Hipersensibilidade dentinária
4 DIAGNÓSTICO
O estabelecimento do diagnóstico da hipersensibilidade dentinária necessita da habilidade profissional, para garantir que a dor seja realmente dentinária. Isso porque pulpites, assim como lesões de cárie, podem se apresentar com sintomatologia dolorosa semelhante, podendo confundir
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o diagnóstico e, portanto, devem ser prioritariamente descartadas. Quan- do houver envolvimento pulpar ou cárie, eles devem ser adequadamente tratados. Outras possibilidades, como sensibilidade pós-operatória, fra- turas dentais, restaurações fraturadas ou infiltradas devem também ser excluídas. Para isso, é necessária a realização de criterioso exame clínico- anamnésico, observando-se a situação dos dentes envolvidos e as caracte- rísticas da dor. A queixa mais comum relacionada à hipersensibilidade é relatada principalmente quando da ingestão de líquidos gelados, mas tam- bém de alimentos doces ou ácidos, e é frequentemente ocasionada duran- te o ato da escovação.
Pacientes que apresentam hipersensibilidade dentinária normalmente exibem um bom padrão de higiene oral. Por outro lado, pode ocorrer pobre higiene oral, por conta da sensibilidade durante a escovação, e as- sim gerar um ciclo de inflamação gengival, acúmulo de placa e sensibili- dade. A eliminação de ácidos pela placa dental pode ser capaz de expor os túbulos dentinários e gerar sensibilidade. É fundamental que seja realiza- do o diagnóstico diferencial da hipersensibilidade dentinária oriunda de lesões cervicais não-cariosas e recessão gengival, para que o tratamento possa ser efetivo. Para tanto, deve-se verificar o aspecto clínico dos desgas- tes teciduais relacionados ou não às recessões gengivais, hábitos alimenta- res, como consumo de alimentos e bebidas ácidas. uso de medicamentos, frequência e modo de escovação dental, presença de hábitos parafuncionais, doenças sistêmicas que possam estar elevando pH bucal através de refluxo gastroesofágico, como anorexia e bulimia nervosa, e realizar testes com- plementares quando necessários. Diferentes estímulos devem ser testados pelo profissional. Dentes com hipersensibilidade dentinária responderão com sintomatologia dolorosa exarcebada ao frio, ao instrumento metáli- co e a jatos de ar. A dor típica de hipersensibilidade dentinária é curta e aguda, persistindo somente durante a aplicação do estímulo. Após a estimulação, estudos recomendam a quantificação da sintomatologia do- lorosa através de escalas de dor como a Escala Visual Analógica, que é uma linha, cujas extremidades indicam “nenhuma dor” e “a pior dor pos- sível”; ou a Escala de Classificação Verbal, em que o paciente quantifica, por exemplo, de 0 a 10, o nível de dor sentida. Essas escalas também são úteis para avaliação do nível de dessensibilização alcançada durante as ses- sões de tratamento.5, 6, 26
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ODONT OL OGIA: T emas relev antes v. 3 5 TRATAMENTOSão diversas as possibilidades terapêuticas para a sensibilidade dentinária, e a escolha deve ser feita de forma individual, de acordo com severidade da dor ou o número de dentes envolvidos9, 27. Caso a
hipersensibilidade dentinária seja branda e localizada, o tratamento é rea- lizado em consultório, com aplicação de substâncias indicadas. Contudo, caso o problema venha ser generalizado, o tratamento doméstico com uso de dentifrícios dessensibilizantes é bem indicado. Contudo, caso a dor persista mesmo após a terapia, faz-se necessária uma revisão de diag- nóstico, para averiguar se há outros fatores influenciando no processo. Nos casos mais severos, pode-se lançar mão de técnicas mais invasivas, como restaurações, cirurgia mucogengival para recobrimento de raiz, e até mesmo tratamento endodôntico.
O tratamento da hipersensibilidade dentinária com agentes dessensibilizantes tem por objetivos reduzir a permeabilidade dentinária por meio da obliteração dos túbulos dentinários, através da formação de smear layer e (ou) estimulação de dentina reparativa ou esclerótica; e in- terferir na habilidade de as fibras nervosas responderem aos estímulos hidrodinâmicos, através de agentes com potássio. Na terapia oclusiva, agentes físicos e químicos interagem com as paredes dos túbulos dentinários ou fluido tubular, bloqueando os túbulos 2, 15. Os agentes dessensibilizantes
devem obedecer a alguns critérios, como ser biocompatível, não-irritante pulpar, fácil aplicação, eficácia consistente, não gerar dor durante a aplica- ção, ter ação rápida e efeito prolongado, não alterar a cor dos dentes e ter baixo custo4, 5, 18. É importante ressaltar que os sintomas da
hipersensibilidade dentinária podem ter remissão espontânea através da obliteração dos túbulos por constituintes salivares, da formação de dentina reparativa ou esclerótica, e até mesmo deposição de cálculos na superfície dental 1, 18. Um ponto observado em muitos estudos é que um grande
número de pacientes experimenta alívio dos sintomas através de placebos, o que está vinculado a estímulos positivos emocionais capazes de ativar inibidores da dor, as endorfinas, ao nível do sistema nervoso central, o que revela o conteúdo psicológico da dor28, 29, 30. A seguir, abordaremos,
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5.1 AGENTES DESSENSIBILIZANTES5.1.1 Compostos com flúor
Diversos estudos clínicos comprovaram a eficácia de géis, vernizes e soluções aquosas à base de fluoreto de sódio no tratamento da hipersensibilidade dentinária. Sua ação ocorre pela união com íons cálcio da superfície dental, resultando na deposição de cristais de fluoreto de cálcio (CaF2) na superfície, reduzindo o diâmetro ou bloqueando os túbulos dentinários abertos e, consequentemente, diminuindo a permeabilidade e a hipersensibilidade dentinária31, 32, 33. São bastante
indicadas aplicações de gel de fluorfosfato acidulado a 1,23%, aplicado por 1 a 5 minutos na área sensível, em consultório, e realização de bochechos diários com o fluoreto de sódio a 0,2%, no uso doméstico, para manutenção da concentração dos cristais nos túbulos. Os vernizes de flúor a 5% têm ação seladora sobre os túbulos dentinários, pois se aderem à superfície dentária, produzindo alívio efetivo da sintomatologia. A des- vantagem dessa terapia é que não possui efeito duradouro. Ao que parece,
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ODONT OL OGIA: T emas relev antes v. 3a vulnerabilidade desse tratamento ocorre devido ao pequeno tamanho dos cristais de flúor formados (0,05 mm), que se perdem com rapidez. O fluoreto de sódio acidulado, em concentrações maiores, parece aderir mais na dentina do que o fluoreto de sódio neutro, contudo é mais instável. A falta de dados clínicos sobre a longevidade de efeito é ainda um problema relacionado a essa terapia.26, 34, 35
A iontoforese consiste no uso de um potencial elétrico para transfe- rir íons dentro do corpo humano, com finalidades terapêuticas diversas. Na terapia da hipersensibilidade com flúor, ela é útil para levar íons de flúor mais profundamente aos túbulos dentinários. Foi observada preci- pitação de maiores partículas, e em maior profundidade, em dentes trata- dos com fluoreto de sódio associado à iontoforese, quando comparados aos dentes que receberam apenas o fluoreto de sódio.36
5.1.2 Sais de potássio e estrôncio
Estudos têm demonstrado a eficácia do uso de dentifrícios à base de nitrato ou citrato de potássio (Emoform®, Colgate Sensitive®) e cloreto de estrôncio (Sensodyne®), e géis com nitrato de potássio no tratamento da hipersensibilidade dentinária. Teoricamente, o nitrato de potássio reduz a atividade sensorial através do restabelecimento do fluxo de íons de potássio (K+), que vão se difundir e estabilizar a polaridade das terminações nervosas, bloqueando a condução nervosa do estímulo37, 38, 39. Já o cloreto de estrôncio, encontrado em vernizes e dentifrícios, tem
ação de obstrução dos túbulos dentinários promovida pela afinidade quí- mica com a dentina, formando a estroncioapatita, através da troca do cálcio pelo estrôncio, além de estimular a formação de dentina reparativa.11, 40 Os cremes dentais com ação dessensibilizante são bastante recomenda-
dos pela simplicidade de aplicação, e por, juntamente com a escova, for- mar um esfregaço que obstrui os túbulos dentinários. Dentre os dentifrí- cios dessensibilizantes, aqueles à base de estrôncio parecem ser mais efica- zes do que os que contêm potássio.41
5.1.3 Oxalatos
Agentes dessensibilizantes com oxalato férrico e oxalato de potás- sio (Oxagel®) têm se mostrado efetivos como terapias oclusivas no trata-
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mento da hipersensibilidade dentinária, apresentando, contudo, a mesma fragilidade de ação dos outros tratamentos tópicos. Os íons de oxalato reagem com o cálcio da dentina, formando oxalato de cálcio insolúvel, capaz de obliterar os túbulos dentinários. Além disso, o potássio age na dessensibilização neural.42, 43, 44
5.1.4 Hidróxido de cálcio
O hidróxido de cálcio (Ca(OH)2) é um agente que vem sendo amplamente utilizado no tratamento da hipersensibilidade dentinária nas formas de solução, suspensão, pasta e cimento. Não é irritante para a polpa, e sua ação decorre: do seu pH alcalino e dos íons cálcio que induzem o depósito de fosfato de cálcio dentro dos túbulos dentinários; da hipermineralização da dentina, o que a torna mais resistente aos ataques ácidos; e da estimulação da formação de dentina esclerótica. Suas desvantagens são a baixa solubilidade, a inativação por ácidos e a combinação com o dióxido de carbono do ar, que forma carbonato de cálcio, um composto inativo. Sua aplicação é feita com uso do cimento de Ca(OH)2 sobre a região com sensibilidade dentinária, ou pelo uso na forma de pasta, sobre áreas sensíveis, durante 5 minutos, sob fricção com taça de borracha.9, 11, 26
5.1.5 Adesivos e materiais restauradores
Em geral, são utilizados quando os sintomas da hipersensibilidade não regridem após a aplicação das opções mais simples e de menor custo. O uso de adesivos dentinários age na obliteração dos túbulos e, por isso, também é bastante útil no tratamento da hipersensibilidade dentinária. O ataque ácido prévio aumenta a permeabilidade dentinária, favorecendo a penetração do adesivo e o selamento dos túbulos dentinários através da formação da camada híbrida. Quando há perda tecidual, como no caso das lesões de abrasão e erosão, está indicado restaurar com resinas compostas ou ionômero de vidro para restaurar estética e função9,32,42. Seu efeito é imediato e mais duradouro do que
os outros métodos não-invasivos. A aplicação pode ser refeita sempre que houver recidiva da sensibilidade.40, 45
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ODONT OL OGIA: T emas relev antes v. 3 5.1.6 LasersO uso do laser como agente dessensibilizante tem sido amplamen- te investigado, e, em geral, parece ser mais efetivo que outros métodos, principalmente em casos não-severos.28, 46 Os lasers de baixa potência,
como os de AsGaAl e HeNe, mostram-se efetivos no tratamento da hipersensibilidade dentinária47,48. Essa terapia parece promover efeito
antiinflamatório, analgésico e a indução de dentina reparadora49, 50. Os
lasers de alta potência, como Nd:YAG e CO2, também são efetivos na dessensibilização dentinária50, 51. Estudos demonstram que eles agem atra-
vés do derretimento das camadas superficiais da superfície dentária, obliterando os túbulos.28, 52
Quaisquer que sejam os procedimentos terapêuticos adotados, o controle dos agentes etiológicos – dieta, hábitos de escovação ou hábitos parafuncionais – é de fundamental importância para o sucesso terapêutico22.
Estudos in vitro20, 53 demonstram que alimentos ácidos podem retirar a
smear layer, criada durante a manipulação da superfície radicular e poten-
cialmente capaz de restringir a transmissão de estímulos e expor os túbulos dentinários. Esses achados apenas sugerem que fatores relacionados à die- ta podem promover um importante papel na etiologia e na perpetuação da hipersensibilidade dentinária após tratamento.
Portanto, é de responsabilidade profissional o aconselhamento dos pacientes a diminuirem o consumo de alimentos e bebidas ácidas, bem como instruir a cerca de uma técnica de escovação atraumática, assim como o intervalo entre a alimentação e a escovação. Quando detectado problemas sistêmicos que promovam aumento do pH do meio bucal deve-se incentivar o paciente a procurar tratamento médico, para eliminar as causas de perda mineral dentária que causam a sensibilidade dentinária1, 12. A não-observância desse aspecto pode resultar em recorrências de sen-
sibilidade e até mesmo em falhas no tratamento.2