REVISTA
BRASILEIRA
DE
ANESTESIOLOGIA
PublicaciónOficialdelaSociedadeBrasileiradeAnestesiologiawww.sba.com.br
ARTÍCULO
DE
REVISIÓN
Aplicación
clínica
del
bloqueo
anestésico
paravertebral
torácico
en
operaciones
de
mama
Sara
Socorro
Faria
ay
Renato
Santiago
Gomez
b,c,∗aUniversidadFederaldeGoiás(UFG),Goiânia,GO,Brasil
bDepartamentodeCirugía,FacultaddeMedicina,UniversidadFederaldeMinasGerais(UFMG),BeloHorizonte,MG,Brasil
cHospitaldasClínicas,FacultaddeMedicina,UniversidadFederaldeMinasGerais(UFMG),BeloHorizonte,MG,Brasil
Recibidoel11dejuliode2013;aceptadoel29dejuliode2013 DisponibleenInternetel13deenerode2015
PALABRASCLAVE
Bloqueo paravertebral; Cáncerdemama; Complicaciones postoperatorias
Resumen
Introducción: Eladecuadotratamientodeldolorpostoperatoriohatenidounaimportancia fun-damentalenloscuidadosconelpacientequirúrgico.Entrelastécnicasdeanalgesiadirigidas aesegrupodepacientes,elbloqueoparavertebraltorácicocombinadoconlaanestesia gene-ral sedestacaporlosbuenosresultadosyporlafavorablerelaciónriesgo-beneficio.Muchos anestésicoslocalesyotrosfármacosadyuvantesestánsiendoinvestigadosparaelusoenesa técnica,convistasamejorarlacalidaddelaanalgesiayreducirlosefectosadversos.
Objetivo: Evaluarlaeficaciaylaseguridaddelbloqueoparavertebralencomparaciónconotros regímenesanalgésicosyanestésicosenmujeressometidasacirugíasparacáncerdemama.
Métodos: Revisiónintegraldelaliteraturade1966a2012,hechapormediodetérminos espe-cíficosenlasbasesde datosinformatizadas deartículosqueinvestigaronlascaracterísticas clínicasylosefectosadversosybeneficiososdelbloqueoparavertebraltorácico.
Resultados: En elperíodo seleccionado,fueron identificados16 estudiosaleatorizados que cumplíanloscriteriosdeselecciónestablecidosparaesarevisiónbibliográfica.Elbloqueo para-vertebraltorácicodemostróunareducciónsignificativadeldolorpostoperatorio,tambiénuna disminucióndeldolordurantelosmovimientosdelbrazodespuésdelacirugía.
Conclusión: Elbloqueoparavertebraltorácicoredujolanecesidadpostoperatoriade analgési-coscuandoselecomparóconelgrupoplacebo,específicamentedentrodelasprimeras24h.El usodeesatécnicapodríagarantizarunaanalgesiaposquirúrgicaderelevanciaclínica.Son nece-sariosnuevosestudiosconmayoresgrupospoblacionales,puestoqueelbloqueoparavertebral pareceserprometedorparalaanalgesiapreventivaenlacirugíadecáncerdemama. ©2014SociedadeBrasileiradeAnestesiologia.PublicadoporElsevierEditoraLtda.Todoslos derechosreservados.
∗Autorparacorrespondencia.
Correoelectrónico:[email protected](R.S.Gomez).
http://dx.doi.org/10.1016/j.bjanes.2013.07.019
KEYWORDS
Paravertebralblock; Breastcancer; Postoperative complications
Clinicalapplicationofthoracicparavertebralanestheticblockinbreastsurgeries
Abstract
Introduction:Optimumtreatmentforpostoperativepainhasbeenoffundamentalimportance insurgicalpatientcare.Amongtheanalgesictechniquesaimedatthisgroupofpatients, tho-racicparavertebralblockcombinedwithgeneralanesthesiastandsoutforthegoodresultsand favorablerisk-benefitratio.Manylocalanestheticsandotheradjuvantdrugsarebeing investi-gatedforuseinthistechnique,inordertoimprovethequalityofanalgesiaandreduceadverse effects.
Objective:Evaluate theeffectiveness andsafety ofparavertebralblock compared toother analgesicandanestheticregimensinwomenundergoingbreastcancersurgeries.
Methods:Integrativeliteraturereviewfrom1966to2012,usingspecifictermsincomputerized databasesofarticlesinvestigatingtheclinicalcharacteristics,adverseeffects,andbeneficial effectsofthoracicparavertebralblock.
Results:Ontheselecteddate,16randomizedstudiesthatmettheselectioncriteriaestablished for thisliteraturereview wereidentified.Thoracicparavertebralblock showedasignificant reductionofpost-operativepain,aswellasdecreasedpainduringarmmovementaftersurgery.
Conclusion:Thoracicparavertebralblockreducedpostoperativeanalgesicrequirement com-paredtoplacebogroup,markedlywithinthefirst24h.Theuseofthistechniquecouldensure postoperativeanalgesiaofclinicalrelevance.Furtherstudieswithlargerpopulationsare neces-sary,asparavertebralblockseemstobepromisingforpreemptiveanalgesiainbreastcancer surgery.
©2014SociedadeBrasileiradeAnestesiologia.PublishedbyElsevier EditoraLtda.Allrights reserved.
Introducción
Elnúmerodecasosnuevosdecáncerdemamahaaumentado enlosúltimosa˜nos,conunriesgoestimadode52casospara cada100milmujeres1.Poranalogíaaloqueseobservaenla
poblaciónmundial,elcáncerdemamapasóaserlaprimera causademortalidadentrelapoblaciónfemenina2,3.Cerca
de un 40% de las pacientes han experimentado un dolor agudoclínicamentesignificativoenel postoperatorio(PO) (>5enlaescalavisualanalógica).Esoindicaque,comoen otrosprocedimientosquirúrgicos, eltratamientodeldolor noessuficiente. Además, el dolor agudoPO esun factor deriesgoimportanteparaeldesarrollodedolorcrónicoen mujeresdespuésdelacirugíamamaria4.Portanto,sehace
necesariounabordajeterapéuticoparaeldolor posquirúr-gicodecáncerdemama.
El control del dolor PO en procedimientos de cirugía mamariaes fundamental. A eso le sumamosla necesidad deltratamiento de las comorbilidades PO, como también las náuseas y los vómitos, visto que son esas las 3 prin-cipales variables relacionadas con la restricción del alta hospitalaria de las pacientes sometidas a procedimientos quirúrgicoscomocuadrantectomíaymastectomía.Las náu-seasylosvómitosestánrelativamentebajocontrolconel advenimientode losnuevos agentesantieméticos. El blo-queoparavertebralhasurgidocomounaopciónviableala clásicaanalgesiamultimodal,principalmenteenlosúltimos a˜nos,conelusodeopioidesyantiinflamatorios5.
Conlallegadadelaecografíaparalarealizacióndelos bloqueosanestésicos,suusosehaconvertidoenuna herra-mientade evaluación preoperatoria que logra predecirla posibilidaddehacerunbloqueoenelneuroeje6.Elempleo
de esa propedéutica auxiliar puede evitar una lesión de las estructuras como vasos y pleura, además de permitir lainyecciónprecisadelanestésicolocalbajovisualización
directa. Unestudio previoindicó queel bloqueo paraver-tebral torácico (BPT) puede ser considerado una opción eficientequepropiciaanestesiayanalgesiaPOencirugías mamarias, como también la reducción en la intensidad del dolor y en el consumo de fármacos para náuseas y vómitos7.
Apesardelnúmeroenaumentodeartículos relaciona-dosconeltratamientodedolorPO,agudoycrónico,nose verificóunarevisiónintegralenloqueata˜nealtemaen dis-cusión.Portanto,elobjetivodeesteestudioesevaluarla eficacia y laseguridad del BPTen comparacióncon otros regímenesanalgésicosyanestésicosenmujeressometidas a cirugíaspara cáncerde mama,con vistasal controldel dolorposquirúrgico.
Métodos
Se realizó una revisiónintegral de la literaturareferente a los estudios aleatorizados y/o doble ciegos, con enfo-que poblacional y hospitalario. La búsqueda se hizo en febrerode2013enlasbasesdedatosinformatizadas
Pub-Med(http://www.pubmed.gov),CochraneControlledTrials
Register (Central, The Cochrane Library --- http://www.
thecochranelibrary.com.br),Embase(http://www.embase.
com)yLilacs(http://lilacs.bvsalud.org).
82 artículos identificados en los bancos de datos
50 estudios potencialmente relevantes
15 artículos con informaciones útiles incluidas en la revisión
integral.
20 estudios excluidos por la poca importancia para el
tema específico
15 artículos quedaron ilegibles según los criterios predefinidos (test no aleatorizados y 3 estudios
en idioma ruso)
Figura1 Sistematizacióndelprocesodeseleccióndelos estu-dios.
sobrelosefectos,lascaracterísticasclínicas,laeficaciayla seguridaddelbloqueoparavertebralasociadoalaanestesia general(AG)yplacebo-controladoenmujeressometidasa cirugíaparacáncerdemama;estudiosaleatorizados inde-xadosenlasbasesdedatosanteriormentecitadasde1966 a2012;yquelosresúmenesestuviesendisponibleson-line. Comocriteriosdeexclusión,nofueronseleccionadas publi-cacionesnoaleatorizadas, editoriales,revisionesyrelatos decaso.
Los artículosseleccionados fueron analizados (fig. 1) y leídosintegralmentesegúnlaguíaqueconsiderólas carac-terísticasdelestudio(tipoydise˜nodelainvestigación,a˜no yregión);métodosdeevaluación;participantes(númerode participantes, criterios de inclusión, media deedad, tipo decirugía,técnicaanestésica,objetivosdelestudio, algo-ritmo decontrol para la administración del dolor, uso de medicamento fijocontra el dolor POenambos grupos de estudios---BPTyAGoplacebo,profilaxisPOcontravómitos); principalesresultadosclínicos.
Resultados
Fueronidentificados 82 estudios, entrelos cuales 15 res-petaban los criterios de inclusión (fig. 1). Los artículos seleccionadosfueroninsertadosenuncuadro(tabla1)para compararlos.Ademásdeesos,alolargodeestarevisiónse hancitadootrosdocumentosparafundamentaciónteórica ydiscusión deltema. Se excluyeronlos estudios que cla-ramentenoseencuadrabanenloscriterios deinclusióny seobtuvieroncopiasdelostextosquepotencialmenteeran relevantes.
Fueronaleatoriamentedesignadasparagruposde inter-vención o control 825 participantes sometidas a cirugía mamariadelos15 estudios incluidos.Los tipos decirugía fueron:retiradadeltumor,mastectomíaconosindisección axilar,cuadrantectomíaymastectomíaseguidade recons-trucción inmediata. Solamente un investigador demostró estadísticas quirúrgicas detalladas ytambiénlos datosde laoperación7. Los principalescriteriosdeinclusión delas
investigaciones consistieron en: adultos (mayores de 18 a˜nos)yclasificacionesdeiaiiidelestadofísicodepacientes
quirúrgicossegúnlaSociedadNorteamericanade Anestesio-logía(ASA).Trastornosdelacoagulación,tratamientoscon anticoagulantes, alergiaa la anestesialocal e infecciones
enla regióndela inyección torácicase encuadranen los criteriosdeexclusiónentodoslosestudios.
Latécnicadescrita porEasonyWyattseusópara esta-blecerelBPT8.Elanestésicolocalseinyectabaenelespacio
paravertebral entre el tercer y el cuarto nivel torácico. Labupivacaína 0,25-0,5% fueel anestésico local adminis-trado más a menudo7,9---12. La lidocaína al 2% fue usada
en un estudio13, mientras que otro testó una mezcla de
lidocaína al 2%, bupivacaína al 0,5% con epinefrina, fen-tanilo y clonidina14. La adición de fentanilo (0,05%) se
asocióanáuseas yvómitos,mientrasque laclonidina ori-ginó alteraciones hemodinámicas (hipotensión arterial)14.
La levobupivacaína (0,1%) administrada de forma aislada nofueeficaz en la analgesia delBPT después dela ciru-gía mamaria. La ropivacaína (0,5%) actuó de forma más rápida cuando fue usada y ofreció una mayor duración anestésica15---17.Losprincipalesagentesusadosenla
induc-ción anestésica, enla mayoría de los estudios, fueron el propofol,elfentaniloolasufentanilo.Eltiopentalfueusado enunestudio13.Laanalgesiafueproporcionadaporvarios
opioidesadministradosenbolos.Diferentesanalgésicos adi-cionales (acetaminofeno, antiinflamatorios no esteroides tradicionales, celecoxib) fueron distribuidos en todos los trabajos.Conelfindedisminuirlaprevalenciadenáuseas yvómitosenelPO,seusaronladexametasona,el ondan-setrónoambosantesdelaoperación,conformealarutina encadainstitución.Lospacientesfueronventiladosconun sistemadeanestesiadeabsorcióndedióxidodecarbonoy ventilaciónmecánicaconpresión.
Hubounadiferenciasignificativaenlosnivelesde«peor dolorPO»entrelosgruposdeBPTyAGcon<2h,2-24hy 24-48h.Laheterogeneidad influyóenlosresultadosentodos losperíodos.En2estudiosseseleccionarondiferentesdatos sobrelos niveles de dolor en reposo 9,10 y hubo solo una
puntuaciónde dolor ligeramentemejor durante todos los intervalosdetiempoenelgrupoBPT,apesardelano signifi-caciónestadística.Hubotambiénunareducciónsignificativa enlosnivelesdedolorenreposoenelperíodode2-24hy entodoslosintervalos detiempo duranteel movimiento. Cincoestudios10---14,queincluyerondatosde215pacientes,
compararonnivelesdedolorPOagudo(escalavisual analó-gica/escalanumérica)enmujeressometidas acirugíacon BPTyAGencomparaciónconAGaisladaeneltratamiento deldoloragudoPO.Severificóunadiferenciasignificativa enlosnivelesdelos«peoresdoloresduranteelperíodoPO
»entreelgrupoBPTyelcontrol(<2h).En4 investigacio-nesseanalizarondatossobrelanecesidaddeanalgesiade rescate11---14.Unmenornúmerodepacientesrequirió
opioi-desen el intervalo0-24h después depasar por lacirugía conBPT yAG cuando fueron comparados con AG aislada-mente.ElgrupoBPTtambiénnecesitóunacantidadmenor demorfinaenelintervalo0-24h.
Cuatroestudios11---14queincluyerona248mujeres
Tabla1 Principalescaracterísticasdelosestudiossobrebloqueoparavertebralencirugíasparacáncerdemama
Autor,a˜no,lugar Población(n) Tipode estudio
Edadmedia Métodode evaluación
Objetivosdelestudio Anestésicos Víadebloqueo Detallesdelatécnica anestésica
Complicaciones Principales resultados
Puschetal.,1999; Austria
86 42---AG; 44---BPT
Prospectivo AG:53a˜nos; BPT:51a˜nos
EVA CompararelBPTcon laAGencirugíade cáncerdemama (cuadrantectomía, mastectomíasimple; mastectomíay disecciónaxilar)
1)BPT:inyecciónde 0,3ml/kg(dosis máximade150mg)al 0,5%debupivacaínaen elnivelT4; 2)AG:inducciónivde 2-3mg/kgdepropofol y2-3gdefentanilo;
3)SPVB
Vómitos
AG:12pacientes; BPT:4pacientes
ElBPTrepresentó unabuena alternativaparala cirugíadecáncerde mama,presentando buenosresultados
Kleinetal.,2000; CarolinadelNorte
59 30---AG; 29--- BPT
Aleatorizado prospectivo ydoble ciego
AG:44a˜nos; BPT:48a˜nos
EVA;NRS CompararelBPTcon laAGenpacientes sometidasala reconstrucción mamariaposterior alcáncerdemama
1)BPT:inyecciónde 4mldebupivacaínal 0,5%conepinefrina 1:400.000alnivel T1-T7;
2)AG:induccióncon 1,5-2mg/kgde propofoly1-3g/kgde
fentaniloconisoflurano yNOenoxígeno 3)MPVB
Vómitos 30min---BPT×AG (p=0,11); 1h--- BPT×AG (p=0,26); 24h---BPT×AG (p=0,04)
ElBPTfueunacomo alternativa quirúrgicaparala reconstrucción mamaria,ofreciendo menosdolory náuseascuandosele comparóconlaAG aisladamente
Terheggenetal., 2002;Arhem/ Holanda
25 10---BPT; 15---AG
Prospectivo y aleatorizado
BPT:48a˜nos; AG:51a˜nos
EVA Evaluarlaeficacia delBPTVconlaAG enpacientes sometidasa cuadrantectomía conosinnódulo centinela
1)BPT:inyecciónde 15-20mlal0,5%de bupivacaínacon epinefrina1:200.000 pormediodecatéter insertadoentrelos espaciosT3-T4.El catéterfueretirado despuésdelacirugía; 2)AG:induccióncon 1-1g/kgdefentanilo
einfusióndepropofol 3-5g/mlconmezcla
1:2deoxígenoyNO; 3)SPVB
1)Disneae hipotensión arterial(un pacientedelBPT); 2)Punciónpleural accidental(un pacientedelBPT); 3)Nohubo complicacionesen elgrupoAG
Elriesgo/beneficio delBPTnodemostró resultados favorablesparaeste tipodecirugía
Kairaluomaetal., 2004;Finlandia
60 30---BPT; 30---AG
Aleatorizado BPT:52a˜nos; AG:55a˜nos
EVA;evaluación delmovimiento (flexióny abducción delhombro)
Verificarlosposibles efectosdelBPTcon bupivacaínao soluciónsalinaantes delaAG
1)BPT:bupivacaína 5mg/mlalnivelT3 ylidocaína2-5ml; 2)AG:induccióncon propofol2-3mg/kg. Sevofluranoy40%de oxígeno(monitorizado conBIS).Todaslas pacientesfueron intubadasyventiladas conPPVC; 3)SPVB
Vómitos AG:17pacientes; BPT:10pacientes; p=0,069
Seobservaron diferencias significativasentre losgrupos.ElBPT permitióunmayor gradodemovimiento delhombro;menos dolor(p=0,019). Hubounarápida recuperacióndela funciónpsicomotora, comotambiéndel controlocularenel grupoBPT Iohometal.,2006;
Irlanda
29 15---AG; 10---BPT
Prospectivo y aleatorizado
AG:59a˜nos; BPT:65a˜nos
EVA;cuestionario deMcGillPain
Compararlosefectos de2esquemas analgésicosyla probabilidadde aparicióndedolor crónicoposteriora lacirugíademama; asociarlas concentraciones plasmáticasdeNOy laprobabilidadde posteriordesarrollo dedolorcrónico
1)BPT:2-5mlde lidocaína1%alnivel T3;
2)AG:induccióncon sevofluranoal8%enun 100%deoxígeno; 3)CPVB
Unpaciente desarrollóel síndromede Hornerenelgrupo CPVB
Nohuboasociación entreelNOyel posteriordesarrollo dedolorcrónico despuésdela disecciónaxilar
Kairaluomaetal., 2006;Finlandia
60 30---BPT; 30---AG
Prospectivo, aleatori-zado,doble ciego
- EVA;POMS;NRS DeterminarsielBPT estaríaasociadocon menosdolor neuropáticodespués delacirugíapara cáncerdemama (disecciónaxilary nódulocentinela)
1)BPT:0,5de bupivacaína1,5mg/kg alnivelT3; 2)AG:induccióncon propofol2-3mg/kg. Sevofluranoy40%de oxígeno(monitorizado conBIS).Todaslas pacientesfueron intubadasyventiladas conPPVC 3)SPVB
Nohuborelatosde complicaciones postoperatorias
Tabla1 (continuación)
Autor,a˜no,lugar Población(n) Tipodeestudio Edadmedia Métodode evaluación
Objetivosdelestudio Anestésicos Víadebloqueo Detallesdelatécnica anestésica
Complicaciones Principales resultados
Burlacuetal.,2006; Irlanda
52 1)13-19mlde levobupivacaína---BPT; 2)19mldelevobupivacaína y0,25%defentanilo---BPT; 3)19mldelevobupivacaína y0,25%declonidina---BPT; 4)Grupocontrol---AG
Aleatorizado Grupo1:51a˜nos; Grupo2:54a˜nos; Grupo3:53a˜nos; Grupo4:57a˜nos
EVA;OAA/S Compararlosdiferentes efectospostoperatorios entrelaAGyelBPT
1)Grupo1:19mlbolo levobupivacaína0,25% 1mlmásdesolución salinanormalantesde lacirugíaseguidode unainfusióncontinua paravertebralde levobupivacaína al0,1%; 2)Grupo2:19mlen bololevobupivacaína 0,25%,másfentanilo 50mg(1mlde volumen)seguido deunainfusiónde levobupivacaína0,05% confentanilo1g/ml) (3)Grupo3:19mlen bololevobupivacaína 0,25%conclonidina 150mg(1mlde volumen)antesdela incisiónquirúrgica, seguidodeuna infusiónde levobupivacaína0,05% conclonidina (3mg/ml)alnivelT3; 4)AG:induccióncon propofol2-3mg/kg; 5)CPVB
Náuseas (p=0,04)
ElBPTredujo significativa-menteeldolor PO (cuadran-tectomía, mastectomía ymastectomía seguidade reconstrucción inmediata)
Molleretal.,2007; Dinamarca
79 38---BPT; 41---AG
BPT:57,6a˜nos; Placebo:57,2 a˜nos
Aleatorizado, dobleciego
NRS;PONV AnalizarsielBPTjunto conelpropofolyla mascarillalaríngea hechosantesdelaAG producenunamejoría analgésicaenelPOde mastectomía
1)BPT:0,5de ropivacaína(30ml); 5mldelidocaínaenel procesotransverso enelnivelC7---T5; 2)AG:propofol (2-3mg/kg)y fentanilo; 3)MPVB
1)Náuseas---BPTy AG(7)/Placebo(9); 2)Vómitos---BPTy AG(2)/Placebo(1); 3)Trastornosdel sue˜no---BPTyAG (8)/Placebo(7)
Elconsumode fentanilofue significativa-mentemenor enelgrupoBPT durantela anestesia.La intensidad dolorosaenel grupoBPTfue menorcon p<0,0001 Dabbagh,Elyasi;2007;
Irán
60 30---BPT; 30---AG
- Aleatorizado NRS CompararsielBPT interviene positivamenteenla intensidaddolorosa,el consumodemorfina comoanalgesiade rescateyeltiempode ingresoenelPOde mastectomíasimple
1)BPT:inyecciónde 15ml(lidocaína2%) alnivelT4; (2)AG:4-5mg/kgde tiopentalconhalotano (1:1mezcladeNO yoxígeno); 3)SPVB
Nohuborelatosde complicaciones postoperatorias
Seobservóque elBPTproduce pocas complicaciones, disminuyela intensidad dolorosa pudiendoserun método alternativo paralacirugía mamaria Sidiripoulouetal.,
2007;Italia 48 24---BPT; 24---AG
BPT:64a˜nos; AG:67a˜nos
Aleatorizado EVA;evaluacióndel movimiento (rotacionesexternae internadelhombro, abducción)
CompararlaAGyel BPTencuantoala eficaciaanalgésicayel consumodemorfina traslamastectomía
1)BPT:5mlde lidocaínaal2%enlos nivelesT1-T5; 2)AG:inducciónde 0,3-0,5g/kgde
sufentaniloypropofol; 3)SPVB
Náuseasyvómitos 1)BPTyAG: 5pacientes; 2)Placebo: 15pacientes Losvómitos fueronmás frecuentesen elgrupoAG.El consumode morfinanofue diferenteentre los2grupos.La incidenciade náuseasy vómitosfue menorenel grupoBPT McElwainetal.,2008;
Irlanda
37 1)15min:19; 2)30min:18
1)15min:55a˜nos; 2)30min:54a˜nos
Prospectivo, aleatorizado, dobleciego
EVA Compararlas puntuacionesdedolor entreelBPTylaAG
1)15min ---levobupivacaína ---0,2%(bolo:3ml); 2)30min ---levobupivacaína ---0,2%(bolo:8ml); 3)AG:inducciónde 20mlbolosde levobupivacaínaal 0,25%(paracetamol 1g;diclofenaco75mg; ondansetrón4mg; morfina0,15mg/kg)
Tabla1 (continuación)
Autor,a˜no,lugar Población(n) Tipode estudio
Edadmedia Métodode evaluación
Objetivosdelestudio Anestésicos Víadebloqueo Detallesdelatécnica anestésica
Complicaciones Principales resultados
Bougheyetal.,2009; EstadosUnidos
80 41---AG; 39---BPTconAG
AG:57,9a˜nos; BPT:53a˜nos
Prospectivoy aleatorizado
NRS Evaluarelefectodela AGconelusodeBPT.El objetivoeselcontrol deldolorposteriorala mastectomíasin reconstrucciónplástica
1)BPT:1%y5%de ropivacaínacon 1:400.000de epinefrinaalnivel T1-T6; 2)AG:parámetros cardiovasculares monitorizados;3-6ml de5%deropivacaína con1:4.000.000 epinefrina);medidas profilácticaspara náuseasyvómitos (dexametasona, ondansetróny prometasina) 3)MPVB
Nohubodiferencias enlaspuntuaciones denáuseasyvómitos entrelosgrupos ydemás complicaciones
ElBPTredujo significativa-menteeldolor enelPO
Buckenmaieretal., 2010;Pensilvania
73 1)23---Placebo; 2)27---CPVB+AG; 3)26---CPVB+AG
Placebo:58,4 a˜nos; 2)54,3a˜nos; 3)54,8a˜nos
Prospectivo, aleatorizado, dobleciegoy placebo controlado
EscalaLikert; Wong-BakerFaces PainRatingScale; CuestionariodeMc GillPain;Profileof MoodStates;Mc CockleSymptom DistressScale
Comparareldolor, náuseas,humorentre losgruposBPTyAG
1)BPT:5mlde ropivacaínay epinefrina1:400.000 alnivelT1-T6; 2)AG:lidocaínaal1% conepinefrina 1:200.000 3)CPVB
Seroma(2); Linfedema(2); Infeccióndelsitio quirúrgico(1); SíndromedeHorner (1);
ElusodelBPT nosesustentó con significaciónen esteestudio
Ibarraetal.,2011; Espa˜na
29 14---AG 15---AG+BPT
- Aleatorizado EVA; neuroestimulación paraBPT;entrevista telefónica
Determinarla asociaciónentrela técnicaanestésica,la intensidaddeldolor posquirúrgicoyel desarrollodedolor crónico
1)Anestesia equilibradacon sevoflurano, remifentanilo; 2)Anestesia equilibradacon sevoflurano, remifentanilo combinadaconBPT
Grupo1: (1)Dolor neuropático:43%; (2)Mamafantasma: 21%;
(3)Dolormiofascial: 33%
Grupo2: Dolorneuropático: 6,7%; Mamafantasma:0%; Dolormiofascial:43%
Eldolor neuropáticofue másfrecuente enlaspacientes delaAG,con unatendencia mayorpara desarrollarla sensacióndela mamafantasma
Bhuvaneswarietal., 2012;India
48 G1)12; G2)12; G3)12; G4)12
G1:50,7a˜nos; G2:49,1a˜nos; G3:48,7a˜nos; G4:49a˜nos
Aleatorizado VRS;NRS;PONV Evaluarlaeficaciade menores concentracionesde bupivacaínaconysin fentaniloenelBPTen pacientessometidasa cirugíadecáncerde mama
G1):0,25% bupiva-caína+epinefrina 5mg/ml; G2)0,25% bupiva-caína+epinefrina 5mg/ml+fentanilo 2mg/ml; G3)0,5% bupiva-caína+epinefrina 5mg/ml; G4)Soluciónsalina
Nohubo complicaciones
Losresultados demuestran queelconsumo deanalgésicos, laevaluación deldoloryla duracióndela analgesia fueron comparables entrelos pacientesque recibieronBPT conbupivacaína al0,5%y0,25% de bupiva-caína+fentanilo. Labupivacaína al
0,25%+epinefrina combinadacon fentanilo 2g/ml
proporciona analgesia postoperatoria excelente comparableala bupivacaínaal 0,5%+epinefrina, conlaventaja deunperfilde toxicidad menor,cuando seusaparaun solonivelde BPTtorácico paracirugíade lamama
Discusión
Elcontrolinsuficienteeineficazdeldolorposteriorala ciru-gíaparacáncer demama puederetrasar larecuperación, limitar el alta hospitalaria yaumentar los costes asisten-cialesdelacirugía,porquepuedetraeraparejadoundolor crónico.DiversosestudiosinvestigaronlaviabilidaddelBPT parareducir el dolor posterior a lacirugía mamaria18. En
elanálisisdelosestudiosincluidos,seobservanevidencias considerablesdeque elBPTseguidodeAGsuministróuna mejoranalgesiaPOconpeque˜nosefectosadversoscuando se le comparó con otras estrategias de tratamiento anal-gésico.EsoindicaqueelBPTperioperatorioesunmétodo viable,puesreduceeldolorPOconpocascomplicaciones. Otrofactor importante parala realizacióndeunBPT exi-tosoes laelecciónde losagentesanestésicos apropiados, comotambiénlatécnicaparaadministrarlosyladosis ade-cuada. Al analizar los datos de la presente revisión nos damoscuentadequehubovariaciónenlasconcentraciones delosmedicamentos,enlascombinacionescondiferentes adyuvantesyenlosanestésicoslocalesadministradosenel espacioparavertebral. Unestudio controladoconel obje-tivodeanalizarropivacaína0,5%versusbupivacaína0,5%en 70 mujeres sometidas a mastectomía radical modificada mostró que la primera ofrece un bloqueo sensorial más rápido, amplio y duradero que la segunda, sin embargo la eficacia analgésica de ambos anestésicos locales fue equipotente19.
LosdolorescrónicosPO,queincluyenparestesia, neural-giaintercostobraquialydolorenlamamafantasma,afectan aun25-50%delaspacientesdespuésdelacirugíadel cán-cerdemama20.Los factoresderiesgopredictoresparael
desarrollodeldolorneuropáticopersistenteposterioraese tipodecirugíasonlaradioterapiaylaquimioterapia adyu-vantes, el dolor previo a la cirugía, el tipo de cirugía, lesiónnerviosadelnerviointercostobraquial, factores psi-cosociales,ansiedadydepresión,ysermujeresjóvenes20.
Enlosestudioscitadospreviamenteobservamosuna reduc-ción moderada21 enlos dolores crónicos PO entre 6 y 12
mesesparapacientesquerecibieronAGconelBPTen com-paraciónconlaAGaislada.Sinembargoesosedebeanalizar concautela,enrazóndelnúmerolimitadodetestincluidos ydelaheterogeneidadobservada.Portanto,esnecesario desarrollarestudiosmásgrandesparainvestigarelposible papelpreventivodelBPTenlaincidenciadedolorcrónico POenpacientessometidasacirugíamamaria.
Elda˜noquirúrgicoaltejidotambiénconduceala sensibi-lizaciónespinalcomo,porejemplo,laactivaciónmetabólica y la hipersensibilidad de las neuronas nociceptivas de la médula, la expansión de los campos receptivos sensoria-lesylasalteracionesenelprocesamientodelosestímulos inocuos. Esos cambios neuroplásicos PO fundamentan el desarrollodeldolor«patológico»,quesecaracterizatanto por la hiperalgesia (primaria o secundaria), como por la alodinia21. Así, una analgesia efectiva obtenida antes del
estímulonociceptivopodríareducir elriesgodelsíndrome dedolorcrónicoPO.
Eldolorquesesientedurantelosmovimientosfuemenor cuando no seadministraron más inhibidores COX-2 y nin-gunadeesaspacientesdesarrollóelsíndromedolorosopos cirugíamamaria. Las evidenciasnos sugierenun aumento sustancial en los niveles de COX-E en la médula espinal
después del da˜no periférico22. La inhibición COX-2, si se
pone en práctica inmediatamente después de la cirugía, puede ayudar a reducir la producción de prostanoides y actuarenloscambiosneuronalesquepuedencontribuiral desarrollodeldolorcrónico12,22.
Elóxidonítrico (NO)estárelacionadotanto conel des-arrollocomoconelmantenimientodelahiperalgesia23.Para
explicarlasensibilizaciónnociceptivainducidaporelNOse hanpropuestotresmecanismosopcionales:1)elNOpuede aumentarlaliberacióndeunasustanciaalgésicacomopor ejemplo, la prostaglandina E2; 2) el NO puede inhibir la accióndeunasustanciaendógenaantinociceptivaqueactúa en losnociceptores periféricos; o 3) el NO puede actuar directamenteenlosnociceptores24,25.Ademásdeeso,
estu-dios farmacológicos indican que la sensibilización central es,porlomenosparcialmente,mediada porla activación delosreceptoresdelaN-metil-D-aspartato,hechoesteque podríaconllevarenúltimocasolaproduccióndeNO,aunque laconexiónentrelaproducciónlocalylasistémicanoesté definida.ElperfilperioperatoriodelNOposterioralacirugía mamariafuesimilaraotrosperfilesendiferentestiposde cirugías18,conunadisminuciónacentuada12hdespuésdela
operación12.Elhechodequeningunaotradiferenciaentre
losgruposhayasidodetectadapuedeatribuirsealnúmero reducidodepacientesporgrupo.
Unanálisis retrospectivo de129 pacientessometidas a mastectomía y la disección axilar mostró un bajo riesgo derecurrencia delcáncer enaquellasque recibieronBPT con AG cuando fueron comparadas con las que recibie-ron solamente AG. Evidencias relevantes indican que el procedimiento quirúrgico,que libera célulascancerígenas directamente en la circulación, los anestésicos volátiles, quedebilitanlainmunidad,elusodeopioidesenelperíodo PO,factoresproangiogénicosyeldolorporsímismoestán asociados ala reincidencia delcáncer25. Las
investigacio-nesdemostraronunamenornecesidadencuantoalusode morfinaPOenelgrupodepacientesBPT26loqueindicaun
mecanismofisiopatológicopotencialparaunamenor reinci-denciadecáncerdemama.Aestoselesumalahipótesisde quealgúnmecanismomolecularlocalenlosnervios perifé-ricospuedeserelresponsabledelaumentodeladuración, delacalidaddelbloqueoanestésicolocalydelcontroldel dolordespuésdelaadicióndeopioides.Sinembargo,ese resultado debeseranalizado con precaución27---30, a causa
delnúmerolimitadodeestudiosincluidosydeuna hetero-geneidadsignificativa.
propicianunaanalgesiasimilaryquelaadministraciónde adyuvantesnomejoralaeficaciaanalgésica. Noobstante, faltandatosrelativosaladosificaciónadecuadade anesté-sicolocalusadaenelBPTenlacirugíamamaria.Encuarto lugar, las diferentes técnicas de establecimiento de BPT (inyección única-bloqueo paravertebral, inyecciones múl-tiples -bloqueo paravertebral y catéter continuo-bloqueo paravertebral)puedendesempe˜narunpapelimportanteen laeficaciadelaanalgesia.Nosdimoscuentadeuna tenden-ciaalaanalgesiamásprolongadadespuésdelacombinación deAG concatétercontinuo-bloqueoparavertebral, loque generóasuvez,unareducciónenlanecesidaddelconsumo deopioides,unavezquedisminuyeronlasensacióndedolor.
Conclusión
Hayunaseriedeevidenciassobrelosbeneficiosqueofrece la combinaciónde BPT con AG para un control adecuado eneldolorPO,menorconsumodeopioidesypocosefectos adversos(náuseas,vómitos,punciónpleural,neumotórax), en comparación con otros regímenes de tratamiento con analgésicos.Sinembargo,esosresultadossonlimitadospor laheterogeneidad clínicaacausadelaaplicaciónde dife-rentesprocedimientos(quirúrgicos, dosis deanestésicos y analgésicos).Sonnecesariosmásestudiosparadeterminar losbeneficiosdelatécnica.
Conflicto
de
intereses
Losautoresdeclarannotenerningúnconflictodeintereses.
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