Complicações infecciosas da ventrículo-auriculostomia.

COMPLICAÇÕES INFECCIOSAS DA VENTRÍCULO-AURICULOSTOMIA

G I L B E R T O M . A L M E I D A * W A L T E R C. P E R E I R A *

N U B O R O . F A C U R E * *

N a ú l t i m a d é c a d a a v e n t r í c u l o - a u r i c u l o s t o m i a p a s s o u a s e r a o p e r a ç ã o

m a i s u s a d a n o t r a t a m e n t o d a h i d r o c e f a l i a . O p e q u e n o t r a u m a t i s m o c i r ú r

-gico, a g r a n d e f a c i l i d a d e de e x e c u ç ã o e a possibilidade de s e r e m p r e g a d a e m

q u a l q u e r t i p o de hidrocefalia, s ã o a s p r i n c i p a i s v a n t a g e n s q u e f i z e r a m c o m

q u e essa t é c n i c a e n t r a s s e n a r o t i n a d a m a i o r i a dos c e n t r o s n e u r o c i r ú r g i

-cos

E n t r e t a n t o , c o m o t e m p o , e s t á a u m e n

-t a n d o o n ú m e r o d e d o e n -t e s c o m c o m p l i c a ç õ e s , r e l a c i o n a d a s , g e r a l m e n -t e , c o m

p r o b l e m a s infecciosos

ou t r o m b o e m b ó l i c o s

·

N a m a i o r i a dos c a s o s c o m c o m p l i c a ç ã o , r e f e r i d o s n a l i t e r a t u r a , o c o r r e u

b a c t e r e m i a . N e s t e q u a d r o os s i n a i s e s i n t o m a s , s e m e l h a n t e s a o s e n c o n t r a

-dos n a e n d o c a r d i t e b a c t e r i a n a , s ã o devi-dos à l i b e r a ç ã o p e r i ó d i c a , n a c o r r e n t e

s a n g ü í n e a , d e g e r m e s q u e c r e s c e m no p r ó p r i o s i s t e m a de d r e n a g e m , n ã o

h a v e n d o e p e n d i m i t e ou m e n i n g i t e . J u l g a m o s i n t e r e s s a n t e s e p a r a r os d o e n

-t e s a p e n a s c o m b a c -t e r e m i a dos q u e a p r e s e n -t a r a m i n f e c ç ã o nos v e n -t r í c u l o s

e / o u n o e s p a ç o s u b a r a c n ó i d e o .

D e 1958 a 1965 r e a l i z a m o s a v e n t r í c u l o - a u r i c u l o s t o m i a , c o m v á l v u l a de

H o l t e r , e m 182 p a c i e n t e s . D ê s t e s , 134 e r a m c r i a n ç a s h i d r o c e f á l i c a s e 48

a d u l t o s ou c r i a n ç a s m a i o r e s d e u m ano, c o m p r o c e s s o s t u m o r a l s (20 c a s o s )

ou i n f l a m a t ó r i o s (28 c a s o s ) q u e o b s t r u í a m o t r â n s i t o do l í q u i d o c e f a l o r r a

-q u e a n o ( L C R ) . C o m p l i c a ç õ e s s é p t i c a s f o r a m o b s e r v a d a s e m 39 d o e n t e s

( 2 1 % ) , 33 dos q u a i s e r a m l a c t e n t e s . E m 18 casos ficou d e m o n s t r a d a a

e x i s t ê n c i a d e e p e n d i m i t e ou m e n i n g i t e e e m 21 o c o r r e u o q u a d r o t í p i c o d a

b a c t e r e m i a .

E P Ê N D I M O - A R A C N O I D I T E

N o q u a d r o 1 e s t ã o r e s u m i d a s a s o b s e r v a ç õ e s d o s p a c i e n t e s c o m e p ê n d i m o a r a c -n o i d i t e . D o s 18 d o e -n t e s , 16 e r a m c r i a -n ç a s h i d r o c e f á l i c a s , s e -n d o q u e d u a s t i -n h a m , t a m b é m , m e n i n g o r r a d i c u l o c e l e l o m b o s s a c r a ( c a s o s 1 e 5 ) e d u a s a p r e s e n t a v a m m e -n i -n g e -n c e f a l o c e l e o c c i p i t a l ( c a s o s 8 e 1 7 ) . N o s d o i s a d u l t o s o b l o q u e i o a o t r â -n s i t o d o L C R foi d e t e r m i n a d o p o r a s t r o c i t o m a c e r e b e l a r ( c a s o 15) e p r o c e s s o i n f l a m a t ó r i o i n e s p e c í f i c o ( c a s o 1 0 ) . E m t o d o s os p a c i e n t e s a v e n t r i c u l i t e foi c o m p r o v a d a p e l o e x a m e d o LCR o u p e l a n e c r o p s i a .

N o s c a s o s 4 e 18 a i n f e c ç ã o s e g u i u s e à r e v i s ã o c i r ú r g i c a d a v e n t r í c u l o a u r i c u l o s t o m i a ; n e s t e s d o e n t e s , c o m o e m o u t r o s 8 ( c a s o s 2, 5, 9, 10, 1 1 , 12, 14 e 16) a v e n -t r i c u l i -t e p a r e c e -t e r s i d o d e -t e r m i n a d a p o r c o n -t a m i n a ç ã o o p e r a -t ó r i a . N o c a s o 1 3 é p o s s í v e l q u e o p r o c e s s o i n f e c c i o s o t e n h a se o r i g i n a d o d e o t i t e m é d i a a g u d a . E m 5 p a c i e n t e s a v e n t r i c u l i t e o c o r r e u a p ó s f i s t u l a a o n í v e l d a c i c a t r i z d e c o r r e n t e de i n t e r v e n ç ã o c i r ú r g i c a a n t e r i o r : p e r f u r a ç ã o f r o n t a l ( c a s o 6 ) , o p e r a ç ã o d e S t o o k e y S c a r f f ( c a s o 7 ) , c r a n i e c t o m i a d a f o s s a p o s t e r i o r ( c a s o s 13 e 15) e p l á s t i c a de m e -n i -n g o c e l e ( c a s o 1 7 ) . N o c a s o 1 o p r o c e s s o s é p t i c o s e g u i u - s e à f i s t u l a i -n s t a l a d a a o n í v e l d e m e n i n g o r r a d i c u l o c e l e , 15 d i a s d e p o i s d a v e n t r i c u l o - a u r i c u l o s t o m i a . U m d o e n t e ( c a s o 8) t e v e m e n i n g i t e a p ó s p l á s t i c a d e m e n i n g o c e l e e a d e r i v a ç ã o v e n t r i c u l o v e n o s a foi f e i t a 40 d i a s d e p o i s , c o m a i n f e c ç ã o a p a r e n t e m e n t e c u r a d a .

T r ê s p a c i e n t e s ( c a s o s 7, 1 3 e 15) j á f o r a m o p e r a d o s c o m q u a d r o d e i n f e c ç ã o f r a n c a ; n o c a s o 1 o p r o c e s s o f e b r i l i n s t a l o u - s e i m e d i a t a m e n t e a p ó s f i s t u l a a o n í v e l d a m e n i n g o r r a d i c u l o c e l e ; e m t o d o s os d e m a i s d o e n t e s a h i p e r t e r m i a foi n o t a d a d e 1 a 1 3 d i a s d e p o i s d a v e n t r i c u l o - a u r i c u l o s t o m i a .

T a l v e z e m v i r t u d e d o u s o p r o f i l á t i c o de a n t i b i ó t i c o s , m u i t a s c u l t u r a s , t a n t o do L C R c o m o d o s a n g u e , p e r m a n e c e r a m e s t é r e i s o u a p e n a s d e s e n v o l v e r a m - s e b a c t é r i a s c o n s i d e r a d a s n ã o p a t o g ê n i c a s . E m a l g u n s c a s o s h o u v e , a t é , c r e s c i m e n t o d e g e r m e s d i f e r e n t e s e m v á r i a s c u l t u r a s .

O q u a d r o c l í n i c o a p r e s e n t a d o p e l o s d o e n t e s foi s e m p r e g r a v e , c o m c a r a c t e r í s t i c a s d e i n f e c ç ã o a g u d a . N o s c a s o s d e e v o l u ç ã o m a i s l e n t a p u d e m o s o b s e r v a r e s p l e n o -m e g a l i a .

U m a v e z i n s t a l a d o o p r o c e s s o infeccioso, a d m i n i s t r a m o s s e m p r e t r a t a m e n t o a n -t i b i ó -t i c o i n -t e n s i v o . N o s c a s o s 9, 14, 16 e 18 o s i s -t e m a d e d r e n a g e m foi r e -t i r a d o a p ó s 40, 60, 30 e 5 5 d i a s , r e s p e c t i v a m e n t e . E m dois d ê s t e s d o e n t e s t e n t a m o s a v e n -t r i c u l o - a u r i c u l o s -t o m i a d o l a d o e s q u e r d o , u m m ê s a p ó s , c o m b o m r e s u l -t a d o e m u m

( c a s o 1 6 ) ; n o o u t r o ( c a s o 14) h o u v e n e c e s s i d a d e d e v á r i a s r e v i s õ e s c i r ú r g i c a s , s e -g u i d a s p o r b a c t e r e m i a q u e l e v o u o d o e n t e ã m o r t e .

D o s 18 d o e n t e s c o m e p e n d i m i t e , 5 ( c a s o s 5, 7, 10, 1 1 e 12) n ã o p u d e r a m s e r a c o m p a n h a d o s , 10 f a l e c e r a m ( c a s o s 1, 2, 3, 6, 8, 9, 13, 14, 15 e 17) e a p e n a s t r ê s ( c a s o s 4, 16 e 18) e s t ã o b e m , c o m a h i p e r t e n s ã o i n t r a c r a n i a n a c o n t r o l a d a e s e m h i p e r t e r m i a . N o c a s o 4 h o u v e c o n t r ô l e d o q u a d r o s é p t i c o a p e n a s c o m t r a t a m e n t o m e d i c a m e n t o s o ; n o c a s o 16, a l é m d o u s o d e a n t i b i ó t i c o s , foi r e t i r a d o o s i s t e m a d e d r e n a g e m e, a p ó s 3 0 d i a s , f e i t a n o v a d e r i v a ç ã o à e s q u e r d a ; n o c a s o 18 t a m b é m f o r a m r e m o v i d o s a v á l v u l a e os c a t e t e r e s , n ã o t e n d o h a v i d o n e c e s s i d a d e d e n o v a i n t e r v e n ç ã o c i r ú r g i c a , u m a v e z q u e a h i d r o c e f a l i a p e r m a n e c e u c o m p e n s a d a .

B A C T E R E M I A

D o s 2 1 c a s o s d ê s t e g r u p o ( q u a d r o 2 ) , 17 e r a m l a c t e n t e s c o m h i d r o c e f a l i a , a s s o c i a d a à m e n i n g e n c e f a l o c e l e o c c i p i t a l e m d o i s d o e n t e s ( c a s o s 19 e 2 0 ) , à m e n i n g e n -c e f a l o -c e l e f r o n t a l e m u m ( -c a s o 22) e à m e n i n g o r r a d i -c u l o -c e l e l o m b o s s a -c r a e m o u t r o ( c a s o 2 6 ) . E n t r e os 4 p a c i e n t e s c o m m a i s d e u m a n o d e i d a d e h a v i a u m c a s o de c r a n i o f a r i n g e o m a ( c a s o 3 6 ) , u m d e g l i o s e do a q u e d u t o ( c a s o 23) e dois d e n e u r o -c i s t i -c e r -c o s e ( -c a s o s 2 5 e 3 7 ) .

N o c a s o 29 h o u v e e v i d e n t e c o n t a m i n a ç ã o d u r a n t e o a t o c i r ú r g i c o . E m t r ê s c a s o s a i n f e c ç ã o r e l a c i o n o u - s e c o m f i s t u l a d o L C R p e l a c i c a t r i z c i r ú r g i c a ( c a s o 2 0 ) , p e l a m e n i n g o r r a d i c u l o c e l e l o m b o s s a c r a ( c a s o 26) e p e l a s u t u r a d a p l á s t i c a d e m e -n i -n g o c e l e f r o -n t a l ( c a s o 2 2 ) .

N e s t e s d o e n t e s o i n t e r v a l o d e t e m p o d e c o r r i d o e n t r e a i n t e r v e n ç ã o c i r ú r g i c a e o a p a r e c i m e n t o d o q u a d r o i n f e c c i o s o foi, e m g e r a l , b e m m a i o r d o q u e o v e r i f i c a d o n o g r u p o a n t e r i o r . E m v á r i o s c a s o s (22, 25, 26, 28, 32, 33, 34, 35, 36 e 38) os picos f e b r i s só c o m e ç a r a m a s e r n o t a d o s a p ó s m a i s d e dois m e s e s e, n o c a s o 33, ê s t e i n -t e r v a l o a -t i n g i u 2 0 m e s e s .

n ã o h o u v e c r e s c i m e n t o d e g e r m e a l g u m e m u m ou m a i s e x a m e s ; e m 5 ( c a s o s 20, 24, 29, 36 e 37) a c u l t u r a p e r m i t i u i d e n t i f i c a r o Micrococcus pyogenes aureus, à s v ê z e s a s s o c i a d o a o u t r a s b a c t é r i a s e, n o s d e m a i s ( c a s o s 2 1 , 23, 27, 3 1 , 32, 34, 35 e 3 8 ) , d e s e n v o l v e r a m - s e u m o u m a i s g e r m e s c o n s i d e r a d o s n ã o p a t o g ê n i c o s .

A p ó s a i n s t a l a ç ã o d o p r o c e s s o f e b r i l foi f e i t a , e m t o d o s os c a s o s , a n t i b i o t i c o t e r a p i a i n t e n s i v a , à s v ê z e s a s s o c i a d a à a d m i n i s t r a ç ã o d e c o r t i c o s t e r ó i d e s . D u a s c r i a n -ç a s ( c a s o s 27 e 3 5 ) , c o m q u a d r o t í p i c o d e b a c t e r e m i a ( h i p e r t e r m i a , e s p l e n o m e g a l i a , a n e m i a , h e m o s s e d i m e n t a ç ã o a u m e n t a d a e h e m o g r a m a d e t i p o i n f e c c i o s o ) m e l h o r a r a m a p e n a s c o m o t r a t a m e n t o c l í n i c o ; n a s h e m o c u l t u r a s d e a m b a s c r e s c e r a m g e r -m e s c o n s i d e r a d o s n ã o p a t o g ê n i c o s . N o s d o e n t e s r e s t a n t e s , o u s o d e a n t i b i ó t i c o s e -m a l t a s doses, à s v ê z e s p o r v i a v e n t r i c u l a r , o u a s s o c i a d o s a o s c o r t i c ó i d e s , m e l h o r o u o q u a d r o s é p t i c o t r a n s i t ó r i a m e n t e o u n ã o d e t e r m i n o u a l t e r a ç ã o a l g u m a d o m e s m o . P o r v ê z e s a b a c t e r e m i a foi m u i t o f r u s t r a , c o m r a r o s picos f e b r i s , i n t e r c a l a d o s de s e m a n a s o u m e s m o m e s e s ( c a s o s 24, 25, 28 e 3 2 ) ; n e s t e s c a s o s o b s e r v a m o s q u e o u s o d e c o r t i c o s t e r ó i d e s t o r n o u a s c r i s e s d e h i p e r t e r m i a m e n o s f r e q ü e n t e s . N o s d o e n -t e s e m q u e o q u a d r o d a b a c -t e r e m i a i n s -t a l o u - s e l o g o a p ó s a v e n -t r í c u l o - a u r i c u l o s -t o m i a o p r o c e s s o t e v e s o l u ç ã o m a i s a g u d a e g r a v e .

E m 14 c a s o s (20, 2 1 , 22, 24, 26, 28, 29, 3 1 , 32, 33, 34, 36, 37 e 39) o s i s t e m a d e d r e n a g e m foi r e t i r a d o a p ó s i n t e r v a l o q u e v a r i o u de 7 d i a s a 38 m e s e s ( m é d i a 1 1 m e s e s ) e q u e foi m a i o r n o s c a s o s m a i s b e n i g n o s , n o s q u a i s p a r e c i a t e r h a v i d o c u r a do p r o c e s s o c o m o t r a t a m e n t o m e d i c a m e n t o s o . D ê s t e s 14 d o e n t e s u m n ã o foi a c o m p a n h a d o ( c a s o 2 0 ) ; o u t r o ( c a s o 2 6 ) , p o r h a v e r r e c i d i v a d o a h i p e r t e n s ã o i n t r a c r a -n i a -n a , foi r e o p e r a d o a i -n d a c o m f e b r e , v i -n d o a f a l e c e r 10 d i a s d e p o i s ; -n o s c a s o s 29, 3 1 , 32 e 37 a e v o l u ç ã o foi m á , f a l e c e n d o os p a c i e n t e s c o m g r a v e h i p e r t e n s ã o i n t r a -c r a n i a n a , a s s o -c i a d a à m e n i n g i t e n o -c a s o 37; n o s 8 d o e n t e s r e s t a n t e s ( -c a s o s 2 1 , 22, 24, 28, 33, 34, 36 e 3 9 ) , a p ó s a r e t i r a d a do s i s t e m a d e d r e n a g e m , a d e s c o m p e n s a ç ã o d a h i d r o c e f a l i a foi t r a n s i t ó r i a o u i n e x i s t e n t e , s e g u i n d o - s e b o a e v o l u ç ã o .

D o s 21 d o e n t e s c o m b a c t e r e m i a , d o i s ( c a s o s 20 e 30) n ã o p u d e r a m s e r a c o m -p a n h a d o s , 9 ( c a s o s 19, 23, 25, 26, 29, 3 1 , 32, 37 e 38) f a l e c e r a m e m c o n c e q ü ê n c i a d o p r o c e s s o s é p t i c o e / o u d a h i p e r t e n s ã o i n t r a c r a n i a n a e 1 0 ( c a s o s 2 1 , 22, 24, 27, 28, 33, 34, 35, 36 e 39) t i v e r a m a i n f e c ç ã o c o n t r o l a d a c l i n i c a m e n t e ( c a s o s 27 e 35) o u a p ó s r e t i r a d a do s i s t e m a de d r e n a g e m ( c a s o s 2 1 , 22, 24, 28, 33, 34, 36 e 3 9 ) . D o s 9 d o e n t e s q u e f a l e c e r a m foi f e i t a n e c r o p s i a e m 3 ( c a s o s 19, 2 3 e 3 2 ) : n o c a s o 19, q u e a p r e s e n t o u q u a d r o febril m u i t o i n t e n s o logo d e p o i s d a i n t e r v e n ç ã o c i r ú r g i c a e q u e f a l e c e u 8 d i a s a p ó s , o e x a m e n e c r o s c ó p i c o m o s t r o u c a r a c t e r í s t i c a s d e s e p t i c e -m i a ; n o s o u t r o s d o i s n ã o h a v i a a b s c e s s o s d i s s e -m i n a d o s , -m a s e n d o c a r d i t e b a c t e r i a n a a g u d a . N o c a s o 25 — a d u l t o c o m n e u r o c i s t i c e r c o s e — 4 m e s e s a p ó s a i n t e r v e n ç ã o c i r ú r g i c a s u r g i r a m s i n a i s d e i n f e c ç ã o , c o m p e r í o d o s f e b r i s d e 5 a 1 0 d i a s , q u e se r e p e t i a m e n t r e m e a d o s d e s e m a n a s o u m e s e s e m q u e o p a c i e n t e p a s s a v a b e m ; a b a c -t e r e m i a foi c o n f i r m a d a p o r v á r i o s h e m o g r a m a s e h e m o s s e d i m e n -t a ç õ e s , a p e s a r d a s h e m o c u l t u r a s m o s t r a r e m - s e e s t é r e i s ; o d o e n t e r e c u s o u - s e a s e r r e o p e r a d o , v i n d o a f a l e c e r 46 m e s e s d e p o i s d a v e n t r í c u l o a u r i c u l o s t o m i a , d u r a n t e p e r í o d o d e h i p e r t e r -m i a -m a i s i n t e n s a .

C O M E N T Á R I O S

E m n o s s a c a s u í s t i c a a i n c i d ê n c i a de c o m p l i c a ç õ e s i n f e c c i o s a s n a v e n t r í

-c u l o - a u r i -c u l o s t o m i a foi m a i o r e n t r e -c r i a n ç a s h i d r o -c e f á l i -c a s ( 2 6 % ) d o q u e no

g r u p o de c r i a n ç a s m a i o r e s e a d u l t o s ( 1 2 , 5 % ) . E m v i r t u d e do n ú m e r o r e

-l a t i v a m e n t e p e q u e n o de c a s o s é possíve-l q u e e s t a d i f e r e n ç a seja o c a s i o n a -l .

M a t s o n

r e f e r e q u e a i n c i d ê n c i a d e b a c t e r e m i a e s t á e m t ô r n o de 20 a 3 0 % ,

p o r é m o u t r o s a u t o r e s

A n d e r s o n

r e l a t a b a c t e r e m i a e m dois d o e n t e s c o m v e n t r i c u l i t e a p a r e n

-t e m e n -t e c u r a d a n a é p o c a d a v e n -t r í c u l o - a u r i c u l o s -t o m i a ( f a -t o s e m e l h a n -t e a o

o c o r r i d o e m n o s s o c a s o 8) e a d m i t e q u e a d e r i v a ç ã o t r a n s p o r t o u a infecção

i n t r a v e n t r i c u l a r l a t e n t e p a r a a c o r r e n t e s a n g ü í n e a . C o h e n

e F o r r e s t

a c r e d i t a m q u e a i n f e c ç ã o o r i g i n e - s e n a p r ó p r i a pele, c h e g a n d o ê s t e ú l t i m o

a s u g e r i r a a p l i c a ç ã o de iôdo e m propil álcool, a c a d a 5 m i n u t o s , n a s b o r

-d a s -d a i n c i s ã o , -d u r a n t e t o -d o o t e m p o -do a t o c i r ú r g i c o . C r o m e , -d i s c u t i n -d o

o t r a b a l h o d e F o r r e s t , j u l g a q u e a i n f e c ç ã o p o d e o r i g i n a r s e nos plexos c o

-r ó i d e s , s e n d o a p a s s a g e m de g e -r m e s p a -r a o L C R f a c i l i t a d a pela q u e d a d a

p r e s s ã o no i n t e r i o r do v e n t r í c u l o .

E m 10 d e nossos d o e n t e s a i n f e c ç ã o o r i g i n o u s e , p r o v à v e l m e n t e , d e m e

-n i -n g i t e , 9 v ê z e s r e l a c i o -n a d a a f i s t u l a do L C R . T r ê s d ê s t e s c a s o s (7, 13 e

15) j á f o r a m o p e r a d o s c o m m e n i n g i t e a g u d a , e m condições m u i t o d e s f a v o

-r á v e i s , c o m o ú l t i m a t e n t a t i v a p a -r a c o n t -r o l a -r a h i p e -r t e n s ã o i n t -r a c -r a n i a n a e

c o r r i g i r a f i s t u l a . A e x i s t ê n c i a de m e n i n g i t e c o n t r a i n d i c a a v e n t r í c u l o a u

-r i c u l o s t o m i a ; e n t -r e t a n t o , a d e -r i v a ç ã o foi -r e a l i z a d a c o m o ú l t i m o -r e c u -r s o , e m

c a s o s c o n s i d e r a d o s d e s e s p e r a d o r e s , p e n s a n d o - s e e m r e m o v e r o s i s t e m a a p ó s

m e l h o r a do p a c i e n t e . O s casos 6, 17, 22 e 26 f o r a m o p e r a d o s s e m m e n i n

-g i t e c o m p r o v a d a , m a s c o m fistula, q u e d e v e t e r d a d o o r i -g e m a o p r o c e s s o

infeccioso. É i n t e r e s s a n t e r e f e r i r q u e o u t r o s c a s o s d e n o s s a c a s u í s t i c a

for a m o p e for a d o s e m condições s e m e l h a n t e s , s e m q u e o c o for for e s s e q u a l q u e for c o m

-p l i c a ç ã o . N o c a s o 1 s u r g i u f i s t u l a n a m e n i n g o r r a d i c u l o c e l e l o m b o s s a c r a 15

d i a s a p ó s a v e n t r í c u l o - a u r i c u l o s t o m i a . N o c a s o 20 a infecção d e v e t e r - s e

iniciado e m d e i s c ê n c i a e f i s t u l a d a f e r i d a c i r ú r g i c a . N o caso 8 o q u a d r o

s é p t i c o foi, p r o v à v e l m e n t e , c a u s a d o p o r m e n i n g i t e p r e g r e s s a , a p a r e n t e m e n t e

c u r a d a n a é p o c a d a d e r i v a ç ã o v e n t r i c u l o v e n o s a .

E m dois o u t r o s c a s o s a infecção r e l a c i o n o u - s e à o t i t e m é d i a ( c a s o 3)

e à c o n t a m i n a ç ã o o p e r a t ó r i a e v i d e n t e ( c a s o 2 9 ) .

N o s d e m a i s 27 c a s o s a i n f e c ç ã o p o d e s e r a t r i b u í d a à possível c o n t a m i

n a ç ã o o p e r a t ó r i a . E n t r e t a n t o , a e x i s t ê n c i a , e m v á r i o s casos, de g r a n d e i n

-t e r v a l o de -t e m p o e n -t r e a v e n -t r í c u l o - a u r i c u l o s -t o m i a e o início do q u a d r o

febril leva a a d m i t i r q u e a infecção t e n h a se o r i g i n a d o m a i s t a r d e . C o m o

nos d o e n t e s e m q u e a b a c t e r e m i a a p a r e c e u m e s e s depois d a i n t e r v e n ç ã o

c i r ú r g i c a o q u a d r o infeccioso foi s e m p r e b e n i g n o , é possível q u e a c o n t a

-m i n a ç ã o t e n h a o c o r r i d o , r e a l -m e n t e , d u r a n t e o a t o c i r ú r g i c o e q u e a d e -m o r a

n o a p a r e c i m e n t o dos s i n t o m a s d e c o r r a d a p o u c a p a t o g e n i c i d a d e d a s b a c t é

-r i a s . É possível, t a m b é m , q u e o q u a d -r o inicial n ã o t e n h a sido p e -r c e b i d o

pelos f a m i l i a r e s , m u i t a s v ê z e s d e b a i x o nível sócio-econômico.

O c r e s c i m e n t o , n a s c u l t u r a s , d e g e r m e s c o n s i d e r a d o s n ã o p a t o g ê n i c o s ,

t e m sido b a s t a n t e r e f e r i d o

o Micrococcus pyogenes aureus, o q u a d r o infeccioso foi, g e r a l m e n t e , m a i s

a g u d o e m a i s g r a v e .

N o s d o e n t e s e m q u e h o u v e i n s t a l a ç ã o d e e p e n d i m i t e e / o u a r a c n o i d i t e , o

q u a d r o febril foi de a p a r e c i m e n t o m a i s p r e c o c e e de g r a v i d a d e m u i t o m a i o r ,

c a u s a n d o e l e v a d o n ú m e r o de ó b i t o s . R e a l m e n t e , c o m p l i c a ç õ e s d e s t a o r d e m

s u s c i t a m p r o b l e m a s difíceis. O t r a t a m e n t o clínico, se b e m q u e p o s s a m e

-l h o r a r , ou m e s m o c u r a r o p r o c e s s o infeccioso d o v e n t r í c u -l o e d a a r a c n ó i d e ,

d i f i c i l m e n t e r e s o l v e r á a i n f e c ç ã o do s i s t e m a d e d r e n a g e m , n ã o só p o r se

t r a t a r de c o r p o e s t r a n h o , c o m o t a m b é m p e l a p e q u e n a c o n c e n t r a ç ã o dos a n

-t i b i ó -t i c o s n o i n -t e r i o r d a v á l v u l a e dos c a -t e -t e r e s . A r e -t i r a d a do s i s -t e m a d e

d r e n a g e m , n a v i g ê n c i a de infecção, t a m b é m p o d e l e v a r a c o m p l i c a ç õ e s s é

r i a s p e l a r e c i d i v a d a h i p e r t e n s ã o i n t r a c r a n i a n a , a g r a v a d a pelo p r o c e s s o s é p

-tico. O t r a t a m e n t o d e v e r á i n i c i a r - s e c o m t e r a p ê u t i c a a n t i b i ó t i c a i n t e n s i v a ,

inclusive p o r via v e n t r i c u l a r , s e g u i n d o - s e , a p ó s a l g u n s d i a s , a r e t i r a d a do

s i s t e m a de d r e n a g e m , m a n t e n d o - s e o t r a t a m e n t o clínico. N o s c a s o s e m q u e

a h i p e r t e n s ã o i n t r a c r a n i a n a t o r n a r - s e c r í t i c a p o d e r á s e r f e i t a a d e r i v a ç ã o

v e n t r i c u l a r e x t e r n a , e n q u a n t o se a g u a r d a m condições f a v o r á v e i s p a r a n ô v o

a t o c i r ú r g i c o , i n c l u s i v e p o r o u t r a s t é c n i c a s .

O q u a d r o clínico d a b a c t e r e m i a c a r a c t e r i z a - s e pela c u r v a t é c n i c a de t i p o

s u p u r a t i v o , a n e m i a i n t e n s a e, nos c a s o s m a i s crônicos, h e p a t o s p l e n o m e g a l i a .

N o c a s o 33, a l é m do e x t r a o r d i n á r i o a u m e n t o do b a ç o e do fígado, o c o r r e u

i c t e r í c i a . A e v o l u ç ã o foi a g u d a n o c a s o 19, n o q u a l a n e c r o p s i a m o s t r o u

s e p t i c e m i a , e s u b a g u d a , s u b c r ô n i c a o u m e s m o c r ô n i c a nos d e m a i s . O h e

m o g r a m a m o s t r o u s e m p r e a n e m i a i n t e n s a e l e u c o c i t o s e com desvio à e s

-q u e r d a ; a h e m o s s e d i m e n t a ç ã o a p r e s e n t o u - s e m u i t o a u m e n t a d a m e s m o nos

p e r í o d o s a f e b r i s . O t r a t a m e n t o c o m a n t i b i ó t i c o s é, e m g e r a l , i n e f i c i e n t e ou

d e t e r m i n a m e l h o r a t r a n s i t ó r i a . O u s o d e c o r t i c o s t e r ó i d e s a t e n u a m a s n ã o

c u r a o q u a d r o febril. E m dois d e n o s s o s c a s o s (27 e 35) a infecção foi

c o n t r o l a d a a p e n a s c o m t r a t a m e n t o clínico, m a s , q u a s e s e m p r e , h á n e c e s s i

d a d e d e r e m o v e r s e o s i s t e m a d e d r e n a g e m . A d e m o r a n a r e t i r a d a d a s v á l

-v u l a s e c a t e t e r e s p o d e s e r p r e j u d i c i a l , pois a m a n u t e n ç ã o do e s t a d o s é p t i c o

f a c i l i t a o a p a r e c i m e n t o d e e n d o c a r d i t e e / o u t r o m b o s e

, c o m m i c r o

-e m b o l i a -e fibros-e p u l m o n a r s -e c u n d á r i a s . P o r o u t r o lado, p r o t -e l a n d o - s -e a

r e m o ç ã o do s i s t e m a d e d r e n a g e m p o r a l g u n s m e s e s , a u m e n t a - s e a

possibili-d a possibili-d e possibili-de n ã o h a v e r r e c i possibili-d i v a possibili-d a h i p e r t e n s ã o i n t r a c r a n i a n a . A c o n possibili-d u t a a ser

t o m a d a e m c a d a c a s o d e p e n d e d a g r a v i d a d e do q u a d r o e d a r e s p o s t a ao

t r a t a m e n t o m e d i c a m e n t o s o , f a t ô r e s ê s t e s d e p e n d e n t e s d a b a c t é r i a r e s p o n

-s á v e l p e l o p r o c e -s -s o infeccio-so.

R E S U M O

D e 184 p a c i e n t e s s u b m e t i d o s à v e n t r í c u l o - a u r i c u l o s t o m i a c o m a v á l v u l a

d e H o l t e r , 39 a p r e s e n t a r a m c o m p l i c a ç õ e s infecciosas. E m 18 c a s o s ficou

d e m o n s t r a d a a e x i s t ê n c i a de e p e n d i m i t e e / o u m e n i n g i t e e e m 2 1 i n s t a l o u - s e

o q u a d r o d a b a c t e r e m i a .

s e l e ç ã o dos casos, e x c l u i n d o - s e d o e n t e s c o m m e n i n g i t e r e c e n t e ou c o m

fis-t u l a l i q u ó r i c a , os r e s u l fis-t a d o s p o d e r ã o s e r m e l h o r e s . A i n d a n ã o se c o n s e g u i u

m é t o d o s e g u r o p a r a a b o l i r a c o n t a m i n a ç ã o o p e r a t ó r i a .

N o s c a s o s e m q u e e x i s t e e p e n d i m i t e d e v e s e i n i c i a r t r a t a m e n t o a n t i

b i ó t i c o i n t e n s i v o , s e g u i d o d e r e t i r a d a do s i s t e m a d e d r e n a g e m . N o s d o e n

-t e s c o m b a c -t e r e m i a a p e n a s , a r e m o ç ã o d a v á l v u l a e c a -t e -t e r e s d e p e n d e r á d a

g r a v i d a d e do c a s o e d a r e s p o s t a a o t r a t a m e n t o c o m a n t i b i ó t i c o s e c o r t i c o s

t e r ó i d e s , p o d e n d o s e r a d i a d a p o r a l g u m t e m p o . Q u a n d o a infecção é c a u

s a d a p o r g e r m e r e c o n h e c i d a m e n t e p a t o g ê n i c o h á m a i o r g r a v i d a d e , d e v e n

-d o - s e r e t i r a r p r e c o c e m e n t e o s i s t e m a -d e -d r e n a g e m .

S U M M A R Y

Infectious complications of the ventriculo-auriculostomy

M o s t of t h e v e n t r i c u l o v e n o u s s h u n t c o m p l i c a t i o n s a r e c a u s e d by

infec-t i o n s . F r o m a s e r i e s of 184 p a infec-t i e n infec-t s s u b m i infec-t infec-t e d infec-t o v e n infec-t r i c u l o - a u r i c u l o s infec-t o m y ,

3 9 c a s e s h a v e h a d i n f e c t i o u s c o m p l i c a t i o n s . I n 18 of t h e m v e n t r i c u l i t i s o r m e

-n i -n g i t i s w a s p r e s e -n t a -n d i-n 21 p a t i e -n t s i -n f e c t i o -n s i-n t h e v a l v e o r c a t h e t e r s

w a s found. D e s p i t e t h e s e c o m p l i c a t i o n s t h e v e n t r i c u l o a u r i c u l o s t o m y r e

-m a i n s t h e -m o s t e -m p l o y e d s h u n t in t h e t r e a t -m e n t of h y d r o c e p h a l u s . If

b e t t e r s e l e c t i o n of p a t i e n t s could b e m a d e t h e r e s u l t s , p r o b a b l y , w o u l d

im-p r o v e . U im-p t o t h e im-p r e s e n t t h e c a u s e a n d im-p r o im-p h y l a x y of t h e i n f e c t i o n a r e

v e r y c o n t r o v e r s i a l .

I n c a s e s w i t h v e n t r i c u l i t i s a n i n t e n s i v e a n t i b i o t i c t r e a t m e n t m u s t b e

m a d e , i n c l u d i n g b y i n t r a v e n t r i c u l a r r o u t e , a n d t h e s h u n t will b e r e m o v e d

a s soon a s t h e c o n d i t i o n s of t h e p a t i e n t i m p r o v e . I n c a s e s w i t h b a c t e r e m i a

t h e r e m o t i o n of t h e s h u n t m a y b e p o s t p o n e d , a c c o r d i n g t o t h e s e v e r i t y of

t h e i n f e c t i o n a n d t h e r e s p o n s e t o d r u g t h e r a p y .

R E F E R Ê N C I A S

Med. C h i l d . N e u r o l . 4:296297, 1961. 1 1 . G R O T T E , G. & L U N D B E R G , Ν . G. — P r e -l i m i n a r y e x p e r i e n c e s w i t h t h e S p i t z - H o -l t e r v e n t r i c u -l o - c a v a -l s h u n t in t h e t r e a t m e n t of h y d r o c e p h a l u s . A c t a p a e d i a t . ( U p p s a l a ) 5 0 : 6 1 7 - 6 2 8 , 1 9 6 1 . 12. MAC N A B , G. H . — T h e S p i t z - H o l t e r v a l v e . J . N e u r o l . N e u r o s u r g . P s y c h i a t . 2 2 : 8 2 - 8 3 , 1959. 1 3 . M A C N A B , G. H . — H y d r o c e p h a l u s of I n f a n c y . B r i t i s h S u r g i c a l P r a c t i c e . S u r g i c a l P r o g r e s s , p p . 98128, 1961. 14. M A T E R A , R. F . — T r a t a m i e n t o q u i r ú r g i c o d e l a h i d r o -c e f a l i a e n el n i ñ o ( o p e r a -c i ó n de S p i t z - H o l t e r ) . R e v . b r a s i l . N e u r o -c i r . 1:7-25, 1960. 15. M A T S O N , D. D. — C u r r e n t c o n c e p t s : h y d r o c e p h a l u s . N e w E n g l . J . Med. 2 7 1 : 13601362, 1964. 16. N O O N A N , J . A. & E H M K E , D . — C o m p l i c a t i o n s of v e n t r i c u l o -v e n o u s s h u n t s f o r c o n t r o l of h y d r o c e p h a l u s . N e w E n g l . J . Med. 2 6 9 : 7 0 - 7 4 , 1963. 1 7 . P E R T U I S E T , B . & W O O D , F . A. — L a v e n t r i c u l o a u r i c u l o s t o m i e o p é r a t i o n d e d é r i v a t i o n d a n s l ' h y d r o c é p h a l i e n o n t u m o r a l e . L y o n c h i r . 57:448449, 1 9 6 1 . 18. P O B L E T E , R.; B A S A U R I , L. & C H I O R I N O , R. — T r a t a m i e n t o d e l a h i d r o c e f a l i a c o n s i s t e m a s d e d e r i v a c i ó n d e l l í q u i d o c e f a l o r r a q u i d e o a l t o r r e n t e c i r c u l a t o r i o . N e u r o c i r u r -g i a 2 1 : 3 5 - 3 8 , 1963. 19. R I C K H A M , P . P . — S u r -g i c a l t r e a t m e n t of h y d r o c e p h a l u s . B r i t . Med. J . 5209:1372, 1960. 20. S C H I M K E , R. T.; BLACK, P . H . ; M A R K , V. H . & S W A R T Z , N . — I n d o l e n t Staphylococcus albus o r aureus b a c t e r e m i a a f t e r v e n -t r i c u l o - a -t r i o s -t o m y . N e w E n g l . J . Med. 2 6 4 : 2 6 4 - 2 7 3 , 1 9 6 1 . 2 1 . T A L N E R , N . S.; O B E R M A N , H . A. & S C H M I D T , R. W. — T h r o m b o e m b o l i s m c o m p l i c a t i n g H o l t e r v a l v e s h u n t . A m e r . J . Dis. Child. 101:602-609, 1961. 22. Y A S H O N , D . & S U G A R , O. — T o d a y ' s p r o b l e m s in h y d r o c e p h a l u s . A r c h . D i s . C h i l d . 3 9 : 5 8 - 6 0 , 1964.