Reliability of measures that evaluate pelvis and trunk sagittal postures using an analogic inclinometer.
MATERIAIS E MÉTODO Amostra
Após a aprovação do estudo pelo Comitê de Ética em Pesquisa (COEP) da instituição, iniciou-se o recrutamen-
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to dos indivíduos para a realização das medidas. Os indi- víduos recrutados assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido previamente aprovado pela COEP.
Vinte indivíduos saudáveis, recrutados por conve- niência, participaram deste estudo, sendo dez homens e dez mulheres, com média de idade de 28,2 (± 9,87) anos, massa corporal média de 66,3 (±8,25) Kg e esta- tura média de 1,70 (±0,06) m. Para participar do estudo, os indivíduos deveriam ter idade entre 18 e 60 anos, não ter apresentado sintomas musculoesqueléticos nos últi- mos seis meses ou história de cirurgias musculoesque- léticas. Foram excluídos os indivíduos que apresentaram dores ou incômodos durante a realização dos testes. Procedimentos
Inicialmente, os examinadores praticaram, juntos, a palpação das EIPS e a colocação do inclinômetro no sacro e na coluna torácica por um período de uma se- mana, em voluntários que não seriam incluídos no es- tudo principal. A prática garantiu a máxima padroniza- ção intra- e inter-examinadores dos procedimentos, vi- sando a redução de erros de medidas. Após o período de treinamento, os examinadores realizaram as medidas nos participantes, independentemente, em um mesmo dia. Os mesmos participantes foram reavaliados por ambos os examinadores após um período de uma se- mana. Dessa forma, cada participante foi submetido aos procedimentos em dois dias diferentes, por duas vezes em cada dia.
O indivíduo selecionou, por meio de um sorteio, qual examinador iria iniciar a coleta. O mesmo examina- dor realizou três medidas diferentes em sequência: (1) angulação pélvica (sacral) na posição ortostática relaxa- da; (2) angulação pélvica (sacral) na amplitude máxima de fl exão de tronco (posição fi nal do RLP); (3) angula- ção da região torácica alta na amplitude máxima de fl e- xão de tronco (posição fi nal do RLP).
Os participantes estavam descalços e com uma vestimenta que possibilitou a palpação das EIPS, a vi- sualização dos dois terços superiores do sacro e a reali- zação do RLP em sua completa amplitude de movimen- to. O indivíduo foi solicitado a manter-se em posição or- tostática relaxada sobre uma folha de papel. O primeiro examinador sorteado contornou com uma caneta a posi- ção dos pés do indivíduo para certifi car que os pés per- maneceram na mesma posição durante todas as cole- tas, incluindo as coletas que foram realizadas no segun- do dia de avaliação. As EIPS foram palpadas e marcadas com lápis de fácil remoção. Uma projeção foi feita de um ponto marcado ao outro. A borda superior da base do in- clinômetro foi posicionada sobre a região intermediária entre esses pontos, de forma que o inclinômetro perma- neceu repousado verticalmente sobre o sacro (fi gura 1). Para essa medida, uma inclinação de 90° indica uma po- sição vertical do sacro, inclinações menores que 90° in-
dicam posições antevertidas e inclinações maiores que 90° indicam posições retrovertidas.
Para a medida da inclinação da pelve na posição de fl exão máxima do tronco (por meio da colocação do in- clinômetro sobre o sacro) e da inclinação da coluna tam- bém na fl exão máxima do tronco, o individuo mante- ve os joelhos estendidos. A vértebra T1 foi palpada e a borda superior da base do inclinômetro foi posicionada nesse local, de forma que o inclinômetro fi cou repousa- do sobre a coluna torácica alta (fi gura 2). Em seguida, o ponto médio entre as EIPS, determinado na medida da inclinação pélvica na posição ortostática, foi novamente utilizado como referência para a medição da inclinação pélvica em fl exão máxima do tronco (fi gura 3).
Todas as medidas foram realizadas primeiramen- te pelo examinador sorteado e, logo após, pelo segundo
Figura 1. Medida da inclinação pélvica na posição ortostática.
Figura 2. Medida da inclinação da coluna torácica alta na fl exão máxima de tronco.
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examinador. As marcações na pele do participante foram apagadas com álcool pelo primeiro examinador após o término de sua coleta. Como as medidas foram realiza- das independentemente, um examinador não teve aces- so aos resultados obtidos pelo outro. Além disso, para evitar que houvesse infl uência da memória na confi abili- dade intra-examinador, o visor do inclinômetro foi sem- pre orientado na direção contrária ao examinador e uma terceira pessoa leu e registrou os resultados.
As medidas da postura pélvica na posição ortostáti- ca e da inclinação da pelve e da coluna na fl exão máxi- ma do tronco foram realizadas três vezes por cada exa- minador e o valor médio das três medidas foi calculado. A postura da coluna em relação à pelve na fl exão máxi- ma de tronco foi calculada como: PCP = FT – IS, em que PCP é a postura da coluna em relação à pelve, FT é a fl e- xão torácica obtida com o inclinômetro e IS é a inclina- ção sacral obtida também com o inclinômetro. Para essa medida, valores positivos indicam uma fl exão da coluna torácica em relação à pelve.
Análise estatística
Análise descritiva foi realizada por meio do cálcu- lo da média e desvio-padrão das medidas da inclina- ção pélvica na posição ortostática, bem como da incli- nação pélvica, inclinação torácica alta e postura da colu- na em relação à pelve na fl exão máxima do tronco. Co- efi cientes de correlação intraclasse (CCI3,3) foram utili- zados para determinar as confi abilidades intra- e inter- examinadores dessas medidas. Para valores de 0,81 a 1,0, a confi abilidade foi considerada excelente; de 0,61 a 0,80, muito boa; de 0,41 a 0,60, boa; de 0,21 a 0,40, razoável e, por fi m, de 0,00 a 0,20, pobre (20). Além disso, o erro padrão da medida (EPM) foi calculado para todos os testes.
RESULTADOS
Os valores de média e desvio-padrão para a me- dida de inclinação pélvica na posição ortostática foram 71,19 (± 6,81) graus, para a medida da inclinação pél- vica na fl exão máxima do tronco foram 17,60 (±1,16) graus, para a medida da coluna torácica durante a fl exão máxima do tronco foram 58,39 (±1,87) graus e para a medida de postura da coluna em relação à pelve na fl exão anterior máxima do tronco foram de 40,79 (± 36,74) graus. As médias e desvios-padrão, relativos a cada examinador em cada dia, encontram-se na Tabe- la 1. Os valores de CCI obtidos para as confi abilidades intra- e inter-examinadores variaram de 0,83 a 0,99 e foram considerados excelentes para todas as medidas, enquanto os valores de EPM variaram de 1,28 a 3,77. Os valores de CCI e EPM encontram-se discriminados para cada medida na Tabela 2.
DISCUSSÃO
Os resultados deste estudo demonstraram que as medidas da inclinação pélvica na postura ortostáti- ca e inclinação da coluna em relação à pelve na fl exão máxima do tronco, por meio do inclinômetro analógi- co, apresentaram confi abilidades intra- e inter-exami- nadores excelentes, ou seja, com valores de CCI acima de 0,80(17). Ao contrário do esperado, a medida da in- clinação pélvica na postura ortostática apresentou va- lores para a confi abilidade inter-examinadores superio- res aos da confi abilidade intra-examinador. Geralmente, as medidas clínicas apresentam uma maior consistência quando realizadas pelo mesmo examinador(6), o que não aconteceu no presente estudo. É possível que a variação Figura 3. Medida da inclinação pélvica na fl exão máxima de
tronco.
Tabela 1.
Média (± desvio-padrão) da inclinação pélvica na posição ortostática (°)
Examinador 1 Examinador 2
Dia 1 69,95 (±6,72) 72,05 (±6,04) Dia 2 71,23 (±7,11) 71,53 (±7,63) Média (± desvio-padrão) da inclinação pélvica na fl exão máxima do tronco
Examinador 1 Examinador 2
Dia 1 16,78 (±22,66) 16,70(±22,49) Dia 2 19,20(±22,58) 17,73(±23,67) Média (± desvio-padrão) da inclinação torácica alta na fl exão máxima do tronco
Examinador 1 Examinador 2
Dia 1 59,21(±16,21) 60,55(±17,37) Dia 2 56,30(±16,06) 57,51(±16,21) Média (± desvio-padrão) da inclinação tórax-pelve na fl exão máxima do tronco
Examinador 1 Examinador 2
Dia 1 42,43(±36,29) 43,85(±37,75) Dia 2 37,1(±36,86) 39,78(±38,53)
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da postura ortostática do próprio indivíduo entre os dois dias de avaliação justifi que a menor consistência da con- fi abilidade intra-examinador. No entanto, os valores de ambas as confi abilidades dessa medida podem ser con- siderados excelentes. Em relação à medida da inclinação da coluna em relação à pelve na fl exão máxima do tron- co, as confi abilidades intra- e inter-examinadores apre- sentaram valores idênticos de CCI (0,99). Dessa forma, ambas as medidas apresentaram resultados consisten- tes quando realizadas pelo mesmo examinador, ou por examinadores distintos.
As confi abilidades intra- e inter-examinadores da medida da inclinação pélvica no plano sagital duran- te a postura ortostática também foi investigada por Prushansky et al. (2008), que encontraram valores de CCI entre 0,88 e 0,96(21). Nesse estudo, a medida tam- bém foi realizada com um inclinômetro, o que confi r- ma a alta confi abilidade desse instrumento para a medi- da da inclinação pélvica. Além disso, houve semelhança entre os valores de média e desvio-padrão da medida de inclinação pélvica realizada no estudo Prushansky et al. (74,5° ± 6,2°) e os valores reportados no presente es- tudo (71,19° ± 6,81°). Embora o primeiro estudo tenha utilizado um inclinômetro digital, o presente estudo de- monstrou que o inclinômetro analógico, instrumento de menor custo fi nanceiro e fácil aplicação, também é con- fi ável para a medida da inclinação pélvica, sendo indica- do para utilização clínica.
Além da confi abilidade do uso do inclinômetro em medidas clínicas, a validade de critério desse instrumen- to foi investigada em estudos prévios. Saur et al. (1996) testaram a validade do inclinômetro analógico para men- suração de amplitudes de movimento da coluna, apoian- do o instrumento nos processos espinhosos de T12 a S1 e encontraram alta correlação entre esse teste e medi- das radiográfi cas (22). Esse resultado indica que o incli- nômetro é um instrumento válido para a medida da in- clinação da coluna. Por outro lado, o estudo desenvolvi- do por Bierma-Zeinstra et al. (2001) considerou baixa a validade do inclinômetro para medir a inclinação da co- luna na região sacral, comparando-o com medidas ra- diográfi cas (23). A divergência desses resultados pode ser atribuída à difi culdade do posicionamento do inclinôme-
tro no estudo de Bierma-Zeinstra et al. (2001). Os auto- res desse estudo explicam que as vértebras sacrais uti- lizadas por eles como referências anatômicas, são pro- fundas e de difícil palpação, o que difi cultou o posicio- namento do inclinômetro na mesma região sacral onde foram realizadas as medidas por meio da radiografi a (23). É provável que a difi culdade de posicionamento do in- clinômetro tenha comprometido a confi abilidade e, con- sequentemente, a validade do inclinômetro nesse estu- do. No presente estudo, a não utilização das vértebras sacrais como referência para colocação do inclinômetro sobre o sacro pode ter contribuído para as altas confi a- bilidades encontradas.
A avaliação do RLP é uma avaliação dinâmica, na qual se determina a relação do movimento entre a co- luna e a pelve(10,12). Devido às restrições encontradas na clínica para tal avaliação, a postura de máxima fl exão do tronco é comumente utilizada para informar sobre essa relação entre a coluna e a pelve(14). A medida da inclina- ção da coluna em relação à pelve durante a fl exão máxi- ma de tronco refl ete o total dos movimentos e compen- sações ocorridos durante a fl exão do tronco e, portan- to, é uma medida útil para fornecer informações quan- titativas relacionadas ao RLP. Embora nessa medida o inclinômetro tenha sido posicionado sobre a coluna to- rácica, o movimento da coluna lombar, como um todo, pode ser indiretamente medido, visto que a coluna to- rácica acompanha os movimentos da região lombar(24). Assim, a medida realizada no presente estudo permite inferir sobre a quantidade de movimento da coluna (to- rácica e lombar) em relação à pelve durante o RLP, por meio da postura da coluna e da pelve no fi nal da ampli- tude de fl exão do tronco.
A medida da inclinação da coluna em relação à pelve durante a fl exão máxima do tronco, apesar de estar relacionada aos movimentos que ocorrem duran- te o RLP, não identifi ca a contribuição individual de cada articulação intervertebral para assumir a postura fi nal de fl exão(3,13). Portanto, não é possível determinar se a maior quantidade de movimento ocorreu nos segmen- tos vertebrais da coluna torácica ou lombar. A avalia- ção clínica dos movimentos inter-segmentares da colu- na é necessária para caracterizar de maneira detalha- Tabela 2. Examinador (coleta) Inclinação pélvica na posição ortostática Inclinação pélvica na fl exão máxima do tronco
Inclinação torácica alta na fl exão máxima do tronco
Inclinação tórax-pelve na fl exão máxima do tronco
CCI EPM CCI EPM CCI EPM CCI EPM
E1(1) x E1(2) 0,83 0,69° 0,99 2,26° 0,96 3,23° 0,99 3,66°
E2(1) x E2(2) 0,90 0,68° 0,99 2,31° 0,97 2,91° 0,99 3,81°
E1(1) x E2(1) 0,96 1,28° 0,99 2,26° 0,98 2,37° 0,99 3,70°
E1(2) x E2(2) 0,93 1,95° 0,99 2,31° 0,98 2,28° 0,99 3,77°
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da o movimento da coluna durante o RLP, identifi can- do segmentos de hipo ou hipermobilidade(1). Além disso, este estudo propôs quantifi car a relação entre a incli- nação da pelve e da coluna, sendo que maiores valores dessa relação indicam maiores valores de fl exão da co- luna em relação à pelve. Esses valores podem ser gera- dos por uma limitação da fl exão do quadril, por um ex- cesso de movimento lombo-torácico ou pela combina- ção desses fatores. Sugere-se, portanto, que as medi- das isoladas desses segmentos e articulações, durante a fl exão máxima do tronco, sejam utilizadas. As confi abili- dades intra- e inter-examinadores dessas medidas isola- das variaram de 0,96 a 0,99, sendo consideradas exce- lentes. Esses resultados suportam o uso associado das medidas de inclinação pélvica e inclinação torácica com a medida da relação entre a coluna e a pelve durante a fl exão máxima do tronco. Por fi m, a medida da inclina- ção da coluna em relação à pelve informa apenas sobre a quantidade de movimento total da pelve e da coluna presentes no fi nal do RLP, mas não permite estabelecer se os movimentos ocorreram no tempo e sequência ade- quados durante o RLP.
As medidas clínicas realizadas no presente estudo foram aplicadas em voluntários com índice de massa corporal de no máximo 28,44 Kg/m2. Considerando que as medidas dependem da palpação de estruturas ósse- as, é possível que uma menor confi abilidade seja en-
contrada quando as medidas forem realizadas em indi- víduos com maior quantidade de tecido adiposo. Desta- ca-se ainda que as confi abilidades excelentes das me- didas foram alcançadas após um breve período de trei- namento dos avaliadores. Além disso, o presente estu- do não investigou se as medidas da inclinação pélvica na postura ortostática e inclinação da coluna em rela- ção à pelve durante a fl exão máxima do tronco são ca- pazes de capturar mudanças nessas inclinações promo- vidas por intervenções fi sioterápicas. Estudos futuros são necessários para investigar a responsividade des- sas medidas.
CONCLUSÃO
O presente estudo investigou as confi abilidades intra- e inter-examinadores de medidas clínicas de pos- tura da coluna e da pelve, no plano sagital, utilizando um inclinômetro analógico. Todas as medidas apresen- taram confi abilidades intra- e inter-examinadores exce- lentes. Assim, as medidas da inclinação pélvica na pos- tura ortostática e inclinação da coluna em relação à pelve durante a fl exão máxima do tronco podem ser uti- lizadas na prática clínica, tanto por um mesmo exami- nador quanto por diferentes examinadores. Essas medi- das podem ser úteis em situações comuns na prática clí- nica, como na avaliação de paciente com dor ou disfun- ções no complexo lombo-pélvico.
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