EL TRASTORNO AFECTI VO BI POLAR: ADHESI ÓN AL MEDI CAMENTO Y SATI SFACCI ÓN
CON EL TRATAMI ENTO Y ORI ENTACI ONES DEL EQUI PO DE SALUD DE UN NÚCLEO DE
SALUD MENTAL
Adriana I nocent i Miasso1
Marist ela Mont eschi2 Kelly Graziani Giacchero3
El t r ast or no afect iv o bipolar ( TAB) es cr ónico y r equier e t r at am ient o m edicam ent oso par a su cont r ol. Est e estudio verificó la adhesión de personas con TAB a la m edicación y com paró, entre adherentes y no adherentes, la sat isfación en cuant o al equipo de salud y al t rat am ient o. Part iciparon del est udio 21 pacient es con TAB at endidos en un Núcleo de Salud Ment al. Fue realizada una ent revist a con aplicación de la prueba de Morisky-Gr en y de un inst r um ent o elabor ado por las inv est igador as. Los dat os fuer on analizados con un abor daj e cualitativo y cuantitativo. Los resultados m ostraron que la m ayor parte de los pacientes no adhiere al tratam iento m edicam ent oso por “ com por t am ient o no int encional” . La m ay or ía de ellos afir m a t ener sat isfación con la efect ividad del m edicam ent o y con las inform aciones recibidas sobre est e, sin em bargo fueron ident idificados r elat os de efect os colat er ales, dudas y falt a de m ot iv ación par a seguir el t r at am ient o. Est a inv est igación ap u n t a p ar a la n ecesid ad d e elab or ar est r at egias d ir igid as a la p r om oción d e la ad h esión a la t er ap ia m edicam ent osa en pacient es con TAB.
DESCRI PTORES: t r ast or no bipolar ; gr upo de at ención al pacient e; sat isfacción del pacient e; esquem a de m edicación
TRANSTORNO AFETI VO BI POLAR: ADESÃO AO MEDI CAMENTO E SATI SFAÇÃO COM O
TRATAMENTO E ORI ENTAÇÕES DA EQUI PE DE SAÚDE DE UM NÚCLEO DE SAÚDE MENTAL
O t r anst or no afet iv o bipolar ( TAB) é cr ônico e r equer t r at am ent o m edicam ent oso par a seu cont r ole. Est e est udo verificou a adesão de pessoas com TAB à m edicação e com parou, ent re aderent es e não aderent es, a satisfação quanto à equipe de saúde e tratam ento. Participaram do estudo 21 pacientes com TAB atendidos em um Núcleo de Saúde Ment al. Foi r ealizada ent r ev ist a com aplicação do t est e de Mor isk y - Gr een e de um inst r um ent o elabor ado pelas pesquisador as. Os dados for am analisados com abor dagem quali- quant it at iv a. Os r esult ados m ost r ar am que a m aior par t e dos pacient es não ader e ao t r at am ent o m edicam ent oso por “ com port am ent o não int encional” . A m aioria deles afirm a sat isfação com a efet ividade do m edicam ent o e com as inform ações recebidas sobre o m esm o, m as foram ident idificados relat os de efeit os colat erais, dúvidas e falta de m otivação para seguir o tratam ento. Esta pesquisa aponta para a necessidade de estratégias direcionadas à prom oção da adesão à t erapia m edicam ent osa em pacient es com TAB.
DESCRI TORES: t r anst or no bipolar ; equipe de assist ência ao pacient e; sat isfação do pacient e; esquem a de m ed icação
BI POLAR AFFECTI VE DI SORDER: MEDI CATI ON ADHERENCE AND SATI SFACTI ON W I TH
TREATMENT AND GUI DANCE BY THE HEALTH TEAM I N A MENTAL HEALTH SERVI CE
Bipolar Affective Disorder ( BAD) is a chronic disease and requires m edication treatm ent. This study verified the adher ence of people w it h BAD t o m edicat ion and com par ed, am ong adher ent and non–adher ent pat ient s, sat isfact ion w it h t he healt h t eam and t r eat m ent . Tw ent y- one pat ient s w it h BAD r eceiving car e in a m ent al health unit participated in the study. The Morisky- Green test and another instrum ent elaborated by the researchers were used for int erviews. Dat a were analyzed wit h qualit at ive and quant it at ive approaches. Result s showed t hat t he m aj orit y of pat ient s did not adhere t o t he m edicat ion t reat m ent due t o “ non- int ent ional behavior” ( negligence or forgetfulness) . The m aj ority reports satisfaction with inform ation received regarding the m edication and its effectiveness, though there were reports of collateral effects, doubts and lack of m otivation to keep up t he t r eat m ent . This r esear ch show s t he need for st r at egies dir ect ed at pr om ot ing adher ence t o m edicat ion t herapy in pat ient s wit h BAD.
DESCRI PTORS: bipolar disorder; pat ient care t eam ; pat ient sat isfact ion; drug adm inist rat ion schedule
I NTRODUCCI ÓN
E
l trastorno afectivo bipolar ( TAB) constituyeun t r ast or no cr ónico car act er izado por oscilaciones im port ant es del hum or ent re los polos de la euforia ( m anía) y la depresión. Afecta a cerca de 1,6% de la
población( 1) y tiene un im portante im pacto en la vida
d el p aci en t e, y a q u e p u ed e o casi o n ar p er j u i ci o s f u n cion ales ex p r esiv os, d if icu lt ad es p ar a el au t o cuidado, com port am ient os inadecuados y problem as
de relaciones int erpersonales( 2).
Par a el co n t r o l d el TAB, es n ecesa r i o el t r a t a m i e n t o m e d i ca m e n t o so co n t i n u o . Si n l o s t r at am ient os act ualm ent e disponibles, los pacient es pasaban una cuart a part e de sus vidas adult as en el h o sp i t al y m i t ad d e el l a co n ser i as l i m i t aci o n es funcionales. Los m edicam ent os efect ivos usados, en com binación con la psicot er apia, per m it en que 75-80% de los pacient es port adores de TAB lleven una
vida esencialm ent e norm al( 3).
La eficacia del t r at am ient o m edicam ent oso está directam ente relacionada a la adhesión al m ism o. Entretanto, un problem a com ún en el tratam iento del TAB es q u e l a s p er so n a s n o si em p r e t o m a n l o s m e d i ca m e n t o s r e g u l a r m e n t e . Ese a sp e ct o e s r e l e v a n t e p a r a l o s p r o f e si o n a l e s d e l a sa l u d , considerando que la no adhesión puede aum ent ar la r ecur r encia de la m anía, la fr ecuencia de episodios d e p r e si v o s, l a s h o sp i t a l i za ci o n e s y su i ci d i o s, com prom et iendo la calidad de vida de los pacient es y fam iliares y aum entando los costos para el sistem a de salud( 4- 5).
El concept o de adhesión o adherencia varía e n t r e d i v e r so s a u t o r e s, si n e m b a r g o , d e f o r m a gener al, es com pr endido com o el gr ado en que el pacient e sigue las r ecom endaciones m édicas, o del profesional de la salud consultado, retorna al servicio
y m antiene el tratam iento indicado( 1). Se destaca que
cada aut or define el t ér m ino adhesión de acuer do con su com prensión sobre el papel de los act ores en el proceso. Los t érm inos m ás ut ilizados en la lengua
inglesa adher ence y com pliance t ienen significados
diferentes. Com pliance, que puede ser traducida com o
obediencia, presupone un papel pasivo del pacient e, y adherence, o adherencia, es utilizada para identificar una elección libre de las personas para adoptar cierta
r ecom endación( 6).
L a n o a d h e s i ó n a l a t e r a p é u t i c a m e d i c a m e n t o s a e s u n f e n ó m e n o s u j e t o a l a in flu en cia de m ú lt iples fact or es r elacion ados a las
con dicion es socio dem ogr áf icas, a la en f er m edad, a la t er apéu t ica, a la r elación en t r e pr of esion ales
de salud y pacient e así com o al pr opio pacient e(
2-3 ). Un f act or cu y a im p or t an cia v ien e sien d o m u y
r econ ocid o es la con f ian za q u e el p acien t e t ien e en el m ed i ca m en t o p r escr i t o , en el t r a t a m i en t o co m o u n t o d o , en el m éd i co r esp o n sab l e p o r l a pr escr ipción, así com o aquella que deposit a en t odo
el equipo de salud( 7).
Ent re los concept os asum idos por los varios autores para el estudio de la adhesión, las diferencias m ás ev id en t es se en cu en t r an en t r e aq u ellos q u e enfocan el fenóm eno en el pacient e y aquellos que buscan la com prensión en fact ores ext ernos a él. Se destaca que los factores relacionados al paciente, m ás difícilm ent e cont rolados, const it uyen siem pre un gran
peso en el tem a de la adhesión( 8).
Con sid er an d o los asp ect os d escr it os y el h ech o d e la in t er acción p acien t e/ eq u ip o d e salu d const it uyen un fact or r elevant e par a la adhesión al t r at am ien t o, est e est u d io v er if icó la ad h esión d e p a ci e n t e s co n t r a st o r n o a f e ct i v o b i p o l a r a l a terapéutica m edicam entosa prescrita, por la aplicación d e l a p r u e b a d e Mo r i sk y - Gr e n( 9 ) y co m p a r ó l a
sat isfacción con el equipo de salud y la t erapéut ica m edicam entosa entre los pacientes identificados com o ad h er en t es y n o ad h er en t es. Un est u d io d e est a n at u r al eza o f r ece i m p o r t an t es su b si d i o s p ar a l a im plem ent ación de est rat egias de int ervención en los ser v icios d e salu d , d ir ig id as a la ad h esión a los m edicam ent os por per sonas con TAB así com o a la calidad de la asist encia a esa client ela.
METODOLOGÍ A
Se t rat a de est udio t ransversal, descript ivo, con abordaj e cualit at ivo y cuant it at ivo. Fue realizado en un núcleo de salud m ental ( NSM) del m unicipio de Ribeirao Preto, SP, perteneciente al Sistem a Único de Salu d. El pr oy ect o fu e desar r ollado despu és de la aut orización dada por la adm inist radora del referido n ú cl e o y a p r o b a d a p o r e l Co m i t é d e Ét i ca e n I nvest igación de la inst it ución ( Prot ocolo n. 206/ CEP-CSE- FMRP- USP) .
pr escr ipción de m edicam ent os de uso cont inuo par a t rat am ient o del TAB, t ener edad igual o super ior a 1 8 añ os, ser cap az d e com u n icar se v er b alm en t e en p or t u g u és, est ar d e acu er d o en p ar t icip ar d el est udio y fir m ar el t ér m ino de consent im ient o libr e y esclar ecido. Fuer on ex cluidos de la inv est igación l o s p a ci e n t e s a t e n d i d o s e n e l NSM, d u r a n t e e l per íodo en est udio, que no at endían a los cr it er ios de in clu sión .
Para recolección de los dat os, fue em pleada la t écnica de la ent revist a sem iest ruct urada grabada. El grado de adhesión fue definido por la aplicación de
la prueba de Morisky y Gren( 9). Esa prueba perm it e
i d e n t i f i ca r e l g r a d o d e a d h e si ó n d e l p a ci e n t e y discr im inar si la ev ent ual no adhesión es debida al com p or t am ien t o in t en cion al ( p r eg u n t as “ ¿Cu án d o ust ed se sient e bien, alguna vez, dej ó de t om ar su r em edio?” y “ ¿Cuándo ust ed se sient e m al, con el rem edio, a veces, dej a de tom arlo?” ) o no intencional ( pregunt as: “ ¿Ust ed, alguna vez, se olvidó de t om ar su rem edio?”, y “ ¿Ust ed, a veces, es descuidado con el hor ar io de t om ar su r em edio?” ) . La pr ueba fue v alid ad a p or ot r os est u d ios y y a f u e t r ad u cid a y aplicada en Brasil.
Fue at ribuido a las respuest as el valor de 0 ( cero) o 1 ( uno) , siendo el valor 1 dest inado a cada respuest a posit iva en que la frecuencia adm it ida fue de una vez por m es o m enos, y el valor 0 ( cero) para las ot r as posibilidades de fr ecuencia. Fue adopt ado com o cr it er io par a clasificar el gr ado de adhesión: “ adherent es” los pacient es que obt uvieron 4 pont os
en la prueba de Morisky y Gren( 8) y “ no adherent es”
aquellos que obt uvieron de 0 a 3 pont os.
Par a r ecolect ar infor m aciones r elacionadas a l a p e r ce p ci ó n d e l p a ci e n t e , f u e u t i l i za d o u n inst rum ent o desarrollado por las invest igadoras, que investiga: la opinión sobre la atención ofrecida por el equipo del NSM, la sat isfacción con el t r at am ient o m edicam ent oso y con las orient aciones recibidas en el NSM, la exist encia de dudas sobre m edicam ent os en uso y sugest iones para la m ej oría de la at ención. Est e i n st r u m e n t o f u e e m p l e a d o d e sp u é s d e l a r ealización de un est udio pilot o par a com pr obar su adecu ación .
Para el análisis de los dat os relacionados a la adhesión al m edicam ento fue utilizada la estadística d e scr i p t i v a ; y, p a r a a q u e l l o s r e f e r e n t e s a l a percepción del pacient e sobre el equipo de salud, el abor daj e cualit at iv o, se ut ilizar on los concept os de Minayo( 10).
RESULTADOS Y DI SCUSI ÓN
Caract erizando a los suj et os del est udio
Participaron de este estudio 21 pacientes con edad entre 23 y 79 años. En la tabla siguiente están l a s ca r a ct e r íst i ca s so ci o d e m o g r á f i ca s d e l o s part icipant es de est e est udio.
Tabla 1 – Caract erización de los suj et os part icipant es del est udio
s a c i t s í r e t c a r a
C N %
o x e S o n i n e m e
F 18 85,7
o n il u c s a
M 3 14,3
l a t o
T 21 100
li v i c o d a t s E o d a s a
C 9 42,8
o r e tl o
S 8 38,1
o d a i c r o v i
D 3 14,3
e l b a t s e n ó i n
U 1 4,8
l a t o
T 21 100
d a d i r a l o c s E o t e b a fl a n
A 2 9,5
r i b i r c s e y r e e l e b a
S 2 9,5
a t e l p m o c n i l a t n e m a d n u f a z n a ñ e s n
E 6 28,5
a t e l p m o c l a t n e m a d n u f a z n a ñ e s n
E 7 33,3
a t e l p m o c n i o i d e m a z n a ñ e s n
E 1 4,8
a t e l p m o c o i d e m a z n a ñ e s n
E 1 4,8
a t e l p m o c r o i r e p u s a z n a ñ e s n
E 1 4,8
n ó i c a u d a r g s o
P 1 4,8
l a t o
T 21 100
n ó i c a p u c O o d a li b u
J 3 14,3
o d a e l p m e s e
D 4 19,1
o e l p m e e d o l u c n í v n o c r o d a j a b a r
T 5 23,8
a c i d é m a i c n e c il n o c r o d a j a b a r
T 2 9,5
r a g o h l e
D 7 33,3
l a t o
T 21 100
Se obser va, en la Tabla 1, que la m ayor ía ( 85,7% ) de las personas ent revist adas era del sexo f em en in o, a pesar de qu e n o es com pr obada u n a diferencia significativa en la distribución de TAB entre los géneros. El núm ero elevado de m uj eres, en est e estudio, puede ser explicado por el hecho de que los h o m b r e s co n TAB b u sca n e l se r v i ci o d e sa l u d
significat ivam ent e m enos que las m uj eres( 11).
del surgim iento del TAB. De los 21 pacientes, apenas 23,8% poseían v ínculo de em pleo. Se dest aca que 1 9 , 1 % e st a b a n d e se m p l e a d o s, 9 , 5 % r e ci b i e r o n licencias del trabaj o del I nstituto Nacional del Seguro So ci a l ( I NS) y 1 4 , 3 % e st a b a n j u b i l a d o s co m o consecuencia del trastorno m ental. Tales aspectos son relevant es, considerando que, al quedar sin em pleo, las personas con TAB pierden sus papeles sociales y su au t o est i m a, ex p er i m en t an d o sen t i m i en t o s d e ex clusión social. I nclusiv e cuando los beneficios de l a se g u r i d a d so ci a l a m e n i za n l o s p r o b l e m a s f in an cier os, pu ede est ar pr esen t e la sen sación de inut ilidad y de haber fallado com o proveedor de las
necesidades de la fam ilia( 2).
El co m p o r t am i en t o r el aci o n ad o a l a ad h esi ó n al t r at am ient o m edicam ent oso
La adhesión al t r at am ient o m edicam ent oso
fue evaluada por la prueba de Morisky y Gren( 9), el
cual perm it e evaluar si la event ual no adhesión del pacient e se debe a un com por t am ient o int encional ( dej ar de t om ar la m edicación por se sent ir bien o por se sentir m al) o no intencional ( olvido y descuido en cuant o al horario de la m edicación) .
Se co n st a t ó q u e , e n t r e l o s p a ci e n t e s investigados, la m ayoría (57,2% ) es no adherente por co m p o r t a m i e n t o n o i n t e n ci o n a l , 1 4 , 3 % so n n o adherent es por com port am ient o int encional y apenas 28,5% son adherent es. Lo encont rado corrobora los resultados de investigaciones que revelan que las tasas d e n o a d h e si ó n so n a l t a s e n t r a st o r n o b i p o l a r, representan 47% en alguna fase del tratam iento y que, apr ox im adam ent e, 50% de los pacient es bipolar es interrum pen el tratam iento por lo m enos una vez, en
cuanto 30% de ellos lo hacen al m enos dos veces(4).
Es u n h e ch o q u e l a n o a d h e si ó n a l m edicam ento prescrito puede aum entar la recurrencia de m anía y la v iv encia de las cr isis del t r ast or no. Estas constituyen una de las causas asociadas con la
rehospit alización y el suicidio( 4). Tam bién, las crisis y
in t er n acion es son gr adu alm en t e acom pañ adas por p é r d i d a s a f e ct i v a s y co g n i t i v a s, l i m i t a ci o n e s financieras, problem as en el t rabaj o, en la diversión, y en los est u d ios, en t r e ot r as esf er as d e la v id a cot idiana, com pr om et iendo la calidad de vida t ant o del pacient e com o la de sus fam iliar es, adem ás de
generar un alt o cost o para los servicios de salud( 2).
De esa f or m a, la n o adh esión al m edicam en t o es r e sp o n sa b l e p o r g r a n d e s f r u st r a ci o n e s e n l a
p si q u i at r ía, m er eci en d o esp eci al at en ci ón d e l os gest ores de salud y profesionales que act úan en esa área. Est os aspect os apunt an para la im port ancia de la im p lem en t ación , en los ser v icios d e salu d , d e intervenciones com binadas con la finalidad de obtener m ayores tasas de adhesión y m ej or soporte asistencial para los tratam ientos de trastornos m entales. Revelan, t am bién, la necesidad de reflexionar ét icam ent e, en la cual reconocer y respetar la individualidad y el libre arbit rio sean parám et ros est ablecidos y seguidos, en
la orient ación y m anut ención del t rat am ient o( 12).
La adh esión a la t er apéu t ica m edicam en t osa y la sat isfacción con el equipo de salud
En esa etapa, los resultados y discusión serán present ados en t ópicos, de acuerdo con el cont enido d e l o s d i ál o g o s d e cad a su b g r u p o d e p aci en t es,
clasificados por la pr ueba de Mor isk y y Gr en( 9) en
adherent es, no adherent es no int encionalm ent e y no adher ent es int encionalm ent e.
Opinión sobre la at ención ofrecida por el equipo de salud del NSM
Fu e o b se r v a d o q u e t o d o s l o s p a ci e n t e s adherent es al t rat am ient o m edicam ent oso se refieren posit ivam ent e al equipo de salud, m encionando est ar sat isfechos con el m ism o. Lo encont r ado cor r obor a
los r esult ados de una r ev isión bibliogr áfica( 8) sobr e
a d h e si ó n a l a t e r a p é u t i ca m e d i ca m e n t o sa , q u e ident ificó v ar ias publicaciones que t r aen com o uno de los factores decisivos para la adhesión la confianza deposit ada por el pacient e en la prescripción y en el equipo de salud.
Ent re los no adherent es no int encionalm ent e
se observó que la m ayoría ( 83,33% ) de ellos declaró sat isfacción en cuant o a la at ención ofrecida por el equ ipo de salu d. Sin em bar go, h ay pacien t es qu e expresaron insat isfacción relacionada, principalm ent e, a l i n t e r v a l o d e t e m p o e n t r e l a s co n su l t a s program adas, a la falt a de disponibilidad del núcleo par a at ender el pacient e fuer a del día pr ogr am ado para el ret orno, a la dem ora y est andarización de la at ención ( at ención en or den de llegada y falt a de avisos cuando las consult as son reprogram adas) .
...la atención dem ora... es difícil que nos atiendan en la
hora que se necesita, en el momento... Y las consultas programadas,
es m uy lej os una de la otra, entonces pienso que no es m uy
La cuest ión de la disponibilidad y calidad es un pr oblem a que apar ece en los ser v icios de salud públicos y no apenas el NSM. Con la im plantación del Si st e m a Ún i co d e Sa l u d ( SUS) , t e ó r i ca m e n t e , cualquier persona tiene derecho a la atención gratuita, sin em bar go la gar an t ía de acceso a la asist en cia
calificada, es t odavía un sueño dist ant e( 13).
En ese con t ex t o, las declar acion es de los p a ci e n t e s r e v e l a n su i n sa t i sf a cci ó n f r e n t e a l a est an dar ización de las in t er v en cion es. Se sien t en d escon sid er ad os p or n o r ecib ir u n a p r og r am ación individualizada para las consult as. Así, se quej an de la dem ora en la atención, de la falta de avisos cuando las consultas son reprogram adas y de la atención por orden de llegada.
...cam bio de día, cuando ocurre nadie avisa... Llegam os
aquí y tenem os que volver para atrás... Si ellos program an para la
u n a, er es at en d id o a las d os. . . Últ im am en t e ellos est án
program ando a todo el m undo a las 13h para atender por orden de
llegada. Pienso que es incorrecto program ar a todos los pacientes
por orden de llegada ( H) .
La lit er at ur a( 1 4) r ev ela que las fallas en la
at ención, com o las lar gas esper as y aplazam ient os d e co n su l t a s, so n p r á ct i ca s co t i d i a n a s q u e “ deshum anizan”, y que necesitan ser repensadas para la opt im ización y calificación de la at ención.
En t r e l o s p a ci e n t e s n o a d h e r e n t e s
int encionalm ent e se v er ificó que, del t ot al de t r es pacient es, uno est aba insat isfecho con la at ención ofrecida por el equipo de salud, afirm ando no sent ir seguridad en la relación con el m édico. Entretanto, el relat o del pacient e no se rest ringe apenas al m édico del NSM, tam bién lo hace sobre los psiquiatras com o un t odo.
... él ( m édico) no m e da seguridad... Es que él tiene cara de loco m ism o, todo psiquiatra es así... tiene m ás cara de
loco que nosotros que tenem os problem as ( V) .
Esos aspectos son relevantes, ya que cuando el paciente no se siente seguro en la relación m édico/ pacient e, ciert am ent e t endrá dificult ades para creer
en el t rat am ient o prescrit o y adherir al m ism o( 8).
La sa t i sf a cci ó n co n l a e f i ca ci a d e l t r a t a m i e n t o m edicam en t oso
En cuanto a la satisfacción con la eficacia del t rat am ient o m edicam ent oso, se ver ificó que, de los se i s p a ci e n t e s a d h e r e n t e s, t r e s ( 5 0 % ) e st á n satisfechos, uno ( 16,7% ) tiene dudas sobre la eficacia del m ism o y dos ( 33,3% ) pacientes están insatisfechos.
Se destaca que, a pesar de que los pacientes sat isfechos con el m edicam ent o en uso creen que el m i sm o e st á f u n ci o n a n d o , t o d o s e l l o s, e n a l g ú n m om en t o, se qu ej ar on de la pr esen cia de efect os colat er ales y d e la n ecesid ad d e con v iv ir con los m ism os.
Si, está funcionando... tenía el cabello largo, estaba
tom ando ácido valproico, cayó todo m i cabello ( N) .
Est á f u n cion an d o, sin em b ar g o solo q u e est oy
engordando... engordé 10 quilos ( Q) .
Pienso que si ( est á funcionando) ... sin em bargo m e da sueño ( F) .
Se verifica, por m edio de las declaraciones, que, cuando la opción es por adherir al t rat am ient o m edicam ent oso, la persona con TAB pasa a convivir con los efect os colat er ales de los psicot r ópicos, los cu a l e s p u e d e n t r a e r co n se cu e n ci a s f ísi ca s y em ocionales. Ent re los posibles efect os, se encuent ra la caída del cabello y el aum ent o de peso que alt era l a a p a r i e n ci a f ísi ca d e l i n d i v i d u o , p u d i e n d o com prom et er la aut oest im a, ocasionar incom odidad, r est r in gir las act iv idades cot idian as y m odificar la
ident idad social( 2).
Lo s p aci en t es ad h er en t es, q u e r ef i r i er o n i n sa t i sf a cci ó n co n l a e f i ca ci a d e l a m e d i ca ci ó n , asum ieron una post ura act iva, buscando la at ención m édica para solucionar el problem a.
Ahora vine justamente para conversar con el médico, me
dio insomnio, no se lo que sucedió, vine para conversar con él (M).
En lo que se refiere a los pacient es que no
adhieren no intencionalm ente, se verificó que, a pesar d e l o l v i d o o d e scu i d o o ca si o n a l e n t o m a r e l m edicam ent o, la m it ad de ellos r efier e sat isfacción e n cu a n t o a l a e f i ca ci a d e l t r a t a m i e n t o m e d i ca m e n t o so . En t r e t a n t o , i n cl u si v e e n t r e l o s pacient es que se consideran sat isfechos, hay relat os de aspectos negativos com o tener siem pre que tom ar l a m e d i ca ci ó n , e x ce so d e m e d i ca ci ó n y su e ñ o , revelando que esa sat isfacción no es t ot al.
Ellos están funcionando, solo que en el m om ento estoy
teniendo bastante sueño, siento bastante sueño. Hablé con él
( m édico) por eso lo dism inuyó ( E) .
Yo pienso que está funcionando porque m e siento bien
y no pienso que pueda estar enferm o... pienso que es m ucho
m edicam ento podría ser dism inuido un poco ( D) .
sínt om as y descuidarse del m ism o, com prom et iendo
la eficacia de la fárm acot erapia( 2).
La otra m itad de los pacientes que no adhiere
a l t r a t a m i e n t o n o i n t e n ci o n a l m e n t e r e f i r i ó in sat isf acción en cu an t o a la ef icacia d el m ism o. Mencionan no pr esent ar cuadr o de m ej or ía y pasar p o r d i v e r so s r e a j u st e s e n l a t e r a p é u t i ca m edicam entosa lo que puede, en parte, ser explicado por la propia utilización inadecuada del m edicam ento. No... en nosot ros no dio result ado con el t egret ol,
fluoxet ina, nosot ros t rat am os, sabe... ( J) .
No resuelve el problem a... si no lo tom as es peor ( O) .
En el r elat o an t er ior el p acien t e ex p r esa i n sa t i sf a cci ó n e n r e l a ci ó n a l t r a t a m i e n t o m edicam ent oso, ent ret ant o, j uzga que, si no adhiere
al m ism o, su situación em peora. La literatura( 2) revela
que la presencia de efectos colaterales y la percepción de la necesidad del m edicam ent o, frent e a las crisis y nuevas internaciones, hace con que la am bivalencia en relación a la adhesión a la m edicación se encuentre en t oda la t rayect oria de las personas con TAB.
La cr onicidad del TAB im pone, t am bién, al pacient e t rat am ient o prolongado y, en ese cont ext o, existen aquellos que pueden tener m iedo de “ viciarse” en el m edicam ento. A pesar de ese m iedo y de fallas e n l a a d h e si ó n , h a y p a ci e n t e s q u e p e r ci b e n e l m edicam ent o com o una r ealidad necesar ia par a la est abilidad del t rast orno.
Son m uchos y m uchos años que yo t engo m iedo de m i
organism o quedar totalm ente dependiente porque yo soy una
persona j oven... nosotros tenem os expectativa de vida... y m i
realidad es esa, yo tengo que tom ar todos ellos ( J) .
En t r e l o s p a ci e n t e s q u e n o a d h i e r e n a l
t rat am ient o m edicam ent oso int encionalm ent e exist en
aquellos que expresan insatisfacción con la m edicación p o r n o co n si d e r a r se e n f e r m o s. La d e cl a r a ci ó n siguient e m uest ra que el pacient e “ est aba t om ando” el m edicam ent o inclusiv e cr ey endo que “ no debía” t om ar lo, expr esando su cr eencia t ot al en la ver dad m édica, t ornándose pasivo, sum iso a la volunt ad del m édico. Esa cr een cia pu ede ser j u st if icada por el poder atribuido a este, en virtud de su carga cultural y for m ación pr ofesional.
Yo no tengo nada en la cabeza... él (m édico) pensaba yo tenía problem as en la cabeza... daba el rem edio yo lo tom aba, sin
em bargo yo siem pre pensé que yo no debía tom ar el rem edio,
ent onces yo paré ( T) .
Est a declaración y la lit erat ura revelan que los pacien t es con TAB, al n o per cibir se en f er m os, gener alm ent e no ident ifican m ot iv os par a seguir la
t er ap éu t i ca m ed i cam en t o sa, si en d o f r ecu en t e el
abandono de la m ism a( 2). Generalm ent e esa decisión
es considerada com o una falla por los profesionales, y a que, par a est os, la única opción acept able, por p a r t e d e l u su a r i o , e s se g u i r l a s o r i e n t a ci o n e s p r esen t ad as p o r el eq u i p o d e sal u d . Un o d e l o s p a ci e n t e s q u e n o a d h i r i ó a l m e d i ca m e n t o int encionalm ent e refirió que el t rat am ient o causaba m u ch o su eñ o y p r ef ir ió la u t ilización d e b eb id as alcoh ólicas. Tal aspect o es r elevan t e, y a qu e est á com pr obado qu e el u so in debido del alcoh ol es el efect o colat eral m ás asociado al TAB, siendo capaz de alt erar la expresión, el curso y el pronóst ico del m ism o( 15).
Yo ya bebía ant es de com enzar el t rat am ient o, sin
em b ar go llegu é a p ar ar y h acer el t r at am ien t o solo con
m edicam ent os... Sin em bargo después que yo vi que est aba
entrando en com plicaciones con m i vida particular, ahí yo dej é de
lado el rem edio porque m e daba sueño, y com encé a tom ar la
bebida alcohólica que m e dej aba m ás para encim a y no m e daba
sueño ( G) .
Est á ev ident e, en las declar aciones de los par t icipant es del est udio, la hegem onía del m odelo biom édico de asist encia a la salud, que r esult a en una relación de poder, t ant o social com o sim bólica, e n t r e m é d i co y p a ci e n t e . En e se m o d e l o , l o s p r of esion ales q u e se con sid er an d et en t or es d e la v er dad son r esponsables por inst r uir aquellos que supuest am ent e nada saben a incor por ar hábit os y a ct i t u d e s co n si d e r a d o s p o r e l l o s co m o m á s sal u d ab l es, d esco n si d er an d o , m u ch as v eces, l o s procesos sociales, históricos y culturales, en los cuales el pacient e const ruye su ident idad y conocim ient os. En ese contexto, m erece discusión, tanto en la práctica pr ofesion al com o en la in v est igación , el papel del pacient e en su t rat am ient o, considerándolo com o ser social, dot ado de cr eencias, v alor es, ex pect at iv as, conocim ient os y que at ribuye sent idos y significados al uso o r esist encia al uso del m edicam ent o en su pr oceso de enfer m edad.
Sat isfacción con las orient aciones del equipo y dudas sobre al t rat am ient o m edicam ent oso
t rat am ient o, adem ás de se un derecho del pacient e el acceso a la m ism a.
Con relación a los pacientes que no adhieren
no intencionalm ente al m edicam ento, se constató que la gr ande m ay or ía ( 91,7% ) est á sat isfecha con las or ient aciones que r ecibió del equipo de salud. Sin em bar go, ex ist en pacient es que pr esent ar on dudas sobr e algunos de los m edicam ent os ut ilizados o no est aban r ealm ent e conv encidos de la necesidad de los m ism os.
Est oy si (sat isfecha con las orient aciones) , porque es igual yo estoy diciendo, si fuese por m í yo no lo tom aría, m e
daría de alta, no tenía ese com prom iso de estar tom ando rem edio,
sin em bargo ellos dicen que no ( U) .
El deseo de libr ase de la m edicación se da con la int ención de super ar el est igm a de enfer m o cr ón ico, y a qu e el act o de t om ar el m edicam en t o r egular m ent e dem uest r a, t odo el t iem po, que si es
un enfer m o cr ónico( 2 ). La m ism a pacient e, cuando
indagada a respecto del nom bre de los m edicam entos en uso, respondió:
... yo no recuerdo ( U) .
Com o en el ej em plo anterior, el paciente, por sentirse bien, puede creer que el m edicam ento no es necesario, no dando im port ancia a las inform aciones recibidas en el servicio de salud. Por lo tanto, inclusive cuando el pacient e afirm a sat isfacción en relación a l a s o r i e n t a ci o n e s q u e r e ci b i ó p r e v i a m e n t e e s im por t ant e m ot iv ar lo a adher ir al m edicam ent o, a ex poner sus dudas y, pr incipalm ent e, a asum ir un papel act ivo en su t rat am ient o.
El paciente no adherente no intencionalm ente
q u e r e f i r i ó i n sa t i sf a cci ó n , e n r e l a ci ó n a l a s orient aciones recibidas del equipo, m encionó olvidar las inform aciones. Su declaración revela, t am bién, la ocasión ant erior en que abandonó int encionalm ent e e l t r a t a m i e n t o m e d i ca m e n t o so y n e ce si t ó d e int er nación.
Entiendo, sin em bargo después usted olvida todo, yo
no entiendo nada... A veces yo dejo de tom ar, yo ya paré de tom ar
rem edio... yo ya quedé internado ( O) .
Se dest aca que t odos los pacient es que no a d h i e r e n i n t e n ci o n a l m e n t e a l t r a t a m i e n t o m e d i ca m e n t o so a f i r m a r o n h a b e r e n t e n d i d o l a s orientaciones que recibieron del equipo de salud y no t ener dudas sobre los m edicam ent os ut ilizados. Sin e m b a r g o , i n cl u si v e sa t i sf e ch o s e n cu a n t o a l a s i n f o r m a ci o n e s, e so s p a ci e n t e s, a l g u n a s v e ce s, int errum pen el t rat am ient o int encionalm ent e, lo que d em u est r a q u e l a f a l t a d e i n f o r m a ci ó n so b r e el
m edicam ent o es uno de los fact ores que propicia la no adhesión, sin em bargo no la j ust ifica por si solo.
Vale r esalt ar q u e n in g ú n p ar t icip an t e d el est u dio m en cion ó al en f er m er o al ser pr egu n t ado sobre la sat isfacción con las orient aciones del equipo de salud, evidenciando el no reconocim ient o de ese pr ofesional com o r esponsable por t al act iv idad. La lit erat ura corrobora lo encont rado al revelar que, en la salud m ent al, el enferm ero es el profesional que m en os r ealiza at en cion es d ir ect as a la clien t ela, ocupando la m ayor parte de su tiem po con actividades de organización del trabaj o de las instituciones donde act úa( 16).
Sugest iones para m ej orar la at ención ofrecida por el equipo de salud del NSM
Cu an do f u e solicit ado a los pacien t es qu e en t r eg asen su g est ion es p ar a m ej or ar la at en ción ofrecida por el equipo del NSM, apenas un t ercio de l o s m i sm o s se m a n i f e st ó . Al g u n o s p a ci e n t e s at ribuyeron al hecho de present ar sugest iones, a ser ingrat os, a una posible ofensa al servicio de salud, o a u n a cr ít ica n egat iv a. Tal aspect o su gier e qu e, a veces, los pacientes pueden asum ir una actitud pasiva para no desagradar a los profesionales que los asisten. Se yo hablase alguna cosa sería una afrent a a las
personas que trabaj an aquí ( J) .
Ent re las sugest iones ofrecidas se ident ificó, t am bién : la con t r at ación de u n m ay or n ú m er o de pr ofesionales en el ser vicio, consult as pr ogr am adas e n e sca l a d e h o r a r i o , so p o r t e t e r a p é u t i co m u lt id iscip lin ar y la in t r od u cción d e cu r sos com o actividad ocupacional, revelando el deseo del paciente de participar de m odalidades terapéuticas alternativas a la farm acológica.
.. .falta contratar a profesionales psiquiatras, personal
del equipo de enferm ería, eso es una cosa urgente por la cantidad
de pacientes ( S) .
Pienso que es incorrecto program ar a todos los pacientes
por orden de llegada, hasta porque yo trabaj o... Entonces si se
define un horario, yo voy est ar aquí... Yo no vengo aquí para
descansar, para obtener el certificado no ( H) .
Pienso que deberían haber m ás psicólogos, solo tienen
uno para ese bando de gente, m ucha gent e.. ( V) .
La única cosa que pienso... debería tener com o antes
los cursos, curso de adornos de fantasías, pienso interesante
tener de nuevo para quien no está trabaj ando... ( E) .
in t er v en cion es psicosociales, asociadas al m ism o, pueden ayudar a aum entar el intervalo entre las crisis, dism inuir la severidad de los episodios, m ej orando el aj ust e social del pacient e ent r e una y ot r a cr isis y a y u d a r l o en l a a d h esi ó n a l t r a t a m i en t o . En ese cont ex t o, se debe ofr ecer al pacient e y su fam ilia una am plia gam a de opciones t er apéut icas. Sobr e todo, la presencia de un equipo m ultidisciplinar en el t rat am ient o y el fácil acceso a los m edicam ent os, de for m a sist em át ica y cont inuada, pueden m ej or ar el
pronóst ico de esa enferm edad( 17).
CONSI DERACI ONES FI NALES
Est e est u dio v er ificó, en 2 1 pacien t es con TAB, la adh esión al t r at am ien t o m edicam en t oso y constató que la m ayoría de esos pacientes no adhiere al m edicam ent o por com port am ient o no int encional. Se identificó un alto grado de satisfacción en relación al eq u ip o d e salu d , sien d o est e m ay or en t r e los ad h er en t es, ap u n t an d o p ar a el h ech o d e q u e l a sat isfacción con el equipo puede ser un fact or que está influenciando, a esos pacientes, a la adhesión al t r a t a m i e n t o m e d i ca m e n t o so . La m a y o r ía d e l o s pacient es confirm ó la sat isfacción con la efect ividad del m edicam ent o y con las infor m aciones r ecibidas sob r e el m ism o, sin em b ar g o f u er on f r ecu en t es, inclusive entre aquellos satisfechos, relatos de efectos co l a t e r a l e s, a u se n ci a d e m e j o r ía d e l cu a d r o , necesidad de reaj ust es en la t erapéut ica y el hecho d e n o co n si d er a r se en f er m o s. Fu er o n , t a m b i én , m encionadas dudas sobre los m edicam ent os, olvido de las inform aciones y crencia de que el t rat am ient o es desnecesar io.
Los relatos de los pacientes reflej an, así, que los profesionales de la salud no escuchan y que no com prenden com o los pacient es piensan, com o dan sent ido al m undo y que son capaces de pr oducir y sist em at izar con ocim ien t os. Es p osib le, t am b ién , p er ci b i r cl ar am en t e, en l as d ecl ar aci o n es d e l o s pacientes, tanto la creencia total en la verdad m édica com o el desacuerdo con aquello que es preconizado por el discurso biom édico, dependiendo del m om ent o de la hist or ia del t r ast or no, lo que pr obablem ent e puede ofrecer el fundam ent o para la no sum isión de esos pacient es al t rat am ient o, caract erizando, así, la no adhesión.
Este estudio trae, de esa form a, im portantes cont ribuciones para la práct ica e invest igación en la área de la salud m ental, ya que conocer el origen del com port am ient o de la no adhesión ( int encional o no i n t e n ci o n a l ) e s f u n d a m e n t a l p a r a d i r i g i r l a im plem ent ación de est r at egias, en los ser v icios de salud, orient adas a la seguridad de esos client es en la t er apéut ica m edicam ent osa.
En ese contexto, se resalta la im portancia de est udios que ev alúen las est r at egias ut ilizadas por los profesionales de la salud para la educación de los pacientes, así com o para la necesidad de capacitación profesional para t al act ividad. Es necesario, t am bién, e n d o sa r l a r e l e v a n ci a d e l a i m p l e m e n t a ci ó n d e estrategias, en los servicios de salud, que perm itan a l o s p a ci e n t e s e x p o n e r su s d u d a s, su s d e se o s, dificult ades, opiniones y experiencias relacionadas al t rat am ient o. Para est o, esas est rat egias, incluyendo las educacionales, deben enfocar la adhesión com o u n a r e l a ci ó n co l a b o r a t i v a y, so b r e t o d o, d e corresponsabilidad, dirigida a la hum anización de los pacient es y vinculada a su realidad.
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