Rev. Bras. Reumatol. vol.57 número6

rev bras reumatol.2017;57(6):620–622

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REVISTA

BRASILEIRA

DE

REUMATOLOGIA

Relato

de

caso

Doenc¸a

de

Lyme

e

artrite

idiopática

juvenil

–

Relato

de

caso

clínico

pediátrico

夽

Lyme

disease

and

juvenile

idiopathic

arthritis

–

A

pediatric

case

report

Mário

Correia

de

Sá

,

Catarina

Moreira

,

Cláudia

Melo

,

Álvaro

Sousa

e

Sónia

Carvalho

a_{CentroHospitalarVilaNovadeGaia/Espinho,Servic¸odePediatria,VilaNovadeGaia,Portugal} b_{UnidadedeSaúdeFamiliarRibeirão,VilaNovadeFamalicão,Portugal}

c_{CentroHospitalardoMédioAve,Servic¸odePediatria,VilaNovadeFamalicão,Portugal}

informações

sobre

o

artigo

Históricodoartigo:

Recebidoem2demarçode2015 Aceitoem14deagostode2015

On-lineem26desetembrode2015

Introduc¸ão

Adoenc¸adeLyme(DL)éumadoenc¸ainfeciosacausadapor bactériasespiroquetasdogêneroBorreliaetransmitidapela mordeduradecarrac¸a.

Aapresentac¸ãoclínicadaDLdivide-seemtrêsfases dis-tintas:adoenc¸alocalizadainicial,caracterizadapeloeritema migrans(EM);adoenc¸adisseminadainicial,compossível aco-metimentodosistemanervosocentraledocorac¸ão;eafase tardiada doenc¸a,comartritemonoarticularou oligoarticu-lardasgrandesarticulac¸ões.Otratamentoindicadodurante afaselocalizadainicialéaantibioterapiaoralenocasode doenc¸adisseminadacomacometimentoneurológicoou car-díacoestáindicadaantibioterapiaendovenosa.AartritedaDL (fasetardia)devesertratadainicialmentecomantibioterapia

夽

EstudoconduzidonoServic¸odePediatria,CentroHospitalardoMédioAve,VilaNovadeFamalicão,Portugal. ∗ _{Autorparacorrespondência.}

E-mail:[email protected](M.C.Sá).

oralduranteummês.Otratamentoendovenosoficalimitado aosdoentescomdoenc¸agraveoupersistente.

Foijáapontadoemváriosestudosapossívelinfluênciade váriosagentesinfeciosos,notadamenteaBorrelia,na etiopa-togeniadaartriteidiopáticajuvenil(AIJ).1

Relato

de

caso

Crianc¸adeseisanos,sexofeminino,semantecedentes pesso-aisderelevância,residenteemambienteurbanonoNortede Portugal,contudocomvisitasregularesaparentesresidentes emambienterural,ondecontactavacomcães.Os anteceden-tesfamiliareseramirrelevantes.

Foi referenciada à consulta de reumatologia pediátrica porqueixasdedoreedemadasarticulac¸õesinterfalângicas

http://dx.doi.org/10.1016/j.rbr.2015.08.003

0482-5004/©2015ElsevierEditoraLtda.Este ´eumartigoOpenAccesssobumalicenc¸aCCBY-NC-ND(http://creativecommons.org/licenses/

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Figura1–Articulac¸õesinterfalângicasproximaiscom sinaisinflamatóriosobservadasemconsultade reumatologiapediátrica.

proximais (IFP) das mãos, dos punhos e das articulac¸ões tibiotársicas bilateralmente com vários meses de evoluc¸ão eagravamentoprogressivo.Eranegadafebreouhistóriade traumatismo. Existiareferência tambéma múltiplaslesões eritematosas circinadas, com progressão hilofugal, com 2 a5cmdediâmetro,comevoluc¸ãodecincomeses,refratáriasa tratamentoantifúngicooraletópico.Aoexameobjetivo apre-sentavasinaisinflamatórioselimitac¸ãoàmobilizac¸ãoativa epassivadetodasasarticulac¸õesIFPdasmãos(fig.1),dos joelhos,dasarticulac¸õestibiotársicasedospunhos bilateral-menteeainda lesões eritematosascircinadas, com formas irregulares,múltiplas,dispersasnotronco,membros superio-reseinferioreseregiãocervical(fig.2).

DadooquadroclínicosugestivodeDLfoiinstituído trata-mentoantibióticocomamoxicilinap.o.1,5g/diaeibuprofeno 30mg/kg/diadurante21dias.

Figura2–Lesõeseritematosascircinadascomformas irregulares,múltiplas,dispersasnotroncoemembros superioresemconsultadereumatologiapediátrica.

A investigac¸ão laboratorial demonstrou hemograma e bioquímicaalargada(func¸ãorenal,TGO/TGP,fosfatase alca-lina,func¸ãotireóidea,ionograma)semalterac¸ões,velocidade de sedimentac¸ão 24mm/1a

h, proteína-C-reativa 1mg/dL, estudoimunológicocomANA,Ancaefatorreumatoide nega-tivos,C3eC4ligeiramenteaumentados(184mg/dLe46mg/dL respetivamente),serologiaemarcadoresvirais(VIH,CMV,EBV, toxoplasma,VDRL,reac¸ãodeWeil-Felixereac¸ãodeWright) negativos.OestudoserológicoparaBorreliaburgdorferifoi posi-tivo(imunofluorescênciaindireta,IgG53.30UA/mL,positivo >10UA/mL; IgM:1,7, positivo >1,09). Confirmou-se assimo diagnósticodeEMeartriteemcontextodadoenc¸adeLyme. Nãoapresentavaalterac¸õesnoníveldoexamecardíacoe oftal-mológico.

Apesar do tratamento instituído, a crianc¸a manteve as queixasdeartralgiaeaparecimentodenovaslesõesdeEM. Foientãoinstituídociclode28diasdeceftriaxonee.v.2g/dia, comdesaparecimentocompletodaslesõescutâneas.

Aresoluc¸ãodasintomatologiaarticularfoiapenas transi-tóriacomreagravamentodequeixasdeartralgiaelimitac¸ão da mobilidade dos punhos e das articulac¸ões IFP cerca de dois meses depois.Outros sinais de artrite ou EM não recorreram.

Pelapersistênciadossinaisesintomasdeartritecrônicafoi iniciado tratamentoanti-inflamatóriocom deflazacortep.o. (7.5mg/dia)e naproxeno p.o. (500mg/dia) e imunossupres-são com metrotrexato p.o. (14.5mg/m2_{/semana). A crianc¸a} apresentou melhoria progressiva das queixas álgicas, mas manteve ligeira limitac¸ão à extensão dos punhos. Analiti-camente nãoforam observadasnovas alterac¸ões.Adoente mantém-se no momento em remissão, dependente dessa terapêutica,comcomportamentoerespostaàterapêuticaem tudoidênticoàdaAIJ.Constatou-seagravamentodasqueixas quandotentadaasuareduc¸ão.

Discussão

ADLépredominantemente causadapelasespécies Borrelia burgdorferie,sobretudonaEuropa,BorreliaafzeliieBorrelia gari-nii.Consideradaumazoonose,étransmitidapelamordedura deumacarrac¸a,comumenteIxodesricinus.

AincidênciadeDL,quevariadeformaimportanteentre diferentesáreas geográficas,tem aumentadodeforma sus-tentada nos últimos anos.2 _{Em Portugal a incidência é de} 0,3casopor100.000habitantes,próximadosrestantespaíses europeus.3

Adoenc¸alocalizadainicialapresenta-sesetea14diasapós ainoculac¸ão4_{ecaracteriza-sepeloEMepelasintomatologia} sistêmica.Amáculaeritematosanolocaldapicadaprogride, senãotratada,paralesãoanulareritematosanãopruriginosa demaioresdimensões(5a70cm)eporvezescomaclaramento central.

Senão forinstituídotratamento segue-seadoenc¸a dis-seminadainicial,caracterizadaporlesõesde EMmúltiplas, sintomatologia neurológica, como meningite ouparesia de nervoscranianos,ecardite.

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sintomatologia articular foi já extensamente descrita. O acometimentoarticular inicia-se numa grandearticulac¸ão, maisfrequentemente ojoelho,maso edemaeorubor são maismarcadosdoqueadorassociada.Aartriteé frequen-tementemigratóriaenocasodenãoseriniciadotratamento antibiótico,asqueixasmantêm-seporváriassemanascom resoluc¸ão espontânea,contudorecorrefrequentemente em diferentearticulac¸ão.6

Evoluc¸ões não habituaisforam jádescritas por diferen-tesautores,notadamenteaevoluc¸ãoparaacronicidadedas queixasarticularesnumaimportanteproporc¸ãodosdoentes pediátricos7_{eapresenc¸adeartropatiaerosivaemcrianc¸asem} respostaaotratamentoantibiótico.8

Apresenc¸adeEMempessoaqueresideouviajou recente-menteparaáreaendêmicaésuficienteparaserestabelecido odiagnósticodeDL.Contrariamente,emcasode sintomato-logiacompatívelcomdoenc¸adisseminadaoudoenc¸atardia, deveráserfeitaconfirmac¸ãoserológicapréviaàinstituic¸ãode tratamentoantibiótico.4

Aantibioterapiaindicadanadoenc¸alocalizadaédoxicilina, amoxicilinaoucefuroxima-axetilp.o.,14a21dias.A antibio-terapiaendovenosaestáindicadaemcasodemanifestac¸ões cardíacasouneurológicas,comexcec¸ãodaparalisiafacial iso-lada. Aartritede Lymepode sertratadacom sucessocom doxicilinaouamoxicilinap.o.duranteummês.Contudo,por vezesénecessáriotratamentoendovenoso.4

Foijáapontadaaassociac¸ãoentreaAIJeváriose fato-res ambientais, tais como infec¸ões, aleitamento materno, imunizac¸õesetc.9 _{Acredita-seentão queapresenc¸ade um} oumaisfatoresderisco,talcomoainfec¸ãoporBorrelia,em indivíduo geneticamente suscetível, poderá desencadear o quadroclínicodeAIJ.1 _{Contudo,sãoaindanecessáriosmais} estudosparaserestabelecidaumarelac¸ãoseguraentreesse fatorambientaleaAIJetambémparaserdeterminadoqual overdadeiropapelpatogênicodosdiferentesfatoresderisco ambientaisnodesencadeardadoenc¸a.

Nestecaso,acrianc¸afoiobservadacom lesõescutâneas sugestivasdedoenc¸adisseminada;contudo,aevoluc¸ãopara artritepoliarticular não écaracterística da artritede Lyme (essaétipicamentemonoarticularouoligoarticular), masé fortementesugestivade AIJpoliarticular.Asmanifestac¸ões cutâneasdesapareceramapósotratamento,persisteapenas

aartritecrônica,controladacomanti-inflamatóriose meto-trexato.

Aevoluc¸ãoapresentadaapontaparaumaforte probabili-dadedeainfec¸ãoporBorreliaterdesencadeadonessacrianc¸a aAIJ.

Conflitos

de

interesse

Osautoresdeclaramnãohaverconflitosdeinteresse.

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c

i

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s

1.AslanM,KasapcopurO,YasarH,PolatE,SaribasS,CakanH,

etal.Doinfectionstriggerjuvenileidiopathicarthritis?

RheumatolInt.2011;31:215–20.

2.CentersforDiseaseControlandPrevention.Final2012reports

ofnationallynotifiableinfectiousdiseases.MMWRMorband

MortalWklyRep.2013;62:669.

3.LopesdeCarvalhoI,NúncioMS.LaboratorydiagnosisofLyme

borreliosisatthePortugueseNationalInstituteofHealth

(1990-2004).EuroSurveill.2006;11:257–60.

4.WormserGP,DattwylerRJ,ShapiroED,HalperinJJ,SteereAC,

KlempnerMS,etal.Theclinicalassessment,treatment,and

preventionoflymedisease,humangranulocyticanaplasmosis,

andbabesiosis:clinicalpracticeguidelinesbytheInfectious

DiseasesSocietyofAmerica.ClinInfectDis.2006;43:1089.

5.SteereAC,MalawistaSE,SnydmanDR,ShopeRE,

AndimanWA,RossMR,etal.Lymearthritis:anepidemicof

oligoarticulararthritisinchildrenandadultsinthree

Connecticutcommunities.ArthritisRheum.1977;20:7–17.

6.ChristenHJ,HanefeldF,EiffertH,ThomssenR.Epidemiology

andclinicalmanifestationsofLymeborreliosisinchildhood.A

prospectivemulticentrestudywithspecialregardto

neuroborreliosis.ActaPaediatrSuppl.1993;386:1.

7.BentasW,KarchH,HuppertzHI.Lymearthritisinchildrenand

adolescents:outcome12monthsafterinitiationofantibiotic

therapy.JRheumatol.2000;27:2025–30.

8.HendrickxG,DeBoeckH,GoossensA,DemanetC,

VandenplasY.PersistentsynovitisinchildrenwithLyme

arthritis:twounusualcases.Animmunogeneticapproach.Eur

JPediatr.2004;163:646–50.Epub2004Jul28.

9.EllisJA,MunroJE,PonsonbyAL.Possibleenvironmental

determinantsofjuvenileidiopathicarthritis.Rheumatology.