5.4 ANÁLISE PRELIMINAR DA MATRIZ DO MODELO ADS E SEUS PARÂMETROS
5.4.1 Exame dos grupos de referência
Para avaliar se há coerência dos parâmetros de desempenho levantados a partir da
metodologia definida pelo estudo, são comparados os resultados das médias de cada indicador
do modelo entre os grupos de referência. Para alguns indicadores, também foram comparadas
suas estatísticas com parâmetros sugeridos pelo Ministério da Saúde. Já os indicadores no
formato de valor absoluto, onde não há parâmetro comparativo, foi avaliado o desempenho
dos grupos a partir do levantamento da proporção de municípios em que ocorreu a doença, o
óbito ou a notificação compulsória. Parte-se do pressuposto de que os resultados (parâmetros)
dos indicadores do Grupo de Referência 2 (GR2) sejam mais satisfatórios, quando
comparados com os do Grupo de Referência 1 (GR1). A seguir, tecem-se comentários sobre
os parâmetros encontrados por subdimensão:
- Relacionados aos DETERMINANTES DE SAÚDE:
Ambientais:
Dos cinco indicadores que representam os fatores ambientais, as médias de duas
medidas do GR2 foram inferiores às apresentadas pelo GR1. A média percentual de
residências sem tratamento de água, acompanhadas pelas Equipes de Saúde da Família (ESF),
dos municípios com porte populacional entre 14 e 35 mil habitantes situados em sete estados
do Sul e Sudeste representou mais do que o dobro, quando comparada com a estatística dos
municípios do estado de Pernambuco (PE) com mesmo porte. Outra medida que se mostrou
incongruente ao que se esperava foi a proporção de domicílios acompanhados pelas equipes
de saúde construídos com paredes de tijolos, ou adobe. A média de cobertura do GR1 é 25%
maior em relação ao grupo de municípios do Sul e Sudeste do Brasil.
Indicador GR1 CV N° GR2 CV N°
1.1. Cobertura de abastecimento de água 53,6% 0,33 89 77,9% 0,27 411 1.2. Cobertura de tratamento de água 23,8% 0,63 89 55,7% 0,54 411 1.3. Cobertura de serviços de coleta de lixo 53,7% 0,32 89 83,5% 0,21 411 1.4. Cobertura de saneamento básico 29,9% 0,75 89 43,4% 0,82 411 1.5. Estrutura física habitacional 92,4% 0,08 89 73,0% 0,34 411
Obs.: Excerto do Quadro 9.
Demográficos e Socioeconômicos:
Todos os indicadores do GR2 que contextualizam questões demográficas e
socioeconômicas apresentaram estatísticas mais favoráveis, comparados com o grupo dos
municípios do estado de PE. Os parâmetros do GR1 que evidenciam a proporção de idosos
residentes no município e a média de pessoas por família cadastradas pela ESF se mostraram
muito próximos aos resultados do GR2. Porém os demais se distanciaram das estatísticas
apresentadas pelo grupo de municípios do Sul e Sudeste. Tome-se como exemplo o Produto
Interno Bruto (PIB) per capita dos municípios do GR2, quase quarto vezes maiores em
relação aos do grupo do estado de PE. Esta diferença aumenta para oito vezes quando
observamos a população coberta por plano de saúde. As taxas de natalidade dos municípios
do GR1 são 31% maiores, os índices de envelhecimento, 27% menores, quando comparados
com as medidas do GR2.
Indicador GR1 CV n° GR2 CV n°
2.1. Idosos no município 10,8% 0,21 89 11,6% 0,24 446
2.2. Índice de envelhecimento 36,6/100 0,29 89 50,2/100 0,36 446 2.3. Crianças menores de 5 anos de idade 10,2% 0,12 89 7,6% 0,18 446 2.4. Número de pessoas por família acompanhada pela ESF 3,7 0,07 89 3,4 0,07 411 2.5. Natalidade municipal 18,0/1.000 0,15 89 13,7/1.000 0,20 446
2.6. PIB Municipal 3.790,0 0,60 89 14.871,5 1,24 446
2.7. FIRJAN 0,514 0,10 89 0,696 0,09 444
2.8. Pessoas com 15 anos ou mais alfabetizadas acompanhadas pela ESF 76,1% 0,07 89 92,3% 0,04 411 2.9. Mães de nascidos vivos com ensino fundamental incompleto 64,4% 0,13 89 39,1% 0,29 446 2.10. População coberta por plano de saúde 1,5% 1,14 89 12,2% 0,95 444
Socioculturais e Comportamentais:
Dos três indicadores propostos, um, “Gestantes com AIDS”, dispensa o levantamento
das estatísticas nos grupos de referência. A simples ocorrência/notificação de um caso da
doença no município evidencia um comportamento sexual sem proteção. Porém ainda não foi
identificada a fonte para coleta dos dados dessa medida. Como citado no tópico anterior, não
foi possível o levantamento em tempo hábil da proporção de mulheres de nascidos vivos com
mais de quatro filhos dos municípios selecionados. Por último, há o indicador coletado pela
pesquisa que avalia o comportamento cultural da mãe referente à amamentação da criança. As
medidas revelaram que os municípios do GR2 apresentam uma proporção maior de crianças
menores de quatro meses com aleitamento materno exclusivo acompanhada pela ESF, quando
comparamos com os do estado de PE.
Indicador GR1 CV N° GR2 CV n°
3.1. Crianças menores de 4 meses de idade acompanhada pela
ESF com aleitamento materno exclusivo 66,0% 0,13 61 77,2% 0,12 340 3.2. Mulheres com mais de 4 filhos - - - - 3.3. Gestantes com AIDS Valor absoluto
Obs.: Excerto do Quadro 9.
Excluídos os dois indicadores cujas médias não foram levantadas, quase todos os
dezesseis do GR2 que representam a dimensão Determinantes de Saúde apresentaram
parâmetros de contexto/fatores externos mais favoráveis à saúde em relação aos do GR1.
Desta forma, conclui-se que as estatísticas levantadas seguiram o pressuposto estabelecido
neste tópico.
- Relacionados ao ESTADO DE SAÚDE:
Morbidade:
Das oito medidas que representam o estado de morbidade, uma, “4.5. Prevalência de
AIDS em crianças menores de 5 anos”, dispensa o levantamento das estatísticas nos grupos,
sendo necessária a simples ocorrência de um caso para evidenciar a fragilidade do sistema
municipal de saúde; outra não foi possível seu levantamento no SISPRENATAL do PHPN; e
em três destas as estatísticas foram mais desfavoráveis no GR2. A média percentual de
nascidos vivos com peso ao nascer abaixo dos 2500g dos municípios do Sul e Sudeste foi
ligeiramente maior, comparada com a estatística de 6,6% do GR1. Esses resultados estão
muito próximos do parâmetro de 8,0% sugerido pelo Ministério da Saúde (BRASIL, 2007c).
Outras duas estatísticas que se mostram incongruentes ao que se esperava foram as taxas de
internação por Infecção Respiratória Aguda (IRA) e por Doença Diarreica Aguda (DDA) em
crianças menores de cinco anos de idade. Os municípios do Sul e Sudeste apresentaram, em
média, taxas de IRA mais de três vezes superiores aos dos municípios do estado de PE, e
DDA 20% acima. Quando se comparam essas estatísticas com os parâmetro sugeridos pelo
Ministério da Saúde (BRASIL, 2007c), constata-se que a referência de 26,5 internações de
crianças menores de cinco anos de idade por mil para IRA está entre as duas estatísticas dos
grupos de referência. Já a referência de dezessete internações de crianças menores de cinco
anos de idade por mil para DDA é superior aos parâmetros calculados na pequisa. As demais
estatísticas (crianças desnutridas, gravidez na adolescência e infecção puerperal) foram mais
favoráveis no GR2.
Indicador GR1 CV n° GR2 CV n°
4.1 Nascidos vivos com baixo peso ao nascer (<2500g) 6,6% 0,25 89 8,0% 0,29 446 4.2. Crianças menores de 1 ano de idade desnutridas acompanhadas pela ESF 1,79% 0,53 61 0,65% 0,93 292 4.3. Incidência de doenças respiratórias em crianças 10,7/1.000 0,56 89 36,5/1.000 0,77 446 4.4. Incidência de doenças diarréicas em crianças 13,0/1.000 0,89 89 15,6/1.000 1,00 446 4.5. Prevalência de AIDS em crianças menores de 5 anos Valor absoluto
4.6. Mulheres com gestação de risco acompanhado pelo PHPN - - - - 4.7. Gravidez na adolescência (10 a 19 anos) 44,9/100 0,22 89 34,0/100 0,31 446 4.8. Infecção puerperal 3,3/1.000 1,08 89 2,4/1.000 1,88 446
Obs.: Excerto do Quadro 9.
Mortalidade:
Dos oito indicadores que avaliam o estado de mortalidade materno-infantil municipal,
cinco dispensam o levantamento das estatísticas nos grupos de referência. A simples
ocorrência de um caso de óbito neonatal, pós-neonatal ou materno evidencia uma situação
crítica da assistência à saúde no município. No entanto, para esses indicadores, avaliou-se a
proporção de municípios em que ocorreram óbitos nos grupos de referência. Constata-se que
o GR2 apresenta a menor incidência de municípios: (i) nenhum caso de óbito neonatal por
diarréia, contra 3,4% no GR1; (ii) 3,6% de municípios com ocorrência de óbitos neonatais por
infecção respiratória, contra 3,4% do Estado de PE; (iii) 4,5% com casos de óbitos pós-
neonatais por diarreia, contra 34,8% do GR1; (iv) 11,0% com ocorrência de óbitos pós-
neonatais por infecção respiratória, contra 30,3% de PE; (v) 15,7% com registro de óbitos
maternos, contra 20,2% (Apêndices 16 e 17). Três medidas seguiram o pressuposto. Os
coeficientes de mortalidade infantil, neonatal e pós-neonatal são menores nos municípios do
Sul e Sudeste, comparados com os do GR1. Quando se compara a estatística de mortalidade
infantil com o parâmetro proposto pelo Ministério da Saúde (BRASIL, 2007c), constata-se
que a referência de 16,67 mortes infantis por mil nascidos está entre as estatísticas dos grupos,
posicionada mais próxima do GR2.
Indicador GR1 CV N° GR2 CV n°
5.1. Mortalidade infantil 20,1/1.000 0,44 88 15,1/1.000 0,56 431 5.2. Mortalidade neonatal 13,1/1.000 0,51 88 10,6/1.000 0,65 431 5.3. Óbitos neonatais por diarréia Valor absoluto
5.4. Óbitos neonatais por infecção respiratória Valor absoluto
5.5. Mortalidade pós-neonatal 7,0/1.000 0,74 88 4,5/1.000 1,03 431 5.6. Óbitos pós-neonatais por diarréia Valor absoluto
5.7. Óbitos pós-neonatais por infecção respiratória Valor absoluto 5.8. Mortalidade materna Valor absoluto
Obs.: Excerto do Quadro 9.
Excluídos os sete indicadores de que não foram levantadas as suas médias nos grupos
de referência, seis medidas, das nove do GR2, apresentaram parâmetros de mortalidade mais
favoráveis em relação aos municípios do estado de PE, seguindo o pressuposto estabelecido
neste tópico. Outro ponto que valida o melhor desempenho do grupo da região Sul e Sudeste é
a menor proporção de municípios que ocorreram óbitos neonatais e pós-neonatais por diarreia
e infecção respiratória, comparada com a GR1 (Apêndices 16 e 17).
- Relacionados ao DESEMPENHO DO SISTEMA MUNICIPAL DE SAÚDE:
Efetividade:
Com exceção do indicador que aponta a proporção de gestantes com vacinação em dia
acompanhada pela ESF, todas as demais estatísticas que avaliam a subdimensão de
Efetividade dos sistemas são mais favoráveis no GR2, comparadas com as do grupo dos
municípios do estado de PE. Duas medidas ficaram comprometidas neste momento. Não foi
possível o levantamento em tempo hábil dos dados do PHPN no SISPRENATAL. O
Ministério da Saúde estabeleceu o percentual de 52,2%, como média nacional do número de
nascidos vivos de mães com sete ou mais consultas pré-natais realizadas. Esta média ficou
posicionada entre as estatísticas dos grupos, mais próxima do GR1.
Indicador GR1 CV n° GR2 CV N°
6.1. Consultas anuais de puericultura por criança menor de 2 anos de idade
acompanhada pela ESF 4,3 0,51 89 5,6 3,61 394
6.2. Crianças menores de 1 ano de idade com vacinação em dia acompanhada
pela ESF 97,6% 0,02 61 98,4% 0,03 341
6.3. Gestantes acompanhadas pela ESF que realizam pré-natal no mês 92,2% 0,05 61 96,7% 0,03 340 6.4. Gestantes que realizaram 6 consultas pré-natais e todos os exames básicos
acompanhadas pelo PHPN - - - -
6.5. Nascidos vivos de mães com 7 ou mais consultas de pré-natal 41,0% 0,29 89 72,3% 0,21 446 6.6. Mães que realizaram 6 consultas pré-natal, todos os exame básicos e 1
consulta puerperal acompanhadas pelo PHPN - - - - 6.7. Gestantes com vacinação em dia 96,3% 0,03 61 94,9% 0,06 340
Obs.: Excerto do Quadro 9.
Continuidade:
Dos cinco indicadores que avaliam a capacidade do sistema municipal de saúde, um,
“7.2. Óbitos infantis por causas mal definidas”, dispensa o levantamento das estatísticas nos
grupos, sendo necessária a simples ocorrência de um caso para evidenciar a fragilidade do
sistema em identificar as causas que levaram a criança a óbito. Apesar de não levantarmos as
estatísticas dessa medida, constata-se que em 30,3% dos municípios do estado de PE
ocorreram registros de óbito infantis sem identificação de sua causa, contra 16,4% observado
no GR2 (Apêndices 16 e 17). Não foi possível levantar em tempo hábil os dados secundários
no SISPRENATAL. Duas medidas são mais desfavoráveis no GR2. O grau de frequência das
visitas realizadas anualmente pelos Agentes Comunitários de saúde (ACS) dos municípios do
Sul e Sudeste foi menor, comparado com a estatística do GR1. Outra medida que se mostrou
incongruente ao que se esperava foi a média anual de consultas de puericultura por crianças
menores de um ano de idade acompanhadas pela Atenção Básica (procedimentos realizados
por todos os profissionais de nível superior a nível ambulatorial). O resultado deste indicador
intriga quando se constata que a situação se inverte nas consultas anuais de puericultura
realizadas em crianças menores de dois anos pelas equipes de saúde da família dos municípios
do GR2. Talvez a explicação deste fato seja o sub-registro de consultas da atenção básica no
Sistema de Informações Ambulatoriais (SIA), evidenciado pelos indicadores da subdimensão
Coordenação.
Indicador GR1 CV n° GR2 CV n°
7.1. Regularidade das visitas mensais por ACS 0,72 0,96 82 0,94 0,92 326 7.2. Óbitos infantis por causas mal definidas Valor absoluto
7.3. Consultas anuais de puericultura por criança menor de 1 ano de idade
acompanhada pela Atenção Básica 3,3 0,96 53 2,3 1,26 99 7.4. Consultas anuais de puericultura por criança menor de 2 anos de idade
acompanhada pela ESF 4,3 0,51 89 5,6 3,61 394
7.5. Gestantes que realizaram 6 consultas pré-natais e todos os exames básicos
acompanhadas pelo PHPN - - - -
Acesso:
Das doze medidas que avaliam as facilidades de acesso proporcionadas pelos sistemas
de saúde, três não foram levantadas em tempo hábil e três, as coberturas dos serviços de
atenção à saúde, são mais favoráveis no grupo dos municípios do Sul e Sudeste, comparado
com o GR1. Seis indicadores da subdimensão Acesso se comportaram de forma incongruente
ao pressuposto estabelecido inicialmente, quando se comparam os níveis de cobertura entre os
grupos de referência. O grupo dos municípios do estado de PE apresentou uma média de
cobertura municipal da estratégia saúde da família 32% maior em relação ao GR2. Talvez um
dos fatores que explicam a menor cobertura da ESF nos municípios do GR2 seja a diferença
socioeconômica entre os grupos. Como foi citado anteriormente, o PIB per capita dos
municípios do Sul e Sudeste é em média quase quatro vezes maior em relação ao GR1, e a
cobertura da saúde suplementar (plano de saúde), oito vezes superior. Observou-se, ainda, que
a meta de 45% estabelecida pelo Ministério da Saúde para cobertura municipal da estratégia
saúde da família foi bem inferior às estatísticas calculadas. Três indicadores de imunização
infantil também foram superiores nos municípios do GR1 (BRASIL, 2008).
Talvez a explicação para estes resultados, seja a aplicação de vacinas em crianças que
não residem no município. Esta suposição é constatada a partir da contagem dos municípios
do GR1 que imunizaram um número de crianças acima do total residente previstas pelo IBGE.
O grupo de referência de PE apresentou cobertura de vacinação acima de cem por cento em
47% dos municípios que aplicaram a dose para a Hepatite B, e 52% que aplicaram as doses
para a Poliomielite e a Tetravalente. Estes fatos podem ter influenciado para a elevação das
estatísticas de cobertura vacinal do grupo. Quando se comparam as de vacinação da BCG com
o parâmetro mínimo de cobertura de 90% estabelecido pelo Ministério da Saúde, constata-se
que este se posiciona entre as estatísticas dos grupos, ficando mais próximo do GR2
(BRASIL, 2007c).
Para as coberturas das vacinas da Hepatite B, Poliomielite e Tetravalente, as
estatísticas dos grupos foram superiores ao parâmetro de 95% sugerido pelo ministério, e a
Rota Vírus, inferiores.
Outra medida de imunização que se mostrou um pouco incoerente foi o percentual de
gestantes com vacinação em dia acompanhada pela ESF. A média do grupo de PE foi 1,5%
maior em relação ao GR2. Essas também ficaram acima dos 90% de gestantes imunizadas
estabelecido pelo Pacto pela Saúde 2006 (BRASIL, 2006c).
Já a diferença entre as que aponta a cobertura de gestantes do município assistidas pela
Atenção Básica não foi pequena; o GR1 foi quase noventa porcento superior ao grupo de
municípios do Sul e Sudeste.
Indicador GR1 CV N° GR2 CV n°
8.1. Cobertura da população pela Estratégia Saúde da Família 92,7% 0,15 89 70,1% 0,40 392 8.2. Cobertura vacinal da BCG em crianças menores de 1 ano de idade 83,9% 0,33 89 90,9% 0,33 446 8.3. Cobertura vacinal da Hepatite B em crianças menores de 1 ano de idade 102,2% 0,21 89 97,0% 0,17 446 8.4. Cobertura vacinal da Poliomielite em crianças menores de 1 ano de idade 106,7% 0,25 89 98,7% 0,17 446 8.5. Cobertura vacinal da Rota Vírus em crianças menores de 1 ano de idade 86,5% 0,24 89 89,9% 0,19 446 8.6. Cobertura vacinal da Tetravalente em crianças menores de 1 ano de idade 106,6% 0,24 89 98,7% 0,17 446 8.7. Cobertura mensal de consultas de puericultura em crianças menores de 2
anos de idade pela ESF 35,6% 0,52 61 48,4% 3,78 329 8.8. Crianças menores de um ano de idade desnutridas acompanhadas pelo
SISVAN - - - -
8.9. Cobertura de gestantes pela Atenção Básica 35,5% 0,19 89 18,7% 0,49 410 8.10. Cobertura mensal de consultas pré-natal em gestantes acompanhados pelo
PHPN - - - -
8.11. Cobertura de gestantes acompanhadas pelo PHPN que realizaram os dois
exames VDRL - - - -
8.12. Gestantes com vacinação em dia 96,3% 0,03 61 94,9% 0,06 340
Obs.: Excerto do Quadro 9.
Adequação:
O indicador que aponta a proporção de partos via cesárea revela um alto índice de
realização desse procedimento nos municípios do Sul e Sudeste. Constata-se que, em média,
57% das mulheres que residem nestas unidades federativas tiveram seus bebês via cesárea,
média esta 56% maior comparada à do GR1. Ambas ficaram bem acima do percentual
desejado (25%) sugerido pelo Ministério (BRASIL, 2007c).
Indicador GR1 CV N° GR2 CV n°
9.1. Parto via cesárea 36,9% 0,30 89 57,6% 0,24 446
Obs.: Excerto do Quadro 9.
Coordenação:
Das doze medidas que avaliam a capacidade do sistema municipal de disponibilizar e
transferir informações de qualidade e de regular os serviços de referência e contra-referência,
duas, “10.1. Regulação médica por central” e “10.2. Óbitos infantis por causas mal
definidas”, dispensam o levantamento das estatísticas nos grupos, sendo necessária a simples
inexistência da estrutura de regulação no município ou ocorrência de um caso de óbito
infantil, sem identificação das causas, para evidenciar a fragilidade do sistema. Mesmo não
levantando as estatísticas referentes aos óbitos infantis por causas mal definidas, constata-se
que em 30% dos municípios do GR1 ocorrem registros dessa natureza, contra 16,4% do grupo
de municípios da região Sul e Sudeste (Apêndices 16 e 17). Não foi possível o levantamento
de seis estatísticas em tempo hábil no SISPRENATAL e no Departamento de Atenção Básica
do Ministério da Saúde.
As quatro estatísticas levantadas que avaliam o grau de similaridade dos registros nas
bases de dados consultadas não seguiram o pressuposto inicial; foram mais desfavoráveis no
GR2. Os dois índices que apontam a razão entre o número de consultas de pré-natal
registradas no SIA e no SIAB e entre o número de consultas de puericultura nas mesmas
bases do DATASUS se distanciam mais algebricamente do resultado “um” desejado no GR1,
comparados com os do grupo que representam os municípios do estado de PE.
Quanto mais próximo de um for o resultado da razão, mais similares são os registros
entre as bases de dados do SIA e SIAB. Situação idêntica também ocorreu com os índices que
avaliam a similaridade dos registros dos nascidos vivos e óbitos infantis nas bases do SIAB,
SINASC e SIM. O indicador que apresentou maior similaridade dos registros nos grupos de
referência foi o número de óbitos infantis. Talvez a explicação deste fato seja o sub-registro
de consultas da atenção básica no sistema de informações ambulatoriais em ambos os grupos.
Indicador GR1 CV n° GR2 CV n°
10.1. Regulação médica por central Variável dicotômica 10.2. Óbitos infantis por causas mal definidas Valor absoluto 10.3. Grau de similaridade dos registros de consultas pré-natal no SISPRENATAL e no
SIAB - - - -
10.4. Grau de similaridade dos registros de consultas pré-natal no SISPRENATAL e no
SAI - - - -
10.5. Grau de similaridade dos registros de consultas pré-natal no SIA e no SIAB 0,87 0,77 86 0,73 1,44 238 10.6. Grau de similaridade dos registros de consultas de puericultura no SIA e no SIAB 0,45 0,72 53 0,37 2,22 81 10.7. Regularidade das Bases de Dados Nacionais - - - - 10.8. Regularidade do envio de informações sobre “Situação de Saúde” ao SIAB - - - - 10.9. Regularidade do envio de informações sobre “Produção e Marcadores” ao SIAB - - - - 10.10. Grau de similaridade dos registros de nascidos vivos no SIAB e no SINASC 0,75 0,19 89 0,54 0,46 410 10.11. Grau de similaridade dos registros de óbitos infantis no SIAB e no SIM 0,96 0,78 86 1,13 1,14 317 10.12. Grau de similaridade dos registros de óbitos maternos no SIAB e no SIM - - - -
Obs.: Excerto do Quadro 9.
Longitudinalidade:
Dos dois indicadores validados pela técnica de consenso, um, “11.1. Qualidade da
assistência dos profissionais de saúde da Atenção Básica ao recém-nato” (número de óbitos
infantis por pneumonia), dispensa o levantamento das estatísticas. A ocorrência de um caso
evidencia a qualidade da assistência do sistema municipal. Levantou-se, porém, em cada
grupo, a proporção de municípios em que houve pelo menos um caso. Constata-se que em
32,6% dos municípios do GR1 ocorre um ou mais casos de falecimento infantil por
pneumonia, contra 12,3% de incidência no GR2 (Apêndice 16 e 17). Não foi possível o
levantamento em tempo hábil, na base do SISPRENATAL, da segunda medida da
subdimensão.
Indicador GR1 CV n° GR2 CV n°
11.1. Qualidade da assistência dos profissionais de saúde da Atenção Básica
ao recém-nato Valor absoluto
11.2. Gestantes que realizaram 6 consultas pré-natais e todos os exames
básicos acompanhadas pelo PHPN - - - -
Obs.: Excerto do Quadro 9.