Ezequiel Fernandes Oliveira(1), Nadua Apostólico(1), Isabella de Carvalho Aguiar(1), Israel dos Reis dos Santos(1), Newton Santos de Faria Jr(2), Ismael de Sousa Dias(1), Renato Marrach Pasqual(3), Sergio Roberto Nacif(1), Fernando S. S. Leitão Filho(4), Luis Vicente F. Oliveira(1).
Resumo
Introdução: A insufi ciência cardíaca crônica (ICC) é uma síndrome clínica complexa, caracterizada por dispneia, fadi- ga e disfunção cardíaca, associada a uma alta taxa de morbimortalidade, com consideráveis gastos socioeconômicos e comprometimento da qualidade de vida. É evidente a presença de um padrão ventilatório anormal com alterações da função respiratória e da musculatura ventilatória. Objetivo: Avaliar os volumes e capacidades pulmonares e as pres- sões máximas geradas pela musculatura ventilatória em pacientes com ICC classe funcional II e III. Método: Partici- param deste estudo, 48 pacientes (36 homens), do Laboratório de Sono da UNINOVE, triados de serviços de cardio- logia da cidade de São Paulo (SP). O protocolo de avaliação constou de anamnese, sinais vitais, antropometria, clas- sifi cação funcional quanto à Insufi ciência Cardíaca (NYHA), espirometria e a manovacuometria. Resultados: A média de idade foi de 63,28±9,33 e o índice de massa corpórea médio foi de 26,28±4,26. Os valores absolutos médios re- ferentes à CVF, VEF1 e VEF1/CVF foram de 2,97±0,93, 2,30±0,81 e 76,56±9,75 respectivamente. A média dos valo- res das pressões inspiratórias máximas foi para o sexo feminino de 69,33±32,70 e de 74,28±30,99 para o sexo mas- culino. As pressões expiratórias máximas foram de 98,55±39,17 e 95,31±39,30 respectivamente para o sexo femi- nino e masculino. Conclusão: Os pacientes com ICC classe funcional II e III envolvidos neste estudo, apresentaram considerável redução dos valores espirométricos e de pressões ventilatórias máximas comparados com o previsto da população brasileira.
Palavras-Chave: Insufi ciência cardíaca crônica, espirometria, pressões ventilatórias máximas. Abrstract
Introduction: Chronic heart failure (HF) is a complex clinical syndrome, manifested by dyspnea, fatigue and car- diac dysfunction, associated with high morbimortality with considerable socioeconomic costs, as well as reduced qua- lity of life. Clearly the presence of alterations in respiratory function, and ventilator musculature. Objective: To eva- luate the volumes and lung capacities and maximum pressures generated by the ventilatory muscles in patients with HF functional class II and III. Method: In this study, 48 patients (36 men), from the Sleep Laboratory of UNINOVE, screened by cardiology services in Sao Paulo city (SP). The evaluation consisted of medical history, vital signs, anthro- pometry characteristics, and functional classifi cation regarding heart failure (NYHA), spirometry and manovacuome- ter. Results: Mean age was 63.28±9.33 and the mean body mass index was 26.28±4.26. The average absolute va- lues of FVC, FEV1 and FEV1/FVC were 2.97±0.93, 2.30±0.81 and 76.56±9.75 respectively. The mean maximal inspi- ratory pressure values for females were 69.33±32.70 and for males to 74.28±30.99. The maximal expiratory pressu- res were 98.55±39.17 and 95.31±39.30 respectively for females and males. Conclusion: Patients with HF functional class II and III, involved in this study, showed considerable decrease spirometric values and maximal ventilatory pres- sures compared with the predicted Brazilian population.
Keywords: Chronic heart failure, spirometry, maximal ventilatory pressures.
Recebido e aceito em _______________________________
1. Programa de Mestrado e Doutorado em Ciências da Reabilitação, Universidade Nove de Julho – UNINOVE, São Paulo, SP- Brasil. 2. Programa de Pós-Graduação em Pesquisa em Cirurgia da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo – FCMSCSP, São Paulo, SP- Brasil.
3. Faculdade de Medicina da Universidade Nove de Julho – UNINOVE, São Paulo, SP- Brasil. 4. Faculdade de Medicina, Universidade de Fortaleza, Fortaleza, Ceará, Brasil.
Endereço para correspondência:
Ezequiel Fernandes Oliveira. Av. Francisco Matarazzo, 612 Água Branca – 05001-100 São Paulo – SP. Brasil. e-mail: ezequielfo_fi sio@hotmail.com
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Insufi ciência cardíaca e força muscular ventilatória.
INTRODUÇÃO
A insufi ciência cardíaca crônica (ICC) é defi nida como a incapacidade de o coração desenvolver um dé- bito sufi ciente para atender às necessidades metabóli- cas dos tecidos periférico, caracterizada como uma con- dição clínica grave e para a qual tende a evoluir a maio- ria das doenças cardíacas. Em sua forma crônica, a ICC manifesta-se com diversos sinais e sintomas, porém a sua característica clínica mais evidente é a incapacidade de sustentar esforços físicos progressivamente menores considerada uma complexa síndrome com uma alta taxa de morbidade e mortalidade no Brasil e no mundo, ape- sar de apresentar várias estratégias disponíveis para o seu tratamento(1-4).
Tem-se observado o aumento da incidência da ICC no Brasil e no mundo, apesar dos avanços científi cos e tecnológicos e de melhores condições socioeconômicas terem possibilitado o aumento da longevidade da popu- lação geral e dos cardiopatas(1).
As taxas de internações por ICC para o Brasil em 1998, 2002 e 2006 foram de 93,39, 77,43 e 62,34 por 10.000 habitantes, respectivamente. Esses valores re- fl etem uma tendência de queda nesse indicador para o país, tendência essa também observada em todos os es- tratos de cobertura da SF(5).
Além dos altos custos hospitalares e de atendimen- tos de emergência, a ICC leva a um considerável com- prometimento da qualidade de vida, resultando, mui- tas vezes, em aposentadorias precoces e em altos cus- tos socioeconômicos para o país. O Brasil tem o envelhe- cimento populacional mais rápido do mundo, sendo que as projeções indicam que, em 2025, seremos a sexta maior população de idosos no mundo, aproximadamente 30 milhões de pessoas (15% da população total). Con- sequentemente, o aumento do número de idosos deve- rá resultar na multiplicação dos casos de ICC, particular- mente a IC com função sistólica preservada(4).
A classifi cação para determinação da gravidade da ICC mais utilizada clinicamente é a recomendada pela New York Heart Association (NYHA), devido ao seu uso simples e prático para fi ns clínicos, sendo um instru- mento de classifi cação com validade e confi abilidade estabelecidas(6).
As principais manifestações clínicas de pacientes com ICC são dispnéia e fadiga, o que limita a tolerân- cia ao exercício e até de atividades de vida diária, redu- zindo a qualidade de vida do indivíduo. Esta intolerância é consequência das alterações hemodinâmicas associa- das com a redução da função cardíaca, do fl uxo sanguí- neo muscular, da miopatia esquelética, além da fraque- za muscular ventilatória(7-12).
Este estudo teve como objetivo avaliar os volumes e capacidades pulmonares e as pressões máximas inspira- tórias e expiratórias geradas pela musculatura ventilatória em pacientes com ICC classe funcional II e III (NYHA).
MÉTODO
Trata-se de um estudo prospectivo, clínico e trans- versal, aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa da Uni- versidade Nove de Julho – UNINOVE, sob o protocolo 214896/09.
Foram envolvidos 48 pacientes, de ambos os sexo (36 homens), do Laboratório de Sono da UNINOVE, tria- dos de serviços de cardiologia da cidade de São Paulo (SP). Os critérios de inclusão foram, pacientes com idade entre 18 a 80 anos, apresentar ICC classe II ou III (NYHA) devido à miocardiopatia dilatada, isquêmica ou idiopática, estando sob tratamento farmacológico por no mínimo um mês.
Foram adotados como critérios de exclusão, proce- dimentos cirúrgicos recentes na região da caixa toráci- ca, história de acidente vascular encefálico, uso abusivo de álcool e usuário de drogas e não terem apresentado episódios de descompensação cardiorrespiratória no pe- ríodo mínimo de dois meses anteriores aos exames e FE < 50%, verifi cada pelo método ecocardiográfi co.
A avaliação dos pacientes foi realizada no laborató- rio de sono, constando de anamnese, sinais vitais, antro- pometria, classifi cação funcional quanto à Insufi ciência Cardíaca (NYHA), espirometria e a manovacuometria.
A verifi cação do peso corporal (kg), altura (cm) foi realizada através de uma balança antropométrica ele- trônica (modelo 200/5, Welmy Indústria e Comércio Ltda, São Paulo, Brasil) e o cálculo do IMC pela fórmu- la peso/altura2.
A classifi cação funcional quanto à insufi ciência cardíaca foi baseada pela New York Heart Association (NYHA) que é amplamente utilizada na determinação clínica de gravidade devido a sua praticidade, entretanto ela é limitada por ser subjetiva e semi-quantitativa(13).
Esta classifi cação funcional foi originalmente descri- ta em 1928, sendo um instrumento de classifi cação com validade e confi abilidade estabelecidas. A NYHA avalia o efeito sintomático da doença cardíaca, permitindo estra- tifi car o grau de limitação imposto por ela para ativida- des cotidianas. Segundo a NYHA, os indivíduos com ICC são divididos em classes, classe I - ausência de sinto- mas durante atividades cotidianas, com limitação para esforços semelhante à esperada em indivíduos saudá- veis; classe II - sintomas desencadeados por atividades cotidianas; classe III - sintomas desencadeados em ati- vidades menos intensas que as cotidianas; classe IV - sintomas em repouso(13).
Além do valor prognóstico da classe funcional ca- racterizada em uma avaliação inicial, essa determinação é útil na avaliação da qualidade de vida e resposta tera- pêutica. Apesar disso, a determinação da classe funcio- nal da NYHA é de caráter subjetivo e pode estar sujeita ao viés de diferentes interpretações.
A espirometria foi verifi cada pelo espirômetro Koko-nSpire Health, USA, previamente calibrado, por
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Ezequiel Fernandes Oliveira, Nadua Apostólico, Isabella de Carvalho Aguiar.
técnico devidamente habilitado, de acordo com as di- retrizes para testes de função pulmonar segundo a So- ciedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia. As vari- áveis pulmonares mensuradas foram a capacidade vital forçada (CVF) e o volume expiratório forçado no primei- ro segundo (VEF1) e a relação VEF1/CVF. Foram reali- zadas três manobras expiratórias e selecionada aquela com os maiores valores do VEF1 e CVF. Os percentuais dos valores preditos foram apresentados conforme pro- tocolo de Pereira(14).
A avaliação das pressões ventilatórias máximas foi realizada por meio de manovacuômetro analógi- co (RECORD-GER-AR Comércio Produtos Médicos Ltda, São Paulo, Brasil), com intervalo operacional de ± 240 cmH2O adotando como referência os teóricos propostos por Neder et al(15).
Para a avaliação das pressões ventilatórias máxi- mas utilizou-se um bocal, peça rígida achatada, acopla- da entre os lábios, apresentando um pequeno orifício de dois milímetros de diâmetro na porção distal ao paciente com o objetivo de prevenir que a pressão gerada pelos músculos faciais infl uenciasse as medidas. Foi solicitada a realização da preensão labial sufi ciente para evitar es- cape de ar ao redor da mesma. Um obturador nasal evi- tou o escape de ar pelo nariz do paciente.
A pressão inspiratória máxima (PImax) e a pressão expiratória máxima (PEmax) foram determinadas com os esforços ventilatórios iniciados a partir da capacidade residual funcional (CRF), solicitando-se inspiração má- xima e expiração máxima respectivamente. Os pacien- tes eram incentivados pelo avaliador durante toda a ma- nobra para que atingissem esforços máximos. As mano- bras foram realizadas por no mínimo três vezes, com in- tervalos de aproximadamente um minuto entre elas e um segundo de sustentação para cada uma, sendo con- siderado para análise o maior valor absoluto obtido(15).
Foi utilizada a análise estatística descritiva para in- terpretação dos dados expressos em média e desvio pa- drão e para análise de variáveis de dois grupos indepen- dentes foi utilizado o teste t. As correlações entre as va- riáveis foram feitas pelo teste de correlação de Pearson. O nível de signifi cância estatística foi defi nido em 5% para todos os testes (P≤0,05). O pacote estatístico utili- zado foi o SPSS 19.0 (Chicago, IL, USA).
RESULTADOS
Participaram deste estudo, 48 pacientes (36 do sexo masculino) com ICC, sendo que nove destes com ICC sistólica e seis com ICC diastólica, classe funcional II (46,15%) e III (53,85%). Nestes pacientes a causa da ICC foi a miocardiopatia dilatada em seis, miocardio- patia isquêmica em sete e miocardiopatia idiopática em dois. As características antropométricas e demográfi cas estão descritas na tabela 1.
Os valores espirométricos absolutos e as pressões
ventilatórias máximas (PImax e PEmax) estão apresen- tadas na tabela 2.
DISCUSSÃO
Há muito tempo reconheceu-se a associação entre ICC e função pulmonar. A insufi ciência cardíaca determi- na alterações das funções pulmonares por meio de vá- rios mecanismos tais como o aumento crônico da pres- são venosa pulmonar, redução do débito cardíaco e alte- rações do parênquima pulmonar(16).
As principais alterações nos testes de função pul- monar em pacientes com ICC são a redução da capaci- dade vital, capacidade pulmonar total, capacidade de di- fusão pulmonar em repouso e principalmente durante o exercício e da complacência pulmonar(17).
Os pacientes com insufi ciência ventricular esquer- da exibem tipicamente alterações da função respiratória caracterizadas pela redução de capacidade como conse- quência do acúmulo de fl uído intersticial nos pulmões. Portanto, os pulmões tornam-se menos complacentes, ocorrendo retenção de ar em decorrência do fechamen- to precoce das vias aéreas distais e o aumento do tra-
Tabela 1. Características antropométricas e demográfi cas.
Variáveis (n=48)
Idade (anos) 63,28±9,33
Peso (kg) 74±12,74
Altura (cm) 166±0,12
IMC (kg/m²) 26,28±4,26
IMC- Índice de Massa corpórea
Tabela 2. Espirometria e pressões máximas ventilatórias
(n=48) Obtido previsto CVF (previsto) 3,73±0,77 CVF (L) 2,97±0,93 CVF (% previsto) 79,07±15,93 VEF1 (previsto) 2,95±0,68 VEF1 (L) 2,30±0,81 VEF1 (% previsto) 76,82±18,59 VEF1/CVF (previsto) 80,27±9,41 VEF1/CVF(L) 76,56±9,75 VEF1/CVF(%previsto) 96,38±14,77 PImax Feminino 69,33±32,70 86,53 ± 8,76 Masculino 74,28±30,99 116,78 ± 14,02 PEmax Feminino 98,55±39,17 85,88 ± 10,09 Masculino 95,31±39,30 126,30 ± 14,19
CVF- Capacidade Vital Forçada; VEF1 - Volume Expiratório Forçado no
primeiro segundo; PImax – Pressão inspiratória máxima; PEmax – Pressão expiratória máxima.
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balho respiratório devido à necessidade de geração de pressões pleurais maiores em face de pulmões menos complacentes(18).
O volume corrente declina-se e a frequência respi- ratória se eleva. Frequentemente, observa-se hiperven- tilação em repouso e durante o exercício. O ingurgita- mento dos vasos sanguíneos pulmonares reduz o cali- bre das vias aéreas periféricas aumentando a resistên- cia ao fl uxo aéreo, proporcionando algumas anormalida- des na relação ventilação/perfusão resultando em au- mento na diferença alvéolo-arterial de oxigênio, hipoxe- mia e alteração na proporção entre espaço morto e vo- lume corrente(17).
Em um estudo realizado com pacientes com ICC em todas as classes funcionais (I, II, III, IV) da NYHA, foi observada uma diminuição signifi cante dos volumes pulmonares, especialmente na CVF e VEF1, o que corro- bora com nosso estudo(19).
Os nossos achados em relação aos valores espiro- métricos vão ao encontro também com os resultados de Walsh et al. (1996), e de Weiner et al. (1999), que re- gistraram uma considerável redução quando comparados aos valores de referência(20,21). Em um estudo, Evans et al. (1995), analisando as provas de função pulmonar em 20 pacientes portadores de insufi ciência cardíaca, com uma idade média de 63,3 anos, foi observado um índice de 73,6±10,6%, concordando com os nossos dados(22).
Na ICC observaremos os músculos respiratórios ne- cessitando gerar mais força para um dado volume de ar diante de uma complacência pulmonar reduzida e a re- sistência ao fl uxo de ar aumentado. A associação de um débito cardíaco muito baixo, hipoxemia e acidose, ten- dem a reduzir o aporte de oxigênio aos músculos respi- ratórios, produzindo fadiga e dispneia.
Qualquer músculo esquelético esta susceptível ao desenvolvimento de fadiga, um estado em que a força contrátil diminui em relação ao estímulo nervoso. Dife- rente de qualquer outro músculo esquelético, os mús- culos respiratórios nunca têm a oportunidade de des- cansar. Alguns suspeitam de que a força deles é imune à fadiga(23).
A força muscular respiratória em pacientes com ICC está alterada, levando a uma redução da função pulmo- nar, como consequência uma redução da força muscular ventilatória. De acordo com Hughes et al. (1999), após uma avaliação dos músculos ventilatórios houve uma di- minuição da PImax de 28% e da PEmax de 20%(24). No nosso estudo houve uma redução na PImax, no sexo fe- minino de 20% e no sexo masculino de 36%, na PEmax, não houve redução no sexo feminino e no masculino foi de 25%.
Meyer et al. (2001), avaliando a pressão da muscu- latura ventilatória em 244 indivíduos estáveis portado- res de ICC, dentre eles 169 pacientes com cardiomiopa- tia dilatada idiopática e 75 com cardiomiopatia isquêmi- ca. Destes, 31 pacientes pertenciam a classe funcional I segundo NYHA, 100 pacientes classe II e 113 pacientes classe III, com um valor médio de FE de 22±10%. Os autores observaram uma redução da PImax em 100% dos pacientes além desta ser um considerável indicador da sobrevida destes indivíduos(25).
CONCLUSÃO
Ao fi nal deste estudo, podemos concluir que os pa- cientes com insufi ciência cardíaca congestiva classe fun- cional II e III apresentaram redução dos valores espiro- métricos e de pressões ventilatórias máximas compara- dos com o previsto da população brasileira.
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