SOCIEDADE BRASILEIRA DE ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA
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Artigo
Original
Subcondroplastia
no
tratamento
de
lesões
medulares
ósseas
no
joelho
–
Experiência
inicial
夽
Marcelo
Batista
Bonadio
a,∗,
Pedro
Nogueira
Giglio
a,
Camilo
Partezani
Helito
a,
José
Ricardo
Pécora
b,
Gilberto
Luis
Camanho
be
Marco
Kawamura
Demange
baUniversidadedeSãoPaulo,InstitutodeOrtopediaeTraumatologia,GrupodeJoelho,SãoPaulo,SP,Brasil
bUniversidadedeSãoPaulo,FaculdadedeMedicina,DepartamentodeOrtopediaeTraumatologia,SãoPaulo,SP,Brasil
informações
sobre
o
artigo
Históricodoartigo:
Recebidoem22dejunhode2016 Aceitoem18dejulhode2016 On-lineem22dejaneirode2017
Palavras-chave: Cimentosparaossos
Substitutosósseos/administrac¸ão& dosagem
Medulaóssea/lesões Edema
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e
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u
m
o
Objetivo:Avaliarousodatécnicadesubcondroplastianotratamentodaslesõesmedulares ósseasemsérieinicialdecincocasos.
Métodos:Oestudoincluiupacientesentre40e75anos,comdoremjoelhocompelomenos seismesesdedurac¸ão,associadaàressonânciamagnéticacomlesãohipercaptanteem ponderac¸ão deT2natíbia ounofêmur.Ospacientesforamavaliadossegundoaescala visualanalógicadedor(EVA)epeloKneeInjuryandOsteoarthritisOutcomeScore(KOOS),uma semanaantesdacirurgiaeuma,três,seis,12e24semanasapós.Asubcondroplastiafoi feitacomtécnicadesenvolvidaparaopreenchimento,guiadoporradioscopia,daáreade lesãoósseamedular,comousodesubstitutoósseoempastaàbasedefosfatodecálcio. Resultados: Opreenchimentofoifeitocomsucessoemtodososcasos,quatronocôndilo femoralmedialeumnoplanaltotibialmedial.Aavaliac¸ãopeloKOOSapresentouuma médiapré-operatóriade38,44pontose62,7,58,08,57,92,63,34e71,26pontoscomuma, três,seis,12e24semanasapósacirurgia,respectivamente.Naavaliac¸ãopelaEVA,amédia foi de7,8pontosnopré-operatórioe2,8,3,2,8,1,8e0,6pontosnosmesmosperíodos. Todosospacientesconseguiramdeambular,semapoioadicional,jánoprimeirodiaapós oprocedimento.Umpacienteapresentoumínimoextravasamentodeenxertoparapartes moles,causoudorlocalqueseresolveucompletamenteapósumasemana.
Conclusão:Atécnicadesubcondroplastiadesenvolvidaproporcionoumelhorias significati-vasnosparâmetrosdedorecapacidadefuncionalnaavaliac¸ãodecurtoprazo.
©2016SociedadeBrasileiradeOrtopediaeTraumatologia.PublicadoporElsevierEditora Ltda.Este ´eumartigoOpenAccesssobumalicenc¸aCCBY-NC-ND(http:// creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
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TrabalhodesenvolvidonaUniversidadedeSãoPaulo,FaculdadedeMedicina,HospitaldasClínicas,InstitutodeOrtopediae Trauma-tologia,GrupodeJoelho,SãoPaulo,SP,Brasil.
∗ Autorparacorrespondência.
E-mail:bonadio@usp.br(M.B.Bonadio).
http://dx.doi.org/10.1016/j.rbo.2016.07.014
Keywords: Bonecements
Bonesubstitutes/administration &dosage
Bonemarrow/injuries Edema
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b
s
t
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a
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Objective: Toevaluatetheuseofsubchondroplastyinthetreatmentofbonemarrowlesions inaninitialseriesoffivecases.
Methods:Thestudyincludedpatientsagedbetween40to75yearsold,withpainintheknee foratleastsix6months,associatedwithhigh-signalMRIlesiononT2sequences,onthe tibiaorfemur.PatientswereassessedusingthevisualanaloguepainscaleandtheKOOS score,oneweekbeforesurgeryandone,three,six,12,and24weeksaftertheprocedure. Subchondroplastywasperformedwithatechniquedevelopedforfillingtheareaofthebone marrowlesionwithacalciumphosphatebonesubstitute.
Results:Thefillingwasperformedonthemedialfemoralcondyleinfourpatientsandmedial tibialplateauinonecase.TheassessmentbytheKOOSscorepresentedapreoperative averageof38.44pointsand62.7,58.08,57.92,63.34,and71.26pointswithone,three,six,12, and24weeksaftersurgery,respectively.IntheevaluationbytheVAS,theaveragewas7.8 pointspreoperativelyand2.8,3,2.8,1.8,and0.6pointsoverthesameperiods.Allpatients wereabletoambulatewithoutadditionalsupport,onthefirstdayaftertheprocedure.One patienthadaminimalgraftdislocationtothesofttissue,withlocalpain,whichresolved completelyafteraweek.
Conclusion:Thesubchondroplastytechniqueprovidedsignificantimprovementsinthe para-metersofpainandfunctionalcapacityintheshort-termassessment.
©2016SociedadeBrasileiradeOrtopediaeTraumatologia.PublishedbyElsevierEditora Ltda.ThisisanopenaccessarticleundertheCCBY-NC-NDlicense(http:// creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
Introduc¸ão
A osteoartrite do joelho atualmente é aceita como uma doenc¸aqueacometetodaaarticulac¸ão.Éinterpretadacomo um processo multifatorial que envolve cartilagem, osso, menisco,ligamentos, tecidosinovial emusculatura, é difí-cildefinir quantode cada um dessesfatores contribui em cadacaso.Asalterac¸õesdoossosubcondralsãoatualmente reconhecidas como um fator importante nesse processo artrítico.1,2
As lesões medulares ósseas (LMO) caracterizadas por aumentodesinalnassequências emT2comsupressãoda gorduranosexamesderessonânciamagnética(RM), conhe-cidascomolesõesde“edemaósseo”,representamumosso subcondralalteradodopontodevistamecânicoehistológico. Tais lesões têm sido relacionadas com dor, deformac¸ãoda superfíciearticulareprogressãoaceleradadaosteoartrite.3–6 Avaliac¸ões histológicas dessas lesões demostram não ser áreas de edema propriamente dito, mas um conjunto de alterac¸õesinespecíficasqueenvolvemfibrose,necroseda gor-dura medular, microfraturas do trabeculado ósseo e uma mineralizac¸ão deficiente,corrobora a hipótese de áreas de excessivaremodelac¸ãoósseasemcapacidadedeformarum ossocomcaracterísticasnormais.7,8
Estudosde história natural demostramuma progressão aceleradaparaartroplastia totaldojoelho (ATJ)em pacien-tes com LMO,9 comaté nove vezes maischancede serem submetidosaATJemtrêsanos.10Existe,portanto,um inte-resseemterapêuticasdirecionadasaoossosubcondralpara preservac¸ãodaarticulac¸ão.
O usodoalendronatode sódioedoranelatode estrôn-ciotemsidopesquisadocomoumaopc¸ão,porémaindacom resultadosdivergentesquantoaocontroledaprogressãoda doenc¸a.11–14
A subcondroplastia consiste na aplicac¸ão de substituto ósseosintéticoàbasedefosfatodecálcionasLMO,parao tra-tamentodelesõescomfalhadotratamentoconservador.Seu objetivoémelhoraraqualidadeestruturaldoossosubcondral afetadoeproporcionarumremodelamentoósseolocal,busca evitarocolapsoósseoeaprogressãodaartrite.15,16
Alguns relatos prévios na literatura demonstram a via-bilidade e aplicabilidadeda técnica para reduc¸ão de dore melhoria defunc¸ão,com riscopequenode complicac¸ões.17 Porém,esteéoprimeiroestudoqueavaliaareprodutibilidade da técnica desubcondroplastia com outro sistemaeoutro substitutoósseo,foradosEstadosUnidos.
Dessaforma,apresentamosaavaliac¸ãodosresultados ini-cias dotratamentodas LMOcom usoda subcondroplastia, daaplicabilidadeeviabilidadedatécnicacirúrgicaemnosso meioeosresultadosfuncionaisiniciais.
Material
e
métodos
EsteestudofoiaprovadopeloComitêdeÉticaemPesquisasob onúmero859.206.
Figura1–Lesãomedularósseaemcôndilofemoralmedial, comhipersinalemressonânciamagnéticaemponderac¸ão deT2.
emregião subcondral doplantãotibial ou côndilo femoral (fig.1).
Foram usados como critérios de exclusão para o tra-tamento: doenc¸as autoimunes,insuficiência renal dialítica, classificac¸ãoradiográficadeosteoartriteKellgren-Lawrence18 superioraograu3,desviodoalinhamentodomecânicodos membrosinferioresmaiordoque8grausoualterac¸ões radi-ográficasdaarticulac¸ãofemoropatelarassociadasasintomas dedoranteriornojoelho.
As imagens de RM foram analisadas no servidor iSite PACS (Philips, Amsterdam, Netherlands), As lesões foram mapeadas e medidas nos planos axial, coronal e sagital,paraoplanejamentodolocaldeinjec¸ãoetrajetóriada cânulausadaparaoprocedimento.Foramfeitasradiografias emincidênciasanteroposterior,perfileRosenbergdosjoelhos epanorâmica demembros inferiores,paraclassificac¸ão de Kellgren-Lawrenceeaferic¸ãodoalinhamentodosmembros inferiores.
Ospacientesforamavaliadosumasemanaantesdo proce-dimentoecom1,3,6,12e24semanasapós,segundooKOOS, epelaescalavisualanalógica(EVA)dedor.
Descric¸ãodatécnicacirúrgica
Apósomapeamentoospacientesforamsubmetidosao pro-cedimento de subcondroplastia. O procedimento foi feito sobraquianestesia, em centrocirúrgico, comtécnicas con-vencionais de antissepsia e assepsia. Os pacientes foram posicionadosemdecúbitodorsalemmesaradiotransparente, com um coxim abaixo do quadril ipslateral, para melhor controle da rotac¸ão externa do membro. Um coxim tam-bémfoiposicionadosobojoelhoaseroperado,auxiliouna
Figura2–Imagemderadioscopiaintraoperatória, composicionamentodecânulaemlesãomapeada emressonânciamagnética.
incidêncialateral da fluoroscopia,evitou asobreposic¸ão da imagemdojoelhocontralateral.Conformeplanejamento pré--operatório,com auxílio da fluoroscopiaem incidênciasde frenteeperfil,foidemarcadoopontodeentradadacânula. Amesmafoi entãointroduzida,comcontrole da fluorosco-pia,emdirec¸ãoaocentrodalesão,previamentedeterminado (fig.2).Aprogressãofoifeitamanualmenteoucomauxíliode martelo.
O substituto ósseo em pasta (enxerto) foi então prepa-radoatéalcanc¸arestadolíquido/pastosoeinjetadonaregião afetada. Através da fluoroscopia foi possível visualizar a distribuic¸ão do produto na medularóssea, garantiu que a aplicac¸ãoestavadeacordocomomapeamentodalesão(fig.3). FoiusadooprodutoGraftysHBS® (Graftys,AixenProvence, France)(Anvisa:80517190001).
Os pacientes ficaram internados, receberam alta no primeirodiadepós-operatório.Apósoprocedimentoos paci-entesforamliberadosparacargatotalconformetolerado,com amplitudedemovimentolivre.Duranteainternac¸ãoos paci-entesreceberamanalgesiacom dipirona1gendovenoso de seisemseishorasassociadoatramadol100mgendovenoso deoitoemoitohorassobdemandaseindicadadorsuperior a6naescalavisualanalógica.Apósaaltahospitalar,os paci-entesreceberamanalgesiacomdipirona4gporviaoralaodia (1gdeseisemseishoras)porsetedias.
Análiseestatística
Paciente Idade Sexo Lateralidade Topografiadalesão Kellgren-Lawrence
1 61 F D Femoralmedial I
2 69 M E Tibialmedial II
3 58 F E Femoralmedial II
4 85 F E Femoralmedial I
5 70 F D Femoralmedial II
quantitativosdedistribuic¸ãonãoparamétricaforam analisa-dospelotestedeMann-Whitney.
Resultados
Osresultadosapresentadossãorelativosàcasuísticainicial doestudoprospectivoemandamento.
Foramavaliadosprospectivamentecincopacientes, qua-tro do sexo feminino e um do masculino, com média de 67,7 (+/-9,67) anos, apresentavam dor em um dos joelhos porpelomenosseismeses,apósummínimodetrêsmeses detratamentoconservadorsemmelhoria. Todosos pacien-tesapresentavamexamedeRMcomlesãohipercaptanteem regiãosubcondraldeplanaltotibialoucôndilosfemoraisna ponderac¸ãoemT2comsupressãodegordura.
Opreenchimentocomosubstitutoósseofoifeitono côn-dilofemoralmedialemquatropacientesenoplanaltotibial medialemumcaso.
Três pacientes tiveram classificac¸ão radiográfica de Kellgren-Lawrence grauIIedois pacientes grauI. Nenhum dospacientesapresentavalesãooucirurgiaprévianojoelho avaliado(tabela1).
A avaliac¸ão pelo KOOS apresentou uma média na pontuac¸ãototalpré-operatóriade38,44pontose62,7(p<0,05), 58,08(p<0,05),57,92(p<0,05),63,34(p=0,07)e71,26(p<0,05) pontoscom1,3,6,12e24semanasapósacirurgia, respec-tivamente.Naavaliac¸ãopelaEVA,amédiafoide7,8pontos no pré-operatório e 2,8 (p<0,05), 3 (p<0,05), 2,8 (p<0,05),
Figura3–Imagemderadioscopiaintraoperatória,com radiopacidadeapóspreenchimentoporsubcondroplastia, emregiãomapeadanaressonânciamagnética.
9
EVA de dor
8
7
6
5
4
3
2
1
0
Pré 1 Sem 3 Sem 6 Sem 12 Sem 24 Sem
Figura4–Médiadaescalavisualanalógica(EVA)dedorno pré-operatório(Pré)ecomuma,três,seis,12e24semanas apósasubcondroplastia.
1,8 (p<0,05) e 0,6 (p<0,05) pontos, nos mesmos períodos (fig.4).
Umdospacientesteveumamínimaquantidadedeenxerto extravasadoparapartesmoles,notrajetodeintroduc¸ãoda cânula,apresentavadorlocalporumasemana,quese resol-veucompletamenteapósesseperíodo.Oacompanhamento radiográficotambémdemonstroureabsorc¸ãoprogressivado produto, que após seis meses da cirurgia ainda era parci-almente identificadonaradiografia.Nenhumdospacientes necessitou de procedimentos adicionais durante o segui-mento.
Todosospacientesconseguiramdeambular,semapoio adi-cional,jánoprimeirodiaapósoprocedimento.
Discussão
Comoachadoprincipaldesteestudo,observamosqueoscasos submetidosasubcondroplastiaapresentaramumamelhoria significativanacapacidadefuncionaljánaprimeirasemana apósoprocedimento,quesemantevenosseismeses subse-quentes.Tambémseobservouumasignificativamelhorada dordeformarápida,quetambémsemanteveduranteosseis mesesdeseguimento.
Estudosdemonstramqueapresenc¸adeLMOemalguns pacientescomosteoartritetemassociac¸ãocomdor,evoluc¸ão dadoenc¸a,deformac¸ãoarticulareprogressãorápidapara tra-tamentocomartroplastia.3,5,10
Osubstituto ósseo àbasede fosfatode cálciotem sido usadoprincipalmentecomoumaopc¸ãodeenxertiaem defei-tosósseos.20–22Nessafunc¸ão,ascerâmicasbifásicasdefosfato decálcioapresentambonsresultados comoum osteoindu-toreosteocondutor.23,24Taispropriedadespodemcontribuir paraoequilíbrionamineralizac¸ãoósseaquefoiperdidanas áreasdeLMO,podemmodificaraevoluc¸ãodapatologia. Dife-rentementedahidroxiapatita,comtempomuitoprolongado dereabsorc¸ão,ascerâmicasbifásicasdefosfatodecálciotêm umadegradac¸ãomaissemelhanteaoossoautólogo.25
Apesardenãosero motecentraldopresente estudo,a análisedeoutrosfatoresquepodemestarassociadoscoma presenc¸adaLMOédefundamentalimportância.Porexemplo, aavaliac¸ãocuidadosadoalinhamentodomembropode indi-caranecessidadedeseassociarumaosteotomiaparareduzir asobrecargadocompartimentoafetado.
Nossotrabalhoapresentaumatécnicacirúrgicasimplese reprodutível,queobtevesucessoemseuobjetivodeinjetaro substitutoósseoàbasedefosfatodecálcionasáreasdelesão medularóssea.Aúnicacomplicac¸ãoduranteoestudo,com extravasamentodosubstitutoósseo,nãogerouconsequências significativasparaopaciente.Evidenciamostambémreduc¸ão significativadaEVAdedoremelhoriadoKOOSapósa sub-condroplastia.
O estudo tem como importante limitac¸ão o número pequenodepacienteseaausênciadegrupocontrole, repre-sentaumaexperiênciainicial,emumseguimentoaindade curtoprazo.Estudomaior, comseguimentodelongoprazo, encontra-seemandamento.Aindaassim,opresenteestudo épioneiropelodesenvolvimento eapresentac¸ão datécnica cirúrgicadesubcondroplastianaliteraturanacional.
Conclusão
A técnica de subcondroplastia desenvolvida é segura, pro-porciona melhorias significativas nos parâmetros de dor e capacidadefuncionalnaavaliac¸ãodecurtoprazo.A subocon-droplastiapodeserumanovamodalidadedetratamentopara aosteoartriteemestágiosiniciaisquandodapresenc¸adelesão damedularósseaassociada.
Conflitos
de
interesse
Osautoresdeclaramnãohaverconflitosdeinteresse.
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