2.3 CONCEITUAÇÃO E DEFINIÇÃO DE SISTEMA DE SAÚDE
2.3.1 Componentes e dinâmica dos sistemas de saúde
Segundo Lobato e Giovanella (2008), os sistemas de saúde apresentam três
componentes básicos que são identificados em todos: a cobertura, seus recursos e as
organizações.
O componente “cobertura” é considerado o principal elemento de qualquer sistema
de saúde. Se uma das missões atribuídas aos sistemas é zelar e cuidar da saúde da população,
os gestores devem saber quem é coberto, por quem e para quê. A cobertura desempenhada
pelo sistema pode ser de pessoas – cidadãos de um determinado país, estado ou município – e
de serviços de saúde. A cobertura de pessoas está relacionada à garantia de acesso da
população aos serviços e às ações de saúde, já a de serviços, diz respeito ao conjunto de ações
e serviços ao qual a população tem acesso (LOBATO; GIOVANELLA, 2008).
Também encontramos formas distintas de cobertura de pessoas e de serviços nos
sistemas de saúde. Nos sistemas que adotam o princípio da universalidade, o acesso aos
serviços e às ações de saúde é irrestrito a toda a população e a cobertura desses serviços
abrange desde ações coletivas até ações de assistência médica em todos os níveis. Os sistemas
de saúde universais são políticas de proteção social que assumem o modelo de seguridade
social. O modelo de seguridade social se baseia na garantia de um padrão mínimo de
benefícios e de serviços, de forma universal, financiado pelo Estado, que destina recursos
significativos do orçamento para manutenção dos sistemas e políticas sociais. Outra forma de
combinação da cobertura de serviços e de pessoas pelos sistemas de saúde é a do tipo modelo
de seguro social, que cobre apenas determinados grupos ocupacionais por meio de uma
relação contratual. Neste modelo, os indivíduos recebem níveis de assistência proporcional a
suas contribuições ao seguro (FLEURY; OUVERNEY, 2008).
Nos países da América Latina, ainda permanecem sistemas segmentados para atender
parcelas da população não cobertas. Esses sistemas são compostos por subsistemas para
atender segmentos distintos da população. Em vários países latino-americanos, coexistem três
subsistemas de saúde: um subsistema de seguros sociais voltado para os trabalhadores do
setor formal e financiado através de contribuições sociais, um subsistema estatal, com
serviços restritos financiados com recursos orçamentários públicos, e um subsistema privado
acessado via compra de planos de saúde. No caso brasileiro, existe um amplo subsistema
público universal, que abrange ações e serviços coletivos e individuais para toda população, e
um subsistema privado, que cobre 21%
10da população que possuem planos de saúde
(LOBATO; GIOVANELLA, 2008).
O componente “recursos” divide-se em: econômicos, humanos, rede de serviços,
insumos e conhecimento. Os recursos econômicos representam um componente estratégico
para atingir os objetivos dos sistemas de saúde: proteção e melhoria da saúde da população.
Este componente representa o financiamento disponível para custear e investir na atenção à
saúde. Os recursos que entram para financiar a saúde são confundidos muitas vezes com a
gestão dos recursos dentro do sistema. Existe uma diferença entre os recursos econômicos que
entram no sistema de saúde (funding) e a gestão interna desses recursos (financing). Os
recursos econômicos que financiam um sistema podem ser públicos: provenientes de tributos
pagos pela sociedade, de arrecadação obrigatória, administrados pelo governo e destinados ao
conjunto da população, ou privados: pagos diretamente pelas empresas, famílias e indivíduos
de forma voluntária, sem compromisso solidário com o conjunto da população (LOBATO;
GIOVANELLA, 2008).
Outro componente do sistema são os recursos humanos. Representam os profissionais
e técnicos (médicos, enfermeiros, nutricionistas, psicólogos, assistentes sociais, sanitaristas,
agentes de saúde, farmacêuticos etc.), que desempenham atividades diretamente na atenção
básica à saúde, e os administradores e técnicos especialistas em gestão de saúde. Em alguns
10
Taxa de cobertura de planos de saúde referente à assistência médica, período de 2008, extraído da base de dados da Agencia Nacional de Saúde Suplementar (ANS) em 14/10/09:
países, as práticas de curandeiros e parteiras fazem parte dos sistemas oficiais de serviços de
saúde (LOBATO; GIOVANELLA, 2008).
A rede de serviços dos sistemas de saúde pode ser organizada por níveis de atenção de
acordo com a complexidade da assistência. Na maior parte dos sistemas é possível identificar
uma rede de atenção básica ou primária e uma rede especializada. Em geral, os sistemas
universais que enfatizam a atenção básica e a prevenção apresentam melhores resultados nas
condições de saúde com menos recursos. As redes de serviços de atenção à saúde podem ser
dividas em serviços coletivos, dirigidos à prevenção, à promoção e ao controle de ações que
tenham impacto sobre a população.
Outro componente estrutural dos sistemas são seus insumos, utilizados no tratamento e
na prevenção à saúde (equipamentos, medicamentos, suprimentos para exames etc.). Devido à
pouca interferência que a maioria dos sistemas de saúde tem sobre a produção de insumos, em
geral sob o controle de indústrias multinacionais privadas, isto se torna uma área conflituosa e
que impacta diretamente na prestação de serviços promovidos pelos sistemas (LOBATO;
GIOVANELLA, 2008).
O conhecimento corresponde a um dos recursos de grande importância para a melhoria
das condições de saúde da população. A discussão de alternativas e solução de novas técnicas,
práticas e procedimentos contribui para o desenvolvimento de práticas cada vez mais efetivas
para prevenção e combate aos males da saúde.
O último componente básico identificado em todos os sistemas são as “organizações”,
que representam os atores responsáveis pela condução das atividades, ações e serviços de
saúde prestados à população (LOBATO; GIOVANELLA, 2008).
Nos parágrafos anteriores foram apresentados os componentes básicos que são
encontradas em todos os sistemas de saúde, independe da cultura ou costumes adotados pelos
países. Entretanto, para entendermos a dinâmica dos sistemas de saúde, devemos conhecer as
principais funções e relações que se estabelecem entre seus componentes. Segundo Lobato e
Giovanella (2008), são quatro as funções principais:
■
o financiamento: representa as relações que se estabelecem entre os agentes
financiadores e prestadores de serviços de saúde nos sistema, quanto à origem dos
recursos que sustentam os sistemas e a forma com são distribuídos no interior deles; as
fontes de recursos dos sistemas podem ser provenientes de impostos gerais (sistemas
de saúde universais), contribuições sociais sobre salários (seguros sociais) e recursos
privados (seguros ou planos de saúde particulares);
■
a prestação de serviços: representa o objetivo final de todo sistema de saúde que
pretende oferecer melhores condições de vida às populações, por meio de sua estrutura
organizada, em que os diversos níveis de atenção estejam conectados e funcionando
em harmonia, norteados a partir das necessidades coletivas e individuais da população;
a prestação dos serviços de saúde pode ser organizada conforme a sua complexidade
da atenção (atenção básica ou primária, média complexidade ou ambulatorial
especializada e alta complexidade ou hospitalar); a prestação dos serviços pode ser de
caráter específico para doenças crônicas de saúde e de caráter coletivo, como ações de
vigilância sanitária e epidemiológica e de ações para promoção à saúde;
■
a gestão: representa a função de organização e estruturação da prestação de ações e
serviços nos sistemas de saúde; os gestores detêm a atribuição de estabelecer
diretrizes, planejar e contratar serviços, estruturar a rede de serviços em seu diversos
níveis, dimensionar a oferta, controlar e avaliar as ações;
■
a regulação: representa o conjunto de mecanismos legais e normativos que conduzem
a relação entre os componentes dos sistemas de saúde; governos como principais
agentes de regulação.
Figura 2 – Dinâmica dos sistemas de saúde
Fonte: LOBATO; GIOVANELLA, 2008, p. 131.
FUNÇÕES: Financiamento Prestação de serviços Gestão Regulação COMPONENTES: Cobertura Recursos Organizações CONTEXTO SOCIAL POLÍTICA E ECONOMIA Atores/Agentes Interesses Projetos Estratégias DESEMPENHO DOS SISTEMAS