5.4 ANÁLISE PRELIMINAR DA MATRIZ DO MODELO ADS E SEUS PARÂMETROS
5.4.2 Avaliação do modelo: Sistema Municipal de Saúde de Iati
Neste segundo tópico são examinados os resultados apresentados por um sistema
municipal de saúde localizado na região do Agreste Meridional do Estado de Pernambuco, a
partir da leitura da matriz de indicadores do modelo teórico proposto. Escolheu-se, de forma
aleatória, para teste da consistência, o município de Iati, com população estimada pelo IBGE
de 18,4 mil habitantes. Os julgamentos e interpretações do sistema foram promovidos de
forma genérica, não esgotando neste momento as diversas análises possíveis a partir da leitura
dos resultados de desempenho apontados pelos indicadores da matriz. Como se mencionou no
tópico anterior, para avaliação do nível de desempenho de cada medida do modelo (definição
das cores), foram tomadas como parâmetro as estatísticas levantadas nos grupos de referência.
Também foram inseridas nas análises, a título comparativo, as referências estabelecidas pelo
Ministério da Saúde. A matriz foi organizada de forma que todos os indicadores das
subdimensões do modelo coubessem em um diagrama (Figura 18), para facilitar a leitura
sistêmica das medidas de Iati. Para otimização do espaço disponível, permaneceu no diagrama
apenas a numeração dos indicadores e seus resultados. Após o diagrama, foi inserida a relação
dos indicadores (Quadro 11) para auxiliar na leitura da matriz de Iati. Ao longo das análises
do sistema municipal de saúde de Iati, é comentado o desempenho de alguns indicadores de
morbidade, mortalidade e efetividade, a partir do possível comportamento de outros
(suposições de relações de causalidade). Ao final das análises deste subtítulo, apresenta-se o
diagrama de Iati que evidencia as relações de influência entre alguns indicadores através de
setas azuis, as quais retratam impactos positivos, e, de vermelhas, de forma negativa (Figura
19).
Quadro 11 – Relação dos indicadores da matriz do Modelo ADS
Ambientais
1.1. Cobertura de abastecimento de água 1.2. Cobertura de tratamento de água 1.3. Cobertura de serviços de coleta de lixo 1.4. Cobertura de saneamento básico 1.5. Estrutura física habitacional
Demográficos e Socioeconômicos
2.1. Idosos no município 2.2. Índice de envelhecimento
2.3. Crianças menores de 5 anos de idade
2.4. Número de pessoas por família acompanhada pela Equipe de Saúde da Família (ESF) 2.5. Natalidade municipal
2.6. PIB Municipal 2.7. FIRJAN
2.8. Pessoas com 15 anos ou mais alfabetizadas acompanhadas pela ESF 2.9. Mães de nascidos vivos com ensino fundamental incompleto 2.10. População coberta por plano de saúde
Socioculturais e Comportamentais
3.1. Crianças menores de 4 meses de idade acompanhada pela ESF com aleitamento materno exclusivo 3.2. Mulheres com mais de 4 filhos
3.3. Gestantes com AIDS
Morbidade
4.1 Nascidos vivos com baixo peso ao nascer (<2500g)
4.2. Crianças menores de 1 ano de idade desnutridas acompanhadas pela ESF 4.3. Incidência de doenças respiratórias em crianças
4.4. Incidência de doenças diarréicas em crianças 4.5. Prevalência AIDS em crianças menores de 5 anos 4.6. Mulheres com gestação de risco acompanhadas pelo PHPN 4.7. Gravidez na adolescência (10 a 19 anos)
4.8. Infecção puerperal
Mortalidade
5.1. Mortalidade infantil 5.2. Mortalidade neonatal 5.3. Óbitos neonatais por diarréia
5.4. Óbitos neonatais por infecção respiratória 5.5. Mortalidade pós-neonatal
5.6. Óbitos pós-neonatais por diarréia
5.7. Óbitos pós-neonatais por infecção respiratória 5.8. Mortalidade materna
Efetividade
6.1. Consultas anuais de puericultura por criança menor de 2 anos de idade acompanhada pela ESF 6.2. Crianças menores de 1 ano de idade com vacinação em dia acompanhado pela ESF
6.3. Gestantes acompanhadas pela ESF que realizam pré-natal no mês
6.4. Gestantes que realizaram 6 consultas pré-natais e todos os exames básicos acompanhado pelo PHPN 6.5. Nascidos vivos de mães com 7 ou mais consultas de pré-natal
6.6. Mães que realizaram 6 consultas pré-natal, todos exame básicos e 1 consulta puerperal acompanhadas pelo PHPN 6.7. Gestantes com vacinação em dia
Continuidade
7.1. Regularidade das visitas mensais por ACS 7.2. Óbitos infantis por causas mal definidas
7.3. Consultas anuais de puericultura por criança menor de 1 ano de idade acompanhada pela Atenção Básica 7.4. Consultas anuais de puericultura por criança menor de 2 anos de idade acompanhada pela ESF 7.5. Gestantes que realizaram 6 consultas pré-natais e todos os exames básicos acompanhadas pelo PHPN
Acesso
8.1. Cobertura da população pela Estratégia Saúde da Família 8.2. Cobertura vacinal da BCG em crianças menores de 1 ano de idade 8.3. Cobertura vacinal da Hepatite B em crianças menores de 1 ano de idade 8.4. Cobertura vacinal da Poliomielite em crianças menores de 1 ano de idade 8.5. Cobertura vacinal da Rota Vírus em crianças menores de 1 ano de idade 8.6. Cobertura vacinal da Tetravalente em crianças menores de 1 ano de idade
8.7. Cobertura mensal de consultas de puericultura em crianças menores de 2 anos de idade pela ESF 8.8. Crianças menores de um ano de idade desnutridas acompanhadas pelo SISVAN
8.9. Cobertura de gestantes pela Atenção Básica
8.11. Cobertura de gestantes acompanhadas pelo PHPN que realizaram os dois exames VDRL 8.12. Gestantes com vacinação em dia
Adequação
9.1. Parto via cesárea
Coordenação
10.1. Regulação médica por central 10.2. Óbitos infantis por causas mal definidas
10.3. Grau de similaridade dos registros de consultas pré-natal no SISPRENATAL e no SIAB 10.4. Grau de similaridade dos registros de consultas pré-natal no SISPRENATAL e no SIA 10.5. Grau de similaridade dos registros de consultas pré-natal no SIA e no SIAB
10.6. Grau de similaridade dos registros de consultas de puericultura no SIA e no SIAB 10.7. Regularidade das Bases de Dados Nacionais
10.8. Regularidade do envio de informações sobre “Situação de Saúde” ao SIAB 10.9. Regularidade do envio de informações sobre “Produção e Marcadores” ao SIAB 10.10. Grau de similaridade dos registros de nascidos vivos no SIAB e no SINASC 10.11. Grau de similaridade dos registros de óbitos infantis no SIAB e no SIM 10.12. Grau de similaridade dos registros de óbitos maternos no SIAB e no SIM
Longitudinalidade
11.1. Qualidade da assistência dos profissionais de saúde da Atenção Básica ao recém-nato
11.2. Gestantes que realizaram 6 consultas pré-natais e todos os exames básicos acompanhadas pelo PHPN
Eficiência
12.1. Consultas da Atenção Básica por habitante 12.2. Produção mensal de visitas por ACS
12.3. Produção mensal de atividades educativas e orientações em grupo por ESF 12.4. Produção mensal de reuniões por ACS
12.5. Crianças menores de 1 ano de idade pesadas pela ESF
12.6. Produção mensal de consultas de puericultura por médico de saúde da família 12.7. Produção mensal de consultas de puericultura por enfermeiro de saúde da família 12.8. Produção mensal de consultas pré-natal por médico de saúde da família 12.9. Produção mensal de consultas pré-natal por médico ginecologista e obstetra 12.10. Produção mensal de consultas pré-natal por enfermeiro de saúde da família 12.11. Produção mensal de consultas puerperal por médico de saúde da família 12.12. Produção mensal de consultas puerperal por enfermeiro de saúde da família
Vigilância à Saúde
13.1. Unidade de Vigilância em Saúde
13.2. Comitê de Mortalidade Infantil ou grupo técnico de discussão 13.3. Óbitos infantis investigados
13.4. Notificação de tétano neonatal 13.5. Notificação de sífilis congênita
13.6. Notificação de síndrome da rubéola congênita 13.7. Qualidade da informação sobre causas de morte 13.8. Comitê de Mortalidade Materna
13.9. Óbitos maternos investigados 13.10. Notificação de sífilis em gestantes 13.11. Gestantes com AIDS
Gestão / Condução
14.1. Pactuação do Plano Diretor de Regionalização 14.2. Institucionalização do Plano de Saúde Municipal 14.3. Adesão do AMQ no município
14.4. Implantação do AMQ no município (Instrumento 4) 14.5. Reuniões anuais do Conselho Municipal de Saúde
14.6. Apreciação do Plano Municipal de Saúde pelo Conselho Municipal de Saúde 14.7. Apreciação do Relatório de Gestão pelo Conselho Municipal de Saúde
Financiamento
15.1. Despesa total com saúde como proporção do PIB municipal 15.2. Despesa per capita com saúde
15.3. Despesa per capita com saúde oriundo de recurso próprio 15.4. Despesa total com saúde como proporção do gasto municipal 15.5. Receita própria municipal aplicada em saúde
15.6. Representação da despesa com medicamento na saúde
Recursos Materiais
16.1. Leitos de Clínica Médica per capita 16.2. Leitos Obstétricos per capita 16.3. Leitos Pediátricos per capita 16.4. Leitos hospitalares por enfermeiro
16.5. Centros de Saúde/Unidades Básicas de Saúde per capita
17.1. Médico per capita
17.2. Médico de saúde da família per capita (pessoas acompanhadas por equipe de saúde da família) 17.3. Ginecologista obstetra per capita (mulheres em idade fértil)
17.4. Pediatra per capita (crianças + adolescentes) 17.5. Enfermeiro per capita
17.6. Enfermeiro de saúde da família per capita (pessoas acompanhadas por equipe de saúde da família) 17.7. Cirurgião dentista per capita
17.8. Nutricionista per capita 17.9. Farmacêutico per capita
17.10. Pessoas acompanhadas pelo ACS
Examinando a dimensão dos Determinantes de Saúde, verifica-se que a maioria dos
indicadores que representam os fatores externos do sistema de Iati aponta para uma situação
desfavorável (insuficiência de desempenho – vermelho), que compromete a manutenção de
níveis satisfatórios de qualidade à saúde da população.
Quando se avaliam os indicadores que representam questões Ambientais, observa-se
que as coberturas de serviços de coleta de lixo (43,7%) e de saneamento básico (22,5%) em
domicílios acompanhados pelas equipes de saúde da família do município de Iati são
inferiores aos parâmetros (médias) levantados nos grupos de referência. Principalmente o
primeiro, que ficou bem abaixo da média do GR1 (53,7%). Talvez, um dos fatores que
explicam os números de Iati seja a ausência de priorização de políticas públicas voltadas para
a coleta de lixo e o esgotamento sanitário pela gestão municipal. Por outro lado, os
indicadores de cobertura de rede geral ou pública de abastecimento de água, nos mesmos
domicílios, e de proporção de residências acompanhadas pelas equipes de saúde com paredes
de tijolo/adobe apresentaram níveis toleráveis de desempenho (amarelo), posicionados entre
os parâmetros do GR1 e GR2.
No entanto, as medidas que representam a subdimensão Demográficos e
Socioeconômicos de Iati apontam para uma realidade municipal desfavorável à saúde
(vermelho). Os resultados dos dez indicadores da subdimensão apresentaram níveis de
insuficiência de desempenho, quando comparados aos parâmetros do GR1 e GR2. Algumas
medidas se distanciaram mais dos parâmetros dos grupos. A Taxa Bruta de Natalidade do
município de Iati é 29%, maior em relação à média do grupo de referência do Estado de PE,
ou seja, para cada mil habitantes residentes em Iati, nascem vinte e três crianças ao ano. Em
geral, taxas de natalidade elevadas estão associadas a condições socioeconômicas precárias e
a aspectos culturais da população (RIPSA, 2008). O PIB per capita municipal de Iati (R$
2.857,30) é 25% menor que a média do produto interno bruto levantado no GR1. Isto também
se refletiu no índice FIRJAN de desenvolvimento do município (0,467), abaixo da média
apresentada pelo grupo de PE (0,514). Outro ponto observado na matriz foi que apenas 65,2%
das pessoas com quinze anos ou mais de idade, acompanhadas pelas equipes de saúde da
família, são alfabetizadas, percentual bem inferior à média do GR1 (76,1%) e do GR2
(92,3%). Quando se aborda o grau de escolaridade das mães de nascidos vivos residentes em
Iati, constata-se que 82,7% dessas não possuem o ensino fundamental completo, situação bem
diferente da média do grupo do Estado de PE (64,4%) e do GR2 (39,1%). O baixo grau de
escolarização e a alta taxa de incidência de gravidez na adolescência apontados pelos
indicadores de Iati estimulam a proposição de políticas públicas que priorizem e fortaleçam
ações voltadas para a educação, especialmente junto às adolescentes do município.
Quanto à prática do aleitamento materno exclusivo, ao longo dos primeiros quatro
meses de vida da criança, acompanhada pela equipe de saúde da família, o município de Iati
apresenta um nível tolerável de desempenho (amarelo), posicionando-se um pouco acima da
média de 66% do GR1.
Parte-se, agora, para avaliação dos indicadores de resultado do modelo que retratam o
Estado de Saúde da criança e da gestante, influenciados pelo desempenho das ações de
assistência materno-infantil. Para a subdimensão Morbidade, a matriz aponta que o percentual
de crianças menores de um ano de idade desnutridas (2,3%), acompanhadas pelas equipes de
saúde da família, é superior às médias dos grupos de referência. Outra medida observada foi a
Taxa de Internação por Doença Diarréica Aguda (DDA), em crianças menores de cinco anos
de idade. O município de Iati ficou um pouco abaixo do parâmetro de dezessete internações
por mil crianças residentes, estabelecido pelo Ministério da Saúde (vide Quadro 9), mas acima
das médias levantadas no GR1 e GR2. Talvez uma das causas que influenciaram a taxa de
internações de Iati seja a baixa cobertura de saneamento básico, associada à precariedade no
acesso aos serviços de saúde da atenção básica, ponto este evidenciado a partir da
insuficiência de consultas anuais (3,6) e cobertura mensal (30,1%) de puericultura por
crianças menores de dois anos (indicadores tratados posteriormente);(vide conectivo 1, da
Figura 19). Em relação ao quadro de morbidade em gestantes, constata-se que a incidência de
gravidez em adolescentes residentes em Iati é bastante elevada, comparada às taxas dos
grupos de referência. De cada cem adolescentes, entre dez e dezenove anos de idade,
cinquenta e três se tornaram mães. A baixa escolaridade das mães de nascidos vivos (82,7%)
pode ser um dos fatores que explicam a elevada incidência de gravidez na adolescência no
município (vide conectivo 2, da Figura 19). Constatou-se, como ponto positivo no estado de
morbidade, o nível tolerável de desempenho (amarelo) da Taxa de Infecção Puerperal em
gestantes de Iati, idêntica à média levantada no grupo de municípios da região Sul e Sudeste.
De cada mil mães de nascidos vivos, ocorrem 2,4 casos de infecção puerperal. Possivelmente,
um dos fatores que influenciaram para a baixa incidência de casos de infecção seja o pequeno
número de partos via cesárea, realizados no município de Iati (27,8%);(vide conectivo 3, da
Figura 19). Este procedimento é considerado importante para salvar vidas, quando há risco
para a mãe ou para o bebê, mas toda cirurgia tem seus riscos como: reação à anestesia, mais
hemorragias, mais infecções (BRASIL, 2007a).
Quanto à subdimensão Mortalidade, o modelo de Iati apresentou níveis toleráveis
(amarelo) de óbitos infantis, neonatais e pós-neonatais, posicionando-se entre as médias dos
grupos de referência. Entretanto, quando se adota a referência de 16,67/1.000 para
mortalidade infantil proposta pelo Ministério da Saúde (vide Quadro 9), o desempenho do
sistema de saúde de Iati se torna satisfatório (verde).
Para Hartz et al. (1997), as principais causas de óbito em crianças são: o baixo peso ao
nascer, a desnutrição e as doenças infecciosas (diarréia, infecções respiratórias agudas e
doenças evitáveis pela vacinação). A escolaridade da mãe e a cobertura da estratégia saúde da
família também contribuem para redução dos óbitos em crianças menores de um ano de idade
(BRASIL, 2006).
Kerr-Pontes e Rouquayrol (2003) estabelecem, ainda, que o coeficiente de mortalidade
infantil é sensível às condições socioeconômicas, que repercutem no meio ambiente, e à
cobertura vacinal.
Alguns fatores evidenciados no modelo possivelmente contribuíram para a ocorrência
do reduzido número de casos de óbitos infantis no município de Iati (vide conectivo 4 da
Figura 19). A incidência de doenças por infecção respiratória (10,6/1.000) e o percentual de
crianças nascidas vivas com peso abaixo de 2.500g (6,6%) apresentaram desempenhos
satisfatórios para o primeiro indicador e tolerável para o segundo. Outro ponto observado na
matriz foi a cobertura da estratégia da família em 100% da população municipal. Quanto à
imunização das crianças menores de um ano, o sistema de Iati apresentou um desempenho
satisfatório. Com exceção da cobertura vacinal da Rota Vírus, as demais
21ficaram acima dos
parâmetros levantados nos grupos de referência e estabelecidos pelo Programa Nacional de
Imunização do Ministério da Saúde (vide Quadro 9). O aleitamento materno exclusivo
possivelmente também contribuiu para o combate à mortalidade infantil. Como se citou
anteriormente, o município de Iati apresentou um percentual de crianças com amamentação
exclusiva ao longo dos quatro meses de vida tolerável, posicionando-se um pouco acima da
média do grupo do Estado de PE. Os níveis de mortalidade infantil de Iati sofreram uma baixa
21 Pela metodologia adotada pelo modelo, a cobertura vacinal da BCG no município de Iati apresentou um desempenho tolerável, ficando entre as médias dos grupos de referência.