Paula Fernanda da Costa Silva(1), Soraia Micaela Silva(2), Raquel Agnelli Mesquita Ferrari(3), Kristianne Porta Santos Fernandes(3), Fernanda Ishida Correa(4), Sandra Kalil Bussadori(3)
Programa de Mestrado em Ciências da Reabilitação – Universidade Nove de Julho Resumo
Introdução: o comprometimento motor característico em indivíduos com doença de Parkinson (DP) pode ocasionar alterações funcionais no sistema estomatognático e consequente desenvolvimento de disfunção temporomandibular (DTM). Metodologia: a fi m de identifi car a presença de DTM, foi aplicado o Research Diagnostic Criteria for Tempo- romandibular Disorders (RDC/ DTM) por examinador treinado. A avaliação foi constituída de exame clínico intra e ex- tra-oral (eixo I do RDC/TMD) para determinação do alcance do movimento mandibular, presença de ruídos articulares, dor articular e muscular à palpação dos músculos mastigatórios e nas excursões mandibulares. Resultados: no pre- sente caso, foi possível relacionar o quadro clínico apresentado pela voluntária com as hipóteses da literatura que su- gere que os indivíduos com DP têm características clínicas que tornam mais susceptíveis ao desenvolvimento de DTM. A presença da DTM, com deslocamento do disco da articulação temporomandibular e limitação na amplitude de aber- tura bucal, em conjunto com as alterações motoras apresentadas, tiveram impacto negativo nas atividades da vida di- ária, principalmente em funções relacionadas ao sistema estomatognático. Conclusão: no contexto de doenças crô- nicas, é necessário o conhecimento dessas afecções, a fi m de traçar estratégias terapêuticas que visem à manuten- ção da qualidade de vida.
Palavras-chave: transtornos da articulação temporomandibular, doença de Parkinson, sintomas motores. Abstract
Introduction: the characteristic motor impairment in individuals with Parkinson’s disease (PD) may cause function- al alterations in the stomatognathic system and the consequent development of temporomandibular disorders (TMD). Methodology: In order to identify the presence of TMD, we applied the Research Diagnostic Criteria for Temporoman- dibular Disorders (RDC / TMD) by trained examiner. The evaluation consisted of clinical examination intra and extra- oral (Axis I of the RDC / TMD) to determine the extent of mandibular movement, presence of joint sounds, joint and muscle pain on palpation of the masticatory muscles and the mandibular excursions. Results: in this case, it was pos- sible to relate the clinical picture presented by volunteer with the assumptions of the literature suggests that individu- als with PD have clinical characteristics that make them more susceptible to the development of TMD. The presence of TMD, with disc displacement of the temporomandibular joint and limitation in range of mouth opening, together with the alterations made , had a negative impact on activities of daily living, especially in functions related to the stom- atognathic system. Conclusion: In the context of chronic disease, it is necessary to know these conditions in order to delineate therapeutic strategies aimed at maintaining quality of life.
Key-word: temporomandibular jont disorder, Parkinson’s disease, motor symptoms.
Artigo recebido em 06 de Julho de 2012 e aceito em 02 de Setembro de 2012.
1. Mestranda em Ciências da Reabilitação, bolsista FAPESP - Universidade Nove de Julho, São Paulo, Brasil. 2. Mestranda em Ciências da Reabilitação, bolsista CAPES – Universidade Nove de Julho, São Paulo, Brasil.
3. Docente do Programa de Mestrado/Doutorado em Ciências da Reabilitação - Universidade Nove de Julho. São Paulo. Brasil. 4. Docente - Universidade Nove de Julho. São Paulo. Brasil.
Endereço para correspondência:
Paula Fernanda da Costa Silva, Avenida Francisco Matarazzo, 612, São Paulo 05001-100, Brasil.- Tel: +55-11-98123-0585 - Fax: +55- 11-3665-9325 - E-mail: paulaf.costa@uninove.edu.br
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DTM na Doença de Parkinson.
INTRODUÇÃO
A doença de Parkinson, doença crônica do siste- ma nervoso central, é caracterizada pela degeneração dos neurônios dopaminérgicos localizados na substancia negra, que conduz a uma redução na produção de dopa- mina, que é um importante neurotransmissor da via nigro- estriatal e produz os principais sintomas motores caracte- rísticas da doença: tremores de descanso, que afeta prin- cipalmente os membros superiores e se estende até o pes- coço e face, bradicinesia, que é caracterizada pela lentidão nas ações motoras voluntárias e rigidez muscular resultan- te da inibição inefi caz os músculos antagonistas e instabili- dade postural, devido à perda de refl exos posturais(1).
Esses sintomas estão relacionados com o desenvol- vimento de alterações posturais, tais como fl exão da co- luna vertebral, hipercifose, protração e abdução dos om- bros e fl exão dos braços (2). Tem sido demonstrado que a alterações na postura cervical leva a modifi cações na biomecânica da articulação temporomandibular (ATM), afetando a função do sistema estomatognático e de con- trole postural (3).
Robertson e Hammerstad (4) e Bakke, et al. (5) rela- tam que indivíduos com DP apresentam comprometimen- to da função mandibular e mastigação em comparação a indivíduos controle. Embora os mecanismos ainda não bem elucidados, outros autores também relatam desco- bertas que sugerem que os pacientes com DP estão sujei- tos a desenvolver alterações na ATM e, consequentemen- te, disfunção temporomandibular (DTM) (6,7).
A DTM corresponde a um determinando conjunto de manifestações clínicas de disfunção mandibular (com ou sem dor), que são gerados por agentes agressores à integridade morfológica ou funcional do sistema tempo- romandibular (8).
Face ao exposto, o objetivo deste estudo foi tra- çar a presença de sinais e sintomas indicativos de DTM em paciente com DP, uma vez que o quadro clínico de DP podem causar alterações no sistema estomatognáti- co tornando-se suscetível a desenvolver DTM.
APRESENTAÇÃO DO CASO
Paciente, 54 anos com diagnóstico de doença de Parkinson idiopática há 18 anos, atendida no setor de fi sioterapia da Associação Brasil Parkinson (ABP) – São Paulo, em uso regular de medicamentos anti-parkinso- nianos, sem outras doenças associadas e alterações de sensibilidade. Encontrava-se no estágio de incapacidade 1,5 segundo escala modifi cada de Hoehn e Yahr, que re- fl ete envolvimento unilateral e axial de sinais e sintomas característicos da DP e representa incapacidade leve. Não fazia uso de prótese dentária e não relatou traumas ou cirurgias na face. A voluntária assinou termo de con- sentimento livre e esclarecido e o estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Nove de Julho, São Paulo, Brasil (parecer nº437980).
A fi m de caracterizar a ocorrência de DTM, foi utiliza- do o Research Diagnostic Criteria for Temporomandibular Disorders (RDC/ DTM) aplicado por examinador treinado. A avaliação foi constituída de exame clínico intra e extra- oral (eixo I do RDC/TMD) para determinação do alcance do movimento mandibular (mensurado por meio de pa- químetro digital da marca Digimess®), presença de ruí- dos articulares, dor articular e muscular à palpação e nas excursões mandibulares. O levantamento das condições psicossociais relacionadas à DTM foi realizado por meio de questionário (eixo II do RDC/TMD).
Ao exame físico (eixo I do RDC/TMD) foram iden- tifi cados estalidos na abertura bucal quando foram rea- lizadas excursões à direita e esquerda. Na ATM esquer- da foram observados estalidos durante a excursão direi- ta e protusão, e na ATM direita foram identifi cados esta- lidos nas excursões à direita e esquerda. A fi gura 1 ilus- tra o exame físico onde são observados sequencialmen- te, a máxima abertura bucal ativa e mensuração com paquímetro digital.
Apesar de não ter havido relato de dor na ATM ou músculos mastigatórios avaliados por meio do eixo II do RDC/TMD, foi identifi cada à palpação, dor leve a modera- da nos músculos masseter, temporal, digástrico posterior e na ATM bilateralmente. Durante o exame de palpação in- tra-oral, foi referida dor na região do músculo pterigoideo lateral e no tendão do músculo temporal, bilateralmente. A tabela 1 resume os valores obtidos no exame físico.
Com base no RDC/TMD, foi determinado desloca- mento de disco com redução nas ATMs direita e esquer- da (Tipo IIa). Em relação à auto-percepção de sinais e sintomas de DTM, o voluntário do estudo relatou ruí- dos na ATM na abertura e fechamento bucal, zumbido nos ouvidos e dores de cabeça periódicas, o que cau- sou difi culdades na deglutição, fala e mastigação. Tam- bém foram observadas difi culdades para realizar as late- ralidades mandibulares, bem como manutenção desses movimentos. As fi guras 2 e 3 ilustram o exame físico.
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Paula Fernanda da Costa Silva, Soraia Micaela Silva, Raquel Agnelli Mesquita Ferrari, et al.
DISCUSSÃO
A DTM é um termo geral que descreve um conjunto de condições clínicas que envolvem os músculos masti- gatórios, ATM e estruturas adjacentes. A ATM desempe- nha um papel crucial na mastigação, guiando os movi- mentos mandibulares, durante o qual, esse conjunto de estruturas é submetido a cargas que causam tensão e deformação das estruturas cartilaginosas (9).
No presente caso, a voluntária In the present case, the volunteer relatou estalos durante a abertura e fecha- mento bucal como sintoma mais frequente. Não houve auto-relato de dor na ATM ou demais estruturas do com- plexo estomatognático por meio do eixo II do RDC/TMD, porém esse sintoma foi confi rmado no exame físico. Esse resultado pode estar relacionado ao tipo de disfun- ção apresentado pela voluntária, uma vez que a DTM é dividida em três grupos, com diferente conjunto de sin- tomas: deslocamento de disco, muscular e artralgia.
No presente estudo, a voluntária apresentou deslo- camento de disco com redução nas ATMs bilateralmente. Essa condição é de importância clínica considerável, pois estudos tem demonstrado que deslocamentos do disco da ATM são um dos principais fatores envolvidos no desen- volvimento de osteoartrite secundária da ATM (10). Iwa- saki et al (9) demonstraram por meio de um modelo tridi- mensional, que indivíduos com deslocamento do disco da ATM, desenvolvem sobrecarga na articular, com conse- quente probabilidade de degeneração nessa articulação.
Sintomas motores característicos da DP, como tre- mor de repouso, bradicinesia, rigidez muscular e altera- ções posturais, podem estar envolvidos no desenvolvi- mento de DTM. Bakke et al (5) mostraram por meio do Nordic Orofacial Test, que indivíduos com DP apresen- tam redução da função mastigatória em comparação a sujeitos controle. Esses autores relacionaram esse acha- do à progressão da defi ciência motora da DP, com im- pacto negativo sobre a função mandibular. Robertson e Hammerstad (8) também constataram que sujeitos com DP tem redução signifi cativa da na velocidade e alcance mandibular durante a mastigação habitual. Os autores também encontraram difi culdades em iniciar a abertura mandibular voluntária, o que pode ser explicado pela ri- gidez muscular e bradicinesia.
Os resultados acima mencionados corroboram com os achados encontrados na voluntária do estudo. Alte- rações motoras comuns em indivíduos com DP, conjun- tamente com a presença de DTM, exercem um impacto negativo sobre as funções relacionadas ao sistema esto- matognático, como mastigação e fala.
No contexto de doenças crônicas, o conhecimento acerca desses aspectos são necessários, a fi m de esta- belecer estratégias terapêuticas que visem a manuten- ção da qualidade de vida dos indivíduos afetados. Dessa forma, uma equipe interdisciplinar dever estar atenta a esses sinais e sintomas, já que essa condição pode exer-
Figura 2. Exame físico.
Figura 3. Exame físico.
Tabela 1. Mensurações nas excursões
Tipo de excursão Valores (em milímetros)
Abertura sem auxílio sem dor 20.63 Abertura máxima sem auxílio 32.75 Abertura máxima com auxílio 34.36 Excursão lateral direita 4.56 Excursão lateral esquerda 5.33
Protusão 1.33
Desvio de linha média (à direita) 3.51
cer um impacto negativo sobre as atividades diárias dos sujeitos afetados.
AGRADECIMENTOS
Os autores agradecem a “Associação Brasil Parkin- son – São Paulo” pelo suporte indispensável à realização desse estudo. Processo Fapesp 2012/03643-7.
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DTM na Doença de Parkinson.
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