A definição de morte é circular: morremos quando deixamos de viver, e deixamos
de viver quando morremos 179.
A morte na perspectiva biológica implica na cessação irreversível das atividades do corpo, como o funcionamento do coração e dos pulmões, ou o funcionamento espontâneo de todo o cérebro.
Geraldes, ao tratar do que denomina de «problema declarativo da morte», refere que qualquer tese que venha a ser adotada está previamente associada a concepção de vida/morte e implicará na valoração de fatos que serão considerados, apresentando -se, desta forma, como uma decisão ética adotada em um determinado espaço e tempo180.
Ao longo do tempo, a morte era constatada pela cessação das funções vitais, com parada dos batimentos cardíacos e movimentos respiratórios, critérios auto -evidentes que podem ser constatados por qualquer pessoa, sem obrigatoriedade da intervenção médica para esse fim. Há naturalmente uma forte base biológica no acolhimento desse critério181. Salienta-se que a irreversibilidade da situação deixava evidente a ausência de
qualquer sinal de vitalidade, característica do ser humano182.
Com a evolução científica foram possíveis as primeiras reanimações ou ressuscitações médicas, o que colocou em dúvida a fidedignidade do critério adotado. Na sequência, temos a descoberta do respirador artificial, início das modernas terapias de reanimação. Essa ajuda temporária para respirar permitiu o tratamento de grande
179 Cfr. VALLS, Alvaro L.M. Repensando...
180 Refere o autor: É certo que pode negar-se a importância da base das propostas provenientes das ciências biomédicas. Porém, cumpre também afirmar que a eleição de uma tese sobre quais são as nossas ideias sobre a vida/morte, tenham elas uma matriz biológica, filosófica, religiosa ou sociológica, será sempre uma decisão ética de uma determinada Comunidade. A adopção de uma tese sob a vida/morte extravasa do âmbito meramente (e supostamente) factual. Estaremos no plano da valoração dos fatos. [...] Com efeito, não é de perder de vista a circunstância de os critérios de diagnóstico (ou de prognóstico) da morte estarem necessariamente condicionados sobre o que sejam a vida e a morte. Será este pré- entendimento que, como veremos, deve ditar (ditará) os contornos daquele critério . GERALDES, João de Oliveira. Finis Vitae ou Ficta Mortis? Disponível em: <https://www.oa.pt/Conteudos/Artigos/detalhe_ artigo.aspx?idc=30777&idsc=112472&ida=112723>. Acesso em: 26 nov. 2016.
181 Refere Geraldes: [...] historicamente, a cessação irreversível da função cardio-respiratória foi considerada como constituindo o mais correcto critério declarativo do fim da vida humana. A vitalidade humana, surgia, no âmbito deste critério, associada diretamente aos sistemas cardio-circulatório e respiratório. GERALDES, João de Oliveira. Finis...
182 Soma-se a constatação da morte a sequente decomposição do corpo humano a confirmar a inexistência de qualquer sopro de vitalidade.
número de pacientes. Contudo, muitos outros permaneceram imersos em um coma não evolutivo183.
Em 1959 surgem as primeiras evidências da morte encefálica, tema que volta a ser debatido no ano de 1967, data a partir da qual esse critério começa a ser difundido e adotado no meio médico-científico184.
Surge o conceito de morte encefálica, qual seja, quando se constata a total ausência de atividade do encéfalo, que compreende o cérebro, o cerebelo, o tronco e o bulbo.
O conceito surge em decorrência da evolução da ciência médica, que permitiu que pacientes sem nenhuma atividade encefálica permanecessem com batimentos cardíacos por tempo variável e incerto, quando ligados à ventilação artificial, muito embora reconhecida a impossibilidade de reversão do quadro.
O novo critério traz consigo uma mudança não só conceitual, mas também operacional, pois para ser atestado exige um profissional capacitado que identifique os sinais que caracterizam esse estado, que não é percebido por qualquer indivíduo185.
O critério firmou-se no meio médico e passou a ganhar adesão, em especial após a aceitação pela Igreja Católica186. É um critério com base científica e que respeita
183 Crf. HENNETTE-VAUCHEZ, Stéphanie. Le Droit de la Bioéthique. Paris: Editions La Découverte, 2009. p. 25.
184 Nesse sentido: C‟est à partir de l‟observation d‟um échantillon de vingt-trois de ces patientes que les neurologues français Mollaret e Goulon présentent em 1959 une communication mondialement connue dans laquelle ils élaborent une des premières formultaions scientifiques de la mort cérébrale qu‟ils qualifient alors de „coma depassé‟. [...] Quelques annéss plus tard, em , autour de la (arvard Medical School, différentes médecins (enry Beecher, Robert Ebert… s‟interrogent sur l‟opportunité qu‟il y aurait à redéfinir les critères de la mort em um sens qui permettrait de déclarer celle-ci advenue à um stade correspondat grosso modo à celui qualifié par Mollaret et Goulon de coma dépassé . Livre tradução: É a partir da observação de uma amostra de vinte e três de seus pacientes que os neurologistas franceses Mollaret e Goulon apresentaram em 1959 um comunicado mundial conhecido como a primeira formulação científica de morte cerebral que eles qualificaram como coma irreversível. […] Alguns anos mais tarde, em , na Escola Médica de (arvard, diferentes médicos (enry Beecher, Robert Ebert… interrogaram-se sobre a oportunidade que teriam ao redefinir os critérios de morte que permitissem declará-la quando sobreviesse um estado correspondente a grosso modo com aquele qualificado por Mollaret e Goulon como coma irreversível . (ENNETTE-VAUCHEZ, Stéphanie. Le Droit... p. 25.
185 Nesse sentido, Fernandes e Goldim mencionam: […] A exigência de exames complementares de diagnóstico, tais como arteriografias cerebrais e eletroencefalografia, por exemplo, para a caracterização da morte encefálica é a evidência da necessidade de que o profissional não apenas constate, mas possa demonstrar por meio de outros tipos de documentação, com base tecnológica, que o seu critério está correto e embasado. A rigor, a constatação da morte encefálica é um critério clínico, que, desde o ponto de vista técnico, prescindiria destes exames comprobatórios . FERNANDES, Márcia Santana; GOLD)M, José Roberto. A atividade médica em situações de final de vida e de terminalidade: uma reflexão jurídica e bioética. In: PASCHOAL, Janaina Conceição; SILVEIRA, Renato de Mello Jorge (Coord.). Livro homenagem
a Miguel Reale Junior. Rio de Janeiro: LMJ Mundo Jurídico, 2014. p. 400.
186 Quando foi divulgado um novo critério de morte, como morte encefálica, a Igreja Católica posicionou-se receptiva a esse critério. É evidente, também, que o fato do critério possibilitar o transplante de órgãos, o
fundamentos éticos, exigindo avaliação criteriosa, dentro de um lapso de tempo que confere margem de segurança para se atestar a morte187.
Dentro desse mesmo critério para declaração da morte, Geraldes chama a atenção para o fato de que alguns países adotam a morte cerebral total e outros a morte do tronco encefálico. O autor contesta a opção portuguesa que, a exemplo da Inglaterra, estabeleceu a morte do tronco cerebral e não a morte cerebral total, como outros países como Estados Unidos da América, França, Espanha, etc.188
O encéfalo é o centro do sistema nervoso humano e compreende, como referido acima, o cérebro, cerebelo, tronco e bulbo. Assim, quando se fala em morte cerebral que é considerado como um ato de caridade do doador, facilitou a sua aceitação. Há sempre a indicação da importância de se ter a certeza da morte antes da retirada de órgãos.
O Papa João Paulo II foi um dos defensores do transplante de órgãos sempre com o cuidado de referir a necessidade da certeza da morte antes da retirada de órgãos, sem, contudo, ingressar na questão relativa aos critérios a serem adotados. Nesse sentido, parte do discurso proferido no ano de : O
reconhecimento à dignidade ímpar da pessoa humana tem uma conseqüência adicional subjacen te: órgãos vitais únicos somente podem ser removidos após a morte, ou seja, do corpo de alguém que está, sem qualquer dúvida, morto. Essa exigência é auto-explicativa, pois agir de outro modo significaria causar intencionalmente a morte do doador ao dispor de seus órgãos. […] Em relação aos parâmetros hoje utilizados para verificação da morte – se os sinais encefálicos ou os sinais cardio-respiratórios mais tradicionais – a )greja não toma decisões técnicas . Discurso do Papa João Paulo II aos participantes do
XVIII Congresso Internacional de Transplantes, em 29 de agosto de 2000, em Roma. WHITE, Hilary. Conferência Pró-Vida sobre os Critérios de Morte Cerebral terá dificuldades para desintrincheirar a Posição do Vaticano. Fratres in Unum.com, 16 fev. 2009. Disponível em: <https://fratresinunum.com/2009/02/23/conferencia-pro-vida-sobre-os-criterios-de-morte-cerebral-
tera-dificuldades-para-desintrincheirar-a-posicao-do-vaticano/>. Acesso em: 21 dez. 2016.
Nesse sentido relatou (urley: Organ transplantation per se is a good and desirable healing pursuit, and has been encouraged by Pope John Paul II and the Pontifical Academy of Sciences, with the key proviso that death be established with moral certitude before vital organs are removed. The pope has been very emphatic about the surpassing importance of protecting the dignity of the human person, especially organ donors, in the quest for health benefits for transplant orgam recipientes . Livre tradução: O transplante de órgãos em si é uma boa e desejável cura que se busca, e tem sido incentivada pelo Papa João Paulo II e pela Academia Pontifícia das Ciências, com a condição fundamental que a morte seja estabelecida com certeza moral antes dos órgãos vitais serem removidos. O papa tem sido muito enfático so bre a importância insuperável de proteger a dignidade da pessoa humana, especialmente dos doadores de órgãos, na busca de benefícios de sa’de para pacientes transplantados . HURLEY, Robert E. Primum Non Nocere – a contrarian ethic? In: JENSEN, Steven J. The Ethics of Organ Transplantation. Washington, D.C.: The catolicy University of America Press, 2011. Disponível em:
https://books.google.com.br/books?id=eRi4yEuTJWMC&printsec=frontcover&hl=pt- BR&source=gbs_ViewAPI&redir_esc=y#v=onepage&q&f=false. Acesso em: 21 dez. 2016.
187 Nesse sentido: Declaring death by brain criteria: Brain death is a clinical diagnosis made after an appropriate period of observation on the basis of a history, physical examination and apnea testing . (Livre tradução: Declarando morte por critérios cerebrais: A morte cerebral é um diagnóstico clínico feito após um período adequado de observação com base no histórico, exame físico e testes de apneia). THALER, David E. et all. Handbook of clinical medicine. New York: Oxford University Press, 1999. p. 6. 188 O autor apresenta o histórico legal desde a introdução do critério declarativo da morte encefálica e analisa os debates legais e científicos que decorreram até a adoção da última legislação portuguesa sobre o tema que permanece com o critério da morte do tronco encefálico. Refere o autor: Assim, a Assembleia da República, em 1999, aprovou a Lei nº 141/99, de 28 de Agosto, estabelecendo os «princípios em que se baseia a verificação da morte», nomeadamente que «a morte corresponde à cessação irreversível das funções do tronco cerebral», ou seja, vingou a tese da morte cerebral, na sua versão de «morte do tronco encefálico» e não na versão de «morte cerebral total» . GERALDES, João de Oliveira. Finis...
total, em verdade está a se falar em ausência de função de todo o encéfalo. Salienta -se que o encéfalo, do ponto de vista biológico, é responsável por toda comunicação, de nervos, músculos, órgãos etc., de forma que constatada a ausência de atividade cerebral não há mais como falar em vitalidade do corpo.
Contudo, considerando que é o tronco quem faz a comunicação do periférico para o central, constatada a morte do tronco não há mais essa comunicação e, portanto, não há atividade cerebral. O contrário, isso é, com o comprometimento de, por exemplo, parte do cérebro, mantendo-se intacto o tronco, a pessoa pode perdurar por anos em estado vegetativo, mantidas algumas atividades, como, por exemplo, a deglutição.
Constatada a morte do tronco, estamos diante da morte encefálica. Desta forma, a exigência de constatação da morte do tronco encefálico é suficiente para a comprovação da cessão das atividades cerebrais. Embora possa se dizer que são critérios diversos, na prática o resultado é exatamente o mesmo, de forma que a adoção de um ou outro dos critérios conduz a mesma conclusão de morte encefálica.
Salienta-se que a distinção em questão é referente aos critérios de comprovação da cessação das atividades encefálicas e, portanto, um critério científico de análise e verificação das atividades cerebrais. Reitere-se que, constatada a morte do tronco, não haverá mais comunicação da parte superior com a central, de forma que todas as atividades cessarão. Daí porque, formalmente falando, há diferença entre exigir a comprovação da morte do tronco e da global, mas o resultado é o mesmo, qual seja, a morte encefálica.
Disso decorre, também, que embora se encontre na literatura médica e legal tanto os termos morte encefálica como morte cerebral, o correto é a utilização de morte encefálica, pois exige a cessação das atividades do córtex e do tronco cerebral.
A adoção do critério encefálico de morte, para estabelecer o momento final da vida humana, é acolhida pela extensa maioria dos países189 e hoje se apresenta como
uma das poucas questões de relativo consenso190.
189 No Brasil o Conselho Federal de Medicina aprovou a Resolução nº 1.480/97 que dispõe sobre critérios rigorosos de constatação da morte encefálica. Disponível em:
<http://www.portalmedico.org.br/resolucoes/CFM/1997/1480_1997.htm>. Acesso em: 10 maio 2011. Ao depois, a Lei nº 9434/97, que trata dos transplantes de órgãos, assume esse critério da morte. Estabelece o art. 3ª da Lei 9434/97 – A retirada post mortem de tecidos, órgãos ou partes do corpo humano destinados a transplante ou tratamento deverá ser precedida de diagnóstico de morte encefálica, constatada e registrada por dois médicos não participantes das equipes de remoção e transplante, mediante a utilização de critérios clínicos e tecnológicos definidos por resolução do Conselho Federal de Medicina . BRAS)L. Lei nº 9434, de 4 de fevereiro de 1997. Dispõe sobre a remoção de órgãos, tecidos e
Mas a revisão do critério de morte foi motivada também por questões de racionalização de recursos e com vistas a possibilitar o transplante de órgãos. Sem dúvidas, até porque expresso no relatório da comissão de Haward, uma das motivações para alteração do critério foi a facilitação da obtenção de órgãos para transplantes. Expressa desta forma, essa finalidade gera controvérsia.
A indicação de que o reconhecimento da morte pelo critério cerebral é feito com uma finalidade específica, ainda que altruísta, suscita debate ético sobre esse critério.
Não por outro motivo Jones identificou nesse critério uma forma de manipular o conceito com a função de permitir a colheita de órgãos191. Salienta-se que o autor
reconhece a possibilidade de não prolongamento de uma situação extrema de inconsciência, mas a oposição é ao fato de, por meio da alteração do critério de declaração da morte, permitiria a retirada de órgãos, o que não se faria a uma pessoa viva.
Sem desconhecer a importância das referências do autor, deve-se deixar clara a diferença da morte encefálica, seja pelo critério global ou do tronco cerebral, e outros partes do corpo humano para fins de transplante e tratamento e dá outras providências. Brasília, 1997. Disponível em: <http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/leis/ L9434.htm>. Acesso em: 30 jun. 2015. Em Portugal o critério também é acolhido, com a variante de morte do tronco cerebral de que se falou acima. Constava da lei nº 12/93 e novamente acolhido pela Lei nº 141/99 que assim dispõe:
Artigo 2.º - Definição – A morte corresponde à cessação irreversível das funções do tronco cerebral. PROCURADORIA GERAL DISTRITAL DE LISBOA. Lei n.º 12/93, de 22 de Abril. Colheita e transplante de órgãos e tecidos de origem humana. Disponível em:
<http://www.pgdlisboa.pt/leis/lei_mostra_articulado.php?nid=236&tabela=leis&so_miolo>. Acesso em: 17 ago. 2011. e PROCURADORIA GERAL DISTRITAL DE LISBOA. Lei n.º 141/99, de 28 de Agosto. Estabelece os princípios em que se baseia a verificação da morte. Disponível em:
<http://www.pgdlisboa.pt/leis/lei_mostra_articulado.php?nid=236&tabela=leis&so_miolo>. Acesso em: 26 nov. 2016.
190 Mesmo Shewmon, neurologista que discute esse critério, reconhece esse consenso. Refere o autor: The equivalence of brain death BD with death is one of the few bioethical issues of this decade considered relatively settled. [...] ) prefer to place brain death in quotation marks on account of its semantic ambigit . (Livre tradução: A equivalência da "morte encefálica" (BD) com a morte é uma das poucas questões bioéticas desta década considerada relativamente estabelecida. [...] Eu prefiro colocar "morte cerebral" entre aspas por causa de sua ambiguidade semântica). S(EWMON, Allan. Chronic brain death : meta-analysis and conceptual consequences. Neurology, v. 51, n. 6, p. 1538-1545, 1998. Disponível em: <https://pdfs.semanticscholar.org/d031/8f53d16688ab96357070 07b5170a2f2de992.pdf>. Acesso em: 17 dez. 2016. p. 1538.
191 Diz o autor: Now this, whether done for research or transplant purposes, seems to me to overstep what the definition can warrant. Surely it is one thing when to cease delaying death, but another when to start doing violence to the body; one thing when to desist from protracting the process of dying, but another when to regard that process as complete and thereby the body as a cadaver free for inflicting on it what would be torture and death to any living body. (Livre tradução: Agora isso, quer feito para fins de pesquisa ou transplante, parece-me ultrapassar o que a definição pode justificar. Certamente é uma coisa deixar de atrasar a morte, mas outra quando iniciar a violência ao corpo; uma coisa é desistir de protrair o processo de morrer, mas outra quando considerar isso processo completo e, portanto, o corpo como um cadáver livre para infligir-lhe o que seria tortura e morte para qualquer corpo.) JONAS, Hans. Philosophical Reflections on Experimenting with Human Subjects. Daedalus, v.98, n. 2, p. 219-247, 1969. Disponível em: <https://www.sfu.ca/~andrewf/jonas.pdf>. Acesso em: 21 dez. 2016. p. 244.
estados vegetativos. Na morte encefálica, não há mais nenhuma atividade cerebral. A manutenção de algumas funções, por um breve momento, para possibilitar a retirada de órgãos para fins de doação, não altera a situação biológica do corpo. O fato da pessoa estar ligada a aparelhos, nessas circunstâncias, não está a prolongar a vida ou qualquer função vital da pessoa. Cessada a vida no centro de comando, não há possibilidade de manutenção de qualquer outra atividade cerebral ou vital, salvo na janela aberta para a retirada de órgãos.
A situação é diferente do coma ou dos estados vegetativos192, ainda que
irreversíveis, nos quais há preservação do tronco cerebral, e com isso ainda existem atividades cerebrais.
Refere-se, contudo, que a definição de morte pelo critério encefálico tem sido contestada, em especial diante da teoria do organismo como um todo, no qual o encéfalo é apresentado como o integrador do sistema. Considerando novas experiências, Shewmon193 contesta essa qualidade de órgão centralizador atribuída ao encéfalo e, por
192 No site oficial do Ministério da Sáude italino, ao tratar da questão dos transplantes, consta a diferença entre a morte encefálica e o coma ou estado vegetativo: [...] la morte si identifica con la cessazione irreversibile di tutte le funzioni del cervello. Questa condizione può presentarsi in seguito ad un arresto della circolazione sanguigna (elettrocardiogramma piatto per non meno di 20 minuti) o per una grave lesione che ha danneggiato irreparabilmente il cervello. )n quest ultimo caso i medici eseguono accurati accertamenti clinici e strumentali per stabilire la contemporanea presenza delle seguenti condizioni: stato di incoscienza; assenza di riflessi del tronco; assenza di respiro spontaneo; silenzio elettrico cerebrale. [...] Per coma si intende una condizione patologica caratterizzata da perdita della coscienza, motilità spontanea e sensibilità. Un paziente può entrare in coma per varie cause quali, principalmente: intossicazione o avvelenamento, alterazione del metabolismo, tumore, traumi o lesioni cerebrali. Il coma reversibile può durare da qualche giorno ad alcune settimane, minore è la durata del coma e minori saranno gli eventuali danni cerebrali cui andrà incontro il paziente. Lo stato vegetativo è una condizione che può evolvere dal coma, ed è caratterizzata dalla ripresa della veglia, comunque senza stato di coscienza. In nessuno dei due casi, coma o stato vegetativo, si procede a prelievo di organi o tessuti . (Livre tradução: [...] a morte é identificada com a cessação irreversível de todas as funções