5.2 ANÁLISE DO MODELO ADS PROPOSTO E SUA MATRIZ DE INDICADORES
5.2.1 Fase 1: Validação das subdimensões do modelo
Para facilitar o processo de discussão das subdimensões pelo grupo, foram
encaminhados via e-mail três arquivos: o “Modelo teórico – Projeto ADS”, que apresentava o
diagrama do modelo proposto; o “Quadro 1 – Subdimensões do Modelo ADS” (Apêndice 3),
as dimensões e subdimensões propostas pelo pesquisador; a “Definição das Dimensões e
Subdimensões do Modelo ADS” (Apêndice 4), que definia cada dimensão e subdimensão do
modelo.
Na primeira rodada desta fase, foi validado o modelo teórico devido ao nível de
consenso obtido, sendo desnecessária uma segunda rodada para pontuação das subdimensões.
O resultado da pontuação atribuída pelo grupo de especialistas às subdimensões, com base no
cálculo das médias e dos desvios padrões, encontra-se expresso na Tabela 1.
Dos doze especialistas convidados, apenas dois (Especialistas 4 e 6) não enviaram
suas opiniões sobre as subdimensões propostas pelo Modelo ADS. As respostas foram
agrupadas em planilha Excel e calculadas as medidas dos testes. Como foi estabelecido
anteriormente, ficariam no modelo apenas as subdimensões que passassem nos Testes A e B.
Resultado do Teste A:
Todas as dezenove subdimensões do modelo apresentaram médias acima de 7 e
desvios padrões inferiores a três. A subdimensão Ambiente fico com a menor média (7,5), e
as de Efetividade e Acessibilidade, as maiores (9,4). Em relação ao desvio padrão, a
Adequação apresentou o maior desvio (2,99), a Efetividade, o menor (0,92).
O pesquisador tomou a liberdade de levantar a média das médias das notas atribuídas
para cada subdimensão e o desvio padrão destas médias para avaliar a nota do modelo como
um todo. A estatística apontou uma média relativamente alta (8,5) e um alto grau de consenso
em torno da média, apontado pelo coeficiente de variação de 0,07. Para Gomes (1978),
coeficientes de variação inferiores a 0,10 apresentam um baixo grau de dispersão e uma alta
precisão do experimento.
Resultado do Teste B:
Utilizando o segundo critério, constatou-se que o modelo se mostrou importante na
visão dos participantes, quando examinamos a distribuição das notas. Apenas a subdimensão
Controle Social não atendeu ao critério estabelecido, 70% dos especialistas deram notas
iguais ou superiores a sete. As demais subdimensões foram aprovadas pelo teste: oito
receberam 80% das notas iguais ou superiores a 7; sete receberam 90%; e três, 100%.
Os testes apontaram que as subdimensões propostas pela pesquisa, à exceção da de
Controle Social, foram avaliadas como importantes pelo grupo. Talvez as baixas notas
atribuídas para esta dimensão se devam ao perfil dos participantes da técnica de consenso. Na
opinião de um dos especialistas, a fragilidade do controle social, que ainda há nos municípios,
decorre da influência e ingerência política sob os conselhos municipais.
Apesar da eliminação do Controle Social, essa subdimensão representa um dos
princípios e fundamentos que orienta a Política Nacional de Atenção Básica que poderá
retornar ao modelo a partir de novas consultas a outros especialistas. A Constituição Federal
de 1988, em seu artigo 198, consagrou a participação social, conjuntamente com a
descentralização e integralidade, como diretriz da rede regionalizada e hierarquizada do SUS
(BRASIL, 2007e). A participação da comunidade foi inserida como princípio do SUS
obrigado em lei, no artigo 7° da Lei n° 8.080/90, e considerado importante para gestão do
Sistema Único de Saúde, a partir da Lei n° 8.142/90 (BRASIL, 1990; BRASIL, 1990a).
O Pacto de Gestão do SUS reiterou a importância da participação e do controle social
com o compromisso de apoio à sua qualificação (BRASIL, 2006e). A participação social no
processo de controle da gestão pública é fundamental para construção da cidadania e da
democracia no país.
Tabela 1 – Avaliação das subdimensões propostas pelo Modelo ADS a partir das notas apresentadas pelos especialistas consultados
Pontuação (atribuir uma nota de zero a dez) 1ª rodada Teste A Teste B Especialista Dimensão Subdimensão 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Média Desvio Padrão Nº de notas iguais ou acima de 7 Repres. % 1. Ambientais 0 8 10 8 10 8 5 8 8 10 7,5 2,87 8 80 2. Demográficos e Socioeconômicos 0 8 10 6,5 10 8 8 9 10 10 8,0 2,88 8 80 Determinantes de Saúde 3. Socioculturais e Comportamentais 0 8 10 7 10 7 6 9 10 9 7,6 2,87 8 80 4. Morbidade 1 10 10 7 10 10 10 8 10 10 8,6 2,37 9 90 Estado de Saúde 5. Mortalidade 6 10 10 9 10 10 7 10 10 10 9,2 1,40 9 90 6. Efetividade 10 9 10 9 10 7 10 9 10 10 9,4 0,92 10 100 7. Continuidade 10 10 10 6,5 10 6 9 10 9 10 9,1 1,46 8 80 8. Acessibilidade 10 10 10 8,5 10 6 10 9 10 10 9,4 1,23 9 90 9. Adequação 10 10 10 7,5 10 6 10 9 0 8 8,1 2,99 8 80 10. Coordenação 6 10 10 9 10 5 8 9 8 9 8,4 1,62 8 80 11. Longitudinalidade 7 10 10 8 9 7 6 9 9 10 8,5 1,36 9 90 12. Eficiência 8 9 10 8 10 7 6 9 9 10 8,6 1,28 9 90 13. Vigilância 8 10 10 8 10 7 10 10 10 9 9,2 1,08 10 100 Desempenho do Sistema Municipal de Saúde 14. Gestão / Condução 4 10 10 9 9 5 7 10 9 10 8,3 2,10 8 80 15. Controle Social 3 9 10 7 10 5 5 9 8 10 7,6 2,37 7 70 16. Serviços Ofertados 6 10 10 9 9 7 8 10 8 7 8,4 1,36 9 90 17. Financiamento 7 10 10 9 10 7 10 10 10 8 9,1 1,22 10 100 18. Recursos Materiais 4 10 10 8,5 9 6 7 9 9 10 8,3 1,89 8 80 Estrutura do Sistema Municipal de Saúde 19. Recursos Humanos 6 10 10 9,5 9 8 9 9 9 8 8,8 1,12 9 90
Quase todos os participantes fizeram comentários gerais sobre o modelo (Apêndice 6)
na primeira rodada. Apenas alguns especialistas (Especialistas 1, 5, 9 e 11) apresentaram
sugestões para aperfeiçoamento do modelo, que foram remetidas para análise do grupo.
Expõem-se, a seguir, as propostas e indagações expostas por alguns especialistas sobre
algumas subdimensões, e as opiniões do grupo apresentadas ao final da segunda rodada:
EFETIVIDADE
Sugestão apresentada na 1ª rodada:
Especialista 5 – “Inicialmente, uma pequena diferença de entendimento: acredito que os adjetivos resolutivo e
resoluto têm significados diferentes, veja qual se adequa mais ao que você pretende dimensionar”.
Opinião da sugestão na 2ª rodada:
Especialista 1 – “Acredito que cabe melhor o termo resolutivo”.
Especialista 9 – “Aí a questão me parece ser outra. Resoluto não é adjetivo, é substantivo. No meu
entendimento, se algo passa por um processo resolutivo resoluto está”.
Especialista 11 – “Concordo que, no caso, o adjetivo ‘resolutivo’ seja mais adequado”.
ACESSIBILIDADE
Sugestão apresentada na 1ª rodada:
Especialista 1 – “Eu desdobraria esta subdimensão em Acesso (quanto da população alvo obtém efetivamente o
cuidado em saúde pretendido – cobertura) e Acessibilidade (dificuldade ou facilidade para o contato com o serviço de saúde)”.
Opinião da sugestão na 2ª rodada:
Especialista 9 – “Talvez a questão fosse ‘grau de acessibilidade’ como medição do acesso ao serviço”. Especialista 11 – “Manteria o conceito de acesso, por entender que acessibilidade está contida em acesso.”
ADEQUAÇÃO
Sugestão apresentada na 1ª rodada:
Especialista 11 – “Excluiria esta, entendendo que está contida na dimensão da acessibilidade”.
Opinião da sugestão na 2ª rodada:
Especialista 1 – “Adequação não é questão de acessibilidade, mas de estar apropriado à necessidade do usuário
ou da população alvo da ação”.
Especialista 9 – “Eu discordo. Um serviço pode ser acessível e mesmo assim inadequado (a intervenção de
balconistas de farmácia nas prescrições médicas, por exemplo). Ou ter acessibilidade reduzida, porém adequado (como determinadas especialidades no SUS)”.
COORDENAÇÃO
Sugestão apresentada na 1ª rodada:
Especialista 5 – “Creio que na coordenação você coloca a questão da qualidade da informação. Se vamos
trabalhar com indicadores, uma questão essencial é a qualidade dos dados informados, como são alimentados os sistema de informação. Isso é uma coisa. A questão da regulação de vagas, leitos, etc. é outra. Ambas são importantes e merecem ser consideradas. Caso sejam consideradas junto, será necessário atribuir um peso a cada uma delas”.
Opinião da sugestão na 2ª rodada:
Especialista 1 – “Concordo com a observação”.
Especialista 9 – “Entendo a coordenação como a capacidade de organizar o fluxo no sistema. Me parece mais
ligado à regulação mesmo. Talvez a interpretação deste especialista tenha sido de coordenação, digamos, interna, sem integração com os demais serviços. Neste âmbito é que os sistemas de informação teriam este impacto todo. Mas acredito que o modelo se referia à primeira interpretação, como o princípio de "Coordenação do Cuidado" apresentado por Barbara Starfield”.
VIGILÂNCIA
Sugestão apresentada na 1ª rodada:
Especialista 1 – “Sugiro ampliar o conceito de vigilância: o foco não deve ser apenas o dos riscos das
intervenções. Melhor seria ampliar para Vigilância à Saúde. Poderiam estar incluídos aí considerações acerca dos comitês de mortalidade materna e mortalidade infantil, que são de responsabilidade municipal, além de ações relacionadas à vigilância nutricional, redução da sífilis congênita, entre outras”.
Opinião da sugestão na 2ª rodada:
Especialista 9 – “Concordo totalmente”.
Especialista 11 – “Concordo. O conceito de Vigilância a Saúde é mais amplo e inclui a vigilância e controle das
doenças transmissíveis, a vigilância das doenças e agravos não transmissíveis, a vigilância da situação de saúde, a vigilância ambiental em saúde, a vigilância da saúde do trabalhador e a vigilância sanitária. Particularmente os três primeiros são fundamentais na atenção materno-infantil”.
SERVIÇOS OFERTADOS
Sugestão apresentada na 1ª rodada:
Especialista 5 – “Na avaliação da estrutura, será importante considerar se os serviços disponíveis são próprios
ou contratados. Isso pode fazer uma grande diferença quando você for analisar o papel do controle social, ou seja, o empoderamento que a população tem para intervir ou reivindicar seus direitos. [...]”.
Opinião da sugestão na 2ª rodada:
Especialista 1 – “Concordo com a observação”.
Especialista 9 – “Discordo, porque a população tem controle sobre qualquer serviço, mesmo os contratados.
Nem que seja o poder de exigir a rescisão do contrato com um serviço ruim. Se é serviço do município está sujeito ao controle social.”
FINANCIAMENTO
Sugestão apresentada na 1ª rodada:
Especialista 1 – “Vale separar o que é recurso próprio do município e o que é repasse federal ou estadual”.
Opinião da sugestão na 2ª rodada:
Especialista 9 – “Concordo, até pensando em termos de regulamentação da EC 29”.
Especialista 11 – “Concordo. Se é do Sistema Municipal como um todo, e não apenas da Área materno-infantil,
adotaria como parâmetros os percentuais preconizados pela Emenda Constitucional 29/2000 e do Projeto de Lei Complementar 01/2003.”
RECURSOS MATERIAIS
Sugestão apresentada na 1ª rodada:
Especialista 5 – “Em estrutura, você, insere os recursos físicos em recursos materiais. Em minha tese trabalhei
com uma adaptação da avaliação de estrutura proposta pela OPAS [...]. Nela, os aspectos de estrutura contemplados são: recursos físicos, equipamentos, recursos humanos, normas e procedimentos, programação e administração, material de consumo (suprimento), e educação para a saúde”.
Opinião da sugestão na 2ª rodada:
Especialista 1 – “Concordo com a observação”.
Especialista 9 – “Interessante. Mas acho que dá pra manter recursos físicos dentro de recursos materiais sem
problemas”.
OUTRAS OBSERVAÇÕES
Sugestão apresentada na 1ª rodada:
Especialista 9 – “Sobre os princípios norteadores da Atenção Primária, eu senti falta da Integralidade, que se
refere a prestar assistência a todos os problemas de saúde apresentados pelos indivíduos e comunidades, a não ser que sejam incomuns ou raros. Talvez ele esteja próximo do que você coloca como adequação, mas acredito que em um sentido mais amplo. De toda forma, a adequação não figurou como um princípio norteador”.
Opinião da sugestão na 2ª rodada:
Especialista 1 – “A integralidade é, de fato, um dos princípios da Atenção Primária. No entanto é necessário
qualificá-la melhor, pelo menos nos três sentidos em que ela é mais usualmente empregada: a integração de diferentes campos de conhecimento para a realização do cuidado em saúde; a integração de ações de
promoção, prevenção e tratamento; a integração entre serviços de diferentes níveis de complexidade (referência e contra-referência para serviços de média e alta complexidade)”.
Ao final da segunda rodada da primeira fase, que tinha como propósito o
aperfeiçoamento e a validação do Modelo ADS, foram incorporadas algumas sugestões
apresentadas pelos especialistas:
A sugestão apresentada pelo Especialista 5 para alteração do termo resoluto é
pertinente. O adjetivo resolutivo se adequou melhor para definição da subdimensão
Efetividade. O Novo Dicionário da Língua Portuguesa define o termo resoluto como o “que
foi resolvido, combinado, acertado”, e o adjetivo resolutivo como o “que cura uma inflamação
sem dor nem supuração” (FERREIRA, 1986, p. 1.494).
O termo proposto pelo Especialista 1 também se adequou melhor ao modelo. Talvez
seja necessária a alteração do título da subdimensão Acessibilidade para Acesso. Todos os
indicadores que foram propostos para essa subdimensão estão relacionados à cobertura dos
serviços de atenção à saúde materno e infantil. Como foi citada pelo especialista, a
acessibilidade está mais relacionada a questões geográficas, econômicas e culturais que
impedem ao usuário o acesso aos serviços e cuidados à saúde (STARFIELD, 2002).
Na revisão realizada nas bases de dados oficiais não existem indicadores secundários
que permitam evidenciar a acessibilidade. Seria necessária a ida a campo para levantar
informações que permitissem avaliar o grau de dificuldade que a comunidade/usuário tem
para ter o acesso aos serviços de saúde. No entanto, isto é inviável para incorporar ao projeto.
Para formulação dos indicadores, foram aproveitadas as informações existentes nas bases de
dados do DATASUS, IBGE, Secretaria de Saúde do Estado e de outros sites oficiais.
A exclusão da subdimensão Adequação sugerida pelo Especialista 11 não foi atendida
porque esta recebeu média 8,1 e desvio padrão 2,99, a partir das notas atribuídas pelo grupo.
Outro ponto que contribuiu para a sua permanência foi que 80% dos especialistas (10) deram
notas iguais ou superiores a 7.
A inserção de questões sobre qualidade da informação e regulação médica na
subdimensão Coordenação proposta pelo Especialista 5 é importante, porque ambas
contribuem para coordenação da assistência à saúde. Estes pontos foram levados em
consideração durante o processo de formulação dos indicadores da subdimensão.
A sugestão de ampliação do termo Vigilância, para Vigilância à Saúde, proposta pelo
Especialista 1, incorporou-se ao modelo, e foram inseridas, no rol dos indicadores desta
subdimensão para controle, questões ligadas aos comitês de mortalidade infantil e materna e
às doenças congênitas e de notificação compulsória que apontam, a partir de sua ocorrência, a
fragilidade do sistema municipal de saúde.
A formulação de indicadores que apontem os serviços de saúde disponíveis no sistema
ofertados diretamente pela administração pública municipal, sugerida pelo Especialista 5, é
um componente importante para avaliar a estrutura do sistema e, indiretamente, para analisar
a influência que a população tem para reivindicação de seus direitos.
A sugestão apresentada pelo Especialista 1, para evidenciar os recursos próprios do
município gastos com a saúde foi contemplada no rol de indicadores formulados pelo modelo
para representar a subdimensão Financiamento.
Já consta no rol de indicadores sugeridos para a subdimensão Recursos Materiais
indicadores que evidenciam a estrutura física existente em cada município a partir das
informações constantes no Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde (CNES) do
DATASUS.
Em relação a ultima sugestão remetida pelo Especialista 9, o pesquisador concorda
com a opinião apresentada. Ficou de fora do Modelo ADS um dos princípios norteadores da
atenção primária – Integralidade. O pesquisador decidiu não incluí-lo devido às diversas
interpretações conceituais que poderiam surgir entre os especialistas, e que poderiam
comprometer o andamento dos trabalhos. No entanto, para compensar a ausência da
Integralidade, ampliou-se a definição da subdimensão Continuidade, “[...] prestar assistência,
serviços e ações de forma ininterrupta e coordenada de forma horizontal e vertical para
resolver os problemas [...]”.
As duas rodadas de discussão da dinâmica de consenso foram suficientes para
aperfeiçoamento e validação do modelo que se pretende adotar para evidenciar as possíveis
fragilidades dos sistemas municipais de saúde, nos quais a atenção básica é a principal
estratégia do sistema. A seguir, apresenta-se o diagrama do modelo aprovado pelo grupo de
especialistas.
Figura 15 – Modelo teórico Projeto ADS validado pelo grupo de especialistas
Determinantes de Saúde
Ambientais Demográficos e Socioeconômicos Socioculturais e Comportamentais
Estado de Saúde
Morbidade Mortalidade
Estrutura do Sistema Municipal de Saúde
Gestão / Condução
Financiamento
Desempenho do Sistema Municipal de Saúde
Acesso
Recursos Materiais Recursos Humanos Adequação Vigilância à Saúde Efetividade Eficiência Continuidade (Fatores externos) (Resultados) Longitudinalidade (Estrutura) Coordenação Serviços Ofertados (Produtos / Processos)