Rev. Bras. Reumatol. vol.57 número5

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rev bras reumatol.2 0 1 7;57(5):483–486

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REVISTA

BRASILEIRA

DE

REUMATOLOGIA

Relato

de

caso

Doenc¸a

de

Whipple

manifestada

como

poliartralgia

de

difícil

diagnóstico:

relato

de

caso

e

revisão

da

literatura

Whipple’s

disease

manifested

as

difficult-to-diagnose

polyarthralgia:

a

case

report

and

literature

review

Guilherme

Almeida

Rosa

da

Silva

∗

_e

_José

_Soares

_Pires

_Neto

UniversidadeFederaldoEstadodoRiodeJaneiro(Unirio),RiodeJaneiro,RJ,Brasil

informações

sobre

o

artigo

Históricodoartigo:

Recebidoem30dejaneirode2014 Aceitoem7dedezembrode2014

On-lineem24demaiode2015

Introduc¸ão

Adoenc¸adeWhippleéumadoenc¸asistêmicarara,descrita em1907 por George Whipple no Johns HopkinsHospital.1

Anosmaistarde,em1961,foidemonstradoserocasionada pelabactériaTropherymawhipplei.2_Trata-se_de_um_organismo

intracelular obrigatório, que habita principalmente o trato gastrintestinal eque pela ausência de dados que compro-vemobenefícioparaohospedeiropodeserconsideradoum parasita.3

Ainfecc¸ãopelaTropherymawhippleipodeserassintomática oucursarcomquadroclínicodefebre,poliartralgia,diarreia, emagrecimento, fadiga, linfonodomegalia, acometimento pulmonar,cardíaco, cutâneo equeixas neurológicas, como miorritmia oculomastigatória, miorritmia oculofacioes-quelética, demência e hipertensão intracraniana.4 _É _uma

apresentac¸ão de quadro clínico sistêmico diversificado em doenc¸a rara, com ordem de aparecimento dos sintomas

∗ _Autor_para_{correspondência}_.

E-mail:[email protected](G.A.Silva).

absolutamentevariável,quedeterminadiagnóstico extrema-mentedifícil.Semotratamentoantimicrobianoadequado,a doenc¸aculminainvariavelmenteemdisseminac¸ãoemorte.5

A doenc¸a de Whipple tem incidência bem inferior a 1:1.000.000 pessoas e é estimada aocorrência de 12 casos novos por ano no mundo. Tem uma correlac¸ão com defi-ciências da imunidade celular e HLA DRB1*13, DQB1*06 e HLAB27.6,7_Acomete_{principalmente}_homens_de_meia-idade,

em torno dos 50 anos, com relac¸ão de 6:1 comparada às mulheres.8_As_queixas_de_{poliartralgia}_migratória_geralmente

precedemoquadrodediarreiaemperíododeanos.9

Este artigo tem como objetivo fazer revisão biblio-gráfica apartirdadescrição deumcasomarcado por poli-artralgia de difícil definição etiológica e de investigação arrastadacujaconclusãodiagnósticafoiadoençade Whip-ple.Opacientecujocasofoirelatadonesteestudoconsentiu a publicação eo Comitê de Ética emPesquisa doHospital Gaffréee Guinledeterminou parecerfavorável àfeiturado estudosobonúmero631.797.

http://dx.doi.org/10.1016/j.rbr.2014.12.014

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Tabela1–Resultadosdosexamesfeitosemconsultaàclínicamédicaem08/01/2010

Exames08/01/2010

Eritrócitos(106_mm3₎ _4,61 _TGO_(U/L) ₃₂

Hgb(g/dL) 12,2 TGP(U/L) 38

VCM(fL) 82 FA(U/L) 91,6

HCM(pg) 26 GGT(U/L) 78

CHCM(%) 31,5 Albumina(g/dL) 3,22

RDW(%) 15,6 Globulina(g/dL) 3,9

Leucócitos(cel/mm3₎ ₆₉₀₀ _Eletroforese_de_proteínas _Normal

Plaquetas(cel/mm3₎ ₃₂₉₀₀₀ _BT_(mg/dL) _0,24

VHS(mm/h) 93 BI(mg/dL) 0,15

PCR(mg/L) 100 BD(mg/dL) 0,9

TAP(INR) 1.21 CK(U/L) 71.2

PTT(Rel) 1 HepatiteB Neg

Glicemia(mg/dL) 81 HepatiteC Neg

Ureia(mg/dL) 42 Anti-HIV Neg

Creatinina(mg/dL) 1.2 FAN Neg

Ácidoúrico(mg/dL) 5 FR Neg

Sódio(mEq/L) 134 C3(mg/dL) 168

Potássio(mEq/L) 4.3 C4(mg/dL) 27.4

Cloreto(mEq/L) 102 HLAB27 Neg

Cálciolivre(mg/dL) 5,2 ANCA Neg

Fósforo(mg/dL) 3,9 TSH(mcUi/mL) 2.54

PPD Nãoreator T4livre 1,1

Valoresconsideradosanormaisestãoemnegrito.Hgb,hemoglobina;VCM,volumecorpuscularmédio;HCM,hemoglobinacorpuscularmédia; CHCM,concentrac¸ãocorpuscularmédiadehemoglobina;RDW,índicedeanisocitose;VHS,velocidadedehemossedimentac¸ão;PCR,proteína Creativa;TAP,tempodeatividadedeprotrombina;PTT,tempodetromboplastina;PPD,testetuberculínico;TGO,transglutaminase oxalacé-tica;TGP,transglutaminasepirúvica;FA,fosfatasealcalina;GGT–glutamil-transglutaminase,BT,bilirrubinastotais;BD,bilirrubinadireta;BI, bilirrubinaindireta;CK,creatinoquinase;FAN,fatorantinuclear;FR,fatorreumatoide;ANCA,anticorpoanticitoplasmadeneutrófilo.

Relato

de

caso

Paciente do sexo masculino, pardo, 45 anos, casado há 26anos,naturaldeSimonésia(MG),empresário,evangélico. Iniciouem2006comartralgiacoxofemoraldireitadegrande intensidade, melhorada com analgésicos, de característica intermitente.Em2007apresentoudeformaaditiva, intermi-tenteeporvezesmigratóriaumaartralgiaemarticulac¸ãodo joelhodireito,sacroilíaca direita,artriteemcotovelodireito e, meses após, artrite emtornozelo direito. Após diversas consultas comprescric¸ões de analgésicos,antinflamatórios parenteraiseorais,comespecialistasdeváriasáreas,oquadro nãofoielucidado.

Entre 2008 e 2009 iniciou crises noturnas de dor ines-pecífica generalizada, com dores aos mínimos contatos, foramnecessárias diversas consultas ememergênciascom uso de opioides fracos. Durante esse período, o quadro depoliartralgiaintermitentemigratóriaaditivaevoluiupara uma poliartrite generalizada, inclusive com alteração em articulaçãoesterno-clavicular. Asprincipaisqueixasálgicas sereferiamàsarticulaçõescoxofemoraisesacroilíacas.Usou deformaregularanalgesiacomantinflamatóriosnão esteroi-dais,corticosteroidesoraiseopioidesfracoscomalívioapenas parcial.

O reumatologista assistente optou por iniciar terapia com o agente biológico infliximab e foram aplicadas duas doses.Após a segunda dose, apresentou um quadro febril e exantema maculopapular em região dorsal e membros superiores.Devidoàinsatisfac¸ão comosresultadosdo tra-tamento,em2010procurousemsucessomédicosdeoutras

especialidadeseterapiasforadamedicinatradicionalparaas dores.

Diantedaindefiniçãofrenteaoquadro,procurouoserviço deClínicaMédicadoHospitalUniversitárioGaffréeeGuinle– Unirio.Apósanamneseeexamefísicocompleto,foram soli-citadosnovosexamescomplementares(tabela1).Chamava atençãoofatodeopacienteapresentarqueixasarticulares, ter passado por múltiplas consultas com especialistas, ter provascomplementaresparadoençasreumatológicas nega-tivas e apresentar um PPD não reator, mesmo habitando área endêmicadetuberculose,oquefoiinterpretado como um possível defeito da imunidade celular. Mediante essas informações, a hipótese diagnóstica era de manifestação articular de doença sistêmica. O HLA B27 do paciente foi negativo,oquetornoumenosprováveis,masnãoasexcluiu, as espondiloartropatiassoronegativas clássicas(espondilite anquilosante,doençainflamatóriaintestinal,artritereativa, artritepsoriática).AdoençadeBehçeteadoençadeWhipple foram cogitadas. O paciente recebeu o resumo do quadro clínicoporescritoeumasolicitaçãoexpressadeendoscopia digestiva alta com biópsia duodenal, especificamente para descartar doença de Whipple. Apesar dessa avaliação, as determinaçõesforamdesobedecidaspelopaciente,quenão retornou.

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Figura1–Materialcoletadoporbiópsiaduodenal. Colorac¸ãoporácidoperiódicodeSchiff(PAS).Acentuado

acúmulodemacrófagosPASpositivos(setabranca)na

submucosaepresenc¸adefibrose(setapreta)quesugere

umprocessocrônico.

Em2012,adoençaprogrediudetalformaqueopaciente necessitoudeinternaçãonoCentrodeTerapiaIntensiva(CTI) emJuizdeFora(MG).Apresentavahipertensãointracraniana por edema cerebral, confirmado por ressonância magné-tica nuclear (RMN). Associado a isso, evidenciava quadro de dispneia progressiva até os mínimos esforços, dispneia paroxística noturna, insuficiência renal pré-renal, derrame pleuraleedemageneralizadocompatíveiscominsuficiência cardíaca congestiva. O exame ecocardiográfico evidenciou uma vegetação e insuficiência valvar na mitral. A equipe médicaqueconduziaocasosolicitouumaendoscopia diges-tivaaltacombiópsiaduodenalparainvestigaçãodedoença de Whipple após rever informações coletadas na consulta na Clínica Médica de 2011. O material foi enviado para o InstitutoPasteurnaFrançaparaexamehistopatológico(fig.1) ePolymeraseChainReaction(PCR),queforamconfirmatórios paraTropheryma whipplei. Asequência de oligonucleotídeos doprimerusadafoipW3FE(5’-GGAATTCCAGAGATACGC CCCCCGCAA-3’)epW2RB(5’-CGGGAT CCCATTCGCTCC ACCTTGCGA-3’).10

Em vista do diagnóstico, foi iniciada terapia com sulfametoxazol-trimetoprim,logointerrompidadevidoa into-lerância gastrintestinal grave.A terapia foi substituída por doxiciclina100mg2cpVO2x/diaehidroxicloroquina600mg VO1x/dia.Opacienteapresentoumelhoriaclínicadramática erecebeualtaparaoacompanhamentoambulatorial.

Discussão

Adoença deWhipple apresentaquadro depoliartralgiade apresentação variável, incluindo formas simétricas e assi-métricas,decaráterintermitente eporvezesmigratóriaou aditiva.Amanifestaçãoarticular estápresenteemmaisde 90%doscasosepodeantecederamanifestaçãoexuberante dadoençaemcercadeumadécada.11

Opacienteemquestãoapresentouoquadropoliarticular cercadecincoanosantesdamanifestaçãogravedadoença. Duranteoperíodoinicial,passouporconsultasemdiversos clínicosereumatologistassemumdiagnósticoespecífico,foi atésubmetidoaterapiasimunossupressoras(infliximab) agra-vantesdadoença.Abuscapeloalíviodadorfoiacrescentadaà frustraçãodenãoreceberumdiagnósticoprecisoeatébuscou terapiasopcionais.Aochegaraonossoserviço,algunsdados noschamaramatenção.Oprimeirofoiofatodeespecialistas, mesmosolicitandoumpaineldeexamesextenso,nãoterem conseguidodarumadefiniçãoclaraaocaso,oquenosreforçou a hipótesede tratar-se deumaalteraçãoarticular proveni-entededoençasistêmica,provavelmenteraraepossivelmente relacionadaàreumatologiadeformaindireta.

Outrasinformaçõesrelevantesforamaausênciade sinto-mascomo diarreiacrônica (doençainflamatóriaintestinal), lesõessugestivasdepsoríaseououtraqualquermanifestação dermatológica(psoríase,SAPHOoudoençadeBehçet), ausên-cia de histórico de doenças sexualmente transmissíveis (artrite reativa), características não excludentes, tendo em vista que a manifestação articular pode preceder outros sintomas. A presença do HLA B27 negativo foi valorizada devidoàsuaconhecidacorrelaçãocomas espondiloartropa-tiassoronegativas.12

Porúltimo,chamouaatençãoofatodeoPPDnãoserreator, algopossível,porémpoucocomum,emummoradorderegião dealtaendemicidadeemtuberculose.OPPDnãoreatornosfaz pensaremalteraçõesdaimunidadecelular,nãoligadaàAids, tendoemvistaqueotesteparaoHIVfoinegativo.Ahipótese dedoençadeWhipplefoiaventada,13–15_porém_o_paciente_não

retornou aoambulatóriocomaendoscopiadigestivaaltae abiópsiaduodenalquehaviamsidosolicitadas.Oabandono foiatribuídoàfaltadeconfianc¸adopacientenacapacidade da medicinaderesolveroproblemada dorcrônica.Ocaso evoluiuemumaformatípicadacomplexasíndromeclínica relacionadacomadoenc¸adeWhipple.

Conflitos

de

interesse

Osautoresdeclaramnãohaverconflitosdeinteresse.

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