ESTADO DE MATO GROSSO
SECRETARIA DE CIÊNCIA TECNOLOGIA E ENSINO SUPERIOR
FUNDAÇÃO UNIVERSIDADE DO ESTADO DE MATO GROSSO
INSTITUTO DE CIÊNCIAS NATURAIS E TECNOLÓGICAS
CAMPUS UNIVERSITÁRIO DE TANGARÁ DA SERRA
DEPARTAMENTO DE ENFERMAGEM
LARISSA KAROLINE QUINI KÜHL
PREVALÊNCIA E PERFIL EPIDEMIOLÓGICO DA
INFECÇÃO SUBCLÍNICA PELO PAPILOMAVÍRUS
HUMANO (HPV) EM TANGARÁ DA SERRA
–
MT, NO
PERÍODO DE 2007 A 2009
INSTITUTO DE CIÊNCIAS NATURAIS E TECNOLÓGICAS
CAMPUS UNIVERSITÁRIO DE TANGARÁ DA SERRA
DEPARTAMENTO DE ENFERMAGEM
LARISSA KAROLINE QUINI KÜHL
PREVALÊNCIA E PERFIL EPIDEMIOLÓGICO DA
INFECÇÃO SUBCLÍNICA PELO PAPILOMAVÍRUS
HUMANO (HPV) EM TANGARÁ DA SERRA
–
MT, NO
PERÍODO DE 2007 A 2009
Trabalho de Conclusão de Curso apresentado ao Departamento de Enfermagem da Universidade do Estado de Mato Grosso –Campus Tangará da Serra,
como requisito regularmente obrigatório para obtenção do Título de Bacharel em Enfermagem de acordo com a resolução 152/2009-CONEPE da Universidade do Estado de Mato Grosso.
Orientador: MSc. Alex Rodrigues Borges
Larissa Karoline Quini Kühl
Prevalência e perfil epidemiológico da infecção subclínica pelo
Papilomavírus humano (HPV) em Tangará da Serra
–
MT, no
período de 2007 a 2009
Trabalho de Conclusão de Curso apresentado ao Departamento de Enfermagem da Universidade do Estado de Mato Grosso –Campus Tangará da Serra,
como requisito regularmente obrigatório para obtenção do Título de Bacharel em Enfermagem de acordo com a resolução 152/2009-CONEPE da Universidade do Estado de Mato Grosso.
BANCA EXAMINADORA
_____________________________________
Prof o MSc. Alex Rodrigues BorgesUNEMAT –Campus de Tangará da Serra – Departamento de Biologia
Orientador
__________________________________________________ Prof a Enfa Fernanda Luiza de Mattos Silvestre
UNEMAT –Campus de Tangará da Serra – Departamento de Enfermagem
Co-orientadora
__________________________________________________ Profa Enfa Néli Guidotti de Vargas
UNEMAT –Campus de Tangará da Serra – Departamento de Enfermagem
Examinadora
Conceito Final: _________ Aprovada em: _____/_____/ 2010 UNEMAT
AGRADECIMENTOS
Agradeço a todos que de alguma forma me ajudaram ou contribuíram para a realização dessa pesquisa, em especial:
À minha família que sempre acreditou em mim e não mediu esforços para tornar esse sonho realidade.
Ao Profº MSc. Alex Rodrigues Borges pelo indispensável apoio, ensinamento e orientação nesta caminhada.
À Profª Enfª Fernanda L. de M. Silvestre pela dedicação, carinho e apoio. À Profª Enfª Néli G. de Vargas por fazer parte da banca examinadora. À Enfª Regiane F. Rossi pelo apoio e colaboração.
Aos funcionários do Laboratório de Análises Clínicas/Citopatologia –
BIOMED, em especial ao Ângelo, pela contribuição ao cederem os dados dessa pesquisa. Aos colegas de turma, por todos os momentos vivenciados juntos desde o início de nossas caminhadas.
A todas as minhas amigas e amigos pelo carinho, amizade, momentos de alegria e companheirismo.
“Nunca deixe que lhe digam que não vale à
pena acreditar no sonho que se têm, ou que seus planos nunca vão dar certo, ou que você nunca vai ser alguém... Se você quiser alguém em quem confiar,
confie em si mesmo. Quem acredita sempre alcança!”
SUMÁRIO
LISTA DE ABREVIATURAS, SÍMBOLOS E UNIDADES ... 8
RELAÇÃO DE FIGURAS, TABELAS E GRÁFICOS ... 9
RESUMO ... 10
ABSTRACT ... 11
1. INTRODUÇÃO ... 12
2. OBJETIVOS ... 14
2.1. OBJETIVO GERAL ... 14
2.2. OBJETIVOS ESPECÍFICOS ... 14
3. REFERENCIAL TEÓRICO ... 15
4. MATERIAL E MÉTODOS ... 22
4.1. Tipo de Pesquisa ... 22
4.2. Área de Estudo... 22
4.3. Dados Populacionais do Município ... 24
4.4. Coleta de Dados ... 24
4.5. Análises dos Dados ... 25
5. RESULTADOS E DISCUSSÃO ... 26
6. CONSIDERAÇÕES FINAIS ... 36
7. BIBLIOGRAFIA ... 37
8. ANEXO ... 45
ANVISA BR DNA DST HPV Hab IBGE INCA MT MS nº OMS PCR PSF SisCOLO SMS SP SUS UNEMAT XV
Agência Nacional de Vigilância Sanitária Brasil
Ácido Desoxirribonucleico
Doença Sexualmente Transmissível Papilomavírus Humano
Habitantes
Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística Instituto Nacional do Câncer
Mato Grosso
Ministério da Saúde Número
Organização Mundial de Saúde
Polymerase Chain Reaction
Programa Saúde da Família
Sistema de Informação do Câncer do Colo do Útero Secretaria Municipal de Saúde
São Paulo
Sistema Único de Saúde
RELAÇÃO DE FIGURAS, TABELAS E GRÁFICOS
Figura 1. Mapa do Brasil destacando o estado de Mato Grosso e o município de Tangará da Serra, em vermelho...23
Figura 2. Vista aérea do município de Tangará da Serra - MT...23
Tabela 1. População total do município de Tangará da Serra - MT nos anos de 2007 a 2009,
especificando a população feminina, o total de exames citológico de “Papanicolaou”
realizados e os casos de infecção subclínica do HPV...26
Tabela 2. Total de exames citopatológico de “Papanicolaou” realizados nos anos de 2007 a
2009 pelo SUS, especificando os casos de infecção subclínica do HPV e a prevalência...27
Tabela 3. Ocorrência e prevalência de outras DST’s associadas à infecção pelo HPV, nos
anos de 2007 a 2009...33
Gráfico 1. Prevalência da infecção subclínica do HPV na população feminina do município de Tangará da Serra – MT, nos anos de 2007 a 2009...28
Gráfico 2. Distribuição dos casos de infecção subclínica do HPV nos anos de 2007 a 2009, por faixa etária...30
Gráfico 3. Grau de escolaridade das mulheres com diagnóstico de infecção subclínica do HPV nos anos de 2007 a 2009...32
A infecção causada pelo Papilomavírus Humano (HPV) é considerada atualmente uma das
Doenças Sexualmente Transmissíveis (DST’s) de maior prevalência no mundo. Devido o seu caráter emergente, a infecção pelo HPV representa um importante e gravíssimo problema para a saúde pública do nosso país, problema este que atinge principalmente e diretamente as mulheres, haja vista a sua correlação com o desenvolvimento do câncer do colo do útero que atualmente é a segunda causa de óbitos nas mulheres brasileiras. No Brasil são raros os dados estatísticos de incidência e prevalência da infecção pelo HPV na população sexualmente ativa de seus diversos estados e regiões. Logo, realizamos um estudo descritivo, retrospectivo, com abordagem quantitativa e qualitativa da prevalência e perfil epidemiológico da infecção subclínica do HPV na população feminina do município de Tangará da Serra – Mato Grosso, que procurou o Sistema Único de Saúde (SUS) para fazer o exame citopatológico de
“Papanicolaou” no período compreendido entre 2007 e 2009. Os dados levantados no município revelam que a prevalência da infecção subclínica do HPV nos anos de 2007, 2008 e 2009, foi respectivamente 2,58%, 3% e 3,09%. Quanto ao perfil epidemiológico da infecção subclínica do HPV, encontrou-se a prevalência dos casos principalmente em mulheres na faixa etária dos 20 a 29 anos (41,2%, 33,5% e 31%, em 2007, 2008 e 2009, respectivamente), com o 1º grau incompleto (47,8%, 43,3% e 43,6% em 2007, 2008 e 2009, respectivamente) e que possuem uma co-infecção por Gardnerella vaginalis (29,4%, 31,2% e 43,6%, em 2007,
2008 e 2009, respectivamente). As informações desse estudo servem como base para o aperfeiçoamento dos programas de controle e prevenção das DST’s, e na aplicação de medidas de prevenção em nível de atenção primária através de educação em saúde, podendo contribuir diretamente para a diminuição nos casos de HPV, conseqüentemente reduzindo os casos de câncer do colo do útero e por seguinte, os óbitos decorrentes desta neoplasia.
ABSTRACT
The infection caused by Human Papillomavirus (HPV) is today one of Sexually Transmitted Diseases (STDs) most prevalent in the world. Because his character emerging, HPV infection is an important and serious problem for public health of our country, a problem that primarily affects women directly and, given its correlation with the development of cancer of the cervix that currently is the second cause of death among Brazilian women.In Brazil are few statistics on the incidence and prevalence of HPV infection in sexually active population of different states and regions. Therefore, we conducted a descriptive retrospective study, with quantitative and qualitative approach of the prevalence and epidemiological profile of subclinical infection of HPV in the female population of the municipality of Tangara da Serra - Mato Grosso, who searched the National Health System (SUS) to make the Cytopathology of "Papanicolaou" in the period between 2007 and 2009. The data collected in the municipality indicate that the prevalence of subclinical HPV infection in the years 2007, 2008 and 2009 were respectively 2,58%, 3% and 3,09%. As the epidemiological profile of subclinical HPV infection, we found the prevalence of cases especially in women aged 20-29 years (41,2%, 33,5% and 31% in 2007, 2008 and 2009, respectively ) with an incomplete degree (47,8%, 43,3% and 43,6% in 2007, 2008 and 2009, respectively) and have a co-infection with Gardnerella vaginalis (29,4%, 31,2 % and 43,6% in 2007, 2008 and 2009,
respectively). The information from this study serve as a basis for improving programs for control and prevention of STDs, and implementation of preventive measures in primary health care level through health education and may directly contribute to the decrease in cases of HPV, therefore reducing cases of cancer of the cervix and by following the deaths from this neoplasm.
1. INTRODUÇÃO
A infecção causada pelo Papilomavírus Humano (HPV) é considerada atualmente uma das Doenças Sexualmente Transmissíveis (DST’s) de maior prevalência no mundo.
Estima-se que, mundialmente, cerca de 500.000 a um milhão de pessoas se infectam pelo HPV. No Brasil, existem de três a seis milhões de homens infectados por este vírus (CARVALHO e OYAKAWA, 2000).
Embora pouco conhecido pela população brasileira, o HPV se destaca como uma das
DST’s mais comuns - uma em cada cinco mulheres é portadora do vírus, sendo registrados a cada ano pelo Ministério da Saúde (MS), 137 mil casos novos no país (BRASIL, 2009).
Atualmente acredita-se que cerca de 50 a 75% da população sexualmente ativa entre em contato com um ou mais tipos de HPV em determinado momento da vida. A Organização Mundial da Saúde (OMS) estima cerca de 30 milhões de novos casos/ano no mundo (NAUD et al., 2000).
Um ponto crucial para dar magnitude à infecção pelo HPV é o fato do vírus poder se alojar no organismo por vários anos, sem se manifestar. Com isso, mulheres e homens transmitem a doença de forma indiscriminada, sem saber que estão contaminados, contribuindo diretamente para o aumento no número de casos dessa DST.
As infecções genitais pelo HPV tomaram grande proporção a partir da década de 80, quando se identificou a correlação destas lesões com o câncer de colo uterino. Desde então, estudos epidemiológicos apontam o papel do HPV no aparecimento de lesões cervicais em mulheres do mundo todo, levantando preocupações crescentes, pois atualmente, segundo dados do Instituto Nacional do Câncer (INCA, 2008), o câncer do colo do útero é o segundo tipo de tumor mais freqüente entre as mulheres, sendo responsável pelo óbito de aproximadamente 230 mil pacientes por ano no Brasil.
13
No Brasil são raros os dados estatísticos de incidência e prevalência da infecção pelo HPV na população sexualmente ativa de seus diversos estados e regiões, e esses dados não traduzem com certeza a verdadeira magnitude da infecção induzida pelo HPV. Os dados acerca da ocorrência do HPV terminam por serem obtidos através do exame citopatológico de
“Papanicolaou” e da análise das biópsias de pacientes portadoras de neoplasias intra-epiteliais cervicais e carcinoma invasivo do colo uterino.
Com base no exposto apresentado, surge à preocupação com a realização desta pesquisa, para se conhecer a prevalência e o perfil epidemiológico da infecção subclínica do HPV nas mulheres do município de Tangará da Serra - MT, que procuraram o Sistema Único de Saúde (SUS) nos anos de 2007 a 2009, para realizarem o exame citopatológico de
2. OBJETIVOS
2.1. OBJETIVO GERAL
Obter a prevalência da infecção subclínica do Papilomavírus Humano (HPV) na população feminina do município de Tangará da Serra - Mato Grosso, que procurou o Sistema Único de Saúde (SUS) nos anos de 2007 a 2009 para realizar o exame citopatológico de
“Papanicolaou” para rastreamento do câncer cervical. Assim como, identificar o perfil
epidemiológico das mulheres acometidas por essa DST.
2.2. OBJETIVOS ESPECÍFICOS
Verificar a prevalência de mulheres com diagnóstico de infecção subclínica do Papilomavírus Humano (HPV), através das fichas de Requisição de Exame Citopatológico do Colo do Útero dos anos de 2007 a 2009;
15
3. REFERENCIAL TEÓRICO
O Papilomavírus Humano ou HPV (do inglês Human Papillomavirus) é um vírus da
família Papillomaviridae, que infectam células epiteliais, provocando lesões de pele ou
mucosas. A infecção pelo HPV trata-se de uma doença infecciosa de transmissão freqüentemente sexual, também conhecida como condiloma culminado, verruga genital, crista de galo, jacaré ou jacaré de crista (NOVAES et al., 2002; NAUD et al., 2000; ALVARENGA et al., 2000).
O nome Papilomavírus é composto do latim papila, diminutivo de pápula, projeção
ou saliência em forma de mamilo e da desinência – oma, usada pelos antigos médicos gregos
para designar as tumorações ou os intumescimentos (VAN REGENMORTEL et al, 2000). As verrugas genitais foram descritas há muito tempo. Escritos da Grécia Antiga já faziam referências a lesões verrucosas ou papilomatosas, comprometendo a pele de várias regiões, como, por exemplo, as áreas genital, palmar e plantar, sugerindo que se tratava de doença sexualmente transmissível, por estar presente em indivíduos de comportamento homossexual, incestuoso e promíscuo (BAFVERSTEDT, 1967).
A alta incidência de sífilis, no final do século XV na Europa, causou novo interesse pelas doenças genitais, visto que as verrugas genitais eram consideradas manifestações da sífilis secundária. Posteriormente, as verrugas genitais passaram a ser relacionadas à gonorréia, denominando-as verrugas gonorréicas. Outros pesquisadores, contudo, acreditavam que sua causa era a irritação da epiderme por agentes como sujeira e fluxos genitais. Durante muitos anos foi confusa a relação entre as verrugas comuns da pele e as genitais, principalmente no tocante à etiologia e transmissibilidade (ORIEL, 1971).
A partir de 1930, estudos epidemiológicos começaram a sugerir o contato sexual como via de transmissão das verrugas genitais. Significante avanço foi possível graças a Barrett (1954) que em estudo epidemiológico realizado com esposas de soldados que retornaram com verrugas genitais das guerras na Coréia e no Japão, demonstraram a simultaneidade das lesões; nessas, o período de incubação do HPV variou de quatro a seis semanas.
portadores de verrugas genitais, apresentaram a moléstia após período de incubação médio de três meses. Concluiu-se que verrugas genitais compreendiam diferentemente das verrugas comuns, uma entidade venérea de etiologia virótica.
O estudo dessas lesões pela microscopia eletrônica constituiu importante passo para elucidar o agente etiológico. Por esse método, se demonstrou a presença de partículas virais no interior de células de papiloma da pele e, no final da década de 60, Dunn e Ogilvie (1968) identificaram como agente o Papilomavírus, classificando-o em tipos e subtipos de acordo com as seqüências de polinucleotídeos homólogos.
O potencial carcinogênico dos Papilomavírus foi primeiramente reconhecido por Rous e Beard (1935), que observaram transformação malígna em papilomas de coelhos. E comparando seus resultados com os condilomas humanos, sugeriram a possibilidade desses representarem um precursor do câncer epidermóide.
A primeira descrição de células alteradas pelo HPV no epitélio vaginal coube a Papanicolaou (1933). Mas somente em 1960, Ayre descreveu melhor as alterações celulares e foi o primeiro a mencionar a possibilidade do efeito citopático virótico na transição de células normais para células malígnas ou displásicas.
Até a década de 1980, os pesquisadores conheciam somente o poder do vírus de causar as verrugas comuns e as verrugas genitais. Porém, a partir de 1982, foram publicados inúmeros trabalhos científicos que constataram a presença de alguns subtipos do HPV em mais de 95% dos casos de câncer do colo uterino, o que aumentou a importância do diagnóstico e da prevenção dessa doença sexualmente transmissível (COSTA, 2004).
O número de tipos de HPV conhecidos atualmente aproxima-se dos 120, mas cerca de 20% são não-classificados. À medida que diferentes tipos de HPV foram sendo descobertos, receberam números seqüenciais como, por exemplo: HPV-6, HPV-11, HPV-16 e HPV-18 (WHITE e FENNER, 1994).
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tipos 6, 11, 40, 42, 43, 44, 54, 61, 70, 72 e 81 são catalogados como de baixo risco (MUÑOZ et al, 2003).
Apesar de 15 tipos serem considerados como oncogênicos, 95% dos cânceres cervicais estão associados aos tipos 16, 18, 31, 33, 35, 45, 52 e 58, representando o principal fator de risco para o desenvolvimento do mesmo (MUÑOZ et al, 2003).
O ciclo biológico do HPV na pele ou mucosas tem início quando as partículas virais penetram nas células da camada profunda, que são as células menos diferenciadas do epitélio escamoso, e que ainda têm atividade mitótica. Fissuras e microtraumatismos, freqüentemente durante a relação sexual com parceiro contaminado, possibilitam o acesso do vírus a essas células. O vírion viral entra na célula pela interação das proteínas do capsídeo com receptores específicos da superfície celular (EVANDER et al., 1997).
Depois de penetrar na célula, o vírion perde seu capsídeo, expondo seu DNA à ação de enzimas nucleares, o que favorece a expressão dos genes virais. O genoma viral é então transportado ao núcleo, onde é traduzido e transcrito. Após a infecção, o vírus passa por um período de incubação de 2 - 3 semanas a oito meses (infecção latente), antes que se inicie o desenvolvimento de lesões (infecção clínica ou subclínica), estando esse período diretamente relacionado com a competência imunológica individual. (ORIEL, 1971; ALVARENGA et al., 2000).
A transmissão do HPV pode ocorrer através do contato sexual, não-sexual e materno-fetal. Na maioria dos casos, a via sexual é a que representa maior risco, sendo a freqüência de 10% a 15% em pacientes sexualmente ativos de idade entre 18 e 28 anos (FERENCZY e FRANCO, 2002).
Na forma de transmissão não-sexual, o HPV pode ser transmitido por inoculação no próprio indivíduo ou em outro através de fômites. Embora haja muitas controvérsias, há casos descritos na literatura de transmissão por coçaduras, escovas de dente, toalhas, sabonetes, roupas íntimas ou assentos de vasos sanitários (SMS/SP, 2008).
A infecção pelo HPV pode ser classificada em clínica, subclínica e latente. Na manifestação clínica do HPV o indivíduo apresenta o condiloma acuminado, ou seja, lesões papilomatosas ou verrugas nas regiões genitais, de tamanho variável, únicas ou múltiplas, localizadas ou difusas e visíveis a olho nu. No homem, as localizações mais freqüentes são a glande, o sulco bálano-prepucial e a região perianal. Na mulher, a vulva, o períneo, a região perianal, a vagina e o colo uterino são as áreas mais acometidas. Com menor freqüência, as lesões podem ser encontradas na cavidade oral e na mucosa ocular (GROSS e BARRASSO, 1999).
A infecção subclínica pelo HPV produz lesões planas ou microscópicas, detectáveis apenas através do exame citopatológico e colposcópico, ou seja, a presença do vírus ocasiona uma lesão escamosa intra-epitelial que é evidenciada pela presença de células com coilocitose (grande espaço vazio em torno do núcleo), disqueratose (distúrbio no metabolismo celular) e/ou discariose (núcleo de morfologia anormal) (FERNANDES e NARCHI, 2007).
Na infecção latente, o HPV não produz lesões, podendo permanecer por muitos anos nesse estado. Nessa forma somente o DNA do vírus é detectado através de técnicas de biologia molecular (GUIDI, 2009).
O vírus poderá permanecer por muitos anos no estado latente e, após este período, originar novas lesões ou nunca mais causar lesões, devido o seu caráter transitório. Assim, a recidiva de lesões pelo HPV está provavelmente relacionada à ativação de "reservatórios" próprios de vírus do que à reinfecção pelo parceiro sexual (GUIDI, 2009).
Os fatores que determinam a persistência da infecção e sua progressão para neoplasias intraepiteliais de alto grau (displasia moderada, displasia acentuada ou carcinoma
in situ) são os tipos virais presentes, a carga viral (quantidade de vírus transmitida durante a
relação) e co-fatores, entre eles, o estado imunológico, início precoce da relação sexual,
múltiplos parceiros, tabagismo, outras DTS’s, idade mais jovem e outros de menor
importância (BRASIL, 2010; BORGES et al., 2004; UTAGAWA et al., 2000; ).
Naud et al. (2000) citam alguns outros fatores que podem estimular o crescimento das lesões condilomatosas como as vaginites, má higiene, gravidez, anticoncepcional oral e umidade genital.
19
Para se diagnosticar a infecção pelo HPV deve-se levar em conta o histórico do paciente, o exame físico e os exames complementares (ZAMPIROL, MERLIN e MENEZES, 2007).
Os métodos utilizados para o diagnóstico do HPV são classificados em indiretos (histologia, citologia cérvico-vaginal ou Papanicolaou, colposcopia, peniscopia e sorologia) e métodos diretos (microscopia eletrônica, biópsia, detecção do DNA viral por hibridação e captura híbrida, e PCR – Polymerase Chain Reaction), sendo a citologia oncótica
("preventivo" ou exame citopatológico de “Papanicolaou”) considerada a melhor estratégia de Saúde Pública tanto para o rastreamento do câncer cérvico-uterino, como de seus precursores, o HPV (GROSS e BARRASSO, 1999; LAPIN et al., 2000; BRINGHENTI et al., 2001; KANESHIMA et al., 2001; JORDÃO et al., 2003).
O exame citopatológico de “Papanicolaou” foi introduzido no Brasil no ano de 1949, antes mesmo da causa do câncer cervical ser conhecida. Até hoje, é o teste utilizado no rastreamento das lesões provocadas pelo HPV nos programas de triagem, tendo em vista a sua grande abrangência, baixo custo e facilidade de execução. Entretanto, o teste apresenta um número elevado de resultados falso-negativos que varia em torno de 15% a 50% e percentuais de resultados falso-positivos de 10% em média, que correspondem a uma sensibilidade de 50 a 90% e especificidade de 70 a 90%. O método utiliza esfregaços celulares que são fixados em lâmina e posteriormente corados. A observação de alterações celulares típicas como presença de coilócitos, disceratose, anomalias celulares, etc, compatíveis com a infecção pelo HPV é definida em graus variados (BUOSI e OLIVEIRA, 2006).
Além de ser um dos recursos mais importantes já disponibilizados em medicina
preventiva, o exame citopatológico de “Papanicolaou”, tem contribuído muito para a redução
da mortalidade por câncer do colo do útero em alguns países (CARNEIRO et al., 2004; CORDEIRO et al., 2005).
Fatores que podem influenciar a escolha do tratamento são o tamanho, número e local da lesão, além de sua morfologia e preferência do paciente, custos, disponibilidade de recursos, efeitos adversos e a experiência do profissional de saúde (CARVALHO, 2004).
Os tratamentos disponíveis no mercado para condilomas são: procedimentos citodestrutivos (excisão cirúrgica com bisturi, Laser, ácido salicílico, eletrocirurgia, crioterapia, ácido bicloro e tricloacético, cantaridina e ácido nítrico fumegante), métodos antivirais e/ou imunomoduladores (interferon beta e gama, imiquimod, cidofovir e dinitroclorobenzeno), quimioterapia (bleomicina, 5-fluorouracil, podofilina, podofilotoxina) e outros métodos (cimetidina e psicoterapia) (JACYNTHO, ALMEIDA e MALDONADO, 1994).
É importante que o tratamento seja planejado juntamente com o paciente porque muitos poderão necessitar de mais de uma sessão terapêutica. Para tanto, o balanço entre o risco e benefício do tratamento deve ser analisado no decorrer do processo para evitar tratamento excessivo (JACYNTHO, ALMEIDA e MALDONADO, 1994).
Quando utilizados corretamente, raramente ocorrem complicações, devido os métodos de tratamentos. Contudo, os pacientes devem ser advertidos da possibilidade de cicatrizes hipo ou hipercrômicas quando são utilizados métodos destrutivos. Áreas deprimidas ou hipertróficas podem surgir como resultado do tratamento, especialmente se o paciente não teve tempo suficiente para cicatrização total antes de uma nova sessão terapêutica. Mais raramente, o tratamento pode resultar em síndromes dolorosas incapacitantes, como vulvodínia ou hiperestesia do local tratado (BURSTEIN e WORKOWSKI, 2002).
Nenhum tratamento erradica o HPV (NAUD et al., 2000; YAMAMOTO et al., 2002). Portanto, os pacientes e seus parceiros devem ser informados de que podem ser infectantes, mesmo na ausência de lesões visíveis.
Para reduzir o risco da transmissão do HPV e de outras DST’s, o uso dos métodos contraceptivos de barreira (preservativo masculino ou feminino, popular “camisinha”) deve
21
4. MATERIAL E MÉTODOS
4.1. Tipo de Pesquisa
Trata-se de uma pesquisa descritiva, retrospectiva, com abordagem quantitativa e qualitativa da prevalência e perfil epidemiológico da infecção subclínica do HPV na população feminina do município de Tangará da Serra – Mato Grosso, que procurou o Sistema Único de Saúde (SUS) no período compreendido entre 2007 e 2009, para realizar o exame citopatológico de “Papanicolaou”.
4.2. Área de Estudo
Essa pesquisa foi realizada no município de Tangará da Serra – Mato Grosso. O município localiza-se na Região Sudoeste do Estado de Mato Grosso, conhecida como Médio Norte, possuindo uma área de 14.367km2. Tangará da Serra faz limites com os municípios de Campo Novo dos Parecis, Pontes e Lacerda, Barra do Bugres, Nova Olímpia, Santo Afonso, Nova Marilândia, Sapezal, Campos de Júlio, Denise, Diamantino, Reserva do Cabaçal e
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Figura 1. Mapa do Brasil destacando o Estado de Mato Grosso e o Município de Tangará da Serra, em vermelho.
Fonte: http://pt.wikipedia.org/wiki/Tangar%C3%A1_da_Serra
Figura 2. Vista aérea do Município de Tangará da Serra - MT.
4.3. Dados Populacionais do Município
No ano de 2007 o município de Tangará da Serra possuía 74.345 habitantes e destes, 36.986 eram mulheres. Em 2008 o município apresentava 79.870 habitantes, sendo 39.782 mulheres. Já no ano de 2009 o município possuía 81.957 habitantes, sendo que 40.862 eram mulheres (DATASUS, 2010).
4.4. Coleta de Dados
A estratégia escolhida para a obtenção dos dados dessa pesquisa foi à análise retrospectiva das fichas de Requisição de Exame Citopatológico do Colo do Útero (Anexo1) dos anos de 2007 a 2009, arquivadas no Laboratório de Análises Clínicas/Citopatologia –
BIOMED, situado neste mesmo município. Foram analisadas todas as fichas, dos seguintes anos, e selecionadas apenas as que apresentavam resultado positivo para a infecção subclínica do HPV. Posteriormente, as fichas selecionadas foram novamente analisadas e coletadas as informações sobre a faixa etária, grau de escolaridade e presença de outra DST.
Os dados quanto à quantidade de exames citopatológico de “Papanicolaou”
realizados no município, de acordo com cada ano pelo SUS, também foram obtidos no Laboratório de Análises Clínicas/Citopatologia – BIOMED, através do Sistema de Informação do Câncer do Colo do Útero (SisCOLO), programa do Ministério da Saúde.
25
4.5. Análises dos Dados
Para análise dos dados foram considerados os critérios: população feminina, casos de infecção subclínica do HPV, ano, faixa etária, grau de escolaridade e ocorrência de outra DST associada à infecção pelo HPV.
A distribuição dos dados através de gráficos e tabelas foi realizada através dos programas Microsoft Office Excel 2003 e Word 2003.
O cálculo e resultados da amostra foram obtidos através da seguinte fórmula para Coeficiente de Prevalência (CP) utilizada em Saúde Pública (JEKEL, J. F.; KATZ, D. L.; ELMORE, J. G., 2005):
5. RESULTADOS E DISCUSSÃO
No ano de 2007 o município de Tangará da Serra possuía 74.345 habitantes sendo 36.986 mulheres. Neste mesmo ano, 5.265 mulheres realizaram o exame citopatológico de
“Papanicolaou” pelo SUS, sendo diagnosticados 136 casos de infecção subclínica do HPV.
Em 2008 o município apresentava 79.870 habitantes e destes 39.782 eram mulheres. Foram realizados 5.748 exames dos quais 173 deram positivos para HPV. E no ano de 2009, o município possuía 81.957 habitantes, destes 40.862 eram mulheres. Foram realizados 6.362 exames, sendo diagnosticados 197 casos de infecção subclínica do HPV (Tabela 1).
Observa-se o crescimento progressivo da população total do município, assim como o aumento da população feminina. Paralelamente, com o passar dos anos aumentou a quantidade de exames citopatológico de “Papanicolaou” realizados pelo SUS e os casos de infecção subclínica do HPV detectados através desse exame.
Tabela 1. População total do município de Tangará da Serra - MT nos anos de 2007 a 2009,
especificando a população feminina, o total de exames citológico de “Papanicolaou”
realizados pelo SUS e os casos de infecção subclínica do HPV.
Ano População
Total População Feminina Citopatológico de Total de Exames
“Papanicolaou”
Casos de infecção subclínica do
HPV
2007 74.345 36.986 5.265 136
2008 79.870 39.782 5.748 173
2009 81.957 40.862 6.362 197
Embora este aumento nos casos de infecção subclínica do HPV não seja tão expressivo, acredita-se que ele não ocorra somente pela disseminação dessa DST entre as mulheres do município, mas devido a ampliação da cobertura do exame citopatológico de
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O que também justificaria o aumento dos casos de infecção subclínica do HPV é o
aperfeiçoamento da técnica de coleta do exame citopatológico de “Papanicolaou” e do método
de diagnóstico utilizado pelos laboratórios. Ambos tornaram-se mais sensíveis com o passar dos anos, possibilitando um melhor diagnóstico da infecção pelo HPV.
Apesar de essa pesquisa ter arrolado somente as mulheres assintomáticas, ou seja, com infecção subclínica do HPV, acredita-se que os casos de infecção pelo HPV, incluindo todos os tipos de infecção (infecção clínica, subclínica e latente), sejam maiores entre as mulheres do município.
Os dados da Tabela 2 mostram que no ano de 2007 de cada 100 mulheres que realizaram o exame citopatológico de “Papanicolaou”, cerca de duas (ou, mais precisamente,
2,58) eram portadoras da infecção subclínica do HPV. Já em 2008 a prevalência da infecção subclínica do HPV foi 3%. Isso significa que a cada 100 mulheres, exatamente 3 eram positivas para a infecção. E no ano de 2009, a freqüência continuou sendo cerca de 3% (ou, mais precisamente, 3,09%).
Tabela 2. Total de exames citopatológico de “Papanicolaou” realizados nos anos de 2007 a 2009 pelo SUS, especificando os casos de infecção subclínica do HPV e a prevalência.
Ano Total de Exames Citopatológico de
“Papanicolaou”
(Amostra)
Casos de infecção subclínica do
HPV
Prevalência (%)
2007 5.265 136 2,58
2008 5.748 173 3
2009 6.362 197 3,09
Gráfico 1. Prevalência da infecção subclínica do HPV na população feminina do município de Tangará da Serra – MT, nos anos de 2007 a 2009.
As estimativas da prevalência da infecção pelo HPV entre as mulheres do mundo todo variam de 2% a 44% (FRANCO e STEBEN, 2007).
Logo, a prevalência observada nessa pesquisa está dentro do amplo intervalo relatado na literatura. Embora no Brasil, esta variação seja observada através de outros estudo.
Em um estudo realizado em uma cidade do interior do Rio Grande do Sul, foi encontrada a infecção pelo HPV na freqüência de 13%. Outro estudo realizado em São Paulo, também referiu uma freqüência de mulheres HPV positivas de 26,2% (RAMA et al., 2006).
Zampirol et al. (2007), em um estudo de prevalência do HPV no estado de Santa Catarina, obteve a prevalência de exames positivos para HPV igual a 53,8%. Carvalho et al. (2003) em um estudo semelhante no Rio de Janeiro, encontraram 48,3% de prevalência.
Não foram encontrados estudos sobre a prevalência da infecção pelo HPV no estado de Mato Grosso ou em suas inúmeras cidades.
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A infecção pelo HPV é bastante freqüente em mulheres jovens, pois esta é uma doença que afeta a mulher em plena vida reprodutiva e na fase de maior atividade sexual (BIERMAN et al., 1998).
Esse aumento da prevalência de infecção pelo HPV nas mulheres jovens leva ao surgimento de lesões intra-epiteliais neoplásicas mais cedo, que progridem mais rapidamente devido à imaturidade da cérvix, causando o câncer do colo uterino precocemente (UTAGAWA et al., 2000; BRINGHENTI et al., 2001; SARIAN et al., 2003; CARNEIRO et al., 2004).
Um estudo de realizado por Burk et al. (1996) observou que 36% das infecções estavam presentes antes dos 25 anos e apenas 2,8% acima dos 45 anos.
Carvalho et al. (2003) e Del Prete et al. (2008) encontraram a maior prevalência nas mulheres entre 20 anos e 30 anos (45,7% e 32,6%, respectivamente), enquanto Dunne et al. (2007) e Sellors et al. (2000) observaram as mais altas taxas na faixa etária de 20 anos a 24 anos (44,8% e 24%, respectivamente).
Neste estudo realizado no município de Tangará da Serra - MT, as mulheres com idade entre 20 e 29 anos corresponderam à faixa etária em que se observou a maior prevalência da infecção subclínica do HPV sendo 56 mulheres em 2007, 58 em 2008 e 61 mulheres em 2009 (41,2%, 33,5% e 31%, respectivamente); seguida pela faixa etária de 30 a 39 anos com 38 mulheres em 2007, 45 em 2008 e 60 mulheres em 2009 (27,9%, 26% e 30,4%, respectivamente). Após esta idade, a prevalência declina gradativamente em todos os anos estudados, como ilustra o gráfico 2.
Gráfico 2. Distribuição dos casos de infecção subclínica do HPV nos anos de 2007 a 2009, por faixa etária.
0 10 20 30 40 50 60 70
≤ 19 anos 20-29 anos 30-39 anos 40-49 anos ≥ 50 anos
Faixa etária Núme ro de mul he re s 2007 2008 2009
As infecções pelo HPV geralmente são adquiridas nos primeiros anos de vida sexual ativa e o risco é proporcional ao número de parceiros, entretanto, a maioria dessas infecções é transitória em mulheres jovens.
Ainda não está elucidado como o avançar da idade influencia na prevalência do HPV nas distintas populações do mundo. Estudos mostram que as maiores prevalências são encontradas em mulheres abaixo dos 25 anos, com progressivo decréscimo linear após esta idade, alcançando valores inferiores a 5% após os 55 anos (BURK et al., 1996; FRANCO et al., 1999; KJAER et al., 2000; GIULIANO et al., 2001; MATOS et al., 2003; SANJOSE et al., 2003).
Realmente, neste estudo o número de mulheres no faixa etária após os 50 anos de idade foi significativamente menor quando comparado aos demais grupos etários. Foram acometidas pela infecção subclínica do HPV na faixa etária acima de 50 anos, 11 mulheres no ano de 2007, 9 mulheres em 2008 e 12 mulheres em 2009, correspondendo a 8%, 5,2% e 6%, respectivamente.
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estudos relatam queda na prevalência da infecção por HPV com o avanço da idade mesmo em mulheres que mantêm contínua e intensa atividade sexual. Isso sugere que essa queda é independente do comportamento sexual e parece estar mais relacionada ao desenvolvimento de imunidade tipo-específica à infecção (BURK et al., 1996; KJAER et al.,2000).
Vários fatores sócio-demográficos e comportamentais são classicamente descritos como fatores de risco para a infecção pelo HPV e para o câncer de colo uterino. Alguns autores apontam risco aumentado para lesões cervicais em mulheres com menor escolaridade (ADAM et al., 2000; KHAN et al., 2005).
Atualmente sabe-se que dentre os fatores de risco para a aquisição da infecção pelo HPV e de qualquer outra DST, estão à falta de acesso as informações ou carências na divulgação das mesmas, e dificuldades na compreensão dessas informações, principalmente quanto aos métodos de prevenção, estando diretamente relacionados com o grau de escolaridade.
Kornya et al. (2002) encontraram em seu estudo maior prevalência da infecção pelo HPV nas mulheres com menor escolaridade. No entanto, um estudo realizado por Fedrizzi et al. (2008), mostrou uma maior prevalência da infecção pelo HPV nas mulheres com ensino médio (29%).
A correlação entre o grau de escolaridade e a presença da infecção subclínica do HPV, neste estudo em Tangará da Serra - MT mostrou uma expressiva relação estatística. Houve uma maior prevalência de casos nas mulheres com o 1º grau incompleto (ensino fundamental incompleto) em todos os anos estudados.
Gráfico 3. Grau de escolaridade das mulheres com diagnóstico de infecção subclínica do HPV nos anos de 2007 a 2009.
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
2007 2008 2009
Ano Núme ro de mul he re s
Analfabeta 1º grau incompleto 1º grau completo 2º grau completo 3º grau completo
Nota-se que o grau de escolaridade está diretamente relacionado com a aquisição da infecção pelo HPV no município de Tangará da Serra. Acredita-se que as mulheres com o 1º grau incompleto são mais acometidas pela infecção subclínica do HPV devido a lacunas encontradas na educação e educação sexual (palestras e campanhas com informações sobre essa DST), bem como pela dificuldade das pessoas em compreender a importância da prevenção desse agravo em saúde. Entretanto, as mulheres que possuem maior grau de escolaridade, são as menos acometidas por essa DST. Subentende-se que isso ocorre por que o conhecimento dessas mulheres a cerca da infecção pelo HPV é maior, logo elas se cuidam mais para evitar uma possível contaminação.
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Tabela 3. Ocorrência e prevalência de outras DST’s associadas à infecção pelo HPV, nos
anos de 2007 a 2009.
2007 2008 2009
Gardnerella
vaginalis 40 54 86
Candida sp 7 2 9
Chlamydia sp 4 4 1
Mista (Gardnerella
+ Candida) 4 4 5
Total de casos
de outra DST 55 64 101
Total de casos de infecção subclínica do HPV
136 173 197
Prevalência (%) 40,4 37 51,2
Dentre as DST’s coexistentes com a infecção subclínica do HPV, a que apresentou
maior prevalência em todos os anos em estudo, foi a infecção pela Gardnerella vaginalis. Em
2007 a prevalência da infecção pela Gardnerella vaginalis foi de 29,4%, 31,2% em 2008 e
43,6% em 2009 (Gráfico 4).
Gráfico 4.Prevalência de co-infecções associadas à infecção subclínica do HPV, nos anos de 2007 a 2009.
0 10 20 30 40 50
Vasconcelos et al. (2010), realizaram um estudo em Fortaleza – CE, onde encontrou a Gardnerella vaginalis em 25,3% dos exames citopatológicos de “Papanicolaou”.
Acredita-se que esses casos de co-infecção estejam relacionados com o tipo de população estudada, como por exemplo, mulheres de baixa renda ou com múltiplos parceiros sexuais.
A Gardnerella vaginalis é uma das bactérias mais freqüentemente implicadas como
causadoras de vaginites inespecíficas, que são caracterizadas pelo aumento da secreção vaginal, porém sem a presença de uma inflamação significativa (TRABULSI et al., 1999).
A infecção pelo HPV associada a outros agentes transmitidos sexualmente, tais como
Chlamydia trachomatis têm sido relacionada ao desenvolvimento do câncer cervical
(CASTELLSAGUÉ, BOSCH e MUÑOZ, 2002).
Permanece ainda pouco entendido o papel das DST’s e seus efeitos biológicos no desenvolvimento de lesões precursoras e câncer de colo uterino. O mecanismo mais provável é a indução da inflamação da cérvice uterina, levando a dano por metabólitos oxidativos (KULKARNI et al., 2001).
Estudos caso-controle demonstraram aumento do risco de duas a seis vezes para o desenvolvimento de carcinoma cervical em mulheres positivas para clamídia e um aumento significativo para as com infecção pelo vírus Herpes (CASTELLSAGUÉ, BOSCH e MUÑOZ, 2002).
Em um estudo prospectivo com mulheres brasileiras, Cavalcanti et al. (2000) relataram importante contribuição das DST’s no desenvolvimento de lesão cervical, sugerindo que poderiam atuar como co-fatores na ativação dos mecanismos de transformação celular ou na diminuição da imunidade local do trato genital, principalmente a Chlamydia trachomatis e
a Neisseria gonorrhoeae. No entanto, um estudo realizado por Defaux et al. (2004), não
encontrou relação significativa entre a infecção pelo HPV e outras DST’s.
Para Golijow et al. (2005), a Chlamydia, Gardnerella e outras vaginoses juntamente
com o HPV, contribuem de formar mais agressiva e mais rápida para o desenvolvimento de lesões pré-precursoras de lesões cervicais.
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respectivamente), com o 1º grau incompleto (47,8%, 43,3% e 43,6% em 2007, 2008 e 2009, respectivamente) e que possuem uma co-infecção por Gardnerella vaginalis (29,4%, 31,2% e
6. CONSIDERAÇÕES FINAIS
Atualmente está bem estabelecido através de estudos realizados por diversos autores, que a infecção pelo HPV é o principal fator de risco para o desenvolvimento do câncer do colo do útero, que é a segunda causa de óbitos das mulheres brasileiras. Devido a essa estreita relação, acredita-se que no Brasil seja necessário o desenvolvimento de medidas efetivas de detecção e de controle das lesões cervicais causadas pela infecção por HPV. Para que isso ocorra é necessário que os diversos municípios brasileiros implementem programas permanentes e definam estratégias para o aumento da cobertura do exame citopatológico de
“Papanicolaou”, que é um método de diagnóstico seguro e de baixo custo, utilizando o Programa Saúde da Família (PSF) como estratégia, principalmente para os grupos com maior vulnerabilidade social (população baixa renda, com pouca ou nenhuma escolaridade) onde se concentram as maiores barreiras de acesso à rede de serviços de saúde.
O HPV é um ilustre ausente das campanhas de prevenção às Doenças Sexualmente Transmissíveis. Logo, acredita-se que deve ser dada a devida importância a essa infecção, pois reduzindo os casos de infecção por HPV no Brasil, conseqüentemente diminuirão os casos de câncer do colo do útero e por seguinte os óbitos decorrentes desta neoplasia.
Os Enfermeiros como educadores em saúde, assim como os outros profissionais da equipe multidisciplinar de saúde, deveriam investir em campanhas e programas de educação sexual que focassem a prevenção da infecção pelo HPV, voltados principalmente para os adolescentes e adultos jovens, devido ao aumento progressivo de casos de HPV nestes grupos.
Certamente os dados desse estudo servirão para aperfeiçoar os programas de controle
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45
8. ANEXO
