Hugo Machado Sanchez(1), Lucas Prudêncio de Paula(2), Eliane Gouveia de Morais Sanchez(3), Gustavo Melo de Paula(4), Vanessa Renata Molinero de Paula(5).
Faculdade de Fisioterapia / Fesurv – Universidade de Rio Verde Resumo
Introdução: A entorse de tornozelo é uma das lesões que mais acometem atletas e esportistas, existindo vários fato- res de risco para tal lesão, dentre eles cita-se o desalinhamento corporal, entretanto pouco se sabe da verdadeira re- lação do posicionamento do calcâneo com as entorses de tornozelo. Objetivo: verifi car a correlação entre o posicio- namento do calcâneo com as entorses de tornozelo. Métodos: foram selecionados 38 voluntários praticantes de fut- sal e handebol, divididos em dois grupos, denominados controle e experimental. O grupo controle foi composto por 16 voluntários, os quais não apresentaram entorses de tornozelo, e o grupo experimental foi composto de 22 voluntários apresentando história de entorse do tornozelo. Foi aplicado um questionário referente aos critérios de inclusão e exclu- são, além dos dados relativos de existência de entorse, e em caso de resposta positiva, o número de entorses, tipo de entorse, e posteriormente a avaliação do posicionamento dos calcâneos por meio do Software de Avaliação Postural – SAPO. Resultados: ao comparar o posicionamento do calcâneo do grupo controle e o grupo de entorse, observou-se um valgismo nos dois grupos, não existindo diferença signifi cativa, sendo assim, o grau de valgismo entre os grupos comparados são iguais, não existindo correlação do posicionamento do calcâneo com as entorses de tornozelo. Con- clusão: verifi cou-se, entretanto, maior recidiva de entorses nos atletas com menor grau valgismo, e ainda, surge a hi- pótese da compensação/adapatação contra-lateral ao lado lesionado, visto que neste ocorreu aumento do valgismo. Palavras chave: entorse, alinhamento do tornozelo, posicionamento do calcâneo, calcâneo varo, calcâneo valgo. Abstract
Introduction: One of the injuries that more occurs on athletes is sprain ankle. Some factors of risk for sprain of ankle exist, however little it is known of the true correlation of the positioning of the calcaneus with sprain of ankle. Pur- pose: was to verify the correlation the positioning of calcaneus with sprain of ankle. Methods: were evaluation 38 practicing individuals of futsal and handball, divided in two groups, called experimental and control. The control group was composed for 16 volunteers, where they had not presented sprains of ankle. The experimental group was com- posed of 22 volunteers presenting to sprain history. A referring questionnaire to the criteria of inclusion and exclusion was made, beyond the relative data of existence of sprain, and in case of positive reply the amount of sprain, type of sprain and later the evaluation of calcaneus position through the Software of Postural Evaluation - SAPO. Results: when comparing the positioning of calcaneus position of the group has controlled and the group of sprain, observed a valgism in the two groups, not existing signifi cant difference, being thus, the degree of valgism between the compar- ative groups is equivalent, not existing correlation of the positioning of calcaneus with sprain of ankle. Conclusion: there was, however, bigger return of sprain in the athletes with lesser degree was verifi ed valgism, and despite the op- posing calcaneus to possibly the injury one compensates with increase of the valgism.
Key-Words: sprain, alignment of the ankle, calcaneus position, varus calcaneus, valgo calcaneus.
Artigo recebido em 10 de Julho de 2012 e aceito em 22 de Setembro de 2012. 1. Professor Adjunto da Universidade de Rio Verde – FESURV, Rio Verde, Goiás, Brasil 2. Fisioterapeuta, Rio Verde, Goiás, Brasil
3. Professora da Universidade de Rio Verde – FESURV, Rio Verde, Goiás, Brasil 4. Professor Adjunto da Universidade de Rio Verde – FESURV, Rio Verde, Goiás, Brasil 5. Professora Adjunta da Universidade de Rio Verde – FESURV, Rio Verde, Goiás, Brasil Autor correspondente:
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Hugo Machado Sanchez, Lucas Prudêncio de Paula, Eliane Gouveia de Morais Sanchez, et al.
INTRODUÇÃO
O pé e o tornozelo sempre atuam em conjunto nas diversas funções que desempenham, assim a existên- cia de algum desequilíbrio postural pode levar a alguma lesão em uma ou ambas articulações, proporcionando uma alteração biomecânica deste complexo (1).
Quando se refere a tornozelo e pé, é de funda- mental importância a análise no posicionamento do cal- câneo, na qual pode-se encontrar um calcâneo valgo ou calcâneo varo, ambos podendo estar relacionados com a frouxidão ligamentar excessiva (2).
A articulação do tornozelo é muito instável duran- te o movimento de plantifl exão, pois a articulação não possui em encaixe preciso neste movimento, justifi can- do assim, o maior número de entorses quando o pé está em plantifl exão (3).
As causas de entorses são multifatoriais, podendo ser causadas por fatores intrínsecos, como instabilidade articular e tipo do pé, e fatores extrínsecos, como tipo de solo e intensidade da prática esportiva. Porém pouco se sabe dos fatores de risco quando se discute sobre o posicionamento adequado do calcâneo (3).
As lesões ligamentares mais frequentes no torno- zelo são causadas por entorses, de modo que a maio- ria das entorses ocorrem em inversão, comprometendo os ligamentos laterais do pé, que por sua vez, quando comparado com os ligamentos mediais, são considera- dos menos resistentes(4-7).
O ligamento é uma estrutura pouco vascularizada e de difícil cicatrização, possuem pouca elasticidade e não se alongam, porém se rompem quando o limiar de elas- ticidade é ultrapassado. As rupturas parciais podem tor- nar o ligamento mais longo e frouxo, diminuindo o seu potencial de estabilização. Já as rupturas totais podem gerar no ligamento comprometido bordas irregulares e enfraquecidas (8-10).
Lesões ligamentares são lesões incapacitantes para prática de atividade física, por isso, a prevenção destas é de suma importância em equipes esportivas, já que possibilitam maior rendimento dos seus atletas e menor custo com tratamentos médicos e fi sioterapêu- tico (11).
Justifi ca-se o estudo pela busca de possíveis fato- res que possam predispor as lesões ligamentares, que podem por sua vez podem provocar conseqüências bio- mecânicas nas articulações dos membros inferiores e coluna, o que poderia fundamentar as condutas relacio- nadas à prevenção das entorses de tornozelo.
Assim sendo, o presente estudo avaliou atletas de futsal e handebol, com o objetivo de verifi car a correla- ção entre o posicionamento do calcâneo com as entor- ses de tornozelo.
MATERIAIS E MÉTODOS
O estudo possui caráter quantitativo, descritivo e
transversal, onde os dados foram coletados a partir da avaliação do retropé. O processo de coleta de dados foi realizado no Laboratório de Fisioterapia da Universida- de de Rio Verde – FESURV, após concedida a autoriza- ção pelo CEP (parecer 150/2008) e pelos responsáveis do laboratório.
A amostragem foi composta por 38 voluntários do sexo masculino com a idade compreendida entre 15 e 30 anos, praticantes das modalidades esportivas futsal ou handebol, e que fossem atletas das equipes da FESURV. Para participarem do estudo, todos voluntários assina- ram o termo de consentimento livre e esclarecido con- cordando em participar da pesquisa. Aqueles que eram menores tiveram seus termos assinados pelos seus res- ponsáveis legais.
Feito isto, os voluntários foram divididos em dois grupos, denominados controle (G1) e experimental (G2). O G1 foi composto por 16 voluntários, os quais nunca haviam tido entorses de tornozelo. O G2 foi com- posto de 22 voluntários que apresentavam a história de entorse do tornozelo.
No G1 foram inclusos no estudo os voluntários que tinham idade entre 15 e 30 anos, sexo masculino; pra- ticantes de atividades esportivas de futsal ou handebol e sem história de entorse de tornozelo. Já no G2, foram incluídos os voluntários que preencheram os mesmos critérios do G1, exceto, que neste grupo, todos deve- riam apresentar história de entorse durante as ativida- des de futsal ou handebol.
Os voluntários de ambos os grupos, que apresen- taram algum tipo de lesão osteomuscular e/ou ligamen- tar em membros inferiores e tronco, deformidades nos membros inferiores e tronco, e/ou apresentaram dor nos membros inferiores ou tronco, no instante da ava- liação foram excluídos do estudo.
Vale ressaltar que todas as avaliações foram reali- zadas pelos responsáveis deste estudo. Aqueles volun- tários selecionados de ambos os grupos responderam aos questionamentos presentes na fi cha de avaliação, que constavam dados pessoais e questionamentos re- ferentes aos critérios de inclusão e exclusão, além dos dados relativos de existência de entorse, e em caso de resposta positiva, a quantidade de entorses sofridas e tipo de entorse (inversão e eversão).
O preenchimento da fi cha de avaliação foi realiza- da pelos autores deste estudo que utilizou termos po- pulares, visando o maior esclarecimento para o volun- tário. No termo em que foi questionado o grau da en- torse, foi explicado como “leve”, aquelas que deixaram o tornozelo edemaciado sem a necessidade de imobili- zação; “moderado” entorses com necessidade de imo- bilização; e “grave” entorses cujo é necessário procedi- mento cirúrgico.
Para analisar o posicionamento do calcâneo, pro- cedeu-se a demarcação de 3 pontos com a utilização
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Correlação entre entorses e calcâneo.
de lápis demartográfi co. Com o intuito de determinar o ponto mediano nas origens das retas foi utilizado um paquímetro (Figura 1-A). O primeiro ponto demarcado foi o ponto mediano da perna, o segundo no tendão cal- câneo e o terceiro no ponto médio do calcâneo (Figu- ra 1-B).
Realizada esta etapa, cada voluntário fi cou descal- ço, em local pré-determinado, para o início da mensu- ração do posicionamento do calcâneo, feito isto, estes foram instruídos a fi xarem o olhar no horizonte e des- carregar o peso igualmente nos dois membros, manten- do os pés com o posicionamento que mais entediam ser confortável.
Após demarcação dos pontos, e com o voluntá- rio na posição ortostática em vista posterior, o pé a ser avaliado, foi colocado em um local previamente deter- minado com fi tas adesivas no solo. Para aquisição da imagem utilizou-se uma máquina fotográfi ca digital da marca Sony DSC-W310, com resolução de 12.1 megapi- xels, com utilização de fl ash e sem utilização de zoom. O equipamento fotográfi co foi colocado nivelado, a uma altura de 10,5 cm do solo, distância de 13,5 cm e para- lelo ao voluntário. Tal procedimento repetiu-se com as mesmas distâncias em todas avaliações do voluntários de ambos os grupos.
Após aquisição das imagens, as mesmas foram transferidas para um computador, no qual se realizou as análises angulares dos calcâneos por meio do Software de Avaliação Postural – SAPO®, disponível on-line em http://sapo.incubadora.fapesp.br e de domínio público.
Para o cálculo do ângulo foram feitas duas retas li- gando os pontos previamente demarcados. A primeira reta (reta A) tem origem no ponto da região mediana posterior da perna, que a bissecciona e termina em um ponto no meio do tendão calcaneano. A segunda reta (reta B) tem origem no ponto da região mediana poste- rior do centro calcaneano e se estende passando em um ponto no meio do tendão calcaneano terminando próxi- ma a altura da primeira reta (Figura 5-B). O ângulo de- terminante do posicionamento tem seu vértice formado pelo cruzamento das duas retas, ou seja, o vértice será no meio do tendão do calcâneo (Figura 1-C). Tal procedi- mento de avaliação é citado por Redmond; Crosbie; Ou- vrier (12). Os procedimentos de avaliação foram repeti- dos para o calcâneo direito e esquerdo.
RESULTADOS
Na tabela 1 são apresentados os resultados da com- paração do posicionamento dos calcâneos direito e es- querdo nos atletas com entorses do tornozelo, de acor- do com o Teste t de Student.
Conforme apresentado na tabela 1, ao comparar o posicionamento (avaliado em graus) dos calcâneos di- reito e esquerdo, verifi cou-se diferença estatisticamen- te signifi cante entre eles, ou seja, a média do valgismo
do calcâneo direito é menor do que a média do calcâneo esquerdo. Sendo assim, de acordo com os resultados apresentados no presente estudo, o calcâneo esquerdo é mais valgo comparado ao direito.
A Tabela 2 apresenta os resultados da comparação do grau do posicionamento do calcâneo do grupo con- trole e o grupo de entorse, sendo realizado o Teste t de Student.
Conforme apresentado na tabela 2, ao comparar o posicionamento do calcâneo do grupo controle e o grupo de entorse, não foi verifi cado diferenças signifi cativas entre os grupos, desta forma, pode-se dizer que o grau de valgismo entre os grupos comparados são iguais.
Na tabela 3 foi apresentada a comparação do nú- mero de entorses entre as modalidades esportiva, de acordo com o Teste t de Student.
Assim como apresentado na tabela 3, ao comparar
Figura 1. A: Determinação do ponto mediano com o paquímetro. Figura 1-B: Demarcações na região posterior da perna. Figura 1-C: Ângulo determinando o grau do posicionamento do retropé.
Figura 2. Correlação do número de entorses com o grau do posicionamento do calcâneo.
* p < 0,05
Tabela 1. Comparação do posicionamento dos calcâneos direito e esquerdo nos atletas com entorses.
Calcâneo N Média Desvio Padrão Teste t
Direito 22 7,4318 2,7176
0,0028* Esquerdo 22 9,9091 2,9130
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o número de entorses entre as modalidades esportiva, não verifi cou-se diferença signifi cativa entre as modali- dades, sendo assim, o número de entorses entre as mo- dalidades estaticamente não existe diferença.
A fi gura 6 apresenta a correlação do número de entorses com o grau do posicionamento do calcâneo, sendo realizado o Coefi ciente de Correlação de Spear- man.
Na fi gura 6, ao correlacionar o número de entorses com o grau do posicionamento do calcâneo, observou-se signifi cância, portanto quanto menor o valgismo do cal- câneo maior o número de entorses do tornozelo.
A tabela 4 mostra a correlação do grau do calcâneo direito/esquerdo com o numero de entorse do tornozelo oposto, sendo utilizado o Coefi ciente de Correlação por Postos de Pearson.
Conforme apresentado na tabela 4, ao correlacio- nar o grau do valgismo dos calcâneo direito/esquer- do com a entorse do tornozelo contralateral, verifi cou- se correlação signifi cante estatisticamente, ou seja, há um aumento mais signifi cativo do valgismo no calcâneo oposto à entorse de tornozelo.
A tabela 5 mostra a correlação do grau do posicio- namento do calcâneo com o tipo de entorse, de acordo com o Teste de Fisher.
Conforme exibido na tabela 5, não existiu correla- ção do grau do posicionamento do calcâneo com o tipo de entorse (p = 0,576), entretanto, a comparação neste caso fi cou sem relevância, pois o número de entorse em eversão são apenas 3, não sendo estatisticamente su- fi ciente.
DISCUSSÃO
No presente estudo buscou-se avaliar o posiciona- mento do tornozelo em atletas com e sem histórico de entorses no tornozelo. Na avaliação dos calcâneos destes atletas com lesão em entorse verifi cou-se que a média do valgismo dos tornozelos direito foi de 7,43 ± 2,7 e do esquerdo 9,91 ± 2,9, apresentando diferenças signi- fi cantes entre os lados (p = 0,0028), assim na amostra analisada o tornozelo esquerdo se mostrou mais valgo comparado ao direito, nos voluntários com histórico de lesão. Pastre et al. (13) também encontraram predomi- nância de 67% de valgismo, porém sua metodologia de avaliação foi diferente da utilizada no atual trabalho. Na avaliação realizada por Corrêa; Pereira (14), os resulta- dos foram parecidos, sendo que os autores encontraram nas suas avaliações, voluntários com pés planos (valgo), apresentando redução do arco transverso e ausência do arco longitudinal, além de valgismo do calcâneo, varian- do em média de 15 a 20 graus. Também para Redmon- dab et al. (12) o posicionamento normal do calcâneo seria de 5 a 10º para valgismo, o que corrobora com resulta- dos encontrados no atual estudo. Apesar disso, e não ter encontrado diferenças entre o grupo controle e experi- mental, é importante avaliar o posicionamento do calcâ- neo e sugerir um trabalho preventivo das lesões por en- torse do tornozelo, incluindo principalmente exercícios para aprimoramento para a propriocepção.
Desta forma, sugere-se que exista um valgismo fi - siológico do tornozelo quando os voluntários são avalia- dos com descarga de peso, ou seja, posição ortostáti- ca, visto que quando a avaliação do tornozelo é realiza- Tabela 2. Comparação do grau do posicionamento do calcâneo do grupo controle e o grupo de entorse.
Variável Grupo N Média Desvio Padrão Teste t
Calcâneo direito Entorse 22 7,4318 2,7176 0,236
Controle 16 8,5438 2,8575
Calcâneo esquerdo Entorse 22 9,9091 2,9130 0,790
Controle 16 9,7000 1,8872
Tabela 3. Comparação do número de entorses entre as modali- dades esportivas.
Modalidade N Média Desvio Padrão Teste t
Futsal 16 2,19 1,167
0,076 Handebol 6 1,33 0,816
Tabela 4. Correlação do grau do calcâneo direito/esquerdo com a entorse do tornozelo oposto.
Opostos N Média Desvio Padrão Signifi cância da Correlação
Entorse D/Calcâneo E 17 10,2647 2,8127
0,0020*
Entorse E/Calcâneo D 18 7,4167 2,6208
* p < 0,05.
Tabela 5. Correlação do grau do posicionamento do calcâneo com o tipo de entorse.
Tipo N Média Desvio Padrão Signifi cância
Inversão 44 8.284 3.0896
0,576 Eversão 3 7.233 3.8631
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Correlação entre entorses e calcâneo.
da com o paciente deitado anula-se o fator peso e esta- biliza-se o tálus em posição neutra (sem supinação ou pronação), assim o calcâneo toma uma posição que não é a real situação encontrada nas atividades diárias e es- portivas, durante a deambulação, corrida e as ativida- des de vida diária.
Frigg et al. (15) e Magerkurth et al. (16) ao analisarem a confi guração óssea dos ossos do pé, também encon- traram neles um fator intrínseco de risco de lesão. A al- teração da confi guração óssea do tálus que forma a ar- ticulação subtalar altera diretamente a posição do cal- câneo, pois é nesta articulação que ocorrem os movi- mentos de abdução e adução calcaneana, conseqüente- mente, existe a infl uencia no posicionamento e alinha- mento do retropé. Complementando, Piazza (17) diz que os grandes desalinhamentos da articulação subtalar são alguns dos principais predisponentes a lesões repetidas no complexo lateral de ligamento do tornozelo.
Com relação à comparação entre os grupos com entorse e controle, não foi verifi cado diferenças estatis- ticamente signifi cantes, deste modo, os calcâneos dos dois grupos podem ser considerados iguais, o que pres- supõe que a entorse não altera o posicionamento do tor- nozelo, ou mesmo que a entorse não sofre infl uencia do posicionamento do calcâneo, para certifi car qual destas hipóteses seria a correta seria necessário realizar ou es- tudo que analisasse atletas antes a após terem sofrido as entorses. Venturini et al (18) relatam um alto índice de atletas com alterações do alinhamento do calcâneo, su- gerindo uma alteração biomecânica do complexo do pé e que por sua vez contribui para instabilidade da articu- lação do tornozelo, predispondo desta forma a lesões, visto que para uma boa estabilização articular os mús- culos devem agir em harmonia e em co-contração para proteger a articulação e suas estruturas de traumas.
Kramer et al. (19) relatam que qualquer desarranjo no alinhamento postural, pode ocasionar efeitos das ar- ticulações do tornozelo, interferindo diretamente na ca- pacidade de ação daqueles músculos envolvidos na arti- culação. Fong et al. (20) afi rmam ainda que a articulação reage no sentido contrário da lesão, assim, em no trau- ma em inversão, que levaria a uma entorse em inver- são (mais comum), existe uma tendência de reposicio- namento subtalar em valgo, caracterizando com um po- sicionamento preventivo e também como uma nova es- tratégia funcional, estabelecendo mais uma vez a auto- maticidade da capacidade motora e articular em defen- der e ajustar as suas estruturas da maneira a se prote- ger e manter a função biomecânica articular.
Nas análises realizadas no atual ensaio, encontrou- se também, correlação estatisticamente signifi cante entre o posicionamento do calcâneo e o número de en- torses, desta forma, pode-se inferir que quanto menor o valgismo encontrado, maior o número de lesões do tornozelo, corroborando com as afi rmações dos estu-
dos acima citados, os quais idealizam a capacidade do corpo em se adaptar e defender-se de lesões e traumas. Porém, o estudo de Hubbard e Hicks-Little (21) relata a não existência de instabilidades entre seis semanas e três meses de lesão do tornozelo, entretanto, após seis meses até o período de um ano, as instabilidades apare- cem e são signifi cantes, ou seja, aumenta as possibilida- des e a quantidade de lesões, além de ocorrer também um agravamento do grau de acometimento. Assim fi ca