www.jped.com.br
ARTIGO
ORIGINAL
Determining
the
frequency
of
morphological
characteristics
in
a
sample
of
Brazilian
children
夽
,
夽夽
Eduardo
Perrone
a,∗,
Thais
Arbocese
Zanolla
a,
Rodrigo
Ambrosio
Fock
a,
Ana
Beatriz
Alvarez
Perez
ae
Decio
Brunoni
baUniversidadeFederaldeSãoPaulo(Unifesp),DepartamentodeMorfologiaeGenética,SãoPaulo,SP,Brasil
bUniversidadePresbiterianaMackenzie,CentrodeCiênciasBiológicasedaSaúde,ProgramadePós-Graduac¸ãoemDistúrbios
doDesenvolvimento,SãoPaulo,SP,Brasil
Recebidoem13deagostode2016;aceitoem20dedezembrode2016
KEYWORDS
Anomalies; Morphological; Frequency; Brazilian; Children
Abstract
Objective: Toestablishthefrequency of82 morphologicalfeatures inasampleofBrazilian children(between3and13yearsold),tounderstandtheinfluenceofage,gender,andethnicity. Methods: Thiswasacross-sectionalstudythatevaluated239childrenwithtypicaldevelopment (between3and13yearsold)regardingthepresence of82 morphologicalcharacteristics. A previouslydescribedprotocol,basedontheLondonDysmorphologyDatabase,wasappliedto evaluatethesample.ThisprotocolwasculturallyadaptedtoBrazilianPortuguese.
Results: Thefrequencyof82morphologicalcharacteristicswasestablishedinthesample;of 82 characteristics, 50%were considered morphological anomalies(frequency lessthan4%). Atleast25%ofthesamplepresentedmore thanoneminormorphologicalanomaly.Agewas showntoinfluencethefrequencyofthefollowingmorphologicalcharacteristics:widow’speak, prominentantihelix,prominentupperlip,irregularorcrowdedteeth,andclinodactyly,buthad noinfluenceonthefrequencyofminormorphologicalanomalies.Genderinfluenceddysplastic earsand attachedearlobe, but hadno influence onthe frequency ofminor morphological anomalies;ethnicityshowedinfluenceoncamptodactylyandprominentantihelix.Astatistically significantdivergencewasobservedregarding43ofthe73morphologicalcharacteristicsthat couldbecomparedwithliteraturedata(58.9%).
Conclusions: The study determined the frequency of 82 morphological characteristics in 239childrenwithtypicaldevelopment.Agewasthevariablethatshowedmoreinfluenceon
DOIserefereaoartigo:
http://dx.doi.org/10.1016/j.jped.2016.12.010
夽 Comocitaresteartigo:PerroneE,ZanollaTA,FockRA,PerezAB,BrunoniD.Determiningthefrequencyofmorphologicalcharacteristics inasampleofBrazilianchildren.JPediatr(RioJ).2017;93:592---600.
夽夽TrabalhovinculadoàUniversidadeFederaldeSãoPaulo(Unifesp),SãoPaulo,SP,Brasil. ∗Autorparacorrespondência.
E-mails:[email protected],[email protected](E.Perrone).
thefrequencyofmorphological characteristics,andcomparisonwithliteraturedatashowed thatthefrequencydependsonvariablessuchasageandethnicity.
©2017SociedadeBrasileiradePediatria.PublishedbyElsevierEditoraLtda.Thisisanopen accessarticleundertheCCBY-NC-NDlicense(http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/ 4.0/).
PALAVRAS-CHAVE
Anomalias; Morfológicas; Frequência; Brasileiras; Crianc¸as
Determinac¸ãodefrequênciadecaracterísticasmorfológicasemumaamostra decrianc¸asbrasileiras
Resumo
Objetivo: Estabelecer afrequência de 82 características morfológicas em uma amostrade crianc¸as brasileiras (entre três e13 anos), para entendera influênciadaidade, do sexoe daetnia.
Métodos: Estudotransversal.Avaliamos239crianc¸ascomdesenvolvimentotípico(entretrês e13 anos),em relac¸ãoàpresenc¸ade82 característicasmorfológicas. Aplicamosum proto-colodescritoanteriormente,baseadonoLondonDysmorphologyDatabase,paraavaliarnossa amostra.EsseprotocolofoiculturalmenteadaptadoaoportuguêsdoBrasil.
Resultados: Afrequênciade82característicasmorfológicasfoiestabelecidaemnossa amos-tra;de82características,50%foramconsideradasanomaliasmorfológicas(frequênciainferiora 4%).Pelomenos25%danossaamostraapresentarammaisdeumaanomaliamorfológicamenor. Aidademostrouinfluêncianafrequênciadasseguintescaracterísticasmorfológicas:‘‘bicode viúva’’, ‘‘anti-héliceproeminente’’,‘‘lábio superior proeminente’’,‘‘dentes irregulares ou encavalados’’e‘‘clinodactilia’’,masnãoteveinfluêncianafrequênciadeanomalias morfoló-gicasmenores.Osexomostrouinfluêncianasseguintescaracterísticas:‘‘orelhasdisplásicas’’ e‘‘lóbulodaorelhaaderente’’,masnãoteveinfluêncianafrequênciadeanomalias morfoló-gicasmenores;aetniamostrouinfluênciana‘‘camptodactilia’’e‘‘anti-héliceproeminente’’. Houvedivergência(estatisticamentesignificativa)em43característicasmorfológicasde73que pudemoscompararcomosdadosdaliteratura(58,9%).
Conclusões: Estabelecemosafrequênciade 82característicasmorfológicas em 239crianc¸as comdesenvolvimentotípico.Aidadefoiavariávelquemostroumaiorinfluênciana frequên-ciade características morfológicase acomparac¸ãocomdadosda literaturamostrouque a frequênciadependedevariáveiscomoidadeeetnia.
©2017SociedadeBrasileiradePediatria.PublicadoporElsevierEditoraLtda.Este ´eumartigo OpenAccesssobumalicenc¸aCCBY-NC-ND(http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4. 0/).
Introduc
¸ão
Umaanomaliamorfológicaéumfenótipoquesedistancia demaneirasubstancialdaqueleobservadonumapopulac¸ão dereferência.1Esseafastamentopodeserdefinidoquando a característica fenotípica ocorrer em menos de 2,5% da populac¸ão.1 Alguns autores consideram o limiar estatís-ticode 4%para definic¸ão.2 As anomalias morfológicassão classificadasem maiores,quandosuapresenc¸aresultaem consequênciasmédicasparaoindivíduo,emenores,quando nãogeramtaisrepercussões.2Apresenc¸adeanomalias mor-fológicasmenoreséconsideradaumindicadordoprocesso dedesenvolvimentoembriológico anormal,portanto estu-dosjáapontaramacorrelac¸ãoentreanomaliasmorfológicas menoreseanomaliasmorfológicasmaiores.2---4
A maioria dos estudos de frequência de característi-casmorfológicasavaliaramrecém-nascidos2---5esabe-seque características morfológicaspodem se alterar conforme a idade.6---11
O levantamento maisrecente de frequênciade carac-terísticas morfológicas em uma amostra de crianc¸as holandesasentreoitoe14anosfoifeitoporMerksetal.12
Não há dados de levantamento de frequência de características morfológicas em uma amostrade crianc¸as
brasileiras.Alémdisso, adefinic¸ãodeumaanomalia mor-fológicamenorenvolve umconceitoestatístico.Com base nesses pressupostos, os objetivos deste trabalho foram determinarafrequênciade82característicasmorfológicas emumaamostradecrianc¸ascomdesenvolvimentotípicoe verificarainfluênciadasvariáveisidade,gêneroeetniasob afrequênciadelas.
Métodos
Selec¸ãodaamostra
Ascrianc¸asselecionadaspreencheramosseguintescritérios deinclusão:ter entretrêse 13 anose história de desen-volvimentotípico,caracterizadapelaausênciadeatrasode desenvolvimentoneuropsicomotore/outranstornos psiquiá-tricos.
Considerac¸õesestatísticas
populac¸ão,2---4foicalculadaaamostrade200crianc¸as.Para compensarmoseventuaisperdas,avaliamos239crianc¸as.
Variáveis categóricas foram descritas em termos de frequências.Paracompararasfrequênciasdas característi-casmorfológicascomasjádescritas,usamosotesteZpara comparac¸ãoentreduasproporc¸ões.
Paradeterminarseafrequênciadecadaanomalia dife-riademodoestatisticamentesignificanteconformegênero, faixaetáriaeetnia,usou-seotestequi-quadradoouoexato de Fisher. Foram considerados significantes os resultados comp≤0,05.Aanáliseestatísticafoifeitacomosoftware
SPSSparaaanáliseestatística(IBMCorp.Released2011.IBM SPSSStatisticsparaWindows,versão20.0.NY,EUA).
Aplicac¸ãodoprotocoloeavaliac¸ãomorfológicadas crianc¸as
Ascrianc¸asforamavaliadasseguindoprotocoloemque cons-tam82características morfológicasbaseadas na definic¸ão doLondonDysmorphologyDatabase(LDDB).OLDDBéuma basededadosemdismorfologiaqueenumera aproximada-mente2.000características.Oprotocolousadoparaavaliar as82característicasjáfoipreviamenteusadoporMilesetal. paraavaliarcrianc¸ascomtranstornodoespectrodoautismo (TEA).13 Esseprotocoloestásendovalidadoparaaplicac¸ão emcrianc¸asTEAnoBrasileparte desseprocessodepende daaplicac¸ãoemcrianc¸ascomdesenvolvimentotípico. Opta-mos,portanto,poraplicaresseprotocoloànossaamostra. A definic¸ão do conceito de algumas características mor-fológicas foi alteradaem relac¸ão à definic¸ão préviadada peloLDDB,apósconsensoentrequatromédicos geneticis-tas(autoresdo estudo),para torná-lasmaisobjetivas. As característicascom adescric¸ãoapós a adaptac¸ãocultural constamnatabela1.
Para dados antropométricos, usaram-se antropômetro vertical e fita métrica. No exame morfológico, além da estatura,forammensurados:orelhas,mãos,dedosmédios das mãos e pés. As curvas usadas para definic¸ão de micro/macrotia,pés alongados/péspequenos,mãos gran-des/mãospequenas;falangesalongadas/falangescurtassão aquelas constantes em Smith’s Recognizable Patterns of Human Malformation14 e adotou-se o limite de -/+ 2DP (desvios-padrãodamédia).Definiu-secomobaixaestatura amedidadeestaturaxidadeabaixodopercentil3nacurva daOMS.
Asoutrascaracterísticasforampontuadascomoausentes oupresentes.
As239crianc¸asforamavaliadaspeloprimeiroautordeste estudo,tambémmédicogeneticista,emduasescolas muni-cipaisnacidadedeBarueri(SãoPaulo).Optou-seporavaliar crianc¸asdaredepúblicadeensino,afimdeevitaroviésde selec¸ãoétnicaquepodeocorreremescolasparticulares.
Aspectosregulatórios
Este estudo foi submetido ao e aprovado pelo Comitêde ÉticaemPesquisadaUnifesp.As crianc¸as foramavaliadas apósautorizac¸ãodeseu responsávelatravésdaassinatura dotermodeconsentimentolivreeesclarecido.
Resultados
Característicasgeraisdaamostra
Foramavaliadas239crianc¸asentretrêse13anosemescolas municipaisdeBarueri(SP).
Aidademédiadaamostrafoideseteanosenovemeses
± doisanose10 meses,commediana deseteanose seis meses.
Aamostrafoicompostade111deindivíduosdogênero masculino (46,4%). Em relac¸ão à etnia,a distribuic¸ão dos sujeitosanalisadosfoi:62,3%brancos(n=149),25,9%pardos (n=62),10,9%pretos(n=26)e0,8%indígenas(n=2).
Determinac¸ãodefrequênciadascaracterísticas
morfológicas
A tabela 1 mostra as frequências encontradas para cada característicamorfológicaavaliada.
Das82 característicasmorfológicas avaliadas,41 (50%) apresentaram frequência menor do que 4%, podem ser consideradas anomalias morfológicas. Assim,uma anoma-liamenor foiencontradaem 42sujeitos (17,5%),duasem 12(5%)etrêsemseissujeitos(2,5%).Portanto,60crianc¸as (25%)apresentavampelomenosumaanomaliamenor.
Determinac¸ãodefrequênciadascaracterísticas
morfológicasporgênero
Das 82 características avaliadas, apenas duas mostraram frequências com diferenc¸as significantes quando divididas por gênero: orelhas displásicas [20,7% (13,6%-28,2%) em 111 sujeitos masculinos versus 7% (2,58%-11,4%) em 128 sujeitos femininos, p =0,002] e lóbulo daorelha aderido [10,8% (5,03%-16,57%) em 111 sujeitos masculinos versus
21,2%(14,1%-28,28%)em128sujeitosfemininos,p=0,032].
Determinac¸ãodefrequênciadascaracterísticas
morfológicasporfaixasetárias
Agrupamosos239sujeitosdepesquisaemcincogruposcom faixasetáriasdiferentes:grupoI,detrêsacincoanos;grupo II,decincoanoseummêsaseteanos;grupoIII,deseteanos eummêsanoveanos;grupoIV,denoveanoseummêsa 11anosegrupoV,de11anoseummêsa13anos.
Mostraramvariac¸õesdefrequênciasignificantesa depen-derdaidadecincocaracterísticas:bico deviúva,antélice daorelhaproeminente,lábiosuperiorproeminente,dentes apinhadoseclinodactilia.
A primeira das características mostrou uma diferenc¸a estatisticamente significantequando comparamoso grupo IIcomogrupoIII(1,6%x12,5%;p=0,032);asegundadelas quandocomparamososgruposdeIxII;IIxIII;IIIxIV(14,8%x 31,7%x57,5%x34,2%;p<0,05emtodasascomparac¸ões);a terceira,quandocomparamososgruposIIxIII(11,1%x0,0%; p=0,041);aquarta,quandocomparamososgruposIIxIII (4,2%x17,5%;p=0,044)eaquinta,quandocomparamosI xII(29,6%x12,7%;p=0,024).
Tabela1 Frequênciadecaracterísticasmorfológicasencontradas
Característicamorfológica Frequência(%) IC(95%) N
Baixaestaturaa 0,8 −0,33-1,93 239
Padrãoincomumdoverticilo 20 14,65-25,35 215
Bicodeviúva 5,9 2,91-8,89 239
Topetefrontala 1,3 −0,14-2,74 239
Orelhasassimétricas 5,0 2,24-7,76 239
Orelhasdisplásicas 13,4 9,08-17,72 239
Orelhasgrandes(macrotia)a 0,4 −0,4-1,2 239
Orelhasdebaixaimplantac¸ãoa 0,8 −0,33-1,93 239
Orelhasposteriormenterodadasa 0,8 −0,33-1,93 239
Fossetasauricularesa 0,0 NA 239
Orelhasproeminentes 9,6 5,87-13,33 239
Orelhassimplificadas 9,2 5,54-12,86 239
Orelhaspequenas/microtiaa 1,7 0,06-3,34 239
Anti-héliceproeminente 33,9 27,9-39,9 239
Hélicedaorelhaentalhada 8,4 4,8-11,92 239
Hélicedaorelhapregueadaa 0,0 NA 239
Hélicedaorelhadobrada 5,4 2,53-8,27 239
Fossetanahélicedaorelhaa 0,0 NA 239
Hélicedaorelhaproeminente 9,6 5,87-13,33 239
Lóbuloaderido 16,3 11,62-20,98 239
Narizgrande/largo 15,1 10,56-19,64 239
Narizcurto/pequenoa 0,4 −0,4-1,2 239
Tamanhodonariz 15,5 10,91-20,09 239
Faceassimétricaa 0,8 −0,33-1,93 239
Característicasfaciaisgrosseirasa 0,00 NA 239
Faceplanaa 1,3 −0,14-2,74 239
Hipoplasiadoterc¸omédiodafacea 1,3 −0,14-2,74 239
Facepequenaa 2,1 0,28-3,92 239
Facelonga/afilada 5,0 2,24-7,76 239
Facetriangular 4,2 1,66-6,74 239
Mentocomfossetaousulco 3,8 1,38-6,22 239
Mentopontudoa 1,3 −0,14-2,74 239
Regiãozigomáticaplanaa 1,3 −0,14-2,74 239
Mandíbulaproeminente/prognatismo 2,9 0,77-5,03 239
Mandíbulapequena/micrognatia 2,5 0,52-4,48 239
Filtrolongo 12,1 8,0-16,3 239
Filtroproeminente/profundo 9,2 5,54-12,86 239
Filtrocurto 8,4 4,88-11,92 239
Filtrosimples/ausente/planoa 2,1 0,28-3,92 239
Filtroamplo 2,9 0,77-5,03 239
Filtro 29,7 23,91-35,49 239
Comissuradoslábiosvoltadaparabaixoa 0,8 −0,33-1,93 239
Formadolábiosuperioremarcodocupidoa 1,7 0,06-3,34 239
Macrostomiaa 0,8 −0,33-1,93 239
Microstomia 2,5 0,52-4,48 239
Aparênciadebocaabertaa 0,4 −0,4-1,2 239
Lábioinferiorevertido/proeminentea 0,8 −0,33-1,93 239
Lábioinferiorgrosso 8,8 5,21-12,9 239
Fendadolábiosuperiornãonalinhamédia(lábioleporino)a,b 0,0 NA 239
Lábiosuperiorproeminente 7,5 1,38-6,22 239
Lábiosuperiorfino 3,8 1,38-6,22 239
Anormalidadesdoesmaltea 0,8 −0,33-1,93 239
Dentesapinhadosouirregulares 12,6 8,39-16,81 239
Formatoanormaldosdentesa 2,1 0,28-3,92 239
Dentespequenosa 0,0 NA 239
Dentesespac¸ados 4,6 1,94-7,26 239
Tabela1(Continuac¸˜ao)
Característicamorfológica Frequência(%) IC(95%) N
Mãosalongadas/alargadasa 0,8 −0,33-1,93 239
Mãospequenas 3,8 1,38-6,22 239
Camptodactiliaa 1,3 −0,14-2,74 239
Clinodactilia 16,7 11,97-21,43 239
Sindactiliacutâneadosdedosdasmãosa 0,4 −0,4-1,2 239
Dedoscônicos 3,8 1,38-6,22 239
Dedosafilados 7,5 1,38-6,22 239
Metacarposhipoplásicos/curtosa 0,0 NA 239
Falangescurtasa 1,7 0,06-3,34 239
Falangesalargadasa 0,4 −0,4-1,2 239
Falangesalongadasa 1,7 0,06-3,34 239
Polegaresalargados 7,5 1,38-6,22 239
Distrófica(displásica),inclusiveunhasestriadasa 0,4 −0,41-1,21 235
Hiperconvexas 8,0 4,55-11,45 238
Unhashipoplásicas/pequenas 2,9 0,77-5,03 238
Unhascurtas 10,5 6,61-14,39 238
Pétorto,tipovaroa 0,0 NA 239
Pésalongadosa 2,1 0,28-3,92 239
Péspequenosa 0,8 −0,33-1,93 239
Pésalargados 10,9 6,9-14,85 239
Háluxvalgo 10,0 6,2-13,8 239
Dedosdospésalargados 3,3 1,04-5,56 239
Dedosdospéssobrepostos(incluiclinodactilia) 65,7 59,68-71,72 239
Dedosdospéscurtos 2,5 0,52-4,48 239
Sindactiliade2-3dedosdospésa 0,4 −0,4-1,2 239
Sindactiliadosdedosdospés(exceto2-3dedos)a 0,8 −0,33-1,93 239
Afastamentoentreosdedosdospés 9,2 5,54-12,86 239
Camptodactilia/dedosdospésemmarteloa 0,4 −0,4-1,2 239
aCaracterísticasconsideradascomoanomaliasmorfológicas(considerando-seolimiarde4%). b Característicaconsideradacomoanomaliamorfológicamaior.
NA,nãoseaplica.
OgrupoIapresentou22,2%desujeitoscompelomenosuma anomaliamenor;ogrupoII,19,6%;ogrupoIII,30,7%;ogrupo IV,32,4%eogrupoV,36,3%(p=0,451).
Determinac¸ãodefrequênciadascaracterísticas
morfológicasporetnia
A proporc¸ão de indivíduos com pelo menos uma anoma-liamorfológicanãoapresentoudiferenc¸aestatisticamente significanteentreosdiversosgrupos étnicos,23,9%,30,7% e 34,4% dos brancos, negros e pardos, respectivamente, apresentarampelomenosumaanomaliamorfológicamenor (p = 0,407). As únicas características que mostraram variac¸ões conforme etnias foram: ‘‘anti-hélice da orelha proeminente’’ (30,2% x 23,0% x 48,3% x 0% em brancos, negrosepardoseindígenas,respectivamente;p=0,026)e ‘‘camptodactilia’’(0%x7,7%x1,6%x0%embrancos,negros epardoseindígenas,respectivamente;p=0,025).
Discussão
Em linhas gerais, encontramos uma frequência de pelo menos25%dosindivíduosdenossaamostraque apresenta-vampelomenosumaanomaliamorfológica.Asfrequências
das característicasmorfológicas, quandocomparadas com as já descritas em literatura, mostraram discrepâncias. Ao estratificarmos as crianc¸as por grupos etários, etniae gênero,asvariáveisidadeeetniapareceraminfluenciarna frequênciadascaracterísticas.
Frequênciadascaracterísticasmorfológicas
encontradas
Seconsiderarmosolimiarde4%paradefinic¸ãodeanomalia morfológica,apenas41dascaracterísticasavaliadaspodem serconsideradascomotal.Amaioriadessascaracterísticas (39)éumaanomaliamorfológicamenor,exceto‘‘fendado lábiosuperiornãonalinhamédia’’ea ‘‘baixaestatura’’, quepodemapresentarimplicac¸õesclínicaseassociac¸ãocom quadrosmalformativosedisplasiasesqueléticas, respectiva-mente,sãoconsideradasanomaliasmorfológicasmaiores.12 Nossoestudorevelouque25%daamostraapresentaram pelomenosumaanomaliamenor
A diferenc¸adefrequênciaencontradaentreosestudos podesejustificarpelonúmerodecaracterísticasavaliadas, pelométododeavaliac¸ãoepelaetniadascrianc¸as avalia-das.
As 41característicasquenãoforamconsideradascomo anomaliasmorfológicas---porapresentarfrequênciaacima de 4% em nossaamostra --- são variantes morfológicas ou característicasnormais(frequênciaacimade50%).3,4
Influênciadasvariáveisidade,gêneroeetnianas
característicasencontradas
Sãoescassososdadossobreainfluênciadogêneronas carac-terísticasmorfológicasdosindivíduos.Mardenetal.2nãose debruc¸aramsobreaquestãodainfluênciadogênerosobas anomaliasmorfológicasdeseusRN;Leppigetal.4também nãoatentaramparaessaquestão,noentantoafirmaramque ‘‘calcanharproeminente’’,porexemplo,foiumaanomalia apenasencontradaemmulheres.
AocontráriodeLeppigetal.4eMardenetal.,2Tsaietal.5 enfatizaram que variáveis como gênero, idade maternae idadegestacionalnãoinfluenciaramnafrequênciade ano-maliasencontradasemsuaamostra.Ainfluênciadogênero em variantes morfológicas não foi avaliada em qualquer deles.
Nossoestudoapontouquedas82características morfo-lógicas avaliadas,apenas duas mostraram diferenc¸a esta-tisticamentesignificantequandolevamosemconsiderac¸ão o gênero dos indivíduos: ‘‘orelhas displásicas’’ e ‘‘lóbulo da orelha aderido’’. Essas duas características, devido a sua frequência, seriam consideradas variantes morfológi-cas.Paratodasasoutrasvariantesmorfológicaseanomalias morfológicas,nãohouveinfluênciadogêneronafrequência encontrada.
Emsuma,ogêneroéumavariávelqueparecenão influen-ciarnascaracterísticasmorfológicasconsideradasanomalias morfológicas.
Sobre a influência da faixa etária na frequência das características encontradas, é sabido que o fenótipo das síndromesgenéticas sealteracom opassar dotempo,6---11 assimcomoascaracterísticasmorfológicasdosindivíduos, noentantonenhumdosestudosmencionadosanteriormente permitiu aferir qual a interferência da faixa etária na frequênciadascaracterísticasmorfológicasencontradas.
Nosso estudofoipioneiroem avaliara influênciadessa variável.Todasascaracterísticasquemostraramvariac¸ões estatisticamente significantes em frequência conforme a idade eram variantes morfológicas. As características que apresentaram variac¸ão na sua frequência, conforme idade,foram:‘‘bicodeviúva’’,‘‘anti-héliceproeminente’’, ‘‘lábio superior proeminente’’, ‘‘dentes apinhados’’ e ‘‘clinodactilia’’.
O aparecimento dacaracterística ‘‘dentes apinhados’’ após os sete anos em maior frequência talvez se deva à faixaetáriaem que seiniciaa troca dadentic¸ãodecídua dascrianc¸as.
As características ‘‘bico deviúva’’, ‘‘anti-hélice proe-minente’’ aumentaram sua frequênciaconforme a idade. Isso poderia refletir o fato de que algumas característi-cas, embora possam estar presentes desde o nascimento, tornam-se maisfáceis de ser identificadas em faixas
etá-riasmaisavanc¸adas.Aocontrário,a‘‘clinodactilia’’émais facilmentepercebidaemfaixasetáriasmaisjovens.
Merksetal.,12 aocompararafrequênciade caracterís-ticas encontradas em seu estudo --- que avaliou escolares --- com a frequência encontrada em estudos anteriores ---queavaliaramRN---tambémconcluíramqueháimportante influênciadaidadenofenótipodoindivíduo.
Essesachadosdemonstramqueestudosdefrequênciade característicasmorfológicascomamostrasmaioresem fai-xasetárias específicas sãoimportantes paradeterminar o queé ounãoconsiderado umaanomaliamorfológicapara aquelegrupoetárioespecífico.
Todas as características que apresentaram variac¸ão conforme a faixa etária foram previamente consideradas como variantes morfológicas.A idade nãoinfluenciou nas frequênciasencontradasdasanomaliasmorfológicas meno-res.
Osaspectosétnicosmerecemdestaque,umavezqueas características morfológicasda cor dapele e trac¸os faci-ais são usados para a categorizac¸ão do que a literatura denominava rac¸a e hoje, pelos estudos genômicos, como ancestralidade.
As estatísticas demográficas usam a autodeclarada cor dapelecomoindicadordeancestralidade.Assimdeacordo comosdadosdoInstitutoBrasileirodeGeografiae Estatís-tica(IBGE--- recenseamento2010),15 apopulac¸ãobrasileira écompostapor47,7%debrancos;43,1%depardos;7,6%de pretos;1,1%deamarelose0,4%deindígenas.Aaplicac¸ãodo testequi-quadradodeaderênciamostrouquehádiferenc¸a entrea distribuic¸ão de nossaamostra quanto à etnia em relac¸ãoàpopulac¸ãobrasileira(p<0,001).
Tal diferenc¸a é previsível, pois em nosso estudo a designac¸ãoétnicaderivoudaobservac¸ãoedoexamefísico enquanto a do IBGE é autodeclarada. Por outro lado, a miscigenac¸ãodapopulac¸ãobrasileiraéconsideradaumadas maioresdomundoeainformac¸ãodofenótipomorfológico, determinadaporcaracterísticas físicasouautodeclaradas, nãoébompreditorparaancestralidadegenômica.16,17
A ausência de diferenc¸a estatisticamente significante entreaproporc¸ãodeindivíduoscomanomalias morfológi-cas,quandoconsideradaaetnia,eraesperada,umavezque anomaliasmorfológicasrepresentamalterac¸õesintrínsecas dedesenvolvimentoenãohaveriamotivosparaocorrer pre-domínioemdeterminadaetnia.Ofatodeapenasduasdas 82 características morfológicas demonstrarem diferenc¸as significantes,quandoestratificadasporetnia,podeser jus-tificado pelaponderac¸ão étnicado avaliadorna definic¸ão dascaracterísticas(ex.:lábioinferiorgrosso).
Comparac¸ãocomestudodeMerksetal.12
Dadossobreafrequênciadecaracterísticasmorfológicasem amostrasdecrianc¸assãoescassosnaliteratura.
Tabela2 Característicasmorfológicasencontradascomdiferenc¸aestatisticamentesignificanteemcomparac¸ãocomestudo deMerksetal.12
Característicamorfológica Frequênciaobservada (%)(Perrone,2016)
Frequênciaobservada (%)(Merksetal.,2006)12
EstatísticaZ p
Padrãoincomumdoverticilo 20 0,1 −13,6 <0,001
Topetefrontal 1,3 15,8 6,0 <0,001
Orelhasassimétricas 5,0 1,7 −2,95 0,003
Orelhasdisplásicas 13,4 0,0 −11,2 <0,001
Orelhasproeminentes 9,6 2,6 −4,9 <0,001
Orelhassimplificadas 9,2 0,1 −8,9 <0,001
Hélicedaorelhaentalhada 8,4 0,0 −8,8 <0,001
Hélicedaorelhaproeminente 9,6 2,6 −4,9 <0,001
Narizgrande/largo 15,1 0,4 −11 <0,001
Narizcurto/pequeno 0,4 9,3 4,65 <0,001
Hipoplasiadoterc¸omédiodaface 1,3 0 −3,42 <0,001
Facelonga/afilada 5,0 2,2 −2,43 0,01
Facetriangular 4,2 0,1 −5,79 <0,001
Mandíbulaproeminente/prognatismo 2,9 0,3 −3,88 <0,001
Filtrolongo 12,1 3,1 −5,68 <0,001
Filtroproeminente/profundo 9,2 1,8 −5,63 <0,001
Filtrocurto 8,4 2,8 −3,92 <0,001
Filtrosimples/ausente/plano 2,1 5,3 2,1 0,03
Comissuradoslábiosvoltadospara baixo
0,8 0,1 −1,97 0,047
Aparênciadebocaaberta 0,4 0,0 −1,96 0,04
Lábioinferiorgrosso 8,8 14,5 2,32 0,02
Lábiosuperiorproeminente 7,5 2,1 −4,29 <0,001
Lábiosuperiorfino 3,8 8,9 2,66 0,007
Anormalidadesdoesmalte 0,8 0 −2,78 0,005
Dentesapinhadosouirregulares 12,6 0 −10,9 <0,001
Formatoanormaldosdentes 2,1 0,1 −3,8 <0,001
Dentesespac¸ados 4,6 0 −6,54 <0,001
Mãosalongadas/alargadas 0,8 0 −2,78 0,005
Mãospequenas 3,8 0 −5,9 <0,001
Camptodactilia 1,3 0 −3,4 0,006
Clinodactilia 16,7 3,6 −12,6 <0,001
Dedoscônicos 3,8 0,4 −4,36 <0,001
Polegaresalargados 7,5 0,9 6,2 <0,001
Hiperconvexas 8,0 0 −8,65 <0,001
Unhashipoplásicas/pequenas 2,9 0,2 −4,2 <0,001
Unhascurtas 10,5 0,9 −7,9 <0,001
Pésalargados 10,9 0,3 −9,3 <0,001
Háluxvalgo 10,0 2,4 −5,4 <0,001
Dedosdospésalargados 3,3 0,7 −3,4 <0,001
Dedosdospéssobrepostos(inclusive clinodactilia)
65,7 0,3 −26,7 <0,001
Dedosdospéscurtos 2,5 0,2 −3,8 <0,001
Sindactiliadosdedosdospés(exceto 2-3dedos)
0,8 0 −2,78 0,005
Afastamentoentreosdedosdospés 9,2 26,3 5,59 <0,001
Das73característicasmorfológicasavaliadasemambos osestudosequeapresentaramumafrequênciadiferentede zero,em43(59%)houvediferenc¸aestatisticamente signifi-canteentreasfrequênciasencontradasemnossoestudoem relac¸ãoaodeMerksetal.12Ascaracterísticasquemostraram discrepânciaestãolistadasnatabela2.
Algumas hipóteses podem ser aventadas para esclare-ceressadiscrepância: acomposic¸ãoétnicadaamostrade
Merks12 foidiferentedaqueladenossaamostra(aprimeira compostapor caucasianose asegunda porcrianc¸as brasi-leiras,frutodemiscigenac¸ão);afaixaetáriadospacientes avaliadostambémfoidiferente;asubjetividadeeocontínuo dealgumascaracterísticasmorfológicastornamaavaliac¸ão dependentedoobservador.
Em relac¸ão à diferenc¸a étnica, parece paradoxal que tenhamos encontrado uma frequência menor de crianc¸as comlábioinferiorgrossoemnossaamostraemcomparac¸ão comaamostradeMerks12(8,8%x14,5%,respectivamente). Noentanto,comoconsideramosocritérioracialnadefinic¸ão doqueéum‘‘lábioinferiorgrosso’’ecomoessa caracterís-ticaésubjetivaecontínua,provavelmentevalorizamosem nossaamostraapenasascrianc¸asquetinhamumlábio infe-riormuitogrosso, o que levoua umasubestimativa dessa característica.
Tsai et al.5 já haviam constatado, após avaliac¸ão de 3.345 RN chineses, que a etnia influenciava na frequên-cia das características morfológicas (prega palmar única, fenda palpebraloblíqua ascendenteebossafrontal foram encontradas com uma frequênciasuperior a 4%, em uma amostra de RN chineses, variantes morfológicas nessa amostra).
Ofatodealgumascaracterísticasseremcontínuase sub-jetivastornadifícildefinirolimiteparaconsiderá-lacomo normaloualterada,oquepodeacabarporsubou superes-timarsuafrequência.
Esseraciocínioseaplicaà‘‘clinodactilia’’,cujadefinic¸ão apenasexplicitaum‘‘encurvamentoimportantenosentido lateral,geralmenteobservadonoquintodedo’’.Essa carac-terísticafoiencontradaem16,7%dosindivíduosavaliados, emcontrastecom3,6%daamostradeMerksetal.12 Prova-velmente,oúltimoautorconsiderouclinodactiliasdegraus mais acentuados durante sua avaliac¸ão. Caso a definic¸ão fosse maisclara quantoao grau de encurvamento aceitá-vel,certamentepoderíamosterencontradoumafrequência semelhante.
Outracaracterísticaavaliadaquemostroualta prevalên-cia na amostra avaliada (65,7%), e pode ser considerada comonormal,foi‘‘dedosdospéssobrepostos(inclusive cli-nodactilia)’’.Oquelevouaessaprevalênciaelevadafoia inclusãodotermoclinodactilianadefinic¸ão,umavezquea clinodactiliadequintopododáctilonascrianc¸aséumachado comumedeavaliac¸ãosubjetiva.
AmedianadeidadedaamostradeMerksetal.12foi dife-rentedanossaamostra(11anosxsete anoseseismeses, respectivamente). A faixa etária dos pacientes pode ter influenciadonadiferenc¸adealgunsachados.Quando dividi-mosnossaamostraemfaixasetáriasdiferentes,verificamos ainfluênciadavariávelidade.
Das43característicasqueapresentaramfrequênciascom discordância de frequência entre os estudos, 31 (72,1%) poderiam ser consideradas como variantes morfológicas, uma(2,4%)comocaracterísticanormale 11(25,5%)como anomalias morfológicas. Das 30 características que apre-sentaram frequências semelhantes entre os estudos, 22 (73,3%) poderiam ser consideradas anomalias morfológi-cas e oito (26,7%) como variantes. Isso significa que a chance de encontrar uma variante morfológica no grupo dos pacientes em que houve discordância entre os dados encontrados é oito vezes maiordo que no grupo em que houve concordância (OR:8; p < 0,001, IC 95% 2,7-23,0). Comoasvariantesmorfológicassãocaracterizadaspor apre-sentar uma frequência acima de 4% e por um contínuo da característica, é fácil compreender que elas serão de mais difícil avaliac¸ão, e, portanto, mais sujeitas à dis-crepância em dados de levantamento de frequência na literatura.
Limitac
¸ões
do
estudo
A avaliac¸ão das características morfológicas foi feita apenas por um examinador e uma única vez, não foi possível afastar variac¸ões inter ou intraobservador. Além disso, o cálculo amostral foi feito com base na presenc¸a de pelo menos uma anomalia morfológica menor na populac¸ão, e não na frequência de cada uma delas em particular, portanto as diferenc¸as não encontradas entre os diferentes grupos (quando estratificados por gênero, faixa etária, etnia e quando comparados com a literatura) não necessariamente significam que os gru-pos são iguais entre si, pois a diferenc¸a pode não ter sido encontrada porque não houve poderestatístico para detectá-las.
Nosso estudo determinou e classificou características morfológicasemumaamostradepopulac¸ãobrasileiraentre 3-13anos,detalmodoquefoipossíveldeterminaroqueé umavariantedenormalidade eumaanomaliamorfológica paraessa populac¸ão.Evidenciouquealgumas característi-cas morfológicas precisam ser padronizadas para facilitar seureconhecimento.
Mostramostambémqueexisteimportanteinfluênciada idade e etnia na frequência de algumas características e que são necessários estudos com amostras maiores, que relacionemidade e etnia à frequênciadas características encontradaspara classificac¸ão de uma adequada de uma característicamorfológica.
Conflitos
de
interesse
Osautoresdeclaramnãohaverconflitosdeinteresse.
Referências
1.HennekamRC, BieseckerLG,AllansonJE, HallJG,OpitzJM, TempleIK,etal.Elementsofmorphologyconsortium.Elements ofmorphology:generaltermsforcongenitalanomalies.AmJ MedGenetA.2013;161A:2726---33.
2.Marden PM, Smith DW, McDonald MJ. Congenital anomalies inthe newborninfant, includingminor variations.JPediatr. 1964;64:357---71.
3.MehesK,MestyanJ,KnochV,VincellerM.Minormalformations intheneonate.HelvPediatrActa.1973;28:47.
4.LeppigKA,WerlerMM,CannCI,CookCA,HolmesLB.Predictive valueofminoranomalies.I.Associationwithmajor malforma-tions.JPediatr.1987;110:531---53.
5.Tsai FJ, Tsai CH, Peng CT, Wu JY, Lien CH, Wang TR. Diffe-rentrace,differentface:minoranomaliesinChinesenewborn infants.ActaPaediatr.1999;88:323---6.
6.Allanson JE, Hall JG, Hughes HE, Preus M, Witt RD. Noo-nan syndrome: the changing phenotype. Am J Med Genet. 1985;21:507---14.
7.AllansonJE.Rubinstein-Taybisyndrome:thechangingface.Am JMedGenet.1990;6:S38---41.
8.AllansonJE,O’HaraP,FarkasLG,NairRC.Anthropometric cra-niofacialpatternprofilesinDown’ssyndrome.AmJMedGenet. 1993;47:748---52.
10.Allanson JE, Hennekam RC, Ireland M. De Lange syndrome. Subjectiveandobjectivecomparisonoftheclassicalandmild phenotypes.JMedGenet.1997;34:645---50.
11.AllansonJE,GreenbergF,SmithAC.ThefaceofSmith-Magenis syndrome: a subjective and objective study. J Med Genet. 1999;36:394---7.
12.MerksJH,OzgenHM,CluitmansTL,vanderBurg-vanRijnJM, CobbenJM,vanLeeuwenFE,etal.Normalvaluesfor morpho-logical abnormalitiesin schoolchildren.Am JMedGenet A. 2006;140A:2091---109.
13.MilesJH,TakahashiTN,HongJ,MundenN,FlournoyN, Brad-dock SR,etal. Developmentand validationofa measureof dysmorphology:usefulforautismsubgroupclassification.AmJ MedGenetA.2008;146A:1101---16.
14.JonesKL,JonesMG,CasanellesMC.Smith’srecognizable pat-ternsofhumanmalformation.7thed.Elsevier;2013.
15.IBGE---InstitutoBrasileirodeGeografiaeEstatística.Available from: http://www.ibge.gov.br/home/estatistica/populacao/ censo2010/caracteristicasreligiaodeficiencia/caracteristicas religiaodeficienciatabxls.shtm[accessed6/11/16].
16.Parra FC, Amado RC, Rocha J, Antunes C, Pena SD. Color and genomicancestry in Brazilians.Proc Natl AcadSci USA. 2003;100:177---82.
