Tipologias e dimensões dos indicadores

Cardoso (1999) estabelece dois grandes tipos de indicadores: a) baseado nos métodos

utilizados para sua elaboração, e b) posicionamento no fluxo do processo organizacional. Na

primeira tipologia encontram-se as medidas baseadas nos métodos quantitativos e qualitativos

utilizados para sua elaboração.

Os indicadores quantitativos utilizam dados baseados em amostras probabilísticas, em

análises estatísticas derivadas de hipótese dedutiva e em planos experimentais ou quase

experimentais. São mais fáceis de construir e comparar porque utilizam procedimentos mais

formalizados, estão associados a componentes objetivos, abordam aspectos estáveis da

realidade. Já os indicadores qualitativos pretendem captar os modos como as pessoas aplicam

suas pautas culturais e percepções de sentidos comuns às situações concretas. Utilizam

informações qualitativas a partir de amostras reduzidas e não-probabilísticas. São subjetivos e

mais difíceis de construção porque exigem maior qualificação teórico-conceitual.

A segunda tipologia sugerida por Cardoso (1999) localiza os indicadores no processo

ou no fluxo do sistema das organizações ou das políticas e programas públicos. No fluxo

inicial posicionam os indicadores de insumos ou inputs que controlam a quantidade de

recursos empregados (financeiros, estrutura ou pessoas) para fornecer um determinado serviço

público. As unidades produzidas ou serviços oferecidos por um programa são acompanhados

a partir dos indicadores de produtos ou outputs. Ainda posicionados no fluxo estão os

indicadores de efetividade ou outcomes, que são elaborados para medir os resultados e a

qualidade dos processos e dos serviços prestados pela gestão pública. Outro importante

indicador citado pela autora é a medida que avalia a eficiência ou o custo/efetividade de um

processo. O indicador de eficiência se refere à razão entre a quantidade de serviço ofertado

(por exemplo, consultas realizadas ou vacinas aplicadas) e o custo (unidades monetárias ou

horas trabalhadas) necessário para produzir o serviço. As tipologias propostas por Cardoso

não são excludentes mutuamente. Indicadores localizados no processo podem ser do tipo

quantitativo ou qualitativo, dependendo do método utilizado para sua elaboração.

Jannuzzi (2006) agrega mais uma tipologia para classificação dos indicadores.

Dependendo da complexidade metodológica utilizada para construção do indicador, ou da

quantidade de informações usadas para sua definição, os indicadores podem ser simples ou

compostos. Os indicadores simples são construídos a partir de uma estatística social

específica, referente a uma dimensão social examinada. Os indicadores compostos, também

chamados sintéticos ou índices, são formulados a partir do agrupamento de dois ou mais

indicadores simples.

Para Carley (1985), os indicadores sociais classificam-se em descritivos e avaliativos.

Os primeiros não se baseiam em nenhum modelo explícito de causa e efeito, enquanto que os

avaliativos ou normativos costumam basear-se em modelos e extraem conclusões sobre

relações entre dois ou mais fatores do passado ou do futuro, sugerindo uma melhora ou piora

do efeito social.

Os indicadores sociais podem ser medidas de insumo, fluxo ou produto. As medidas

de insumo representam os recursos disponibilizados para um processo que interfere no bem-

estar social; tome-se como exemplo o número de dentistas por unidade da população ou

números de leitos hospitalares por pessoa. Os indicadores de fluxo ou processo se baseiam em

medidas de carga-horária ou número de casos; representa a eficiência do processo. Podemos

exemplificar como medidas de fluxo: o número de consultas odontológicas por paciente,

número de aplicações de vacinas por enfermeiro ou tonelada de lixo recolhido por homem-

hora. O terceiro indicador são medidas de produto que representam o resultado de atividades

específicas executadas pela gestão pública. Citamos, como exemplo: a taxa de mortalidade

infantil, o aumento da esperança de vida média da população ou o nível de segurança nas

ruas. As medidas de produto são geralmente úteis para a formulação de políticas públicas

(CARLEY, 1985).

Outra classificação proposta por Craig e Driver (1972 apud CARLEY, 1985) refere-se

ao efeito de causalidade entre as medidas. Existem indicadores que são suficientes para

negativa ou positivamente. Como exemplo: o nível de renda que pode ser um indicador de

medição da condição de pobreza e o tamanho da família pode ser um indicador agravante.

Para Hronec (1994), medidas de desempenho são como sinais vitais da organização

que dizem às pessoas o que elas estão fazendo e com estão se saindo como parte do todo.

Estas medidas informam o que é importante para organização e devem induzir a estratégia

organizacional. Segundo o autor, as medidas tradicionais utilizadas pelas organizações não

são adequadas; a maioria das empresas não mede a coisa certa da maneira correta. Na sua

classificação, existem dois tipos de medidas de desempenho que devem manter um equilíbrio

entre si para atingir a qualidade: as medidas do processo, que monitoram as atividades de um

processo e possibilitam a resolução de problemas, e as medidas do output, que controlam os

resultados de um processo.

Para avaliação do desempenho gerencial, diversos autores propõem dimensões

medidas por indicadores. Para Cardoso (1999), o desempenho gerencial apresenta cinco

dimensões que podem ser representadas através de medidas: economicidade, eficiência,

eficácia, efetividade e qualidade. O conceito de economicidade define a capacidade de uma

instituição ou programa em gerar e mobilizar adequadamente os recursos financeiros para

cumprir sua missão (por exemplo, custo de aquisição de vacinas e medicamentos licitados

comparados com valor de mercado). O conceito de eficiência pode ser observado a partir de

duas perspectivas: quando a quantidade de um produto ou serviço está predeterminada, busca-

se minimizar o custo total para sua geração; ou quando o gasto total está previamente fixado,

procura-se maximizar o produto ou serviço ofertado. A dimensão da eficácia busca avaliar o

grau de alcance dos objetivos e metas da instituição, independente dos custos implicados para

operacionalização. A efetividade está associada às necessidades e desejos da sociedade a

partir da atuação e serviços prestados pela instituição pública. Por último, a dimensão da

qualidade que representa de forma quantificável a qualidade de um produto ou serviço.

Outra dimensão mais recente, buscada pela gestão pública, é a sustentabilidade. Os

indicadores desta dimensão podem ser considerados os componentes da avaliação do

progresso em relação a um desenvolvimento dito sustentável (GALLOPIN, 1996 apud

BELLEN, 2007).

Das dimensões citadas anteriormente, a de “qualidade” apresenta inúmeras definições

na literatura. Cardoso (1999) interpreta a qualidade do serviço como a capacidade da

instituição em responder, de forma rápida e direta, às necessidades dos usuários. Na opinião

de Demo (1994), a qualidade pode ser dividida em dois tipos: a qualidade formal e a

A primeira tipologia refere-se a instrumentos, formas, técnicas e métodos preocupados

em inventar instrumentalidades capazes de solucionar os problemas colocados à vista da

sociedade moderna. Acrescenta-se, ainda, que tal qualidade formal é mais praticável sobre

bases quantitativas, que normalmente chamamos de dados. Os métodos e técnicas são

concebidos como uma forma capaz de se replicar indefinidamente nos casos previstos e se

revestem de neutralidade os meios empregados. A segunda qualidade, a política, preocupa-se

com a finalidade, valores, técnicas e conteúdos da vida humana. Não se preocupa com os

meios, valorizados pela qualidade formal, mas sai em busca dos fins, da ética, da substância.

A qualidade formal pode ser enquadrada em uma dimensão objetiva, mensurável; a

política, em uma dimensão subjetiva, simbólica. O termo qualidade, em sua dimensão

objetiva, é mensurável, consequentemente, generalizável. No entanto, o mesmo não ocorre

com a dimensão subjetiva. Esta última abriga o espaço das emoções, do sentimento, das

experiências vividas, o qual não se pode mensurar, uma vez que expressa singularidades do

sujeito.

Outra questão importante abordada por Demo (2008) é que associamos o conceito de

qualidade de vida a expressões materiais ligadas a casa, comida, trabalho e renda, que não são

secundárias, mas que não representam propriamente a qualidade. Para exemplificar tal

diferença, pode-se contrapor a pobreza socioeconômica e a pobreza política. A primeira

relaciona-se a fome, miséria material. Já a segunda, a falta de participação, de coerção da

conquista da participação, de autodeterminação.

Geralmente, a definição do que seja a qualidade em cuidados e serviços de saúde na

percepção de um profissional da área médica é a aplicação apropriada do conhecimento

médico disponível ou da tecnologia utilizada para o cuidado do paciente. No entanto, a

percepção da qualidade em serviços de saúde apresenta muitas facetas, e diversos autores

empregam o significado do termo de formas distintas.

Vuori (1991) propõe características desejáveis para materialização da qualidade dos

serviços: eficácia, efetividade, eficiência, equidade, acessibilidade, adequação, aceitabilidade,

qualidade científico-técnica. Para o autor, os serviços de saúde devem ser capazes de produzir

os efeitos desejados, isto é, têm que ser eficazes. A efetividade de um serviço de saúde está

relacionada ao impacto real com seu impacto potencial numa situação ideal. A eficiência dos

serviços de saúde relaciona o impacto real do serviço e os custos de sua produção. A

equidade dos serviços corresponde à distribuição destes de acordo com as necessidades de

saúde objetivas (e percebidas) da população. A acessibilidade dos serviços de saúde

corresponde à remoção de obstáculos físicos, financeiros, e outros, para utilização dos

serviços disponíveis. O princípio da adequação revela se os serviços de saúde disponíveis são

suficientes para atender às necessidades e às demandas da população. A aceitabilidade

verifica se os serviços fornecidos estão de acordo com as normas culturais e sociais e as

expectativas dos usuários. Por fim, a qualidade científico-técnica corresponde à aplicação

apropriada do conhecimento médico disponível e da tecnologia utilizada para o cuidado do

paciente.

Para Donabedian (2003), é possível conceber a qualidade como o produto de dois

fatores. Um deles é a ciência e tecnologia de cuidados de saúde, o segundo, a aplicação dessa

ciência e tecnologia na prática. A qualidade do atendimento, realizado na prática, é o produto

desses dois fatores, que pode ser caracterizado por sete atributos para avaliar a qualidade dos

serviços de saúde que incluem a: eficácia, efetividade, eficiência, otimização, aceitabilidade,

legitimidade e equidade. O princípio da eficácia é a capacidade da ciência e da tecnologia

dos serviços de saúde para trazer melhorias na saúde, quando utilizado sob as

circunstâncias mais favoráveis. A efetividade é o grau em que as melhorias na saúde

atingível, de fato são atingidas. Isto implica uma comparação entre o desempenho real e o

desempenho que a ciência e a tecnologia dos serviços de saúde, de preferência, ou sob

condições especificadas, alcançaram. O princípio da eficiência representa a capacidade de

reduzir o custo dos serviços, sem diminuir as melhorias na saúde atingível. A otimização

constitui o equilíbrio das melhorias na saúde em relação aos custos de tais melhorias. A

aceitabilidade representa a conformidade dos serviços de saúde com os desejos, anseios e

expectativas dos pacientes e suas famílias. O princípio da legitimidade verifica se os

cuidados de saúde estão em conformidade com as preferências sociais, expressos em

princípios éticos, valores, normas, costumes e regulamentos. Por último, a equidade, que

determina o que é justo e equitativo na distribuição dos serviços de saúde e de seus benefícios

entre os membros da população (ver Quadro 1).

Os formuladores de políticas públicas de saúde se deparam com situações e contextos

sócio-econômicos e culturais em que critérios devem ser priorizados na concepção das

políticas. Nas sociedades em que há desigualdades sociais, a abordagem tradicional e mais

específica da qualidade científico-técnica posterga-se em favor de objetivos mais abrangentes

dirigidos para aspectos de efetividade, eficiência, equidade e acessibilidade (VUORI, 1991).

Outro ponto a observar é que, dependendo do grupo de interesse envolvido na política

de saúde, o seu ponto de vista sobre o que constitui alta qualidade no serviço se altera de

grupo para grupo (COHEN, 2004).

Os políticos tendem a enfatizar a equidade e adequação dos serviços, enquanto a

preocupação maior dos administradores é a eficiência destes (FURTADO, 2001).

Os prestadores de serviços de saúde e os usuários compartilham o interesse na

efetividade e na alta qualidade científico-técnica. No entanto, a acessibilidade e a

aceitabilidade são metas mais importantes para os usuários do que para os prestadores

(VUORI, 1991).

No documento Modelo para avaliação de desempenho do sistema de saúde municipal com foco nas ações da saúde materno-infantil da atenção básica por meio de indicadores sociais (páginas 54-59)