Rev. Bras. Reumatol. vol.57 número5

rev bras reumatol.2017;57(5):475–478

w w w . r e u m a t o l o g i a . c o m . b r

REVISTA

BRASILEIRA

DE

REUMATOLOGIA

Relato

de

caso

Neuromielite

óptica

em

uma

adolescente

com

dermatomiosite

juvenil

Devic’s

disease

in

an

adolescent

girl

with

juvenile

dermatomyositis

Melissa

Mariti

Fraga

_,

_Enedina

_Maria

_Lobato

_de

_Oliveira

_,

_Claudio

_Arnaldo

_Len

_,

Maria

Fernanda

Campos

_e

_Maria

_Teresa

_Terreri

a_{UniversidadeFederaldeSãoPaulo,DepartamentodePediatria,UnidadedeReumatologiaPediátrica,SãoPaulo,SP,Brasil}

b_{UniversidadeFederaldeSãoPaulo,DepartamentodeNeurologiaeNeurocirurgia,SãoPaulo,SP,Brasil}

informações

sobre

o

artigo

Históricodoartigo:

Recebidoem22deabrilde2014 Aceitoem1dedezembrode2014 On-lineem28dejaneirode2015

I

ntroduc¸ão

Aneuromieliteóptica,também conhecidacomo doenc¸ade Devic,éclassificada como umadoenc¸a inflamatória autoi-munedesmielinizantedosistemanervosocentral,distintada esclerosemúltipla,queafetaprincipalmenteonervoópticoe amedulaespinal.1_{Demonstrou-sequeaneuromieliteóptica} édecorrentedapresenc¸adeanticorposcontraaproteínade canaldeáguaaquaporina-4dabarreirahematencefálica.2

Hárelatosdeneuromieliteóptica nainfância,3,4 _mashá poucas associac¸õesnotificadas deneuromielite ópticacom outrasdoenc¸as.Aassociac¸ãoentreaneuromieliteópticaea dermatomiositeaindanãofoidescritanaliteratura.

Relato

de

caso

Uma paciente procurou nosso servic¸o aos sete anos com manifestac¸ãodeedemabipalpebralcomhiperemiaocularnos

∗ _{Autorparacorrespondência.}

E-mail:[email protected](M.T.Terreri).

últimosquatromeses.Tambémapresentavaedemanasmãos enospés;dornospunhos,cotovelosejoelhos;efraqueza mus-cular.Naocasião,tambémtinhaumafebreintermitenteque perduravahavia15dias.

Oexamefísicorevelouheliotropo,sinaldeGottron,artrite nojoelhoetornozeloesquerdoefraquezamuscularnos mem-brossuperioreseinferiores(escoredeavaliac¸ãodamiositena infânciade14/52).5

Foram feitosexamesgerais, queobtiveramosseguintes resultados: hemoglobina de 10,4g/dL, contagem de leu-cócitos de 4.400 com um diferencial normal, velocidade de hemossedimentac¸ão de 70mm na primeira hora e um aumentodasenzimasmusculares(aspartatoalanina trans-ferasede712[valornormalde10a35],creatinaquinasede 187[valornormalde10a155]elactatodesidrogenasede1.150 [valornormalde240a480]).

Os ensaios para anticorpos antinucleares, anticorpos anti-DNA, anticorposanti-ENA (antígenos nucleares extraí-veis)eanticorposanticardiolipinaforamnegativoseonível

http://dx.doi.org/10.1016/j.rbr.2014.12.004

0482-5004/©2015ElsevierEditoraLtda.Este ´eumartigoOpenAccesssobumalicenc¸aCCBY-NC-ND(http://creativecommons.org/licenses/

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do complementoera normal. A biópsia muscular mostrou umaatrofiaperifasciculartípicadadermatomiosite.O vide-odeglutograma era normal e a capilaroscopia periungueal demonstrou um padrão de esclerodermia com deplec¸ão capilarsignificativaeectasia.Foiestabelecidoodiagnóstico dedermatomiositejuvenil.6

Aolongodedoisanos, apacienterecebeu11 pulsotera-piascom metilprednisolona,prednisona emetotrexato,até quefoialcanc¸adoocontroleclínicoelaboratorialda dermato-miosite.Apacienteabandonouotratamentoporquatroanos eentãoretornouàclínicadereumatologiapediátricahá qua-troanos,aos13,semevidênciasclínicas(escoredeavaliac¸ão damiositenainfânciade41/52)5_{nemlaboratoriaisde} ati-vidadeda dermatomiositejuvenil;nenhuma medicac¸ãofoi necessária.

Hádoisanos,aos15,apacientesentiuumadormênciano brac¸oesquerdo,semfraqueza muscular,quedurou10dias eresolveu-seespontaneamente.Depoisdedoismeses, evo-luiucomparestesiaefraquezamuscularproximaledistalnos quatromembros,alémdedificuldadeparacaminharefazer atividadesdevidadiária.Oneurologistasolicitouuma tomo-grafiacomputadorizadadoencéfalo,comresultadonormal, enenhumamedicac¸ãofoiprescrita.Apacienteabandonouo seguimentonovamenteedepoisdenovemesesdesses sinto-masiniciaisteveumepisódiodevisãoturvaefraquezadistal nosquatromembros.

Oexameneurológicoreveloureflexostendinosos profun-dos hiperativosno membro superior direito e nas pernas, semfraqueza, eumagrave perda de visão noolho direito (VA 20/800), com exame de fundo que mostrou atrofia do disco óptico. A Expanded Disability Status Scale (EDSS) 7_, que quantifica a deficiência em oito sistemas funcionais (piramidal,cerebelar,troncoencefálico,sensitivo,intestinale vesical,visual,cerebraleoutros)foide4emumaescalade 0a10.

Os exames laboratoriais, incluindo a análise do líquido cerebrospinal,nãomostraramalterac¸ões.Aconsulta neuro-lógica sugeriudesmielinizac¸ão dosistema nervosocentral. O exame de ressonância magnética do neuroeixo mostrou umalesãointraspinallongadeC3aT4(figs.1e2).Propôs-se o diagnóstico de neuromielite óptica (doenc¸a de Devic). O teste positivo para anticorpo antiaquaporina-4 confirmou o diagnóstico. A paciente foi imediatamente iniciada em pulsoterapiacommetilprednisolona,seguidoporazatioprina eprednisonacomoterapiademanutenc¸ão.

A paciente manteve-se estável por oito meses com o esquematerapêuticoinicial.Háumano,apresentouumnovo surtodeneuriteópticagravesemfraquezamuscular,mascom prejuízonafunc¸ãodoesfíncterurinário.Foirepetidaa aná-lisedolíquido cerebrospinal earessonância magnética do encéfalo.Elafoitratadacomimunoglobulinaintravenosa.A pulsoterapiacommetilprednisolonaeousode0,1mg/kg/dia de prednisona e 3mg/kg/dia de azatioprina foram manti-dospor quatroanos até opresente. Após tratamento com imunoglobulina,ossintomasvisuaiseurináriosdapaciente melhoraram.

Apacienteencontra-seemremissãonaatividadeda der-matomiosite juvenil nos últimos quatro anos, mas ainda apresentaatividadedaneuromieliteóptica.

Figura1–Imagemderessonânciamagnéticaemcorte sagital.MedulaespinalcervicalponderadaemT2que mostraumalesãomedularlongahiperintensa(flecha preta)emumaadolescentecomdermatomiositejuvenil.

Discussão

A neuromielite óptica recorrente normalmente é caracte-rizada por surtos na medula espinal e visuais. Dados de neuroimagemclínicaelaboratorialedeimunopatologia suge-remquea neuromieliteóptica difereda esclerosemúltipla eapresentaumprognósticopior,oquetornaodiagnóstico precocedesumaimportânciaparaoiníciodeumtratamento imunossupressoragressivo.8

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Figura2–Imagemderessonânciamagnéticaemcorte axialdacolunacervical(C3)quemostraumalesãomedular longahiperintensa(flechapreta)emumaadolescentecom dermatomiositejuvenil.

A antiaquaporina-4 é um autoanticorpo (IgG) dirigido contraproteínasdoscanaisdeáguadabarreira hematence-fálica.Adistribuic¸ãodalesãodoSNCcorrespondeàsáreas emqueháumaalta concentrac¸ãodessescanais.Portanto, a antiaquaporina-4 pode ser considerada um biomarcador paraaneuromieliteóptica,emboraaextensãodacorrelac¸ão entreotítulodoanticorpoeagravidadedosurtonãoseja clara.9

Luccinetti et al. demonstraram adeposic¸ão de comple-mento e IgM perivascular e a presenc¸a de um infiltrado inflamatório intenso composto predominantemente por macrófagos, granulócitose eosinófilos emlesões desmieli-nizantesem casosde autópsia queenvolvem neuromielite óptica,oqueconfirmaaimportânciadaimunidadehumoral nafisiopatologiadaneuromieliteóptica.10

Emumestudo retrospectivoque abrangeu15 anos, Jef-feryetal.avaliaramnovecrianc¸ascomneuromieliteóptica. Todastiveramumainfecc¸ãoviralantesdossintomasde neu-romielite óptica. A neurite óptica bilateral foi um achado comum,observadoem89%dascrianc¸as,etodas apresenta-ramumcursomonofásico.3_{Noentanto,aneuromieliteóptica} anticorpo-positivonormalmentenão está associadaa uma doenc¸amonofásica,masexibeumcursoprogressivomuito rápido.

Nossa paciente manifestou as características clínicas descritasanteriormente,anormalidadesnaressonância mag-néticaeapresenc¸adeanticorposantiaquaporina-4.Elatemo tiporecorrentedadoenc¸aejátemdeficiênciavisual irreversí-vel.

Achados da neuromielite óptica podem aparecer em pacientes com outras doenc¸as inflamatórias e infecciosas autoimunes, com alguns relatos em adultos e crianc¸as.11 Emboraosautoresnãosugiramumapossívelexplicac¸ãopara

essasassociac¸ões,agentesinfecciosospodemdesencadearo processoautoimune.

Não há consenso sobre o tratamento da neuromielite ópticarecorrente.Váriasopc¸õestêmsidorelatadas.Ossurtos sãotratadoscomprednisonaporviaoral,metilprednisolona, imunoglobulina intravenosa eplasmaferese.12 _{A terapia de} manutenc¸ão envolve imunoglobulina intravenosa mensal13 e rituximabe.14 _{Recentemente, dois estudos} demonstra-ram que o tratamento com azatioprina e prednisona ou micofenolatomofetilinterrompeaprogressãodadoenc¸a.12,15 Apósoprimeirosurto,essapacienterecebeupulsoterapia commetilprednisolonaeterapiademanutenc¸ãocom predni-sonaeazatioprina.Apósosegundosurto,preferiu-seousode pulsoterapiacommetilprednisolonaeimunoglobulina intra-venosamensal,alémdemanteraprednisonaeaazatioprina.

Conclusão

Oaparecimentodesintomasneurológicosatípicosduranteo cursodeumadoenc¸areumáticadevechamaraatenc¸ãoparaa possibilidadedeumaassociac¸ãocomessadoenc¸aautoimune. Nocasoapresentadoaqui,oaparecimentodesintomasvisuais emotoresincomunsemumapacientecomdermatomiosite juvenillevouimediatamenteàsuspeitaclínicaeexames labo-ratoriaisconfirmaramadoenc¸aneurológicaassociada.

Conflitos

de

interesse

Osautoresdeclaramnãohaverconflitosdeinteresse.

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i

a

s

1.JacobA,MatielloM,WingerchukDM,LucchinettiCF,

PittockSJ,WeinshenkerBG.Neuromyelitisoptica:changing

concepts.JNeuroimmunol.2007;187:126–38.

2.Hino-FukuyoN,TakahashiT,HaginoyaK,UematsuM,

TsuchiyaS.ClinicalfeaturesofJapanesepediatricpatients

withanti-aquaporin4antibody.NoToHattatsu.

2011;43:359–65.

3.JefferyAR,BuncieJR.PediatricDevic’sneuromyelitisoptica.J

PediatrOphtalmolStrabismus.1996;33:223–9.

4.GokceG,CeylanOM,MutluFM,AltinsoyHI,KoyluT.Relapsing

Devic’sdiseaseinachild.JPediatrNeurosci.2013;8:146–9.

5.LovellDJ,LindsleyCB,RennebohmRM,BallingerSH,

BowyerSL,GianniniEH,etal.Developmentofvalidated

activityanddamageindicesforthejuvenileidiopathic

inflammatorymyopathiesII:theChildhoodMyositisDisease

ActivityCollaborativeStudyGroup.ArthritisRheum.

1999;42:2213–9.

6.BohanA,PeterJB.Polymyositisanddematomyositis

(twoparts).NEnglJMed.1975;292:344–7,403-407.

7.KurtzkeJF.Ratingneurologicimpairmentinmultiple

sclerosis:anexpandeddisabilitystatusscale(EDSS).

Neurology.1983;33:1444–52.

8.O’RiordanJI,GallagherHL,ThompsonAJ,HowardRS,

KingsleyDP,ThompsonEJ,etal.ClinicalandMRIfindingsin

Devic’sneuromyelitisoptica.JNeurolNeurosurgPsychiatry.

1996;60:382–7.

9.WingerchukDM,LennonVA,PittockSJ,LucchinettiCF,

WeinshenkerBG.Reviseddiagnosticcriteriaforneuromyelitis

478

10.LuccinettiCF,MandlerRN,McGavernD.Aroleforhumoral

mechanismsinthepathogenesisofDevic’sneuromyelitis

optica.Brain.2002;125:1450–61.

11.BichuettiDB,OliveiraEML,SouzaNA,RiveroRL,GabbaiAA.

NeuromyelitisopticainBrazil:astudyonclinicaland

prognosticfactors.MultScler.2009;15:613–9.

12.BichuettiDB,OliveiraEML,OliveiraDM,AmorindeSouzaN,

GabbaiAA.Neuromyelitisopticatreatment.Analysisof36

patients.ArchNeurol.2010;67:1131–6.

13.BakkerJ,MetzL.Devic’sneuromyelitisopticatreatedwith

intravenousgammaglobulin(IVIG).CanJNeurolSci.

2004;31:265–7.

14.BeresSJ,GravesJ,WaubantE.Rituximabuseinpediatric

centraldemyelinatingdisease.PediatrNeurol.2014;51:114–8.

15.FalciniF,TrepaniS,RicciL,SimonniniG,DeMartinoM.

SustainedimprovementofagirlaffectedwithDevic’sdisease

over2yearsofmycophenolatemofetiltreatment.