João Simão de Melo Neto(1), Eduardo Martini Romano(2), Larice Cristina de Carvalho(3), Fabiana Campos Gomes(4), Ana Elisa Zuliani Stroppa Marques(5).
Centro Universitário de Rio Preto – Unirp Resumo
Introdução: Fratura do tornozelo refere-se à perda da continuidade da tíbia ou fíbula. São tratados cirurgicamente e depois imobilizados. Visando minimizar os efeitos da imobilização tem-se a Fisioterapia contribuindo na recuperação das sequelas destes pacientes. Objetivo: Avaliar os efeitos da proposta de tratamento elaborado por Fisioterapeuta aplicada em portador de sequelas, devido 45 dias de imobilização do tornozelo direito, pós-correção. Método: Homem de 21 anos em pós-operatório de correção de fratura de tornozelo por avulsão. Submetido à avaliação fi sioterápica constando de dados pessoais; história da moléstia; exame físico: ADM, cirtometria, uma repetição máxima do múscu- lo quadríceps (1RM), qualidade de vida (QV) pelo questionário SF-36 e equilíbrio pela Escala de equilíbrio de Berg e da escala de POMA. A proposta de tratamento foi elaborada e executada cinco vezes na semana. Após 12 semanas houve reavaliação. Resultados: Na reavaliação obteve-se aumento de 19º da ADM de fl exão plantar e 11º da fl exão dorsal, ganho de cinco centímetros de trofi smo de tríceps sural, aumento do 1RM em 15 quilos, melhora da QV nos aspectos de capacidade funcional, no estado geral de saúde, nos aspectos sociais e redução da limitação por aspectos físicos, melhora do equilíbrio em 23% segundo a POMA e de 20% segundo Escala de equilíbrio de Berg comparando com os dados da primeira avaliação. Conclusão: Conclui-se que este relato obteve normalização do equilíbrio e melhora na qualidade de vida, trofi smo e fl exibilidade muscular, sendo a proposta de protocolo efi caz.
Palavras-chave: Fisioterapia (Especialidade); Imobilização; Fraturas Ósseas. Abstract
Introduction: Ankle Fracture refers to loss of continuity of the tibia or fi bula. Are treated surgically and then detained. In order to minimize the effects of detention has physiotherapy contributing recovering sequelae in these patients. Ob- jective: Evaluate the effects of treatment proposal prepared by Physiotherapist applied in man with 45 days of seque- lae due right ankle immobilization, after correction. Methods: Man, with 21 years old, in postoperative fracture cor- rection by ankle ligament. Submitted for assessment in respect of personal data spine school; history of disease; phy- sical examination: ADM, cirtometry, One repetition maximum (1RM) quadriceps muscle, quality of life (QV) by SF-36 questionnaire and balance by Berg balance scale and the scale of POMA. The proposal was drafted and enforced tre- atment fi ve times a week. After 12 weeks has been reassessment. Results: in the reassessment has increased from 19 of plantar fl exion ADM and 11 of dorsal fl exion, won fi ve inches of triceps sural trofi smo, increase in 1RM 15 poun- ds, improved functional capacity aspects QV, in general health, social aspects and reduction of limitation due to phy- sical aspects, improving balance in 23 according to POMA and 20 second Berg balance scale compared with the data for the fi rst evaluation. Conclusion: It is concluded that this account was normalization of balance and improvement in quality of life, mass and muscle fl exibility, and the proposed protocol effective.
Keywords: Physical Therapy (Specialty); Immobilization; Fractures, Bone.
Artigo recebido em 09 de Julho de 2012 e aceito em 25 de Setembro de 2012.
1. Mestrando em “Biologia e Envelhecimento” e bolsista da Capes. Faculdade de Medicina de Marília – Famema, Marília, SP, Brasil. Especialista em Fisioterapia Geral por meio de Aprimoramento Profi ssional com Bolsa da Sociedade Educacional de Rio Preto. Unirp, São José do Rio Preto, SP, Brasil.
2. Mestre em “Motricidade Humana”. Universidade Estadual Paulista – Unesp, Rio Claro, SP, Brasil. Docente do curso de Fisioterapia. Unirp, São José do Rio Preto, SP, Brasil.
3. Especialista em Fisioterapia Geral por meio de Aprimoramento Profi ssional com Bolsa da Sociedade Educacional de Rio Preto. Unirp, São José do Rio Preto, SP, Brasil.
4. Mestranda em “Biologia Geral e Aplicada”. Unesp, Botucatu, SP, Brasil.
5. Mestre em “Biologia Celular e Estrutural”. Universidade de Campinas – Unicamp, Campinas, SP, Brasil. Docente do curso de Fisiot- erapia. UNIRP, São José do Rio Preto, SP, Brasil. UNESP, Marília, SP, Brasil.
Autor correspondente:
João Simão de Melo Neto. Diretoria de Pós-Graduação, Pesquisa e Extensão da Famema - Rua Orlando Righetti, 269, Bairro Fragata C, CEP 17519-230, Marília, SP, Brasil; E-mail: [email protected].
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Fisioterapia na fratura de tornozelo.
INTRODUÇÃO
Fratura do tornozelo refere-se à perda da conti- nuidade dos ossos que formam a pinça do tornozelo, respectivamente da tíbia ou fíbula. A incidência é entre 107 e 184 / 100.000 pessoas/ano (1), tornando-se uma das fraturas mais comuns dos membros inferiores, com maior incidência em homens nas idades mais jovens (2,3). É causada por trauma de baixa velocidade, tais como quedas, torções e lesões esportivas (1). A imobilização após a fratura no tornozelo infl uencia nos resultados funcionais, sendo uma das consequências mais previ- síveis a perda de massa muscular. Possuem ainda efei- tos como dor na maioria dos casos, edema, rigidez (2,4), diminuição do equilíbrio e na amplitude de movimen- to (ADM) (3).
O tratamento pode envolver intervenção cirúrgica ou/e um período de imobilização, e posteriormente a re- abilitação (5). A reabilitação por meio da fi sioterapia au- xilia na recuperação e deve ser elaborado e direcionado conforme a resposta do paciente (6,7).
Visto que na prática clínica os portadores desta condição são submetidos a tratamento visando recupe- ração global em todos os aspectos, e devido o défi cit de artigos que expõem a conduta realizada, fazem-se ne- cessários estudos com este delineamento que contribui- rão para à prática clínica.
O presente estudo tem por objetivo relatar os efei- tos de um proposta de tratamento elaborado por Fisio- terapeuta aplicada à um homem, portador de sequelas devido 45 dias de imobilização do tornozelo direito, pós- correção de fratura por avulsão de maléolo lateral direi- to por meio de intervenção cirúrgica.
MÉTODOS
Relato de caso de paciente do sexo masculino de 21 anos, com uma semana após 45 dias de imobilização, ocasionado por um período pós-operatório de aprofunda- mento do sulco dos fi bulares, osteotomia valgizante, e re- constituição do ligamento calcâneo-fi bula, devido fratura por avulsão em maléolo lateral. Admitido na Fisioterapia com história pregressa de constantes torções de tornozelo e atual ausência de descarga de peso após cirurgia, imo- bilizado e marcha de 04 pontos com muleta axilar.
Durante o exame físico observou-se no tornozelo direito a presença de cicatriz lateral e edema sem sinal de cacifo; hipoestesia em região dorsal e borda late- ral; testes específi cos negativos; hipotrofi a muscular em perna direita medida em 30 cm acima de maléolo lateral por meio de fi ta métrica da marca CATEB; força de qua- dríceps direito com 5kg de carga máxima e diminuição da ADM em tornozelo direito, mensurada por meio do goniômetro da CARCI ind. e com. de Apar. Cirúr. E ortop. LTDA. São Paulo - Brasil. A avaliação de equilíbrio por desempenho foi efetuada por meio do teste de Perfor- mance-Oriented Mobility Assessment of Gait and Balan-
ce (POMA) (5) obtendo 44 pontos de um total de 57 pon- tos e pela escala de equilíbrio de Berg (6) atingindo 45 pontos, de 56 pontos. Seguindo com avaliação da quali- dade de vida por meio do questionário Short Form Heal- th Survey (SF-36) (7).
Posteriormente foi elaborado um plano de trata- mento visando hipertrofi a e fl exibilidade muscular em perna direita, aumentar ADM, equilíbrio, melhorar pro- priocepção e estabilidade articular de tornozelo direito, e melhorar a qualidade de vida.
O programa de tratamento iniciou-se após uma se- mana de imobilização e perdurou 12 semanas com ses- sões de 45 minutos, cinco vezes por semana, aplicando as técnicas fi sioterápicas da proposta de tratamento e um exercício domiciliar de extensão do tornozelo em ca- deia cinética fechada (CCF) em duplo apoio executando três séries de 10 repetições em dias alternados.
A proposta de tratamento elaborada pelo Fisiote- rapeuta foi aplicada conforme o paciente apresentava- se apto a evoluir, e conforme realidade clínica. Todos os exercícios foram realizados bilateralmente a fi m de tra- zer informações ao fi sioterapeuta, e ao paciente sobre a funcionalidade do lado lesado.
O trabalho foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) do Instituto de Moléstias Cardiovascu- lares - IMC sobre o número 002.08.010. Foram passa- das as informações da pesquisa ao paciente que con- cordou e assinou a Declaração de Consentimento Livre e Esclarecido
A conduta descrita abaixo foi dividida e aplicada em dias alternados visando à adaptação do organismo ao longo das sessões.
Técnicas fi sioterápicas (exercícios) da proposta de tratamento aplicadas
1. FES - eletroestimulação por meio de corrente de média frequência russa, ajustado com os seguintes parâmetros: modo síncrono, frequência de modulação 30hz, tempo de contração 3 segundos; tempo de relaxa- mento 9 seg., tempo de aplicação 12 minutos;
2. Movimentação ativa e livre de tornozelo com movimentos circulares em três séries de 30 seg., e de fl exão plantar e dorsal em três séries de 30 seg.; evo- luindo na Semana3 para movimentação ativa em pran- cha de fl exão plantar e dorsal do tornozelo, três vezes de 40 seg.;
3. Fortalecimento de extensores e fl exores de joe- lho, em três séries de oito repetições, com tornozeleira de 4kg na Semana1, 5kg na Semana2 e 6kg na Semana3;
4. Alongamento passivo dos músculos fl exores plantar e dorsal, ísquiotibiais e quadríceps, e após auto- assistido em ortostatismo, sendo mantidos 30 seg. cada grupo muscular;
5. Bicicleta estacionária por 10 min. com 5kg de carga;
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João Simão de Melo Neto, Eduardo Martini Romano, Larice Cristina de Carvalho, et al.
6. Adaptação ao meio aquático com descarga gra- dual de peso, movimentação com caminhadas progres- siva, posteriormente, trabalhos com saltos também foram realizados (BERTOLINI et al. 2011), aplicada por 15 minutos;
7. Descarga de peso unipodal com estimulo senso- rial visual por 30 segundos, trocando de membro a cada 10 segundos;
8. Caminhada ântero-posterior com obstáculo e elevando os joelhos, 10 minutos;
9. Marcha em terreno irregular (areia) por 5 minutos; 10. Caminhada latero-lateral, em ziguezague, 10 minutos;
11. Fortalecimento de abdutores, adutores, exten- sores e fl exores de quadril, em três séries de 15 repeti- ções, com faixa elástica de látex, posicionada na região inferior da perna;
12. Fortalecimento de extensores e fl exores de jo- elho, em três séries de 12 repetições, com tornozeleira carga progressiva de 10 kg;
13. Subir e descer escadas durante 10 minutos; 14. Chutar a bola para Fisioterapeuta por 10 minutos; 15. Turbilhão com água aquecida por 10 minutos; 16. Aplicação de Laser 904nm, potência de pico de 25 W, modo: contínuo, dose: 3J/cm², sobre maléolo la- teral nos tendões do fíbulares;
17. Descarga de peso unipodal, três vezes de 30 segundos;
18. Saltos em cama elástica e equilíbrio em balan- ça instável, com difi culdade leve e moderada, três vezes de 40 segundo (fi gura2);
19. Treino de equilíbrio em pranchas de inversão/ eversão e de fl exão plantar e dorsal em apoio unipodal, alternando 03 vezes os pés a cada 30 segundos;
20. Realizar a troca postural de sedestação para or- tostatismo sobre uma perna, três vezes de 15 repetições; 21. Correr lateralmente, e para frente, e para trás por 15 minutos;
22. Correr com bola entre cones, realizando zigue- zague por 5 minutos;
23. Salto lateral e para frente de três obstáculos com 30 cm de altura com os pés juntos, durante 15 minutos;
24. Subir e descer escadas de frente e lateralmen- te, 10 minutos;
A progressão do tratamento está descritos na tabe- la (1), e estão subdivididos em conduta 1 e 2, no qual são realizados alternadamente nos dias da semana.
Durante a proposta de tratamento fi sioterápico ocor- reram fatos que devem ser destacados, pois infl uencia- ram na evolução do paciente. Destes, após cessar imobili- zação, muletas axilares foram utilizadas nas semanas 1 e 2 para promover 25% de descarga de peso corporal, e in- terrompidas na Semana 3. Durante a semana 7 e 8 o pa- ciente apresentou tendinite de fíbulares, com sintoma de quadro álgico em lateral de tornozelo direito ao realizar o
movimento de inversão. Todos estes relatos estão as- sociado a resposta do paciente ao tratamento, como tam- bém a sua progressão que perdurou ao longo das 12 se- manas propostas e aplicadas neste relato de caso.
Para análise das informações coletadas, foi utiliza- do o software Excel (Microsoft R.). Os dados foram ana- lisados por meio de estatística descritiva com frequência absoluta e relativa.
RESULTADOS
A reavaliação foi realizada após 12 semanas de tra- tamento e obteve aumento de 19º da ADM de fl exão plantar e 11º da fl exão dorsal, ganho de cinco centíme- tros da massa muscular em terço superior de perna (re- gião de tríceps sural) de tríceps sural, aumento da força máxima de quadríceps em 15 quilos. Em relação à ava- liação de aspectos qualitativos averiguados neste estu- do houve melhora da qualidade de vida em vários do- mínios antes e após a intervenção cirúrgica conforme os dados expostos na fi gura (1), sendo notável uma dife- rença em vários domínios, com relevância signifi cativa no que tange os aspectos físicos, capacidade funcional, estado geral de saúde e aspectos sociais, tais pontua- ções corroboram a efi cácia do questionário SF-36 aplica- do neste relato de caso, tendo a verifi cação não apenas de aspectos funcionais como também sociais.
Tabela 1. Semanas que os exercícios foram realizados e pro- gressão do tratamento, alternando diariamente os exercícios da Conduta 1 e 2.
Semana Conduta 1 Conduta 2
1 - 3 1 – 5 Hidroterapia: 2; 4; 6 -7 4 - 6 2; 4; 8 – 11 4; 5; 12 – 14 7 - 8 4; 8; 11; 15 – 16 4; 12 (12 kg); 15 – 17 9 2; 4; 8; 11; 15 4; 12 (13 kg); 15; 17 - 18 10 - 11 4; 11; 15; 18 – 19 4; 9; 12 (14 kg); 17; 20 12 4; 11; 21 – 22 4; 12 (15 kg); 23 - 24
Figura 1. Qualidade de vida segundo o questionário genérico SF-36, antes do tratamento fi sioterápico (AT) e após intervenção da proposta de tratamento (DT).
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Fisioterapia na fratura de tornozelo.
Quanto ao equilíbrio verifi cou-se a normalização, atingindo pontuação máxima por meio do desempenho para a Escala de equilíbrio de Berg e segundo o POMA. DISCUSSÃO
A Fisioterapia muitas vezes contribui para a recupe- ração da fratura no tornozelo, quando realizada após o período de imobilização (1). A proposta de tratamento se baseou na evolução do quadro clínico do paciente e com o inicio do tratamento, tendo como fi nalidade o preparo do paciente para evoluir no protocolo. A proposta englo- bou vários recursos, como a eletroestimulação, hidrote- rapia, treinamento proprioceptivo e de equilíbrio, de for- talecimento e fl exibilidade muscular, e laserterapia.
Martimbianco et al. (12) relatam que os exercícios que englobam o ganho progressivo de ADM, fortaleci- mento muscular, treinamento equilíbrio, funcionalida- de, proprioceptivo e postura, devem ser utilizados numa fase com processo de consolidação óssea satisfatória ou com procedimento cirúrgico realizado que garante pro- teção, rigidez ao foco da lesão e liberação da descarga de peso parcial ou total para o membro afetado (9).
A eletroestimulação foi utilizada numa fase inicial do tratamento, levando em consideração que o seu uso melhora as condições homeostáticas das fi bras muscu- lares, resultado este encontrado por Durigan et al. (13), o que fi cou evidente com a aumento do perímetro muscu- lar do terço superior da perna.
Baseado no estudo de Caramano (14), a hidroterapia foi aplicada devido ao fato de a pressão hidrostática pro- mover diminuição da descarga de peso corporal sobre os membros, melhorando a estabilidade articular, possibi- litando a progressão na conduta e a melhora do equilí- brio, preparando o paciente para exercícios de equilíbrio mais complexos.
Neste relato de caso, treinamento propriocepti- vo foi uma metodologia utilizada fundamentada no que Renström e Lynch (15) relataram que devem ser utilizado progressivamente e assim que o paciente estiver apto, e que estes exercícios possuem a fi nalidade de melhorar o controle neuromuscular do tornozelo e consequente- mente o equilíbrio. Os programas de treinamento neuro- muscular são comumente usados na prática clínica para a reabilitação de membros inferiores (3). Assim, os re- sultados demonstraram total recuperação do equilíbrio quanto a restauração da função por meio das escalas de Berg e POMA, onde o paciente atingiu pontuação máxi- ma em ambas. Quanto ao uso das escalas citadas an- teriormente, não foram encontrados estudos que a uti- lizam em pós-operatório de correção de fratura de tor- nozelo, porém elas demonstraram serem efi cazes para avaliar vários aspectos clínicos na estabilidade.
Os exercícios de fortalecimento e alongamento mus- cular se demonstraram efi cazes, visto que ocorreu au- mento da força avaliada pelo 1RM e da amplitude de mo-
vimento por meio de goniometria. Quando se analisa a qualidade de vida, este paciente apresentou melhora em vários domínios, sendo o que corresponde a “funcionali- dade” foi o que apresentou maior diferença de pontuação favorável, destacando a infl uencia da força e fl exibilidade muscular, Shaffer et al. (16) realizaram um estudo com 10 pacientes com imobilização por fratura de tornozelo e en- controu aumento de força e resistência dos músculos fl e- xores plantares e consequentemente também a recupe- ração do desempenho funcional, corroborando com este relato de caso. Os mesmos resultados foram encontrados e descritos por Nilson et al.(3) em estudo com 110 pacien- tes, tratados cirurgicamente com fratura de tornozelo, in- cluídos em um programa de treinamento de 12 semanas ou a um grupo controle, mas não encontraram diferen- ça na recuperação entre os grupos estudados quanto à qualidade de vida, supondo que mesmo sem realizar um treinamento o portador consiga obter melhor qualidade de vida 12 semanas pós-intervenção, porém, observa-se que com a melhora das condições funcionais o paciente terá maior facilidade para realizar suas atividades de vida diária, assim melhorando a qualidade de vida.
No que tange a qualidade de vida, outro domínio de destaque foi o da “dor”, houve piora do quadro, visto que o questionário SF-36 (7) avalia o paciente no último mês, no qual o pacientes apresentou episódio de tendinite em fi bulares, sendo que a dor cessou após a oitava sema- na, segundo informações colidas do paciente. Justifi can- do assim o uso da Laserterapia de baixa potência, que se- gundo Silva et al. (17) possuí efeitos analgésicos e anti-in- fl amatório, e encontrando estes resultados após a oitava semana, quando o quadro sintomatológico se normalizou e o paciente continuou a progressão do tratamento. Vital et al. (18) encontrou com maior frequência em seu estudo com atletas paraolímpicos as lesões musculotendíneas, e discutiu estas lesões devido ao fato destes utilizarem in- tensos movimentos acíclicos, cíclicos, e assimétricos que infl uenciam na biomecânica propiciando o surgimento de lesões. Estes movimentos são característicos de um trei- namento de propriocepção e equilíbrio na prática clínica, justifi cando o aparecimento da lesão.
A falta de descrição das técnicas infl uencia na prá- tica clínica, especialmente em pacientes com desordens musculoesqueléticas, assim, faz-se necessário a realiza- ção de estudos com este delineamento.
CONCLUSÃO
Conclui-se que o presente relato de caso obteve nor- malização do equilíbrio e melhora na qualidade de vida, na força muscular e na amplitude de movimento deste porta- dor de sequelas devido 45 dias de imobilização do tornoze- lo direito, pós-correção da lesão por intervenção cirúrgica. A proposta de tratamento se mostrou efi caz por meio dos resultados encontrados, desta forma, sugerimos que en- saios clínicos com este delineamento sejam realizados.
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João Simão de Melo Neto, Eduardo Martini Romano, Larice Cristina de Carvalho, et al.
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