Isabella de Carvalho Aguiar(1), Nadua Apostolico(1), Israel dos Santos dos Reis(1), Lia Azevedo Pinto(2), Wil- son Rodrigues Freitas Jr(2), Carlos Alberto Malheiros(2), Renato Marrach de Pasqual(3), Fernando S S Leitão Filho(4), Rafael Melillo Laurino Neto(5), Luis Vicente Franco de Oliveira(1).
Resumo
Introdução: A obesidade é considerada um dos problemas de saúde pública mais relevante na sociedade moderna, levando a uma série de alterações da mecânica ventilatória. O tratamento da obesidade tem como objetivo a melhora da saúde e da qualidade de vida. Método: Participaram do estudo 13 pacientes do sexo feminino, obesas grau III, re- crutadas de dois serviços de cirurgia bariátrica e encaminhadas ao Laboratório de Sono da Universidade Nove de Julho. Como critérios de inclusão foram incluídos pacientes obesos (IMC ≥ 40 kg/m²) ou com IMC ≥ 35 kg/m² associado á comorbidades, idade entre 18 a 65 anos, aceitando participar voluntariamente do estudo através da leitura e assina- tura do TCLE. Resultados: A média de idade foi de 40,08±9,86, após a cirurgia bariátrica o índice de massa corpó- rea médio foi de 36,91±6,67, com um p=0,004 e as pressões máximas inspiratórias foram 84,12±9,36 e as máximas expiratórias 82,36±12,21, com um p 0,001 e p 0,001 respectivamente. Com a aplicação do questionário BAROS, verifi cou-se um efeito de bom a excelente em relação à qualidade de vida em 75% das pacientes. Conclusão: Após a cirurgia bariátrica foi observado uma otimização nas pressões máximas inspiratórias e expiratórias e o questionário BAROS mostrou uma signifi cante alteração na qualidade de vida dos pacientes obesos.
Abstract
Introduction: Obesity is one of the public health problems more relevant in modern society, leading to a series of changes in mechanical ventilation. Obesity treatment is aimed at improving the health and quality of life. Method: The study included 13 female patients, obese grade III, recruited two bariatric surgery services and referred to the Sleep Laboratory at the Nove de Julho University. Inclusion criteria included patients were obese grade III (BMI ≥ 40 kg / m²) or BMI ≥ 35 kg / m² will be associated comorbidities, age between 18 to 65 years, accepting voluntarily participate in the study by reading and signing the informed consent form. Results: Mean age was 40.08±9.86, after bariatric sur- gery the mean body mass index was 36.91±6.67, with p=0.004 and maximum inspiratory pressures were 84.12±9.36 and 82.36±12.21 the maximum expiratory, with a p 0.001 and p 0.001 respectively. With the questionnaire BAROS, there was an effect of good to excellent in terms of quality of life in 75% of patients. Conclusion: After bariatric sur- gery has been observed an optimization in maximum inspiratory and expiratory pressures. BAROS The questionnaire is a standardized and easily applied trims evaluate the results after bariatric surgery.
Artigo recebido em 25 de Julho de 2012 e aceito em 22 de Setembro de 2012.
1. Programa de Mestrado e Doutorado em Ciências da Reabilitação, Universidade Nove de Julho – UNINOVE, São Paulo, SP, Brasil. 2. Departamento de Cirurgia, Santa Casa de Misericórdia, São Paulo, SP – Brasil, São Paulo, SP, Brasil.
3. Faculdade de Medicina da Universidade Nove de Julho – UNINOVE, São Paulo, SP- Brasil. 4. Faculdade de Medicina, Universidade de Fortaleza, Fortaleza, Ceara, Brasil.
5. Grupo de Cirurgia Bariátrica do Conjunto Hospitalar do Mandaqui, São Paulo, SP, Brasil. Endereço para correspondência:
Isabella de Carvalho Aguiar. Av. Francisco Matarazzo, 612 Água Branca – 05001-100 São Paulo – SP. Brasil. E-mail: isabella.carvalhoaguiar@gmail.com
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Isabella de Carvalho Aguiar, Nadua Apostolico, Israel dos Santos dos Reis, Lia Azevedo Pinto, et al.
INTRODUÇÃO
A obesidade é considerada um dos problemas de saúde pública mais relevante na sociedade moder- na, constitui-se um fator de risco preponderante para o desenvolvimento de diversas doenças. A Organização Mundial da Saúde defi ne a obesidade como uma doen- ça em que o excesso de gordura corporal acumulada pode atingir graus capazes de prejudicar a saúde, hoje é considerada uma epidemia global, que não afeta ape- nas os países desenvolvidos, mas também aqueles em desenvolvimento(1).
É uma doença multifatorial que se desenvolve pela interação de fatores genéticos, ambientais, sociais, eco- nômicos, culturais, psicológicos, entre outros(2). Em su- jeitos adultos de ambos os sexos, o sobrepeso é carac- terizado por um índice de massa corpórea (IMC) de 25 kg/m² a 29.9 kg/m² e a obesidade defi nida a partir de 30 kg/m²(3).
Quando o excesso de peso atinge valores eleva- dos, com IMC ≥ 40 kg/m², a obesidade passa a ser con- siderada uma grave disfunção, em função da associa- ção a doenças que são causadas ou agravadas por ela, correspondendo à obesidade grau III(3). Entre as co- morbidades mais frequentes encontram-se hiperten- são arterial sistêmica (HAS)(4,5), diabetes mellitus tipo II(6), apneia obstrutiva do sono (AOS)(7), artropatias degenerativas(8), dislipidemia e coronariopatias(9,10), dis- funções respiratórias(11) e desajustes psicossociais(12).
A obesidade leva uma série de alterações da mecâ- nica ventilatória, como a diminuição da capacidade fun- cional respiratória (CRF), do volume de reserva expira- tório (VRE), da capacidade vital (CV) e da capacidade pulmonar total (CPT). O trabalho respiratório aumen- ta como consequência de uma redução da complacên- cia torácica, aumento da resistência das vias aéreas, po- sição anormal do diafragma e obstrução ao fl uxo aéreo em vias aéreas altas(13).
O tratamento da obesidade tem como objetivo a melhora da saúde e da qualidade de vida, mediante re- dução do peso corporal, o sufi ciente para eliminar ou re- duzir as comorbidades e promover o bem estar psico- lógico. Isso constitui um atributo da cirurgia bariátrica, visto que a obesidade mórbida permanece largamente refratária á terapêutica dietética e medicamentosa(14).
O presente estudo teve como objetivo avaliar a força muscular ventilatória e qualidade de vida em obe- sos mórbidos submetidos à cirurgia bariátrica.
MÉTODO
A presente pesquisa trata-se de um estudo pros- pectivo, clínico e transversal. Este estudo é registrado pelo World Health Organization Universal Trial Number (UTN) U1111-1121-8873, Registro Brasileiro de Ensaios Clínicos (RBR-9k9hhv) e foi aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa da Universidade Nove de Julho – UNI-
NOVE, sob o protocolo 220506/2009.
Participaram do estudo 13 pacientes do sexo femi- nino, obesas grau III, recrutadas do Serviço de Cirurgia Gástrica da Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo e do Grupo de Cirurgia Bariátrica do Conjunto Hospitalar do Mandaqui na cidade de São Paulo.
Como critérios de inclusão foram incluídos pacien- tes obesos (IMC ≥ 40 kg/m²) ou com IMC ≥ 35 kg/m² associado á comorbidades, idade entre 18 à 65 anos, aceitando participar voluntariamente do estudo através da leitura e assinatura do TCLE. Foram excluídos os pacientes que apresentavam risco cirúrgico, IMC acima de 55 kg/m², instabilidade clínica, usuários de drogas e abuso no consumo alcoólico.
A avaliação clínica foi realizada por um fi siotera- peuta, incluindo uma anamnese clínica, verifi cação do peso corporal (kg), altura (m), através de uma balan- ça eletrônica (modelo 200/5, Welmy Indústria e Comér- cio Ltda, São Paulo, Brasil), cálculo do IMC pela fórmu- la peso/altura2. Foi verifi cada frequência cardíaca e res- piratória, mensuração das pressões ventilatórias máxi- mas inspiratória (PImax) e expiratória (PEmax), espi- rometria e aplicação do questionário de qualidade de vida Bariatric Analysis and Reporting Outcome System (BAROS), de acordo com protocolo de pesquisa previa- mente publicado(15).
As avaliações das pressões ventilatórias máximas foram realizadas por manovacuômetro analógico (Ins- trumentation Industries, São Paulo, Brasil), adotando como referência os teóricos propostos por NEDER et al. (1999)(16). Após a familiarização prévia com o equipa- mento e as manobras, os pacientes foram orientados a permanecer na posição sentada, de maneira confortá- vel, fazendo uso de um clipe nasal, com o bocal entre os lábios bem fechados para que não houvesse escape de ar. Inicialmente foi realizada a manobra de PImax e em seguida a de PEmax. As manobras foram repetidas cinco vezes com intervalo de um minuto entre cada repetição, sendo registrado o maior valor obtido em todas as elas.
A espirometria foi realizada por meio do espirômetro KoKo PFT System Versão 4.11 (nSpire Health, Inc; Louis- ville, CO, USA) utilizando a manobra da capacidade vital forçada (CVF) de acordo com as diretrizes nacionais da So- ciedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia(17) e da Euro- pean Respiratory Society e American Thoracic Society(18). O equipamento foi calibrado previamente a cada exame utilizando uma seringa de 3 litros de volume e a temperatura e pressão também foram verifi cadas e consideradas. Os pacientes realizaram o teste na posi- ção sentada de maneira confortável, corpo ereto, com apoio dos membros e utilizando o clipe nasal. Os exa- mes foram realizados no mesmo período do dia, pelo mesmo examinador, com a cooperação necessária do paciente visando assegurar resultados acurados e re- produtíveis.
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Força muscular ventilatória e qualidade de vida em obesos submetidos à cirurgia bariátrica. Resultados preliminares.
O questionário BAROS, introduzido por Oria e Mo- orhead, é um instrumento específi co para a avaliação da qualidade de vida do paciente obeso mórbido pós-cirur- gia bariátrica. O questionário adiciona ou subtrai pon- tos avaliando três dimensões principais (porcentagem de perda de peso, alterações nas condições clínicas e avaliação da qualidade de vida)(19).
O BAROS considera como comorbidades a hiper- tensão arterial sistêmica, doença cardiovascular, disli- pidemia, diabetes melittus tipo 2, apneia obstrutiva do sono, osteoartrite e infertilidade. A hipertensão intracra- niana idiopática, insufi ciência venosa dos membros in- feriores, refl uxo gastroesofágico e a incontinência uri- nária de esforço tornam-se comorbidades, quando com- prometerem a qualidade de vida ou exigirem aborda- gem terapêutica(19).
Foi utilizada a estatística descritiva para interpre- tação dos dados, os quais foram expressos em média e desvio padrão. Para as comparações entre os grupos foi utilizado o test t de Student e para a comparação dentro do mesmo grupo foi utilizado o test de Wilcoxon. Todas as análises foram feitas usando o SPSS ver. 19.0 (Chi- cago, IL, USA).
RESULTADOS
As variáveis demográfi cas, antropométricas e pres- sões ventilatórias máximas (PImax e PEmax) compara- das com os valores previstos através das equações de Neder et al. (1999) estão apresentados na Tabela 1.
Foi observado, em relação aos valores espirométri- cos, que 84% das pacientes apresentaram a espirome- tria normal e 16% apresentaram um padrão ventilatório restritivo. Não foram verifi cadas diferenças signifi can- tes na espirometria pré e pós-cirurgia bariátrica. A fi gu- ra 1 mostra a distribuição do escore do BAROS pós-ci- rurgia bariátrica.
DISCUSSÃO
A obesidade grau III está associada ao aumento da morbi-mortalidade por inúmeras condições clínicas, le- vando a graves consequências como a diabetes mellitus tipo II, AOS, HAS, depressão, baixa autoestima e o pre- conceito social(5-7,20). O impacto da perda de peso pós-
cirurgia bariátrica está diretamente relacionado com a qualidade de vida(21).
O questionário BAROS aplicado pós-cirurgia bari- átrica, é um instrumento utilizado em muitos estudos, que avalia os pacientes de uma forma global, não consi- derando somente a perda de peso, mas também altera- ções nas condições clínicas e qualidade de vida(22-24).
Com a aplicação do BAROS em nosso estudo, foi possível verifi car que a cirurgia bariátrica teve um efeito bom em 18,7% dos pacientes e muito bom a excelente em 56,3% em relação à qualidade de vida, sendo que o insucesso não ocorreu em nenhuma das pacientes, cor- roborando com o estudo de Wolf, et al. (2000), que veri- fi cou em 89% dos pacientes resultados semelhantes(25). A avaliação das pressões ventilatórias máximas em pacientes obesos têm um importante valor, tendo em vista as complicações cardiorrespiratórias que podem se desenvolver pré e pós-cirurgia bariátrica devido ao com- prometimento da mecânica ventilatória(26). Em pacientes obesos devido ao acumulo da gordura na região toraco abdominal, observa-se uma redução das pressões má- ximas gerada pela contração dos músculos ventilatórios devido à desvantagem biomecânica e aumento do tra- balho ventilatório(27).
No estudo de Magnani et al. (2007), envolvendo somente obesos, foi verifi cado que a obesidade não in-
Tabela 1. Valores antropométricos, demográfi cos e pressões ventilatórias máximas.
Variáveis (n=13) Pré-cirurgia Pós-cirurgia valor p
Idade (anos) 40,08±9,86 40,08±9,86 Altura (cm) 157,00±10,00 157,00±10,00 Peso (Kg) 118,92±19,68 90,44±10,53 IMC 48,15±8,58 36,91±6,67 0,004 PImax 55,63±16,31 84,12±9,36 0,001 PEmax 54,28±15,21 82,36±12,21 0,001
IMC- Índice de massa corpórea; PImax- pressão inspiratória máxima; PEmax- pressão expiratória máxima. Valores do p derivado pelo test t de Student.
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terferiu na pressão máxima gerada pelos músculos ven- tilatórios, pois os valores não apresentaram signifi cância quando comparados aos valores de referência de nor- malidade segundo Neder et al.(1999). Estes resultados discordam dos nossos, no qual observamos uma signi- fi cante redução das pressões ventilatórias máximas no pré-operatório com consequente aumento destas pres- sões pós-cirurgia bariátrica(16,28).
Um estudo que avaliou o desempenho físico e fun- cional respiratório em mulheres brasileiras obesas cons- tatou uma considerável redução da PImax e PEmax quando comparados aos valores de referência, resulta- dos que vão ao encontro com os nossos(29).
Em relação à avaliação espirométrica, não foram observadas diferenças signifi cantes quando comparada no pré e pós cirurgia. Podemos atribuir este comporta- mento devido ao reduzido número de pacientes envol- vidos neste estudo e ao curto período de avaliação pós- operatório.
Sabe-se que há mais de 40 anos estudam-se anor- malidades nas pressões ventilatórias máximas em pa- cientes obesos grau III. Porém em estudos atuais existe uma divergência entre a associação das alterações pul- monares nestes pacientes(30-32).
Ao fi nal deste estudo, pode-se concluir que as pres- sões ventilatórias máximas inspiratórias e expiratórias de pacientes obesos submetidos a cirurgia bariátrica apresentaram um aumento signifi cante quando compa- radas no pré e pós-operatório. O questionário BAROS mostrou uma signifi cante alteração na qualidade de vida dos pacientes obesos submetidos à cirurgia bariátrica, sendo instrumento padronizado e de fácil aplicabilida- de para verifi car os resultados da cirurgia bariátrica e pode ser amplamente adotado para avaliar a qualida- de de vida.
De acordo com os nossos resultados, sugerimos mais estudos para avaliar e propor valores de referên- cias específi cos para obesidade grau III.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
World Health Organization Obesity and overweight. Fact Sheet No 311. Available from: http://www.who.int/me- 1.
diacentre/factsheets/fs311/en/ index.html. Updated Sep 2006. Accessed 2012 nov 21.
Zammit C, Liddicoat H, Moonsie I, Makker H. Obesity and respiratory disease. International Journal of General 2.
Medicine. 2010; 3:335-343.
Clinical Guidelines on the Identifi cation, Evaluation, and Treatment of Overweight and Obesity in Adults. The Ev- 3.
idence Report: National Institutes of Health. Obes Res. 1998;Suppl 2:51S–209S.
Nieto FJ, Young TB, Lind BK. Association of sleep disordered breathing, sleep apnea and hypertension in a large 4.
community-based study: Sleep Heart Health Study. JAMA 2000; 12(283):1829-1836.
Drager LF, Bortolotto LA, Krieger EM, Lorenzi-Filho G. Additive Effects of Obstructive Sleep Apnea and Hyperten- 5.
sion on Early Markers of Carotid Atherosclerosis. Hipertension. 2008; 53:64-69.
Kanaley JA, Goulopoulou SH, Franklin RM, Baynard T, Holmstrup ME, Carhart R Jr. Plasticity of heart rate sig- 6.
naling and complexity with exercise training in obese individuals with and without type 2 diabetes. In J Obes (Lond)2009; 33(10):1198-206.
Young T, Peppard PE, Taheri S. Excess weight and sleep-disordered breathing. J Appl Physiol. 2005; 99:1592- 7.
1599.
Beyerlein A, Von Kries R, Ness AR, Ong KK. Genetic markers of obesity risk: strong associations with body com- 8.
position in overweight compared to normal-weight children. Plos one. 2011; 6(4): 19057.
Alan I, Lewis MJ, Lewis KE, Stephens JW, Baxter JN. Infl uence of bariatric surgery on indices of cardiac autonom- 9.
ic control. Autonomic Neuroscience: Basic and Clinical. 2009; 151:168-73.
Peker Y, Hedner J, Kraiczi H. Respiratory disturbance index: an independent predictor of mortality in coronary ar- 10.
tery disease. Am J Respir Crit Care Med 2000; 162:81-86.
Lazarus R, Sparrow D, Weiss TS. Effects of Obesity and Fat Distribution on Ventilatory Function: the normative 11.
aging study. Chest. 1997; 111:891-98.
Blake C, Fabick KM, Seychell KDR, Lund TD, Lephart ED. Neuromodulation by soy dietsor equol: Anti-depressive 12.
e anti-obesity-like infl uences, age e hormone-dependent effects. BMC neurosciences. 2011; 12(28):1471-202. Stibulov R. Repercussões respiratórias da obesidade. Jornal Brasileiro de Pneumologia. 2007; 33(1):28-35. 13.
Poirier P, Giles TD, Bray GA, Hong Y, Stern J, Pi-Sunyer FX. Obesity and cardiovascular Disease: Pathophysiology, 14.
Evaluation and Effect of Weight Loss. Circulation. 2006; 113:898-18.
Oliveira LVF, Aguiar IC, Hirata RP, Faria Junior NS, Reis IS, Sampaio LMM, et al. Sleep study, respiratory mechan- 15.
ics, chemosensitive response and quality of life in morbidly obese patients undergoing bariatric surgery: a pro- spective, randomized, controlled trial. BMC Surgery. 2011, 11(28):1-8.
398
Ter Man. 2012; 10(50):394-398
Força muscular ventilatória e qualidade de vida em obesos submetidos à cirurgia bariátrica. Resultados preliminares.
Neder JA, Andreoni S, Lelario MC, Nery LE. Reference values for lung function II. Maximal respiratory pressure 16.
and voluntary ventilation. Braz J Med Biol Res. 1999; 32(6):719-27.
Pereira CAC. II Consenso Brasileiro de Espirometria. J Pneumol. 2002, 28(3):S1-S82. 17.
Quanjer PH, Tammeling GJ, Cotes JE, Pedersen OF, Peslin R, Yernault JC. Lung volumes and forced ventilatory 18.
fl ows. Report Working Party Standardization of Lung Function Tests, European Community for Steel and Coal. Of- fi cial Statement of the European Respiratory Society. Eur Respir J Suppl. 1994, 7(6):1197-8.
Oria HE, Moorehead MK. Updated Bariatric Analysis and Reporting Outcome System (BAROS). Surgery for obesi- 19.
ty and relate diseases. 2009;5:60-6.
Favretti F, Cadiere GB, Segato G, et al. Bariatric Analysis and Reporting Outcome System (BAROS) applied to la- 20.
paroscopic gastric banding patients. Obes Surg. 1998;8:500 –504.
Hell E, Miller KA, Moorehead MK, Samuels N. Evaluation of health status and quality of life after bariatric surgery: 21.
Comparison of standard Roux-en-Y gastric bypass, vertical banded gastroplasty and laparoscopic adjustable sili- cone gastric banding. Obes Surg. 2000;10:214 –219.
Wolf AM, Falcone AR, Kortner B, Kuhlmann HW. BAROS: an effective system to evaluate the results of patients 22.
after bariatric surgery. Obes Surg. 2000;10:445– 450.
Tolonen P, Victorzon M. Quality of life following laparoscopic adjustable gastric banding-the Swedish band and the 23.
Moorehead-Ardelt Questionnaire. Obes Surg. 2003;13:424–426.
Ballantyne GH. Measuring outcomes following bariatric surgery: weight loss parameters, improvement in co-mor- 24.
bid conditions, change in quality of life and patient satisfaction. Obes Surg. 2003;13:954–964.
Wolf AM, Falcone AR, Kortner B, Kuhlmann HW. BAROS: An Effective System to Evaluate the Results of Patients 25.
after Bariatric Surgery. 2000; 10:445-50.
Ray CS, Sue DY, Bray G, Hansen JE, Wasserman K. Effects of obesity on respiratory function. Am Rev Respir Dis. 26.
1983;128:501-6.
Guimarães C, Martins MV, Santos JM. Pulmonary function tests in obese people candidate to bariatric surgery. Rev 27.
Port Pneumol. 2012; 18(3):115-19.
Magnani KL, Magnani KL, Cataneo AJM. Respiratory muscle strength in obese individuals and infl uence of upper 28.
body fat distribution. São Paulo Med J. 2007; 125(4):215-9.
Soares KKD, Gomes ELFD, Beani Junior A, Oliveira LVF, Sampaio LMM, Costa D. Avaliação do desempenho físico 29.
e funcional respiratório em obesos. Fisioter. Mov. 2011; 24(4):697-704.
Piper AJ. Obesity and respiratory disease - weighing in on the issue: An Epilogue. Respirology. 2012; 21:1-7. 30.
Franklin KA, Sahlin C, Stenlund H, Lindberg E. Sleep apnoea is a common occurrence in females. Eur Respir J. 31.
2012; 16:21-27.
Kim SM, Cho KI, Kwon JH, Lee HG, Kim TI. Impact of obstructive sleep apnea on left atrial functional and struc- 32.
399
Ter Man. 2012; 10(50):399-405