac¸ãode proce-dimentososteoarticularesnoBrasil.
Os objetivosdeste estudo foramdescrever a competên-ciadosreumatologistasbrasileirosnaRI,avaliaraassociac¸ão entresuascompetênciasevariáveisdemográficaseentresua
formac¸ãoeducacional,paraidentificarvariáveisassociadasao maiorperfilintervencionista.
Métodos
Foi realizado um estudo transversal revisado e aprovado peloComitêde ÉticadaUniversidadeFederaldeSãoPaulo. Quinhentos reumatologistas brasileirosforam selecionados aleatoriamente edesignados para participar doestudo. Os participantesforamselecionadosduranteamaisimportante reunião anualda Sociedade Brasileira deReumatologia, na RegiãoSudestedoBrasil.
Usaram-seosseguintescritériosdeinclusão:ser reumato-logistaoualunodoúltimoanoderesidênciaemreumatologia e assinar o termo de consentimento livre e esclarecido. Os critérios de exclusão do estudofoi:não ser reumatolo-gista(estudantesdemedicina,médicosresidentesdeoutras especialidades, médicosespecialistasemoutras áreas,sem especialidademédicaespecífica).
Avaliac¸ão
especialista,mestreoudoutoremreumatologia;vínculo uni-versitárioeconsultórioparticular.
Asegundapartedoquestionárioincluiuosseguintesitens relacionadoscomapráticaemRI:treinamentoem procedi-mentosinvasivosdurantearesidênciamédica/especializac¸ão; práticaemprocedimentosinvasivos;práticaemIPeestruturas infiltradas;práticaemIIAapendicular,articulac¸ões infiltra-daseindicac¸ãoparaoprocedimento;práticaemIIAaxiale articulac¸õesinjetadas;CSusadosnaIPerazãoparaescolha;CS usadosnaIIAerazãoparaescolha;práticaeminfiltrac¸ões gui-adasporimagemnaIPeIIAetécnicasdeimagemusadaspara guiaroprocedimento;práticaemviscossuplementac¸ão, lava-gemarticular,infiltrac¸ãoepiduralcomCSebiópsiassinovial, daglândulasalivar,ósseaemuscular.
As questões que abordaram as articulac¸ões infiltradas (IP ou IIA apendicular) foram analisadas descritivamente, mastambémcategorizadascomofáceisoudifíceisdefazer, segundoaopiniãodedoisreumatologistascomvasta experi-ênciaemreumatologiaintervencionista,comosegue:
IP:Fáceisdefazer:subacromial,epicôndilolateral, epicôn-dilo medial, bursa trocantérica, bursa isquiática, bursa anserinaefáscia plantar;difíceisdefazer:tendãoextensor curto/abdutor longodopolegar (tendinite dede Quervain), túneldocarpo,tendãoflexordosdedos(tendiniteestenosante oudedoemgatilho),cistopoplíteo,perientesitese/oubursite dotendãocalcâneo,nabainhasinovialdostendõesfibulares etibialposterior.
IIA:Fáceisdefazer:joelho;punho;tornozeloe metacarpo-falângica;difíceisdefazer:temporomandibular; acromiocla-vicular;glenoumeral;radioumeral;primeira metacarpofalân-gica,interfalângicaproximaleinterfalângicadistal;quadril; talocalcânea;intertarsalemetatarsofalângica.
Osparticipantesforaminicialmentedivididosemdois gru-pos:“nãointervencionista”,formadoporreumatologistasque nãofaziamprocedimento;e“intervencionista”,formadopor reumatologistasquefaziam pelomenosumtipo de proce-dimento. Posteriormente, foram divididos em dois grupos: 1–“muitointervencionista”,quefaziapelomenos50%das IPconsideradasfáceis,20%dasIPconsideradasdifíceis,50% dasIIAconsideradasfáceise20%dasIIAconsideradasdifíceis; 2–“poucointervencionista”,quefaziaalgunsprocedimentos invasivos,masnãoalcanc¸ouolimitepré-estabelecidopara comporoprimeirosubgrupo,bemcomoreumatologistasque nãofaziamqualquertipodeprocedimento.
QuantoàquestãodoCSmaiseficazparausointra-articular, segundoevidênciascientíficas,amelhoropc¸ãofoi conside-radaatriancinolonahexacetonida.14
Emrelac¸ãoaos procedimentosmaiscomplexosem reu-matologiaintervencionista(procedimentosguiados,biópsias, lavagemarticulareinfiltrac¸ãoepiduralcomCS),os reumato-logistastiveramquedescreversuacompetênciaparafazê-los eondeobtiveramtreinamentotécnico.
Análiseestatística
Foifeitaumaanálisedescritiva(média,desviopadrão[DP], frequênciaeporcentagem)paraacaracterizac¸ãodaamostra. Depoisdadescric¸ãodacompetênciadosreumatologistas brasileirosemRI,foramfeitasasseguintesanálises:avaliac¸ão daassociac¸ãoentreacompetênciaevariáveisdemográficas
evariáveisdetreinamento,comparac¸ãocomosgrupos“não intervencionistas”/intervencionistas” e “muito intervenci-onista/pouco intervencionista”. Além disso, foi feita uma análisepara identificarfatorespreditoresdosparticipantes pertenceremaogrupo“muitointervencionista”.
Compararam-seaidade,origemeolocaldetreinamento. Para essascomparac¸ões,usou-seo testede Mann-Whitney paravariáveiscontínuas.Asvariáveiscategóricasforam ana-lisadaspelotestedequi-quadradodePearson.
Fez-setambémumaregressãologísticamultivariada uti-lizando o método backward conditional visando identificar fatoresquepudessempredizeraprobabilidadedeo partici-pantepertenceraogrupo“muitointervencionista”.
Usou-seosoftwareSPSSversão17.0(Chicago,IL)eonível designificânciaestatísticafoide5%.
Resultados
Forampreenchidos487questionários,dosquais463se ade-quaramaoscritériosdeinclusão.Vinteequatroparticipantes foramexcluídosporquenãoeramreumatologistas.
Tabela1–Característicasdemográficasdaamostra
Amostra
Amostratotal 463
Idade(anos)média(DP) 40,2(11,2)
Atendempacientesadultosn(%) 444(95,9)
Praticantesdeprocedimentosinvasivos-n(%) 365(78,8)
Graduac¸ãoemuniversidadepúblican(%) 294(64,6)
Títulodeespecialistaemreumatologian(%) 296(64)
Mestradon(%) 105(23,1)
Doutoradon(%) 56(12,4)
Vínculocomuniversidaden(%) 185(42,2)
Consultórioparticularn(%) 321(72,6)
Recebeutreinamentoemprocedimentosinvasivos n(%)
371(81,5)
Recebeutreinamentocomdurac¸ãosuperioraseis mesesn(%)
206(57,9)
RealizouIPn(%) 323(69,9)
RealizouIIAn(%) 358(78)
RealizouIIAaxialn(%) 50(10,9)
EscolhacorretadeCEparaIPn(%) 245(72,3)
EscolhacorretadeCEparaIIAn(%) 163(43,7)
Décadadegraduac¸ão
Tempodesdeagraduac¸ão(anos)média(DP) 15,6(11,1)
Antesde1980n(%) 49(10,7)
Entre1980e1989n(%) 86(18,8)
Entre1990e1999n(%) 93(20,3)
Entre2000e2009n(%) 230(50,2)
Títulodeespecialista
Tempodesdeaobtenc¸ãodotítulo(anos)
média(DP)
12,7(10,1)
Antesde1980n(%) 8(2,9)
Entre1980e1989n(%) 43(15,5)
Entre1990e1999n(%) 72(25,9)
Entre2000e2009n(%) 95(34,2)
Após2010(%) 60(21,6)
DP, desvio padrão; IIA, infiltrac¸ão intra-articular; IP, infiltrac¸ão
7,8
53,4 51,8 36,6
48,2
67,6 47,4
38 44,6 13,6
99,4 58,4
18,8 14,1
27,7
87,6 84,4 78,7 77,7 70,4 66,9 66,6 63,4 53,8 43,9 39,8 28,3 24,5 23,9
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Temporomandibular Trapeziometacarpal Interfalângica proximal Interfalângica distal Metacarpofalângica Punho Cotovelo Acromioclavicular Glenoumeral Quadril Joelho Tornozelo Talocalcânea Mediopé Metatarsofalângica Epicondilite lateral Bursite trocantérica Epicondilite medial Dedo em gatilho Tendinite subacromial Bursite anserina Síndrome do túnel do carpo Tendinite de De Quervain Fasciite plantar Cisto poplíteo Tendinite calcânea Bursite isquiática Tendinite do tibial posterior Tendinite fibular
IP IIA
Figura1–Porcentagemdeparticipantesquefezinfiltrac¸ãoperiarticular(IP)einfiltrac¸ãointra-articular(IIA)porarticulac¸ão
ouestrutura.
As características demográficas da amostra são apre-sentadas na tabela 1. A maioria dos participantes (81,5%) declarou ter recebido treinamento em RI durante a residência/especializac¸ão. Aproximadamente 70% fize-ramIP,enquanto78%fizeramIIA.ARegiãoSudestedoBrasil foi a que obteve a maior quantidade de participantes do estudo–graduada(58,3%),treinadaemreumatologia(77,2%), com mestrado (74,8%) ou doutorado (78,8%) eatuac¸ão em consultórioparticular(62,8%).
Afigura1mostraafrequênciadeIPeIIA.Aepicondilite
lateral,abursitetrocantéricaeaepicondilite medialforam asdoenc¸as periarticularesquemais levarama infiltrac¸ões. Asarticulac¸õesapendiculares maisinfiltradasforam o joe-lho,opunhoeotornozelo.Aprincipalindicac¸ãoparaIIAfoi apresenc¸adesinovite(91,2%),seguidaporinchac¸oarticular (64,9%)edornasarticulac¸ões(27,3%).Ainstabilidadearticular foiidentificadacomoumaindicac¸ãoparaIIAemapenas1,7% dosparticipantes;50(10,9%)participantesfizeramIIAaxial.A articulac¸ãoaxialmaiscomumenteinfiltradafoia esternocla-vicular,infiltradapor76,6%dosparticipantes.
Afigura2mostraosCScomumenteusadosnasIIAeIP.Para
ambosostiposdeinfiltrac¸ões(IIAeIP),apresenc¸ade evidên-ciacientíficafoiaprincipalrazãoparaaescolhadoCS,sendo indicadapor53,8%dosparticipantesparaIPe67,5%paraIIA. Amaioriadosreumatologistas(67,3%)indicoucorretamente a triancinolona hexacetonida como o CS maiseficaz para aIIA.
AsIIA guiadasforam feitas porapenas14%dos partici-pantes,asarticulac¸õesdotornozelo(75,8%),quadril(54,8%) eglenoumeral(53,2%)foramasmaiscomumentesubmetidas àinfiltrac¸ãoguiada.OmétodomaisusadoparaguiaraIIAfoi aultrassonografia,usadapor88,7%dosreumatologistas.
Quanto à prática de viscossuplementac¸ão, observou-se que38,2%dosreumatologistasrelataramfazeresse procedi-mentoemsuapráticaclínica.Aarticulac¸ãomaissubmetidaà viscossuplementac¸ãofoiojoelho(100%doscasos).
Alavagemarticularfoioprocedimentoinvasivocomplexo maiscomumentefeito,sendorealizadopor10,6%dos reuma-tologistas.O menosfeitofoiabiópsiaóssea(1,3%). Paraos procedimentosinvasivosmenoscomuns,aresidênciafoionde amaiorpartedosparticipantesrecebeutreinamentotécnico.
Atabela2mostraacomparac¸ãodosdadosdemográficos
0,00% 20,00%
% dos médicos
40,00% 60,00% 80,00% 100,00%
Betametasona Prednisolona
Triancinolona acetonida Triancinolona he
xacetonida Hidro
cortison a
Dexametasona
Betametasona
62,20% IP
IIA
16,20% 21,20% 23,30% 2,90% 29,50%
28,70% 7% 30,80% 65,40% 2,10% 12,90%
Prednisolona Triancinolona acetonida
Triancinolona
hexacetonida Hidrocortisona Dexametasona
Figura2–Escolhadecorticosteroidesparainfiltrac¸ãoperiarticulares(IP)einfiltrac¸ãointra-articulares(IIA).
A tabela 3 mostra a comparac¸ão de dados
demográ-ficos, treinamento acadêmico e prática de procedimentos invasivos mais complexos entre os grupos “muito inter-vencionista”e“poucointervencionista”. Observou-sequeo grupo“muitointervencionista”apresentoumaiorproporc¸ão dereumatologistasqueatendiamapenasapacientes adul-tos,queeramvinculadosauniversidade,queforamtreinados RIpormaisdeseis mesesnaresidência/especializac¸ão em reumatologia, que tinham prática em IIA axial, infiltrac¸ão guiada por imagem, viscossuplementac¸ão, lavagem articu-lar, biópsia sinovial, biópsia de glândula salivar e prática em infiltrac¸ão peridural com CS. Verificou-se ainda que o grupo“poucointervencionista”tinhaumamaiorproporc¸ãode atuantesemconsultórioparticular,comformac¸ãoem medi-cinaereumatologianaRegiãoSudestedoBrasil,enquantoo grupo“muitointervencionista”tinhaumamaiorproporc¸ãode
reumatologistasquetrabalhavamemconsultórioparticular, comformac¸ãoemmedicinaereumatologianaRegiãoSuldo Brasil.
Comométodobackwardconditional,fez-seumaregressão logísticamultivariadaparaidentificarecalcular aoddsratio (OR) das variáveis maisassociadas ao grupo “muito inter-vencionista”.Asvariáveisencontradasforam:práticaemIIA axial,viscossuplementac¸ão,lavagemarticular,biópsia sino-vial, biópsia de glândula salivar,IIA guiada porimagem e treinamentoemRIpormaisdeseismeses.
Tabela2–Comparac¸ãoentreosgrupos“intervencionista”e“nãointervencionista”
Grupo intervencionista
(n=356)
Gruponão
intervencionista
(n=94)
p
Idade(anos)média(DP) 39,7(11,2) 42(10,9) 0,04
Atendempacientesadultosn(%) 353(96,7) 91(92,9) 0,088
Graduadoemuniversidadepúblican(%) 237(66,2) 57(58,8) 0,365
Tempodesdeagraduac¸ão(anos)média(DP) 15,3(11,1) 17(10,7) 0,122
Títulodeespecialistan(%) 230(63,7) 63(64,9) 0,822
Tempodesdequerecebeutítulodeespecialista(anos)média(DP) 12,3(10,1) 13,9(9,9) 0,210
Mestradon(%) 79(22,1) 26(27,1) 0,301
Doutoradon(%) 45(12,6) 11(11,3) 0,730
Vínculocomuniversidaden(%) 159(45,8) 26(28,6) 0,003
Consultórioparticularn(%) 256(73,4) 65(69,9) 0,506
Treinamentoemreumatologiaintervencionistan(%) 325(90,3) 46(48,4) <0,001
Treinamentoemreumatologiaintervencionista>6mesesn(%) 191(61,6) 15(32,6) <0,001
Regiãodegraduac¸ão(n=458) (n=361) (n=97)
Sudesten(%) 202(56) 65(67) 0,167
Nordesten(%) 56(15,5) 15(15,5)
Norten(%) 10(2,8) 3(3,1)
Suln(%) 67(18,6) 8(8,2)
Centro-oesten(%) 19(5,3) 3(3,1)
Regiãodegraduac¸ãoemreumatologia(n=439) (n=354) (n=85)
Sudesten(%) 262(74) 77(90,6)a 0,046
Nordesten(%) 15(4,2) 1(1,2)
Norten(%) 1(0,3) 0a
Suln(%) 51(14,4) 4(4,7)
Centro-oesten(%) 21(5,9) 3(3,5)
Regiãodoconsultórioparticular(n=308) (n=247) (n=61)
Sudesten(%) 149(60,3) 43(70,5)a 0,414
Nordesten(%) 37(15) 8(13,1)
Norten(%) 2(0,8) 1(1,6)
Suln(%) 43(17,4) 5(8,2)a
Centro-oesten(%) 16(6,5) 4(6,6)
Décadadegraduac¸ão(n=458) (n=361) (n=97)
Antesde1980n(%) 41(11,4) 8(8,2) 0,035
Entre1980e1989n(%) 58(16,1) 28(28,9)a Entre1990e1999n(%) 77(21,3) 16(16,5) Entre2000e2009n(%) 185(51,2) 45(46,4)
DP,desviopadrão.
Usou-seotesteUdeMann-Whitneyparadadoscategóricos;usou-seotestedequi-quadradoparadadosnuméricos. a Diferenc¸aestatisticamentesignificativaquandocomparadoaogrupo“intervencionista”.
Discussão
NoBrasil,agrandemaioriadosreumatologistastemalgum tipo de treinamento específicoem RIdurante a residência médica ou especializac¸ão. No presente estudo, a maioria dos reumatologistas brasileiros avaliados faz procedimen-tos em reumatologia, sendo as IIA mais comuns do que asIP.Fazerprocedimentosinvasivos maiscomplexos,fazer viscossuplementac¸ão e ter treinamento em reumatologia intervencionistapormaisdeseis mesesforamasvariáveis associadasaumperfilmaisintervencionista.
Segundo o Ministério da Educac¸ão, a artrocentese, a IIA e a IP são habilidades que devem ser adquiridas ao longo da residência emreumatologia, como parte do pro-gramaoficialdeformac¸ãoespecializada.Procedimentoscomo biópsias (osso, pele, glândula salivar menor, músculo e tecido subcutâneo), USM, bloqueio regional de nervos e infiltrac¸ãoperiduralsão consideradosopcionais,ainda que
recomendados.15 Apesarda existênciadesseprograma
teó-rico, sabe-se que a heterogeneidade entre os programasé grande.
Acreditamosqueoquestionáriousadonesteestudo abran-geu amaiorpartedasvariáveis relacionadascomaprática dosreumatologistasbrasileirosemreumatologia intervencio-nista.Nomomentoemqueosdadosforamcoletados,nãofoi encontradonaliteraturaoutroestudosemelhanteque envol-vesse reumatologistas brasileiros. Houve, contudo, estudos queavaliaramapráticaeaeducac¸ãodosreumatologistasem USMeapráticaetreinamentoemIIAeIPdemédicosclínicos gerais.7,8
Tabela3–Comparac¸ãoentreosgrupos“muitointervencionista”e“poucointervencionista”
Grupo“muito
intervencionista”
(n=356)
Grupo“pouco
intervencionista”
(n=94)
p
Idade(anos)média(DP) 39,5(10,9) 40,5(11,4) 0,360
Atendempacientesadultosn(%) 162(100%) 282(93,7) 0,001
Graduadoemuniversidadepúblican(%) 114(71,7) 180(60,8) 0,068
Tempodesdeagraduac¸ão(anos)média(DP) 15(10,9) 16(11,1) 0,313
Títulodeespecialistan(%) 108(68,4) 185(61,7) 0,156
Tempodesdequerecebeutítulodeespecialista (anos)média(DP)
12,8(9,5) 12,5(10,4) 0,609
Mestradon(%) 39(24,5) 66(22,4) 0,603
Doutoradon(%) 25(15,9) 31(10,5) 0,093
Vínculocomuniversidaden(%) 78(49,7) 107(38,1) 0,018
Consultórioparticularn(%) 121(77,1) 200(70,2) 0,120
Treinamentoemreumatologiaintervencionistan (%)
104(72,7) 102(47,9) <0,001
PráticaemIIAaxialn(%) 40(24,7) 10(3,4) <0,001
PráticaemIIAguiadaporimagensn(%) 45(28) 19(6,4) <0,001
Práticaemviscossuplementac¸ãon(%) 89(57,1) 67(26,6) <0,001
Práticaemlavagemarticularn(%) 32(20) 16(5,5) <0,001
Práticaembiópsiasinovialn(%) 21(13) 5(1,7) <0,001
Práticaembiópsiadasglândulassalivaresn(%) 19(11,7) 10(3,3) <0,001
Práticaembiópsiaóssean(%) 2(1,2) 4(1,3) 0,929
Práticaembiópsiamuscular-n(%) 10(6,2) 8(2,7) 0,063
Práticaeminfiltrac¸ãoepiduraln(%) 19(11,8) 6(2) <0,001
Regiãodegraduac¸ão(n=458) (n=160) (n=298)
Sudesten(%) 80(50) 187(62,8)a <0,001
Nordesten(%) 19(11,9) 52(17,4)
Norten(%) 5(3,1) 8(2,7)
Suln(%) 43(26,9) 32(10,7)a
Centro-oesten(%) 10(6,3) 12(4)
Regiãodaespecializac¸ãoemreumatologia (n=439)
(n=158) (n=281)
Sudesten(%) 108(68,4) 231(82,2)a <0,001
Nordesten(%) 5(3,2) 11(3,9)
Norten(%) – 1(0,4)
Suln(%) 33(20,9) 22(7,8)a
Centro-oesten(%) 9(5,7) 15(5,3)
Regiãodoconsultórioparticular(n=308) (n=116) (n=192)
Sudesten(%) 63(54,3) 129(67,2)a 0,007
Nordesten(%) 13(11,2) 32(16,7)
Norten(%) 2(1,7) 1(0,5)
Suln(%) 27(23,3) 21(10,9)a
Centro-oesten(%) 11(9,5) 9(4,7)
Décadadegraduac¸ão(n=458) (n=160) (n=298)
Antesde1980n(%) 15(9,4) 34(11,4) 0,858
Entre1980e1989,n(%) 29(18,1) 57(19,1) Entre1990e1999,n(%) 35(21,9) 58(19,5) Entre2000e2009n(%) 81(50,6) 149(50)
IIA,infiltrac¸ãointra-articular;DP,desviopadrão.
Usou-seotesteUdeMann-Whitneyparadadoscategóricos;usou-seotestedequi-quadradoparadadosnuméricos. a Diferenc¸aestatísticaquandocomparadocomogrupo“muitointervencionista”.
Aamostradopresenteestudofoicompostapor463 partici-pantescommédiade40,2anos.Agrandemaioria(95,9%)era dereumatologistasqueatendiaapenaspacientesadultos.A porcentagemdepraticantesdeIIAapendicular(78%)foimaior doqueadepraticantesdeIP(69,9%)eumaporcentagemmuito menorrelatouterfeitoIIAaxial(10,9%).
Entre as IP,o local mais infltrado foi o epicôndilo late-ral (87,6%), bem como em estudos feitos por Gormley em 2003 e Liddell em 2005. Entre as articulac¸ões mais comumente infiltradas, o joelho destacou-se com 99,4%.
Esse fato provavelmente é decorrente da grande varie-dadededoenc¸asreumáticaseortopédicas queafetamessa articulac¸ão. Além disso, essa é a maior articulac¸ão do sistemalocomotoreérelativamentesuperficial,oque favo-rece apossibilidadedefazercom seguranc¸aprocedimentos cegos.
Tabela4–Análisederegressãologísticaparapredizeropertencimentoaogrupo“muitointervencionista”
p OR(IC95%)
PráticaemIIAaxial <0,001 7,422(2,740-20,105)
Práticaembiópsiasinovial 0,043 5,758(1,059-31,321)
PráticaemIIAguiadaporimagem <0,001 4,169(1,888-9,204)
Práticaembiópsiadeglândulasalivar 0,034 3,445(1,098-10,810)
Práticaemviscossuplementac¸ão <0,001 3,417(1,928-6,056)
Práticaemlavagemarticular 0,019 3,221(1,213-8,550)
Treinamentoemreumatologiaintervencionista>6meses-n(%) 0,008 2,164(1,219-3,841)
IIA,infiltrac¸ãointra-articular;IC,intervalodeconfianc¸a;OR,oddsratio.
práticapotencialmenteperigosaparaopaciente,emrazãoda suacaracterísticaatrofiante.14
ParaaIIA,oCSmaisusadofoiatriancinolona hexaceto-nida(65,4%),tambémconsideradoomaiseficaz(67,3%).Na comparac¸ãodessesdadoscomaquelesencontradospor Cen-tenoetal.em1994,observou-sequeentreosreumatologistas americanosametilprednisolonafoioCSmaisusadonaIIA dejoelho,enquanto noBrasilomaisusadofoia triancino-lonahexacetonida.6Entretanto,atriancinolonahexacetonida
foiconsideradaoCSefetivoporreumatologistasamericanos ebrasileiros.
Emrelac¸ãoàsinfiltrac¸õesarticularesguiadasporimagem, verificou-se que14% dos participantes deste estudofazem esseprocedimento,especialmentenasarticulac¸õesdo torno-zelo,quadrileglenoumeral.AUSMéométodomaisusado paraguiarinfiltrac¸õesarticulares.Esseresultadoésemelhante adoisestudosquemostramque,namaioriadospaísesque compõemoEular(84,9%dospaíses),menosde10%dos reu-matologistas fizeramesse procedimento.11 NoJapão,10,8%
o fizeram.13 Países como Reino Unido eosEstados Unidos
têmumamaiorpercentagemde reumatologistasque prati-camUSM:33%e21%,respectivamente.9,12
Naamostra dopresenteestudo,poucosreumatologistas foramhabilitadosàpráticadeprocedimentosmaisinvasivos ecomplexos(lavagemarticular,biópsiasinovial,daglândula salivar,ósseaemuscular,einfiltrac¸ãoepidural).Seu treina-mentoocorreunaresidênciaemreumatologia.
Quando comparado com o grupo “intervencionista”, o grupo“nãointervencionista”apresentoumenorproporc¸ãode vínculo universitárioemenortempo detreinamento (infe-rior a seis meses) em RI. Esses achados corroboram mais umavezagrandeimportânciadotreinamentoadequadoem reumatologiaintervencionista.Encontrou-senogrupo “inter-vencionista”umamaiorproporc¸ãodegraduados naRegião SuldoBrasil.Curiosamente,aRegiãoSudestedoBrasil apre-sentouamaiorproporc¸ãodeparticipantesnogrupo“pouco intervencionista”.Essefoiumachadosurpreendenteemrazão damaiorconcentrac¸ãodereumatologistasnaRegiãoSudeste brasileira.
Demaneirasemelhante, emestudosfeitosporGormley e Liddell, verificou-se também que os clínicos gerais que trabalhavamemáreascom baixaconcentrac¸ãode especia-listas,citadosnoestudocomoregiãoruraloumista,tinham maiorpropensãoafazerinfiltrac¸õesdosistemalocomotor.7,8
Encontrou-se também que o grupo “não intervencionista” tinhaumamaiorproporc¸ãodegraduadosnadécadade1980a 1989emcomparac¸ãocomogrupo“intervencionista”.Oúltimo
resultadopodeinferirqueosmédicosgraduadosapós1990ou médicosmaisjovenssãomaisintervencionistas,atualmente. Quantoàcomparac¸ãoentreosgrupos“muito intervenci-onista”e“poucointervencionista’,verificou-se queogrupo “muito intervencionista”teve umamaiorproporc¸ãode reu-matologistas que atendem pacientes adultos, profissionais ligadosauniversidade ecom tempodetreinamentoemRI superioraseismeses.Ogrupo“muitointervencionista” tam-bémteveumamaiorproporc¸ãodepraticantesde IIAaxial, infiltrac¸õesguiadasporimagens,viscossuplementac¸ãoe pro-cedimentos invasivos maiscomplexos.Esses achadosmais provavelmenteestãorelacionadoscom otreinamentomais longoetambémrevelamoperfilmaisintervencionistadesse grupo.
Quandoserealizouumaregressãologísticamultivariada parapredizeraprobabilidadedepertenceraogrupo“muito intervencionista”,verificou-sequeasvariáveismais associa-dasaessegrupoforamapráticadeprocedimentosinvasivos maiscomplexos.Revelou-se,ainda,queaúnicavariávelde treinamentopreditivadepertenceraogrupo“muito interven-cionista”foio“tempodetreinamentoemRIsuperioraseis meses”.Issoreafirmamaisumavezanecessidadede treina-mentoformaleadequadoemreumatologiaintervencionista, especialmentedurantearesidência,paraamaior emprega-bilidadedosváriostiposdeprocedimentos diagnósticosou terapêuticos, inclusive aqueles considerados mais comple-xos,napráticadareumatologia.Esseachadoésemelhanteao estudodeGormleyetal.(2003),quetambémdescobriuqueos médicosquereceberamtreinamentoformalerammais pro-pensosafazerinfiltrac¸ãoarticular.7
Aausênciadavariável“gênero”entreosdados demográ-ficosabrangidospodeserconsiderada umalimitac¸ão deste estudo. Outras limitac¸ões são o fato de que o questioná-riofoiautoadministrado,oquefacilitariaofornecimentode informac¸õesinadequadas.Apopulac¸ãodoestudofoi recru-tadaemumeventofeitonaRegiãoSudestedoBrasil.Issopode teraumentadoaporcentagemdeparticipantesdessaregião emdetrimentodeoutras.
Agrandeaplicabilidadepráticadesteestudoéreafirmar aimportânciadotreinamentosistemáticoemRIporperíodos prolongadosduranteaformac¸ãodoreumatologista, preferen-cialmentedurantearesidênciamédica.
Conclusão
brasileirosforam:atenderpacientesadultosetervínculocom umauniversidade;fazergraduac¸ãoeterumconsultório parti-cularnaRegiãoSuldoBrasil;e,principalmente,terumtempo de treinamento em reumatologia intervencionistasuperior aseismeseserealizarprocedimentososteoarticularesmais complexos.
Conflitos
de
interesse
Osautoresdeclaramnãohaverconflitosdeinteresse.
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s
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