REVISTA
BRASILEIRA
DE
ANESTESIOLOGIA
PublicaçãoOficialdaSociedadeBrasileiradeAnestesiologiawww.sba.com.br
INFORMAC
¸ÃO
CLÍNICA
Abordagem
perioperatória
de
doente
com
síndrome
de
takotsubo
Joana
Barros
∗,
Diana
Gomes,
Susana
Caramelo
e
Marta
Pereira
CentroHospitalardeTrás-os-MonteseAltoDouro,EPE,VilaReal,Portugal
Recebidoem21desetembrode2014;aceitoem4denovembrode2014
DisponívelnaInternetem4deagostode2015
PALAVRAS-CHAVE
Síndrome detakotsubo; Anestesia; Miocardiopatia; Estresse
Resumo
Introduc¸ão: A miocardiopatia takotsubo (MT) éuma miocardiopatia induzida pelo estresse. Caracteriza-seporuminícioagudodesintomasealterac¸õeseletrocardiográficasquemimetizam umasíndromecoronáriaagudanaausênciadedoenc¸aarterialcoronáriaobstrutiva.Qualquer eventoanestésico-cirúrgico correspondeaumasituac¸ãodeestresse, peloqueaabordagem anestésica dos doentescomMT exige um cuidado especial em todooperíodo perioperató-rio.DescrevemosaabordagemanestésicadeumadoentecomdiagnósticoconfirmadodeMT submetidaacolectomiasegmentar.
Casoclínico: Pacientedosexofeminino,55anos,ASA III,comantecedentesdesíndromede
takotsubodiagnosticadahaviadoisanos,encaminhadaparacolectomiasegmentar.Apaciente, semoutrasalterac¸õesnaavaliac¸ãopré-operatória,foisubmetidaaanestesiageralassociada aepidurallombaremanteve-se hemodinamicamenteestávelduranteasduashorasdo pro-cedimento cirúrgico. Apósuma brevepermanêncianaUnidadedeCuidadosPós-Anestésicos foitransferidaparaaUnidadedeCuidadosIntermédios(UCIM)comanalgesiaperiduralparao pós-operatório.
Conclusão:A MTé umadoenc¸a rara,cujaverdadeirafisiopatologiacontinua poresclarecer, assimcomoaestratégiaanestésico-cirúrgicamaisapropriada.Nessecaso,porcausadeuma abordagempreventiva,commonitorac¸ãorigorosaeomenorestímulopossível,todoo periope-ratóriodecorreusemintercorrências.Sendoumadoenc¸arara,oseurelatopoderácontribuir paraoavanc¸odoconhecimentosobreaMT.
©2015SociedadeBrasileiradeAnestesiologia.PublicadoporElsevierEditoraLtda.Este ´eum artigo OpenAccess sobumalicenc¸aCCBY-NC-ND( http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
∗Autorparacorrespondência.
E-mails:[email protected],[email protected](J.Barros). http://dx.doi.org/10.1016/j.bjan.2014.11.003
KEYWORDS
Takotsubosyndrome; Anesthesia;
Cardiomyopathy; Stress
Perioperativeapproachofpatientwithtakotsubosyndrome
Abstract
Introduction:Takotsubocardiomyopathy(TCM)isastress-inducedcardiomyopathy.Itis cha-racterizedbyanacuteonsetofsymptomsandelectrocardiographicabnormalitiesmimickingan acutecoronarysyndromeintheabsenceofobstructivecoronaryarterydisease.Any anesthetic-surgicaleventcorrespondstoastressfulsituation,sotheanestheticmanagementofpatients withTCMrequiresspecialcarethroughouttheperioperativeperiod.Wedescribetheanesthetic managementofapatientwithaconfirmeddiagnosisofTCMundergoingsegmentalcolectomy.
Casereport: Femalepatient,55 yearsold,ASAIII,withhistoryoftakotsubosyndrome
diag-nosed2yearsago,scheduledforsegmentalcolectomy.Thepatient,withoutotherchangesin preoperativeevaluation,underwent generalanesthesiaassociatedwithlumbarepiduraland remainedhemodynamicallystableduringthe2hoursofsurgery.Afterabriefstayinthe Post-AnesthesiaCareUnit,shewastransferredtotheIntermediateCareUnit(IMCU),withepidural analgesiaforpostoperativeperiod.
Conclusion:TCMisararediseasewhichtruepathophysiologyremainsunclear,aswellasthe mostappropriateanesthetic-surgicalstrategy.Inthiscase,throughapreventiveapproach,with closemonitoringandthelowestpossiblestimulus,alltheperioperativeperiodwasuneventful. Becauseitisararedisease,thisreportcouldhelptoraiseawarenessaboutTCM.
©2015SociedadeBrasileiradeAnestesiologia.PublishedbyElsevierEditoraLtda.Thisisan openaccessarticleundertheCCBY-NC-NDlicense( http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
Introduc
¸ão
Amiocardiopatiatakotsubo(MT),descritapelaprimeiravez em1990napopulac¸ãojaponesa,éumamiocardiopatia indu-zidapeloestressefísicoouemocional.1 Caracteriza-sepor uminícioagudodesintomase alterac¸ões eletrocardiográ-ficasquemimetizamumasíndromecoronáriaaguda(SCA). Emborapossaexistirumaelevac¸ão ligeiradas enzimasde lesão miocárdica, observa-se ausência de doenc¸a arterial coronáriaobstrutiva(DAC)eoquadroclínicoreverte total-menteemdiasousemanas.2-4
Adesignac¸ão deMT advémdaocorrência dedisfunc¸ão transitóriadoventrículoesquerdo(VE).AaparênciadoVE duranteasístoleassemelha-seaumtakotsubo(vasode cerâ-micajaponêscombasearredondadaecoloestreito(tsubo) usadonapescadopolvo(tako).Essamorfologiadeve-seà acinesiaapicalemesoventriculareàhipercinesiabasaldo ventrículo(estreitonabaseecomabaulamentoapical).2,5
Com o crescente número de casos descritos em todo o mundo, várias outras designac¸ões foram sendo propos-tas,justificadas pela morfologiacardíacae pelo contexto clínicodeapresentac¸ão:síndromedoabaulamentoapical, disfunc¸ãoventricularesquerdatransitóriacomabaulamento apical, síndrome do corac¸ão partido (broken heart syn-drome) e, mais recentemente, acinesia/discinesia apical transitóriadoventrículoesquerdooumiocardiopatia indu-zidaporestressesãoalgumas,numtotalde75 designac¸ões diferentes. Contudo, o nome inicial parece ser o mais adequado, sendo generalista o suficiente para permitir a inclusãodenovasvariantes,remete-nosparaasalterac¸ões damorfologiadoVEeéumreconhecimentoaos investiga-doresqueprimeiroodescreveram.5
AverdadeiraprevalênciadaMTpermaneceincerta,mas estima-seque corresponda a 1%-2% dassituac¸ões em que
existe suspeita clínica de SCA; afeta predominantemente mulheres no período pós-menopausa entre os 62 e os 76anos.2,4,6
Para o diagnóstico da MT, é necessário um elevado índicedesuspeitaclínicaesãoimprescindíveisexames com-plementares de diagnóstico, como o ecocardiograma e o cateterismo cardíaco, além do ECG e de marcadores de lesão miocárdica. O ecocardiograma permite verificar as alterac¸õestípicas dacontratilidadesegmentar doVE. E o cateterismo cardíaco comprova a ausência de alterac¸ões coronárias significativas.2,6 Vários critérios de diagnóstico forampropostos.Osmaisusadosatualmentesãooscritérios daMayoClinic(tabela1).7
Apesardainexistência deumaexplicac¸ão clara, singu-lareinequívocasobreafisiopatologiadaMT,osmecanismos etiológicossubjacentestêmsidoalvodemuitos estudose
Tabela1 Critériosdediagnóstico(MayoClinic).7
•Hipocinesia,discinesiaouacinesiatransitóriados
segmentosmédioseapicaisdoVE,comousem
envolvimentoapical,comalterac¸õesdacontratilidadeda
áreadevascularizac¸ãocorrespondenteamaisdoque
umaartériacoronária
•AusênciadeDACobstrutivaoudeevidênciaangiográfica
deroturaagudadeplaca
•Alterac¸õeseletrocardiográficasdenovo(elevac¸ãodo
segmentoSTe/ouinversãodaondaT)e/ouaumento
discretodosníveisséricosdetroponina
•Ausênciadefeocromocitomaemiocardite
Nãoincluícritérioscomoidade,gêneroepresenc¸adefator
precipitante,bemcomoadocumentac¸ãoda
váriasteoriastêmsidopropostas,comoacardiotoxicidade associadaàscatecolaminas,aocorrênciadeespasmos coro-nários,aisquemiamicrovascular,ainstabilidadeautonômica cardíaca, a ruptura de placa isolada na artéria coronária descendenteanteriore/ouaobstruc¸ãoagudaedinâmicado tratodesaídadoVE.2
Não existe um tratamento padrão para esses doentes devidoàsuareversibilidadeeincertezafisiopatológica.Na faseaguda,otratamentoésintomático,comterapêuticade suportedeacordocomograudedisfunc¸ãosistólicae direci-onadaàscomplicac¸õesagudasqueocorrememcercade20% dosdoenteseincluemedemaagudodopulmão,arritmias, embolia,choquecardiogênicoemorte.2,6
Naausênciadecomplicac¸ões,oprognósticoégeralmente benigno, com recuperac¸ão integral dafunc¸ão ventricular, desaparecimento completo dos sintomas e das alterac¸ões eletrocardiográficaseanomaliasdemovimentoventriculare normalizac¸ãodosmarcadoresdelesãomiocárdica.Embora essa recuperac¸ão ocorra num período de cerca de seis a oitosemanas,otrac¸adoeletrocardiográficopodelevaranos anormalizar.2,5Nosdoentes cujarecuperac¸ãoécompleta, asobrevida em longoprazo ésemelhante àdapopulac¸ão geral.ArecorrênciadaMTéinferiora10%erecomenda-se umseguimentoclínicoprolongado.
Sendo qualquer evento anestésico-cirúrgico definido como uma situac¸ão de estresse físico e emocional, todos os doentes com diagnóstico confirmado de síndrome de takotsuboexigemumamonitorac¸ãoapertadaeumcuidado especialduranteoperíodoperioperatório.
Caso
clínico
Doentedosexofeminino,55anos,branca,60 kg,proposta para colectomia segmentar eletiva por angiodisplasia do cólon, com episódios recorrentesde hemorragia digestiva baixa.A doenteapresentava como antecedentesacidente vascularcerebralisquêmicocomhemiparesiadireita seque-lar depredomíniobraquial, hipertensão arterial,diabetes mellitustipo2,dislipidemiaehistóriadesíndromede takot-subo diagnosticada dois anos antes após suspeita de SCA semelevac¸ãodeST(excluídoporcateterismocardíacocom artérias coronárias normais e com resoluc¸ão clínica com-pleta ao fim de três dias). Encontrava-se medicada com alopurinol300mg, omeprazol20mg,gabapentina 400mg, sinvastatina40mg,amlodipina5 mg,ácidoacetilsalicílico 100 mg,carvedilol25mg,lisinopril20mg,hidroclororiazida 12,5mg, furosemida 20 mg e glicazida 60mg; medicac¸ão quemanteveatéaodiadacirurgia.
Na avaliac¸ão pré-anestésica não se detectaram alterac¸ões relevantes ao exame físico ou nos exames auxiliaresdediagnóstico.FoiclassificadacomoASAIII.
A monitorac¸ão intraoperatória incluiu ECG de cinco derivac¸ões, pressão arterial invasiva,saturac¸ão periférica de oxigênio arterial, capnografia, temperatura esofágica, BIS®,bloqueioneuromuscularedébitourinário.
Apóspré-medicac¸ãocommidazolam(1 mg)efentanilo (0,05 mg),foicolocadoumcateterepidurallombar,assim comoumalinhaarterialnaartériaradialesquerda.A aneste-siageralfoiinduzidacomfentanilo(0,02 mg/kg)epropofol (2 mg/kg) e o bloqueio neuromuscular com rocurônio (0,6 mg/kg). A anestesia foi mantida com sevoflurano
paraBIS® entre40-60, rocurônio em bólus endovenosos e
ropivacaína0,2%porvia epidural.Aanestesiafoi comple-mentadacombólus seguido de perfusãode esmolol,para frequênciascardíacade60-70batimentosporminuto.
A doente manteve-se hemodinamicamente está-vel durante todo o procedimento, que decorreu sem complicac¸õeseteveumadurac¸ãodeduashoras.Nofimda cirurgia,obloqueioneuromuscularfoirevertidocom suga-madex(2mg/kg)eapacienteextubadasemincidentes.
Apósduas horasnaUnidadedeCuidadosPós-Anestésicos (UCPA), sem intercorrências, o esmolol foi suspenso e a doente foi transferida para a Unidade de Cuidados Inter-médios(UCIM).Aanalgesiapós-operatóriafoiefetuadacom ropivacaína1mg/mLesufentanil0,008 mcg/mLem perfu-são,viaepidural,a10,4 mL/hdurante24 horas.
Conclusão
Apesar do bom prognóstico e da baixa recorrência, a MT nãodevesermenosprezada,pelassériascomplicac¸õesque delapodemadvir.2,8Dascomplicac¸õesagudas,a insuficiên-ciacardíaca sistólica é a maiscomum, segue-se a rotura cardíaca(fatalsenãoforreparadacirurgicamente)eoutras menoscomuns,comoochoquecardiogênico(com necessi-dadedetratamento vasopressore/ouinotrópico intensivo ou a colocac¸ão de balão intra-aórtico), edema agudo do pulmão,arritmiasauricularesouventriculares,defeito sep-talventricularouformac¸ãodetrombosnoníveldoVEcom eventualembolia.9,10 Essas complicac¸ões sãoresponsáveis pelashospitalizac¸õesprolongadaserecorrentes,assimcomo pelamortalidadeassociadaaessasíndrome.2,8
Omecanismofisiológicoquerelacionaoestresse perio-peratóriocomaMTaindanãoestátotalmenteesclarecido, querpelapatogênesesermultifatorialquerpelaverdadeira etiologiacontinuardesconhecida.2Apesardeporvezesnão seridentificadoqualquerfatordesencadeante,aassociac¸ão comoestresse,emocionale/oufísico,surge emcercade doisterc¸osdospacientesquedesenvolvemMT.11---13
Qualquereventoanestésico-cirúrgicoapresenta-se,para essesdoentes, como umacontecimentodeestresse e ini-cia a cascata de eventos fisiológicos e metabólicos pela ativac¸ão direta do sistemanervoso simpático e somático, com aumento importante das catecolaminas plasmáticas, que tem início no período pré-anestésico e termina nos trêsa quatro dias pós-operatórios.15,16 Desconhece-se,no entanto,explicac¸ão claraparaa suscetibilidadeindividual aessacardiomiopatiaapósexposic¸ãoaumgrausemelhante de estresse; é possível que se deva a uma heterogenei-dadegenéticaassociada aosreceptoresadrenérgicos,que ostornamaisoumenossensíveisaosestímulos.16
Na literatura, não existe uma estratégia anestésico--cirúrgicaclaramente definida paraprevenir arecidiva da miocardiopatia de takotsubo em doentes que necessitam deserintervencionadoscirurgicamente.Noentanto, poten-ciaromenorestímulopossíveleumamonitorac¸ãorigorosa, paraodiagnósticoprematurodeumaprovávelcomplicac¸ão aguda,durantetodooperíodoperioperatórioparecemser asopc¸õesmaisseguras.17,18
Idealmente, esse tipo de doente só deverá ser inter-vencionadoemhospitaisdotadosdeservic¸odecardiologia, comunidadedehemodinâmicaecuidadosintensivos coro-nários.Apesardenãoexistirconsensoabsoluto,sepossível, deve optar-se pela anestesia regional, capaz de ate-nuar a libertac¸ão de catecolaminas associada ao estresse cirúrgico, intubac¸ão e extubac¸ão, além de proporcionar excelenteanalgesiapós-operatória.Aanestesiageral,que temcomo vantagem a inconsciênciado doente, podeser substituídapelasuplementac¸ãodaanestesiaregionalcom sedac¸ão.15,19
No período pré-operatório, o tempo que antecede o procedimento cirúrgico propriamente dito e o desequilí-brioemocional devem ser minimizados para proporcionar um nível mais profundo de ansiólise, por meio de abor-dagens farmacológicas e psicológicas, ainda antes de o doente entrar no bloco operatório.15,20 A terapêutica  --bloqueadoraprofiláticapareceserútilparaprevenc¸ãodo estresseagudo,aodiminuiroimpactoemocionalda cirur-gianoestadofuncionaldodoente.Assim,senãoexistirem contraindicac¸ões, deveserinstituída nessespacientes; no entanto,continuaporesclarecerqualadosenecessáriapara bloquearosníveiselevadosdecatecolaminas,assimcomose existealgumadiferenc¸asignificativaentreosdiferentes --bloqueadores.8,15,19Estudosemanimaissugeremquetanto o bloqueio ␣ como o  poderão normalizar as alterac¸ões eletrocardiográficasinduzidaspeloestresse.21
A monitorac¸ão intra e pós-operatória deverá ser cui-dadosa.É recomendada monitorac¸ão contínua da pressão arterialdeformainvasivaatravésdeumcatéterarteriale, sepossível,monitorac¸ãointraoperatóriadafunc¸ão ventricu-laresquerdacomecocardiogramatransesofágicoseforfeita umaanestesiageral.Namonitorac¸ãodoeletrocardiograma deverãoserusadascincoderivac¸ões.
Afim deevitar a estimulac¸ão simpática ea libertac¸ão exageradadecatecolaminas,alaringoscopiadeveserbreve, odespertare aextubac¸ãodevemser suavese obloqueio neuromuscularresidualdeveserevitado.Osagentes anesté-sicosdeescolha,tantoparaainduc¸ãocomoamanutenc¸ão, deverãoseraquelescommenorpotencialdedepressãodo miocárdioparaevitarinstabilidadehemodinâmica.Um con-troleadequadodafluidoterapia,comevicc¸ãodesobrecarga
devolume,é aconselhável,tal como umbom controleda dor.15,19
Nocasoclínicosupracitado,oplanoanestésicoenglobou uma anestesia geral balanceada combinada com epidural torácica.Talteveointuitodediminuirarespostasimpática inerenteaessetipodecirurgiasabdominais,classicamente classificadascomomajor.Todososcuidadospré-operatórios foramefetuados, incluindoobloqueio,medicac¸ãoquea doentejáfaziaemambulatório.Nopós-operatório,foi man-tidaamonitorac¸ãoconstantenaUCIMeverificou-sequea perfusãodeanestésicolocalporviaepiduralprovidenciou umaanalgesiaeficaz.
Questiona-se se este foi um caso de sucesso, dada a abordagemperioperatória,ouapenasumacaso.Contudo,é importanteressalvarquequalquerdoentecomdiagnóstico de MT a ser intervencionado cirurgicamente necessita de umaabordagemperioperatóriaindividualizada,deformaa evitarumapossívelrecorrênciaeumdesfechofatalcausado porumadassuascomplicac¸õesagudas.
DadaararidadedaMT,torna-seimportanteexpore dis-cutiraabordagemanestésicadequalquerdoentecomessa patologiaecontribuirparaoesclarecimentodamelhor abor-dagemprofiláticaeanestésicanessesdoentes.
Conflitos
de
interesse
Osautoresdeclaramnãohaverconflitosdeinteresse.
Referências
1.Satoh H, Tateishi H, Ushita T, et al. Takotsubo-type cardi-omyopathy due to multivessel spasm. In: Clinical aspect of myocardialinjury:fromIschemiatoheartfailure.Tokyo: Kaga-kuhyouronsyaCo;1990.p.56---64.
2.NóbregaS,BritoD.Miocardiopatiatakotsubo:estadodaarte. RevistaPortuguesadeCardiologia.2012;31:589---96.
3.RichardC.Stress-relatedcardiomyopathies.AnnIntensiveCare. 2011;1:39.
4.KoulourisS,PastromasS,SakellariouD,etal.Takotsubo cardi-omyopathy:the‘‘brokenHeart’’syndrome.HellenicJCardiol. 2010;51:451---7.
5.SharkeySW, LesserJR,Maron MS,etal.Whynotjustcall it takotsubocardiomyopathy:adiscussionofnomenclature.JAm CollCardiol.2011;57:1496---500.
6.CesárioV,LoureiroMJ,PereiraH.Miocardiopatiadetakotsubo numservic¸odecardiologia.RevistaPortuguesadeCardiologia. 2012;31:603---8.
7.MadhavanM,PrasadA. ProposedMayoClinic criteriafor the diagnosisoftakotsubocardiomyopathyandlong-term progno-sis.Herz.2010;35:240---4.
8.CostinG,MukerjiV,ReschDS.Apsychosomaticperspectiveon takotsubocardiomyopathy:acasereport.PrimCareCompanion CNSDisord.2011:13.
9.MadhavanM,RihalCS,LermanA,etal.Acuteheartfailurein apicalballooningsyndrome(takotsubo/stresscardiomyopathy): clinicalcorrelatesandMayoClinicriskscore.JAmCollCardiol. 2011;57:1400---3.
10.Kumar S, Kaushik S, Nautiyal A, et al. Cardiac rupture in takotsubocardiomyopathy:asystematicreview.ClinCardiol. 2011;34:672---6.
12.DorfmanTA,IskandrianAE.Takotsubocardiomyopathy:state-of the-artreview.JNuclCardiol.2009;16:122---34.
13.RegnanteRA, Zuzek RW,WeinsierSB, etal. Clinical charac-teristics and four-year outcomes of patients in the Rhode Island Takotsubo Cardiomyopathy Registry. Am J Cardiol. 2009;103:1015---9.
14.Wittstein IS, Thiemann DR, LimaJAC, Baughman KL, Schul-man SP, Gerstenblith G, Wu KC, Rade JJ, Bivalacqua TJ, ChampionHC. Neurohumoralfeatures ofmyocardialstunning duetoemotionalstress.NEnglJMed.2005;352:539---48. 15.BradburyB,CohenF.EarlypostoperativeTakotsubo
cardiomyo-pathy:acasereport.AANAJ.2011;79:181---8.
16.Singh M. Stress response and anaesthesia: altering the peri and post-operative management. Indian J Anaes Ith. 2003;47:427---34.
17.Hessel EA 2nd, London MJ. Takotsubo (stress) cardiomyo-pathyandtheanesthesiologist:enoughcasereports.Let’stry
to answer some specific questions! Anesth Analg. 2010;110: 674---9.
18.Liu S, Bravo-Fernandez C, Riedl C, Antapli M, Dhamee MS. Anestheticmanagement oftakotsubo cardiomyopathy: gene-ral versus regional anesthesia. J Cardiothorac Vasc Anesth. 2008;22:438---41.
19.Ueyama T, Yoshida K, Senba E. Stress-induced elevation of the ST segment in the rat electrocardiogram is normali-zedbyanadrenoceptorblocker.ClinExpPharmacolPhysiol. 2002;27:384---6.
20.Wong AK, Vernick WJ, Wiegers SE, Howell JA, Sinha AC. Preoperativetakotsubocardiomyopathyidentifiedinthe ope-rating room before induction of anesthesia. Anesth Analg. 2010;110:712---5.
