Rev. bras. ortop. vol.52 número3

SOCIEDADE BRASILEIRA DE ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA

w w w . r b o . o r g . b r

Artigo

Original

Osteoma

osteoide

–

Tratamento

com

radioablac¸ão

guiada

por

tomografia

computadorizada:

uma

série

de

casos

夽

Rosana

Raquel

Endo

_,

_Natalia

_Fabris

_Gama

_,

_Suely

_Akiko

_Nakagawa

_,

Chiang

Jeng

Tyng

_,

_Wu

_Tu

_Chung

_e

_Fábio

_Fernando

_Eloi

_Pinto

a_{HospitalServidorPúblicoMunicipaldeSãoPaulo,DepartamentodeOrtopediaeTraumatologia,SãoPaulo,SP,Brasil}

b_{HospitalACCamargoCancerCenter,NúcleodeOrtopedia,SãoPaulo,SP,Brasil}

c_{HospitalACCamargoCancerCenter,DepartamentodeRadiologiaIntervencionista,SãoPaulo,SP,Brasil}

informações

sobre

o

artigo

Históricodoartigo:

Recebidoem2dejunhode2016 Aceitoem7dejulhode2016 On-lineem10defevereirode2017

Palavras-chave: Osteomaosteoide Radiofrequência Neoplasiasósseas Técnicasdeablac¸ão

Tomografiacomputadorizada

r

e

s

u

m

o

Oosteomaosteoideéumtumorósseoprimáriobenignoqueacometemaisosexo mascu-linonasegundaeterceiradécadasdavida.Radiograficamente,caracteriza-seporumnicho radiolucentecercadoporossoescleróticoreativo,principalmenteemossoslongosda extre-midadeinferior.Clinicamente,apresentaumadorpersistentedelongadurac¸ão,compioria noturnaemelhoriacomsalicilatos.Emborapossaserumalesãoautolimitada,comdurac¸ão médiadetrêsanos,aressecc¸ãodalesãoéumaopc¸ãodetratamentodevidoàintensidade da doreintolerânciaaousoprolongado deanti-inflamatóriosnãohormonais.Sua sus-peitadiagnósticabaseia-seprincipalmentenahistóriaclínicaenosachadosradiográficos, aconfirmac¸ãoéfeitapeloestudoanatomopatológico.Otratamentocirúrgicoclássicoéa excisãocirúrgicacompletadonicho,porémsãodescritasdesvantagenscomoadificuldade paraalocalizac¸ãointraoperatóriadalesão,riscodefraturaduranteoprocedimento,tempo deinternac¸ãohospitalarparacontroleálgicoeresultadoestéticodesfavorável.Relatamos umasériedecasostratadoscomtermoablac¸ãoporradiofrequênciaguiadapor tomogra-fiacomputadorizadaemnossoservic¸o.Trata-sedeummétodopercutâneoseguroeeficaz quetemcomoobjetivoacura,minimizaotraumaeamorbidadedoprocedimento,quando comparadocomométodoconvencionalderessecc¸ãoembloco.

©2017PublicadoporElsevierEditoraLtda.emnomedeSociedadeBrasileirade OrtopediaeTraumatologia.Este ´eumartigoOpenAccesssobumalicenc¸aCCBY-NC-ND

(http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

夽

TrabalhodesenvolvidonoHospitalACCamargoCancerCenter,SãoPaulo,SP,Brasil. ∗ _{Autorparacorrespondência.}

E-mail:raquelendo@gmail.com(R.R.Endo).

http://dx.doi.org/10.1016/j.rbo.2016.07.022

338

Osteoid

osteoma

–

Radiofrequency

ablation

treatment

guided

by

computed

tomography:

a

case

series

Keywords: Osteoidosteoma Radiofrequency Boneneoplasms Ablationtechniques Computedtomography

a

b

s

t

r

a

c

t

Theosteoidosteomaisabenignprimarybonetumorthataffectsmainlymalesinthesecond andthirddecadesoflife.Radiographicfindingsshowaradiolucentnidussurroundedby reactivescleroticbone,particularlyinthelongbonesofthelowerextremity.Clinically,it presentspersistentpain,whichisworseatnightandimproveswithsalicylates.Itcanbea self-limitinginjury,withanaveragedurationofthreeyears,butbecauseofpainintensity andintolerancetoprolongeduseofnonsteroidalanti-inflammatories,surgicaltreatment isanoption.Thediagnosisissuspectedaccordingtothehistoryandradiographicfindings, andtheconfirmationismadebyhistologicalanalysis.Thetraditionalsurgicaltreatmentis thecompleteexcisionofthenidus,butsomedisadvantageshavebeendescribed,suchas difficultiesinlocalizingthelesionandriskoffractureduringtheprocedure,hospitalstayfor paincontrol,andunfavorableaestheticoutcome.Theauthorsreportaseriesofcasestreated withthermalradiofrequencyablationguidedbycomputedtomographyinthisservice.Itis asafeandaneffectivepercutaneousmethodthataimstocure,minimizingthetraumaand morbiditywhencomparedwiththeconventionalblock-resectionmethod.

©2017PublishedbyElsevierEditoraLtda.onbehalfofSociedadeBrasileirade OrtopediaeTraumatologia.ThisisanopenaccessarticleundertheCCBY-NC-NDlicense

(http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

Introduc¸ão

Oosteomaosteoideéumtumorósseoprimáriobenigno,cujos primeirosrelatosforamfeitosporHeine.1_Bergstrand2 descre-veusuahistologia.Em1935,Jaffe3_{classificouessaneoplasia} comoumaentidadeclínicaepatológicaeadiferencioudos

demaistumores.

Trata-sede umaneoplasia primáriabenigna cujo nicho

é formado por tecido osteoide imaturo hipervascularizado

cercadoporossoescleróticoreativo.Correspondea10%dos tumoresósseosbenignos4–6_{eacometemaisosexomasculino,} numaproporc¸ãodesde1,6:1até4:1.6,7_{Afaixaetáriaprevalente} ocorrenasegundaaterceiradécadasdavida.8

Oosteomaosteoidepodeocorrerpraticamenteem

qual-quer região óssea, porém apresenta maior incidência nos

ossoslongos,principalmente da regiãodiafisária datíbia e fêmur.1,6,7

Clinicamente,apresenta-secomdorpersistente,delonga durac¸ão,vaga,compiorianoturnaequeporvezeséaliviada comsalicilatoseanti-inflamatóriosnãoesteroidais(AINE).7,9

Radiograficamente é caracterizado pela existência de

umnichoradiolucente,cujodiâmetroraramenteultrapassa 2cm,1,4,9_{frequentementerodeadoporossoescleróticoreativo.} Os principais diagnósticos diferenciais radiográficos dos osteomasosteoides sãooinfartoósseo,aosteomielite

crô-nica e o condroblastoma.10 _{Às vezes, exames de imagens}

complementares como a tomografia computadorizada (TC)

ouaressonâncianuclearmagnéticapodemfornecermelhor

caracterizac¸ãodonicho11,12_{ouacintilografiaósseapode} reve-larintensaatividadedonichoebaixaatividadedazonareativa circundante.13_{Odiagnósticofinalédadopeloexame} anato-mopatológico.

Macroscopicamente, o nicho é bem delimitado e de

colorac¸ãovinhosa.Normalmente, nãoexcede2cm de

diâ-metro.Microscopicamente,écompostopormatrizosteoide

ricamente vascularizada e por trabéculas ósseas maduras

entrelac¸adas.Podeconterzonasdeossificac¸ãocentral.

Classicamente, o tratamento consiste na ressecc¸ão em

blocodonicho.Entretanto,podehaverdificuldadeparaaexata localizac¸ãodotumornointraoperatório.9_{Assim,abordagens}

minimamenteinvasivas,comoométodopercutâneo,

auxilia-daspormétodosdeimagens,anulamessadificuldade. Aablac¸ãoporradiofrequênciaguiadaporTCéuma

téc-nica percutânea na qual o uso de eletrodos conectados a

umafontedeenergiapropiciadesnaturac¸ãodasproteínase necroseporcoagulac¸ão.14_{Entretanto, umadesvantagemdo}

métodoseriaaausênciadematerialparaexame

anatomopa-tológicoeconfirmac¸ãodiagnóstica.

Oobjetivodestetrabalhoédemonstraraeficáciado

trata-mentoadotadoemumresultadosatisfatórionocontrolede

pacientescomosteomaosteoide.

Material

e

métodos

Descreveremos cinco pacientes com suspeita diagnóstica

de osteomaosteoidesubmetidos atermoablac¸ãopor

radio-frequênciaguiadaporTCentresetembrode2010emarc¸ode 2013nonossoservic¸o.

NossotrabalhodispensouoTermodeConsentimentoLivre eEsclarecido,emrazãodeestapesquisasetratarde levanta-mentodedadosjuntoaprontuários.

Os pacientes relataram como queixa principal dor, não

houve referência como predilec¸ão pelo período noturno,

apresentaram uma resposta não resolutiva ao tratamento

medicamentosocomsalicilatos.

Os exames clínicosede imagens incluíramradiografias convencionaiseTCparaauxiliarnasuspeitaclínica.

Ospacientesapresentadosnoestudosãoosdatabela1e

seguemasimagensadquiridasduranteoprocedimentonas

Figura1–1,corteaxialdeTCdopéesquerdoquerevelalesãoosteolíticacomhaloescleróticolocalizadanodomus dotálus,compatívelcomosteomaosteoide;2,introduc¸ãodaagulhaJamishidiatravésdonicho;3,posicionamento daagulhadeablac¸ãonotrajetocriadopelaagulhaJamishidi;4,TCdecontroleapósoprocedimento.

Caso1

B.S.O.C.,16anos,feminino.

Figura2–1,corteaxialdeTCdocotoveloesquerdoquerevelalesãoosteolítica,localizadanoolécranoesquerdo,sugestivo deosteomaosteoide;2,introduc¸ãodeagulhaJamishidinaregiãoposteriordoolécrano;3,introduc¸ãodaagulhadeablac¸ão; 4,TCdecontroleapósoprocedimento.

Caso2

340

Figura3–1,corteaxialdeTCdobrac¸odireitoquerevelalesãoosteolíticacomhaloescleróticolocalizadanoúmero, associadaaespessamentocortical,sugestivodeosteomaosteoide;2,iníciodainserc¸ãodaagulhaJamishidi;3,agulha Jamishidiintroduzidanointeriordoúmero;4,TCdobrac¸odireitoquemostraocorretoposicionamentodaagulhade ablac¸ãonointeriordalesão.

Caso3

R.M.,38anos,masculino.

Figura4–1,TCdapernadireitaquerevelalesãoosteolíticalocalizadanacorticallateraldatíbia;2,posicionamentomedial daagulhaJamishidi;3,controletomográficodoposicionamentodaagulhaJamishidi,imediatamenteantesdeatingiro nicho;4,imagemtomográficadocorretoposicionamentodaagulhadeablac¸ãonointeriordalesão.

Caso4

Figura5–1,corteaxialdeTCdacoxadireitaquerevelaimagemosteolíticanacorticaldofêmur;2,imagemquedemonstra aagulhaJamishidnacorticaldofêmur;3e4,controletomográficodotrajetopercorridopelaagulhaJamishidi;

5e6,controletomográficomostrandoagulhadeablac¸ãonointeriordonicho. Caso5

D.C.N.,20anos,masculino.

Tabela1–Relac¸ãodospacientesincluídosnoestudo

Idade Gênero Localizac¸ão

Caso1 16anos Feminino Tálus

Caso2 21anos Feminino Olécrano Caso3 38anos Masculino Úmero Caso4 38anos Masculino Tíbia Caso5 20anos Masculino Fêmur

Técnicadoprocedimento

OpacienteéposicionadonoaparelhodaTCsubmetidoa anes-tesiageral.Sãofeitasmedidasdeassepsiaeantissepsiapara oprocedimento.SãofeitasasimagensdaTC,identificam-se alocalizac¸ãoexatadonicho,suarelac¸ãocomestruturas adja-centeseomelhortrajetoatéseucentro.

342

pelo qual passará a agulhada radiofrequência cool-tip sin-glecomprobeativodeumcentímetro,própriaparaoosso. Apósasuaintroduc¸ãoeoseuposicionamentoserconfirmado atravésdaimagem,dá-seinícioàablac¸ão.Ocicloclássico

ini-cialduracercade 12 minutoseatemperatura máxima da

agulhaaofimdoprocedimentochegaa60◦_C,éfeito

resfri-amentocomsorofisiológico0,9%acadaminuto,mantém-se

atemperaturadoprobeativoabaixode10◦_C.Apósesse

pri-meirociclo,desliga-seacirculac¸ãodosorogeladoeéiniciado osegundociclo.Ociclodecarbonizac¸ãoéfeitosem resfria-mentoetemdurac¸ãodequatroaseisminutoseatemperatura atingede80◦_Ca90◦_C.

Resultado

Osseguimentosforamfeitosatravésdeavaliac¸õesclínicase

comexames radiográficos apósa primeirasemana do

pro-cedimento, após o primeiro, o sexto e o 12◦ _{meses do}

procedimento, os pacientes tiveram, então, alta após esse períodoeforamorientadosaretornoanual.Operíodomais importanteparaavaliararecidivatumoralsãoosprimeiros 12meses.9_{Notratamentoporablac¸ãonãoobtemosmaterial} paraestudoanatomopatológico.Nãoforamobservadas inter-corrênciasdurante o procedimento ablativo eos pacientes evoluíramsemrecidivaradiográficadalesãoatéomomentoe comresoluc¸ãocompletadoquadroálgico.

Discussão

Oosteomaosteoideéumtumorósseobenignoquegeralmente acometeindivíduosjovenscomapresentac¸ãoclínicatípica.Na maioriadasvezes,adoréintermitente,compiorianoturna, erespostasatisfatóriaasalicilatos.Suasuspeitadiagnóstica baseia-seprincipalmentenahistóriaclínica,noexamefísico enosachadosradiográficos.9

Otratamento clássicoéaexcisãocirúrgica completado

nicho. Dentre as desvantagens desse procedimento,

pode-moscitardificuldadeparalocalizaralesãonointraoperatório

mesmo com o uso de fios de Kirschner guiado por

ima-gem;necessidadedenovaabordagemquandoaressecc¸ãoé

incompleta;risco de danificarestruturas adjacentes; riscos de complicac¸ões pós-operatórias, como resultados estéti-cosinsatisfatóriosevulnerabilidadeparafraturasdevidoao defeitoósseoprovocadopelaressecc¸ão.Poressemotivo,em algunscasos, énecessáriaa colocac¸ão de materialde

sín-teseede enxertosósseos, oque aumentaamorbidadedo

procedimento.15,16

Atermoablac¸ãoporradiofrequênciaguiadaporTCéuma

técnicapercutânea,minimamenteinvasiva,debaixa

morbi-dadeealtaprecisãonalocalizac¸ãodalesão.Apresentacomo possíveis complicac¸ões celulite, sangramento, infecc¸ão no localdeentradadaagulhanapele.Sãonecessárioscuidados comasestruturasvizinhas,comonervos,respeita-seolimite deumcentímetrodedistânciadessaestrutura atéoprobe ativopara evitarlesão térmica.14 _{Teoricamente,aprincipal} desvantagemdessemétodoéaausênciadeconfirmac¸ão

ana-tomopatológica dodiagnóstico. Noentanto, alguns autores

defendematesedequeodiagnósticoépredominantemente

clínicoeradiográficosemhavernecessidadedaconfirmac¸ão

histopatológica e sua ausência não interfere no desfecho

clínico.14,15,17,18

Alimitac¸ãodesteestudoéopequenonúmerodepacientes eotempodeseguimentodecorridodesdeotratamentoatéas nossasconclusões.

Osresultadosobtidosnoestudoequivalemaosrelatados poroutrosautores.14–16,19,20

Conclusão

Consideramos, assim, a radioablac¸ão guiada por TC uma

opc¸ãoadequadaaotratamentodoosteomaosteoidecombons resultados.

Conflitos

de

interesse

Osautoresdeclaramnãohaverconflitosdeinteresse.

Agradecimentos

ACassiadaSilvapelaajudaprestadanaelaborac¸ãodeste tra-balho.

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e

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