A rede intersetorial de Campinas

Em 30 de dezembro de 2010, o Ministério da Saúde oficializou as “Diretrizes para a organização das Redes de Atenção à Saúde” através da portaria número 4.279 (95,96). Neste documento, elas estão definidas como:

“As Redes de Atenção à Saúde (RAS) são arranjos organizativos de ações e serviços de saúde, de diferentes densidades tecnológicas que, integradas por meio de sistemas de apoio técnico, logístico e de gestão, buscam garantir a integralidade do cuidado”. (95)

As RAS compreendem a atenção primária à saúde até serviços mais complexos, a fim de garantir a integralidade do cuidado. (97)

No que tange os casos específicos de violência contra crianças e adolescentes, há um fluxo de cuidado pré-estabelecido para a busca e acompanhamento (Figuras 3 e 4 ), no qual geralmente a Unidade Básica de Saúde (UBS) é a porta de entrada, através dos Agentes Comunitários de Saúde (ACS) e, visto a complexidade dos casos, faz-se necessário um cuidado intersetorial.(98)

O Ministério da Saúde define intersetorialidade como:

“A intersetorialidade é uma estratégia política complexa, cujo resultado na gestão de uma cidade é a superação da fragmentação das políticas nas várias áreas onde são executadas. Tem como desafio articular diferentes setores na resolução de problemas no cotidiano da gestão e torna-se estratégica para a garantia do direito à Saúde, já que saúde é produção resultante de múltiplas políticas sociais de promoção de qualidade de vida. A intersetorialidade como prática de gestão na Saúde, permite o estabelecimento de espaços compartilhados de decisões entre instituições e diferentes setores do governo que atuam na produção da Saúde na formulação, implementação e acompanhamento de políticas públicas que possam ter impacto positivo sobre a saúde da população. Permite considerar o cidadão na sua totalidade, nas suas necessidades individuais e coletivas, demonstrando que ações resolutivas em Saúde requerem necessariamente parcerias com outros setores como Educação, Trabalho e Emprego, Habitação, Cultura, Segurança Alimentar e outros. Intersetorialidade remete, também, ao conceito/ideia de Rede, cuja prática requer articulação, vinculações, ações complementares,

relações horizontais entre parceiros e interdependência de serviços para garantir a integralidade das ações”.pag 93 (99)

Quando garantimos o acesso às RAS e ampliamos o cuidado através da intersetorialidade, visando à proteção dos direitos das crianças e adolescentes, estabelece-se a Rede de Proteção. (100)

A Rede de Proteção deve basear-se na realização de parcerias, dividindo- se as responsabilidade e competências entre os Serviços de Saúde em geral, a Promoção Social em todos os seus níveis de complexidade, a Educação, o Sistema Único de Segurança Pública e, os componentes do Sistema de Justiça e de Direitos Humanos, como Vara da Infância e Juventude (VIJ), Conselho Tutelar (CT) Ministério Público (MP), Defensoria Pública, Conselhos de Direitos e Sociedade Civil. (97)

É importante ressaltar, que a Linha de Cuidado para Criança e Adolescentes do Ministério da Saúde (Figuras 3 e 4), que prevê a Rede de Proteção a Crianças e Adolescentes expostos a situações de violência, não aborda a população de adolescentes e jovens em situação de rua que está à margem dos equipamentos sociais. Geralmente, essas e esses adolescentes abandonaram a escola, tem pouco ou nenhum contato com equipamentos da assistência social e, por não possuírem endereço fixo, não conseguem acesso às UBSs porque essas exigem o comprovante de residência para abertura do cartão SUS.

Como já foi dito acima, apenas em 2017 foi publicado um documento específico para crianças e adolescentes em situação de rua (Diretrizes Nacionais para o Atendimento a Crianças e Adolescentes em Situação de Rua), abordando a necessidade do cuidado intersetorial para esta população. (17)

Fonte: http://www.saude.campinas.sp.gov.br/saúde. Acesso em 05 de novembro de 2018

Figura 3: Fluxograma de atendimento às crianças e adolescentes vítimas de violência doméstica (sem lesão) de Campinas

Fonte: http://www.saude.campinas.sp.gov.br/saúde. Acesso em 05 de novembro de 2018

Figura 4: Fluxograma de atendimento às crianças e adolescentes vítimas de violência doméstica (com lesão) de Campinas

As portas de entrada do sistema de saúde são as UBSs e os Serviços de Pronto- Atendimento (PA). Para o acompanhamento de crianças e adolescentes com transtornos mentais ou usuários de SPA, existem os Centros de Atenção Psicossocial

da Infância e Juventude (CAPSij) que são considerados serviços secundários de saúde.

O Município de Campinas divide-se, administrativamente, em cinco grandes regiões territoriais e, na saúde, organiza a distribuição dos equipamentos do SUS nos Distritos de Saúde Norte, Sul, Leste, Noroeste e Sudoeste. (101)

Fonte: http://www.saude.campinas.sp.gov.br/saúde. Acesso em 14 de Abril de 2018. Figura 5: Mapados Distritos de Saúde e distribuição de UBS de Campinas

Na Figura 5, no mapa, os Distritos de Saúde Norte, Sul, Leste, Noroeste e Sudoeste podem ser identificados, respectivamente, pelas seguintes cores: verde, amarelo, azul, rosa e lilás. Os números são referentes às UBSs, e estão listados por Distritos no Quadro 1. (102)

UBSs: são consideradas o primeiro nível em Atenção à Saúde. Em Campinas há 64 Unidades Básicas de Saúde, divididas entre os cinco Distritos de Saúde. Elas trabalham com a adstrição do território, portanto, os funcionários solicitam

um comprovante de residência para poder abrir o cadastro do usuário. O Consultório na Rua é considerado um equipamento da Atenção Primária à Saúde e tem as mesmas atribuições da UBS. Para o CnaR não é necessário documento para que seja realizado o atendimento.

Quadro 1: Centros de Saúde de Campinas por Distritos de Saúde

Norte Sul Leste Sudoeste Noroeste

6*.Santa Mônica 2.Villa Rica 1.Conceição 8.União dos

Bairros 5.Perseu 14. Boa Vista 3.Orozimbo Maia 4.Costa e Silva 10.Santa Lúcia 7.Integração 25.Eulina 9.Esmeraldina 21. 31 de Março 13.Aeroporto 19.Valença

27.Aurélia 11.Figueira 29.Taquaral

15.Campos Elíseos (Tancredão)

22.Florence

30.Barão

Geraldo 16.São José 32.Sousas 18.Vista Alegre

34.Pedro Aquino (Balão) 31. Anchieta 17.São Vicente 33.Joaquim

Egídio 20.Capivari 35.Ipaussurama 36.São Marcos 26.São Bernardo 38. Centro 23.Dic I 42.Floresta 44 .Santa

Bárbara 28.Santa Odila 24.Dic III 48.Itajaí

49. Cássio Raposo do Amaral

39.Vila Ipê 51.Carlos Gomes

37.São Cristóvão

50. Rossin

53. Village 40.Paranapanema 52.Boa

Esperança 41.Itatinga

59.Santa Rosa

54.Rosália 43.São Domingos 45.Vila União 60.Satélite Iris

63.San Martin 47. Carvalho de Moura

46.Santo

Antônio 61 - Lisa

55.Campo Belo 62.Campo

Grande 56.Fernanda

57.Nova América 58.Oziel

64.Jd San Diego

Pronto-Atendimento (PA): para uma população de 1.182.429 habitantes (103), Campinas possui três unidades de Pronto-Atendimento (PA) descentralizadas, três unidades de Pronto-Socorro (PS) hospitalares:.

- Pronto-Socorro (PS) do Hospital Municipal Dr Mario Gatti (região Sul) - PA Anchieta (região Norte)

- PA Dr. Sérgio Arouca (Campo Grande-região Noroeste) - PA São José (região Sudoeste)

- PS do Complexo Hospitalar Prefeito Edivaldo Orsi (região Sudoeste) - UER (Unidade de Emergência Referenciada) Unicamp

Há também o Serviço Médico de Urgência (SAMU), que possui um número insuficiente de viaturas operantes para todo o município.

Esses serviços de urgência e emergência atendem uma capacidade muito maior que a sua demanda e o tempo de espera para um atendimento não urgente pode demorar horas. Quando a UBS se recusa a atender um usuário ou uma usuária por falta de documento ou falta de comprovante de residência, ele ou ela necessitam procurar uma unidade de PA e, por não se tratar de uma urgência, ela(ele) esperará horas para um atendimento.

Sabe-se que adolescentes e jovens não tem o hábito de procurar um serviço de saúde (104). Em situação de rua, essa população está ainda mais vulnerável, sendo necessário atividades de prevenção e promoção de saúde específicas para este grupo. Todavia, com a dificuldade de acesso imposta (impossibilidade de acompanhamento na UBS, longo tempo de espera no PA e PS), essas e esses adolescentes acabam desistindo de esperar por um atendimento. (35)

Consultório na Rua (CnaR)

Em 23 de dezembro de 2009, o Decreto Presidencial nº 7.053, instituiu a Política Nacional para a População em Situação de Rua (PSR), criando também o Comitê Intersetorial de Acompanhamento e Monitoramento da referida política nacional para a PSR. Esta política define a PSR como:

“ grupo populacional heterogêneo que possui em comum a pobreza extrema, os vínculos familiares interrompidos ou fragilizados, a inexistência de moradia convencional regular e que utiliza os logradouros públicos e as áreas degradadas como espaço de moradia e sustento, de forma temporária ou permanente, bem como as unidades de acolhimento para pernoite temporário ou como moradia provisória”.pag 22 (89)

Visto a especificidade e vulnerabilidade da PSR, para que fosse possível atender o preconizado pela Política Nacional para a PSR, em 25 de Janeiro de 2011, através da Portaria número 122, foi criado o Consultório na Rua (CnaR). (105)

“Frente a este contexto, os Consultórios na Rua (CnaR), instituídos pela Política Nacional de Atenção Básica, integram o componente atenção básica da Rede de Atenção Psicossocial e devem seguir os fundamentos e as diretrizes definidos na PNAB, buscando atuar frente aos diferentes problemas e necessidades de saúde da população em situação de rua, inclusive na busca ativa e cuidado aos usuários de álcool, crack e outras drogas”. pag 14 (89)

Como integrante da PNAB, os Consultórios na Rua são formados por equipes multiprofissionais, respeitando-se uma área de abrangência pré-estabelecida (adscrição de território). Preconiza-se que cada equipe atenda de oitenta a mil pessoas em situação de rua, devendo realizar suas atividades de forma itinerante e, prioritariamente, in loco. (89,105)

Os Consultórios na Rua devem trabalhar em rede,desenvolvendo ações compartilhadas e integradas a outros serviços de saúde: UBS, CAPS, Serviços de Urgência e Emergência entre outros, de acordo com a necessidade do usuário.(89,105) No município de Campinas, o Consultório na Rua (CnaR) iniciou suas atividades em outubro de 2012 com a contratação da equipe e as primeiras inserções em território. (106)

De acordo com levantamentos da Secretaria de Cidadania, Assistência e Inclusão Social do município de Campinas, à época, existia uma maior concentração de pessoas em situação de rua na região central da cidade, o que orientou o mapeamento de risco e vulnerabilidade em campo e, posteriormente, a eleição deste território para o início das atividades. (106)

Em censo realizado em fevereiro de 2014 pela Secretaria de Cidadania, Assistência e Inclusão Social, estimava-se uma população em situação de rua de, aproximadamente, 600 pessoas, concentrando-se no Distrito de Saúde Leste, que abarca grande parte da região central do município, 57% desta população. (106)

Deste modo, estabeleceu-se a população adscrita do CnaR situando-se no Distrito Leste de Saúde, abrangendo a região Central de Campinas.

Atualmente, o CnaR possui uma assistente social, uma auxiliar administrativa, duas enfermeiras, uma gestora, duas médicas (eu sou uma delas) e dois médicos, dois motoristas, um psicólogo, uma redutora de danos e dois redutores

de danos, duas técnicas de enfermagem, uma terapeuta ocupacional. As(os) profissionais dividem-se em duas equipes, funcionando das 7h às 18h, de segunda à sexta-feira.

Outros serviços de saúde: especialidades e hospitais

O município de Campinas possui um serviço descentralizado nas diversas especialidades médicas, dividindo-se em policlínicas e ambulatórios dentro de hospitais secundários. Para acessar estes serviços, é necessário um encaminhamento das UBSs ou do Consultório na Rua.

Há também quatro hospitais secundários, um hospital terciário e três maternidades.

A rede intersetorial de saúde descrita acima será retomada durante a discussão das entrevistas.

Serviços de Saúde Mental

A Portaria MS/GM no 3.088 12, de 23 de dezembro de 2011, instituiu a Rede de Atenção Psicossocial (RAPS) para atendimento e acompanhamento integral das pessoas com sofrimento ou transtorno mental e com necessidades decorrentes do uso de crack, álcool e outras drogas, incluindo crianças e adolescentes, no âmbito do SUS.(107,108)

Em Campinas os serviços destinados à população infanto-juvenil com necessidades decorrentes do uso de álcool e outras drogas e ou transtornos mentais, são os Centros de Atenção Psicossocial Infanto-juvenis (CAPSij), os Centros de Atenção Psicossocial de Álcool e outras Drogas (CAPSad) e os Centros de Atenção Psicossocial que funcionam 24 horas por dia (CAPS III, para maiores de 18 anos de idade). Os CAPS são compostos por equipes multiprofissionais e trabalham em rede intra ou intersetorial.

Há, atualmente, em Campinas quatro CAPSij, três CAPSad e seis CAPS III. Notem que não há cobertura de Serviço de Saúde Mental para crianças e adolescentes, nem CAPSad em todos os cinco Distritos de Saúde, havendo uma grande lacuna no atendimento de Saúde Mental para adolescentes e para pessoas com necessidades decorrentes do uso de crack, álcool e outras drogas. Além disso, há uma imprescindibilidade de um serviço específico para adolescentes dependentes de álcool e outras drogas, pois os CAPSij são regulamentados para atendimento de

crianças e adolescentes até os 25 anos de idade, no entanto essa não é a realidade da assistência nesses serviços (109). Desde que completam 18 anos, as(os) adolescentes são transferidas(os) para os CAPSad, perdendo o vínculo com suas equipes de referência, necessitando adpatar-se em outro serviço.

Ainda no âmbito da Saúde Mental, há em Campinas 10 Centros de Convivência (CeCos), espaços que trabalham com o modelo de Atenção da Reabilitação Psicossocial, através de oficinas para crianças, adolescentes, jovens, adultos e idosos. Apesar de serem abertos à população, os CeCos são pouco frequentados pela população de adolescentes e jovens e situação de rua.

É importante salientar que, desde a sanção da portaria 1.059 de 2005 (110), a atual política do Ministério da Saúde brasileiro para tratamento de dependência de álcool e outras drogas, preconiza a Redução de Danos (RD). A política de RD relacionada ao uso de SPA iniciou-se no Brasil como parte da estratégia para diminuir a contaminação do vírus HIV entre usuárias(os) de drogas injetáveis, fornecendo, água destilada, agulhas e seringas descartáveis para o uso da droga (111). A RD não pressupõe que a abstinência seja a única possibilidade no tratamento da adição à SPA. As estratégias de cuidado pautadas na RD, propõem aos sujeitos a reflexão sobre o uso e os riscos da SPA, ofertando outras possibilidades para além da SPA: recuperar a atividade profissional, melhorar o relacionamento familiar, entre outras.(112)

A RD consiste em uma política de promoção de estratégias e ações para redução dos riscos e consequências adversas associadas ao uso de álcool e outras drogas para a pessoa, a família e a sociedade; devendo ser realizada de forma articulada inter e intrasetorial, respeitando-se a singularidade do sujeito.(112)

Serviços de Assistência Social

Em 1993, foi sancionada a Lei Orgânica da Assistência Social (LOAS) (113) que implantou o Sistema Único de Assistência Social (SUAS) e organizou a estrutura da assistência social no Brasil, promovendo melhoria da qualidade de vida e proteção social das famílias, crianças, adolescentes, jovens, pessoas com deficiência e idosos. (114,115)

A LOAS determina a organização dos serviços socioassistenciais em dois níveis de complexidade: proteção social básica e proteção social especial, ambos sob a responsabilidade do Estado.

A proteção social básica é realizada pelo Centro de Referência de Assistência Social (CRAS) que promove a proteção e prevenção das situações de riscos sociais, implementando atividades psicossociais e socioeducativas para uma população adscrita, em áreas com maiores índices de vulnerabilidade e risco social. Também são responsáveis por articular a rede socioassistencial do município, visando à integração e complementaridade das ações (113,115). Em Campinas existem atualmente 12 CRAS, divididos nos Distritos de Assistência Social (Norte, Noroeste, Leste, Sudoeste e Sul) e distribuídos nas regiões mais vulneráveis de Campinas.

A proteção social especial é realizada pelo Centro de Referência Especializado da Assistência Social (CREAS), seu objetivo é propiciar serviços a pessoas que se encontram em situação de risco pessoal ou social, por violação de direitos, geralmente dentro do núcleo familiar, através de atendimentos psicossociais, apoio e orientação (113,115). Sua forma de atuação é regionalizada, em Campinas há quatro CREAS distribuídos nas regiões Norte/Leste, Sudoeste, Sul e Noroeste.

Para atuar especificamente no enfrentamento à violência doméstica contra crianças e adolescentes, em Campinas, desde 2011, foi criado o Programa de Acompanhamento Especializado para Famílias e Indivíduos (PAEFI). O PAEFI é classificado como média complexidade pois os vínculos familiares e comunitários ainda não foram rompidos. Atualmente, este serviço é realizado por 10 Organizações Não Governamentais (ONG), que operam na lógica de cofinaciamento. (82,115)

Os serviços supracitados trabalham na prevenção e proteção de indivíduos dentro do núcleo familiar e, quando não é possível garantir a proteção e impedir a violação de direitos, faz-se necessário um serviço de maior complexidade para atender as necessidades da população de adolescentes e jovens em situação de rua.

Existe em Campinas a Coordenadoria Setorial de Proteção Social Especial de Alta Complexidade para Crianças e Adolescentes responsável pelo gerenciamento dos serviços de proteção social especial que prestam atendimento às crianças e adolescentes que se encontram em situação de abandono (116). Estes serviços são realizados, majoritariamente, por uma rede socioassistencial privada (Instituições e ONGs) contrapondo-se ao preconizado pela LOAS. (82)

Com o propósito de deliberar e controlar, em todos os níveis, as ações governamentais e não governamentais da Política de Atendimento à Crianças e Adolescentes no Município de Campinas segundo preconiza o ECA, existe o Conselho

Municipal dos Direitos da Criança e do Adolescente (CMDCA). Ele é composto paritariamente por representantes do poder público e da sociedade civil.(117)

Vinculados diretamente ao Poder Executivo Municipal, estão os Conselhos Tutelares (CT), cuja responsabilidade é o atendimento às crianças, adolescentes e suas famílias sempre que os direitos garantidos pelo ECA sejam ameaçados ou violados. Atua nas três esferas de complexidade da rede de Assistência Social, sob responsabilidade do CMDCA e do Ministério Público. Em Campinas há dois CT (um para as regiões Leste / Sul / Sudoeste / Noroeste e outro para a região Norte).(118)

Dentro da esfera do poder estadual para a proteção às crianças e adolescentes há ainda a Defensoria Pública, a Vara da Infância e Juventude e o Ministério Público.

Tribunal de Justiça (Vara da Infância e Juventude): também denominada Justiça da Infância e Juventude constitui-se em uma especialização da Justiça Estadual, conforme disposto no art. 148 do ECA cujas competências são voltadas para questões como suspensão e perda do poder familiar, adoção, guarda, tutela (cíveis) até questões relacionadas a processos em que adolescentes são consideradas/considerados autores de atos infracionais (criminais). (119)

Defensoria Pública: constitucionalmente autônoma e independente, presta assistência jurídica integral (esfera infância e juventude, criminal, família, cível), por meio de intervenções extrajudiciais (políticas públicas) e judiciais (ações civis de direitos da infância e juventude) (120,121). A Defensoria Pública de Campinas é uma grande parceira do CnaR na busca pela garantia de direitos das crianças e adolescentes.

Ministério Público: instituição pública autônoma responsável por defender os interesses sociais e individuais. Tem suas atribuições previstas no Art. 201 do ECA e atua com a finalidade de garantir a defesa dos direitos de crianças e adolescentes de forma administrativa (pleiteando junto ao Poder Público a implementação de políticas públicas voltadas à garantia dos direitos de crianças e adolescentes nas áreas educacional, saúde, assistência social, etc) e judicial (visitas de inspeção, fiscalização de entidades governamentais e não governamentais, expedição de recomendações para a tutela de direitos). (121,122)

Todos os serviços supracitados são previstos para a garantia de direitos e proteção de crianças e adolescentes em situação de vulnerabilidade, e se

pressupõem que eles trabalhem em rede. Para esta população, as políticas preconizam a proteção quando se encontram em um núcleo familiar sob qualquer situação de violação de direito ou quando estão abrigadas(os) de forma protetiva.

Como será discutido posteriormente, o poder público ainda não dispõe de equipamentos que acolham especificamente as crianças e adolescentes em situação de rua que se sentem ameaçadas(os) tanto no núcleo familiar, quanto em um abrigo que deveria protegê-las(los), de modo que, uma vez em situação de rua, a população menor de 18 anos de idade tenta passar desapercebida, escondendo-se dos equipamentos que compõem a rede intersetorial (Saúde e Assistência Social) colocando-se ainda mais em risco. Após atingirem a maioridade civil, perdem os direitos previstos no ECA e as políticas de proteção tornam-se ainda mais escassas. Por exemplo, para aquelas e aqueles que estavam nos abrigos municipais, assim que completam 18 anos de idade ou retornam para o núcleo familiar do qual foram retirados devido a situação de risco ou vão para as ruas, onde são ainda mais destituídas(os) de seus direitos.

Abaixo está a descrição de outros equipamentos da rede de Campinas que trabalham predominantemente com a população em situação de rua, atuando como parceiros cotidianos do Consultório na Rua.

Movimento Vida Melhor (MVM): Sociedade Civil de Direito Privado que atua desde 2011 como Serviço Especializado de Abordagem Social destinado a crianças e adolescentes em risco social.(123)

Serviço de Orientação Social a Pessoas em Situação de Rua (SOS RUA): atua desde 2009 na busca ativa de pessoas em situação de rua (maiores de

18 anos). Promove o acesso a direitos como documentação e benefícios sociais e previdenciários, referencia a serviços da Alta Complexidade da rede de Assistência Social do município e também ao Consultório na Rua. (124)

Serviço de Acolhimento e Referenciamento Social (SARES) Unidade I (Centro Pop) e Unidade II: serviço municipal que realiza abordagem social à população em situação de rua maior de 18 anos de idade. Há um espaço de