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ARTIGO
ORIGINAL
Early
neonatal
deaths
associated
with
perinatal
asphyxia
in
infants
≥
2500
g
in
Brazil
夽
,
夽夽
Maria
Fernanda
Branco
de
Almeida
a,
Mandira
Daripa
Kawakami
a,
Lícia
Maria
Oliveira
Moreira
b,
Rosa
Maria
Vaz
dos
Santos
c,
Lêni
Márcia
Anchieta
de
Ruth
Guinsburg
a,∗aUniversidadeFederaldeSãoPaulo(Unifesp),EscolaPaulistadeMedicina,DepartamentodePediatria,SãoPaulo,SP,Brasil bUniversidadeFederaldaBahia(UFBA),DepartamentodePediatria,Salvador,BA,Brasil
cUniversidadeFederaldoRioGrandedoNorte(UFRN),DepartamentodePediatria,Natal,RN,Brasil dUniversidadeFederaldeMinasGerais(UFMG),DepartamentodePediatria,BeloHorizonte,MG,Brasil
Recebidoem1dejulhode2016;aceitoem30denovembrode2016
KEYWORDS
Asphyxia neonatorum; Earlyneonatal mortality;
Meconiumaspiration syndrome;
Infant; Newborn; Brazil
Abstract
Objective: Toassess the annual burden ofearly neonataldeaths associated with perinatal
asphyxiaininfantsweighing≥2,500ginBrazilfrom2005to2010.
Methods: Thepopulationstudyenrolled alllivebirthsofinfantswithbirthweight ≥2,500g
andwithoutmalformationswhodieduptosixdaysafterbirthwithperinatalasphyxia, defi-nedasintrauterinehypoxia,asphyxiaatbirth,ormeconiumaspirationsyndrome.Thecauseof deathwaswritteninanyfieldofthedeathcertificate,accordingtoInternational
Classifica-tionofDiseases,10thRevision(P20.0,P21.0,andP24.0).Anactivesearchwasperformedin
27 Brazilian federative units. The chi-squared test for trend was applied to analyze early neonatalmortalityratiosassociatedwithperinatalasphyxiabystudyyear.
Results: A total of10,675infants weighing ≥2,500g withoutmalformations died withinsix
daysafter birthwithperinatalasphyxia. Deathsoccurred inthefirst 24hafter birthin71% ofthe infants.Meconiumaspiration syndromewas reportedin4076(38%) ofthese deaths. Theasphyxia-specificearlyneonatalmortalityratiodecreasedfrom0.81in2005to0.65per 1,000livebirthsin2010inBrazil(p<0.001);themeconiumaspirationsyndrome-specificearly neonatalmortalityratioremainedbetween0.20and0.29per1,000livebirthsduringthestudy period.
DOIserefereaoartigo:
http://dx.doi.org/10.1016/j.jped.2016.11.008
夽 Comocitaresteartigo:AlmeidaMF,KawakamiMD,MoreiraLM,SantosRM,AnchietaLM,GuinsburgR.Earlyneonataldeathsassociated withperinatalasphyxiaininfants≥2500ginBrazil.JPediatr(RioJ).2017;93:576---84.
夽夽EstudofeitonaSociedadeBrasileiradePediatria,ProgramadeReanimac¸ãoNeonatal,SãoPaulo,SP,Brasil.
∗Autorparacorrespondência.
E-mail:[email protected](R.Guinsburg).
Asphyxia-relatedearlyneonataldeathsinBrazil 577
Conclusions: DespitethedecreasingratesinBrazilfrom2005to2010,earlyneonatalmortality
ratesassociatedwithperinatalasphyxiaininfantsinthebetterspectrumofbirthweightand withoutcongenital malformations arestill high,andmeconiumaspirationsyndromeplays a majorrole.
©2017SociedadeBrasileiradePediatria.PublishedbyElsevierEditoraLtda.Thisisanopen accessarticleundertheCCBY-NC-NDlicense(http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/ 4.0/).
PALAVRAS-CHAVE
Asfixianeonatal; Mortalidadeneonatal precoce;
Síndrome deaspirac¸ão demecônio; Neonato; Recém-nascido; Brasil
Óbitosneonataisprecocesassociadosàasfixiaperinatalemneonatos ≥2.500gnoBrasil
Resumo
Objetivo: Avaliarataxaanualdeóbitosneonataisprecocesassociadosàasfixiaperinatalem
neonatosdepeso≥2.500gnoBrasilde2005a2010.
Métodos: Apopulac¸ãodoestudoenvolveutodososnascidosvivosdeneonatoscompesoao
nascer≥2.500gesemmalformac¸õesquemorreramatéseisdiasapósonascimentoporasfixia perinatal,definidacomohipóxiaintrauterina,asfixianonascimentoousíndromedeaspirac¸ão demecônio.A causadoóbitofoiescritaemqualquerlinhadoatestado deóbito,deacordo comaClassificac¸ãoInternacionaldeDoenc¸as,10aRevisão(P20.0,P21.0eP24.0).Foifeitauma pesquisaativaem27unidadesfederativasbrasileiras.Otestequi-quadradodetendênciafoi aplicadoparaanalisarosíndicesdemortalidadeneonatalassociadosaasfixiaperinatalatéo anodoestudo.
Resultados: Morreram10.675neonatos compeso ≥2.500g semmalformac¸ões até0-6 dias
apósonascimento porasfixiaperinatal.Osóbitosocorreramnasprimeiras 24 horasapóso nascimentoem71%dosneonatos.Asíndromedeaspirac¸ãodemecôniofoirelatadaem4.076 (38%)dosóbitos.Oíndicedemortalidadeneonatalprecocerelacionadaàasfixiacaiude0,81em 2005para0,65por1.000nascidosvivosem2010noBrasil(p<0,001);oíndicedemortalidade neonatalprecocerelacionadaasíndromedeaspirac¸ãodemecôniopermaneceuentre0,20-0,29 por1.000nascidosvivosduranteoperíododoestudo.
Conclusões: Apesar dareduc¸ãonastaxasnoBrasil de2005a2010,astaxasdemortalidade
neonatalprecoceassociadas àasfixiaperinatalemneonatosnomelhorespectrodepesoao nasceresemmalformac¸õescongênitasaindasãoaltaseasíndromedeaspirac¸ãodemecônio desempenhaumimportantepapel.
©2017SociedadeBrasileiradePediatria.PublicadoporElsevierEditoraLtda.Este ´eumartigo OpenAccesssobumalicenc¸aCCBY-NC-ND(http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4. 0/).
Introduc
¸ão
Recentemente,osóbitosdecrianc¸as<5anosapresentaram quedadrástica,comumnúmeromenorde3,6milhões de óbitosem 2013 em comparac¸ão com 2000.1 Essa reduc¸ão é principalmente atribuída a um progresso na prevenc¸ão e no tratamento de doenc¸as infecciosas em neonatos pós-neonataisecrianc¸asentre1-4anos.2Comessareduc¸ão nas infecc¸ões, as doenc¸as neonatais se tornaram mais importantes.Em 1990, osóbitosneonatais representaram 37,4% dos óbitos em crianc¸as<5 anos em comparac¸ão com41,6% em 2013.3 Astrês principais causasdonúmero de 2,9 milhões de óbitos neonatais anuais em todo o mundosãocomplicac¸õesdepartoprematuro (1,0milhão), condic¸õesintraparto(0,7milhão)einfecc¸ões(0,6milhão). Ascondic¸õesintrapartoenascimentoprematurodominam noperíodoneonatalprecoce.4
Em 2013, o Grupo de Estimativa sobre Epidemiologia Materno-Infantil relatou que os eventos intraparto repre-sentam 24% dos óbitos neonatais no mundo.1 Dois terc¸os
desses óbitosocorrem no sul daÁsia e na África.5 Países dealtarenda têmbaixaincidência deóbitosassociadosa asfixia,emaproximadamente12%.6Poroutrolado,ocorrem cercade740.000-1.480.000óbitosneonataisglobaisanuais entreneonatoscompesoaonascer≥2.500geempaísesde baixaemédiarendaamaioriadessesóbitosestáassociada aasfixiaintraparto.7
O Brasil, o maior país da América do Sul, com uma populac¸ãodeaproximadamente200milhõese3milhõesde nascimentosporano,passou porumprogresso econômico e social de 2003 a 2013, no qual mais de 26 milhões de pessoassaíramdapobrezaeadesigualdadefoireduzida.8 O4◦ Objetivo deDesenvolvimento do Milênio foiatingido
paraoMinistériodaSaúdeindicaramquehipóxia intraute-rinaeasfixianopartorepresentaram7%dascausasbásicas deóbitosentre0e6diasapósonascimento,em2014.10
Osnascidosatermo têmomenor riscodemortalidade neonatale infantil.Em 11paísesdaEuropaOcidental, as taxasdemortalidadeinfantildosnascidos≥37semanasde gestac¸ãoficaramabaixode2,0por1.000nascidosvivosem 2010.11Ataxademortalidadeneonatalparaneonatoscom pesoaonascer≥2.500gem2010foide0,73por1.000 nas-cidosvivosnos EstadosUnidos12 e2,63 noBrasil.10 Ataxa dascondic¸õesintrapartoassociadasaessaaltataxade mor-talidadeneonatalembebêscompesonormalaonascerno Brasilnãoébemavaliada.
Oestudoavaliaataxaanualeascaracterísticas epidemi-ológicasprincipaisdosóbitosprecoces associadosàasfixia perinatalem neonatoscom peso ao nascer≥ 2.500gsem malformac¸õescongênitasnoBrasilde2005a2010, conside-randoa presenc¸adehipóxiaintrauterina, asfixianoparto ousíndromedeaspirac¸ãodemecônioemqualquerlinhados atestadosdeóbito.
Métodos
Esteéumestudodebasepopulacionaldetodososnascidos vivoscompeso≥2.500gsemmalformac¸õescongênitas,que
morreramporasfixia noparto até168horasapós o nasci-mento,de1◦dejaneirode2005a31dedezembrode2010
noBrasil.Oprojetofoiaprovado peloComitêdeÉticaem PesquisadaUniversidade Federal de SãoPaulo, que foi o principalcentroparaesseprojeto.
Emcadaumadas27unidadesfederativasdoBrasil,dois investigadores fizeram uma pesquisa ativa sobre todos os neonatos que morreram na primeira semana após o nas-cimento.Ambos osinvestigadores foramoscoordenadores locaisdoProgramadeReanimac¸ãoNeonatal daSociedade BrasileiradePediatria.Osatestadosdeóbitooriginaise/ou prontuárioseletrônicosforamobtidosnassecretarias esta-duais de Saúde dos 26 estados brasileiros e na Fundac¸ão Sistema Estadual de Análise de Dados do Estado de São Paulo.
Os óbitos associados à presenc¸a de asfixia perinatal incluídosnoestudo foramrelatadosem qualquer linhado atestadodeóbitocomo quaisquerdosseguintescasos,de acordocom a Classificac¸ão Internacional deDoenc¸as, 10a
Revisão(CID10):P20.0---hipóxiaintrauterinadiagnosticada antesdoiníciodotrabalhodeparto;P20.1---hipóxia intrau-terinadiagnosticadaduranteotrabalhodepartoeoparto; P20.9---hipóxiaintrauterinanãoespecificada;P21.0--- asfi-xiagrave asnascer; P21.1--- asfixia leve oumoderada ao nascer;P21.9---asfixiaaonascer,nãoespecificada;ouP24.0 ---aspirac¸ãoneonataldemecônio.13 Esteestudonãoincluiu óbitoscausadosporaspirac¸ãoneonataldesecrec¸õesquenão mecônio,óbitosdescritoscomodepressãocerebralneonatal ouóbitosfetais.Foramexcluídostodososrecém-nascidos commalformac¸ãocongênitarelatadosemqualquerlinhados atestadosdeóbito.
Doisprofissionaisindependentesinformaramosdadosde cadaóbitonoprontuárioeletrônicoespecificamentecriado paraoestudo.Asvariáveisregistradasextraídasdos atesta-dosdeóbitoforam:dataehoráriodenascimentoeóbito; cidadeeestadoondeasmãesmorameondeobebêmorreu;
local onde o neonato morreu(hospital, outra unidade de saúde,casa,rua);idadedamãe,escolaridade(nenhum,1-3, 4-7,8-11,≥12)elocaldetrabalhodetrabalho(casa,fora decasa);númerodepartosanteriores;semanasdegestac¸ão (< 22, 22-27, 28-31, 32-36, 37-41,≥42); gestão única ou múltipla; cesariana ouparto vaginal; peso ao nascer (g); sexo e etnia do neonato (branco, preto, asiático, nativo brasileiro,mulato);códigoCID-10naslinhasIa,Ib,Ic,IdeII. Para calcular o índice de mortalidade relacionado à asfixia perinatal e o índice de mortalidade relacionado a síndrome de aspirac¸ão de mecônio, foi obtido o número denascidosvivosde2005a2010com peso≥ 2.500gsem malformac¸ões relatadas nas certidões de nascimento na basededadosdosistemapúblicodesaúdedeacessoaberto mantidapeloMinistériodaSaúde.10Essesíndicesforam ana-lisadosanualmentecomrelac¸ãoaopaíscomoumtodoede cadaumadascincoregiõesdoBrasil.
Ascaracterísticasmaternaseneonataisforam compara-dasduranteosanosdoestudo.Todasascomparac¸õesusaram umaanáliseestatísticadescritiva,otestequi-quadradoeo
softwareSPSS(IBMSPSSStatisticsforWindows,versão21.0, EUA)paradeterminarastendências.
Resultados
Este estudo encontrou 27.800 óbitos neonatais precoces associadosa asfixiaperinatalentre2005 e2010 noBrasil. Dentre eles, 2.767 (10%) apresentaram diagnóstico de malformac¸ão congênita no atestado de óbito e 823 (3%) eramneonatosnãoviáveiscomidadegestacional<22 sema-nas ou peso ao nascer<400g. Dentreos 24.210 neonatos potencialmente viáveis sem malformac¸ões congênitas, 2.861(12%)nãotinhamdadosdepesoaonascer.Os pacien-tescomesemdadosdepeso aonascerforamsemelhante comrelac¸ãoàidadematerna,ocupac¸ãoeparidade,gestão múltipla, idade gestacional e sexo neonatal. Dentre os 21.349óbitoscominformac¸õesdepesoaonasceroestudo encontrou 10.675 (50%) neonatos com peso ao nascer ≥
2.500g e sem malformac¸ões que morreram por asfixia perinatalrelacionadaadoenc¸as.
Oíndicedeóbitosneonataisprecocesassociadosa asfi-xiaperinatalpor1.000nascidosvivosdeneonatos≥2.500g
semmalformac¸õescongênitasreduziude0,81em2005para 0,65em2010noBrasil(p<0,001).Essareduc¸ãofoi significa-tivaemtodasasregiõesdopaís(fig.1A).Oíndicedeóbitos neonataisprecoces associadosàsíndromedeaspirac¸ãode mecônio por 1.000 nascidos vivos de neonatos ≥ 2.500g semmalformac¸õespermaneceu entre0,20 e0,29 durante o períododoestudo noBrasil,comreduc¸ãodeapenasna Região Sudeste:de0,24por1.000nascidosvivosem 2005 para0,18em2010(p=0,005)(fig.1B).
Asphyxia-relatedearlyneonataldeathsinBrazil 579
1,20 Por mil de nascidos vivos
A
B
Por mil de nascidos vivos
0,60
0,50
0,40
0,30
0,20
0,10
0,00 1,00
0,80
0,60
0,40
0,20
0,00
Brasil Norte Nordeste Sudeste Sul Centro-oeste
Qui-quadrado de tendência: p < 0,01
2005 2006 2007 2008 2009 2010 2005 2006 2007 2008 2009 2010
∗
Figura1 Índicedemortalidadeneonatalprecoceassociadaaasfixianoparto(A)esíndromedeaspirac¸ãodemecônio(B)por 1.000nascidosvivoscompesoaonascer≥2.500gsemanomaliascongênitas,deacordocomoanodeóbitoeregiãodoBrasil.
precoces de neonatos ≥ 2.500g sem malformac¸ões no
Brasil em 2005 para16,6% em 2010 (p<0,001). Dentreos 4.076 óbitos com síndrome de aspirac¸ão de mecônio, 1.976 (48%) também foram diagnosticados com hipóxia intrauterina ouasfixia ao nascer em pelo menosuma das linhasdoatestadodeóbito.
As características dos 10.675 neonatos ≥ 2.500g sem
malformac¸ões que apresentaram óbito neonatal precoce associado aasfixiaperinatalsãomostradas na tabela1. A contribuic¸ão das regiões Norte e Nordeste do Brasil para osóbitosneonataisprecoces associadosaasfixiaperinatal aumentoude58%em2005para60%em2010(p=0,040).
As características dos 4.076 neonatos ≥ 2.500g sem malformac¸ões que apresentaram óbito neonatal precoce associado a síndrome deaspirac¸ão de mecôniode acordo com o ano do óbito são mostradas na tabela 2. A contribuic¸ão das regiões Norte e Nordeste do Brasil para esses óbitos aumentou de 48% em 2005 para 55%
5.000
4.000
3.000
2.000
1.000
0
2005 2006
Óbitos < 7 dias
Óbitos < 7 dias com asfixia perinatal Número de óbitos
Óbitos < 7 dias com síndrome de aspiração de mecônio
2007 2008 2009 2010
Figura2 Númerodeóbitosneonataisprecocescompesoao nascer≥2.500g semanomaliascongênitasassociados a asfi-xianopartoesíndromedeaspirac¸ãodemecônionoBrasil,de acordocomoanodeóbito.
em 2010 (p=0,010). Foram feitas cesarianas com mais frequência em neonatos que apresentaram óbito neona-talprecoceassociadoàsíndromedeaspirac¸ãodemecônio em comparac¸ão com os nascidos vivos brasileiros10 (51% em comparac¸ão com 48%; p<0,001), principalmente na RegiãoNorte(49%emcomparac¸ãocom47%;p<0,001), Nor-deste(43% em comparac¸ão com38%; p<0,001) eSudeste (59% em comparac¸ão com 55%; p<0,001) do país. Cuida-doshospitalaresneonataisestiveramigualmentedisponíveis para os neonatos que apresentaram óbito neonatal pre-coce associado à síndrome de aspirac¸ão de mecônio em comparac¸ãocom todososnascidosvivosbrasileiros10 (98% emcomparac¸ãocom98%;p=0,22),porémadisponibilidade doscuidadoshospitalaresneonataisfoimaiorparaneonatos quemorreram porsíndrome de aspirac¸ão demecônio em comparac¸ãocom os nascidosvivos nas regiões Norte (97% em comparac¸ão com 92%; p<0,001) e Nordeste (98% em comparac¸ãocom96%;p=0,008).
Discussão
Este estudo constatou que 10.675 neonatos com peso
≥2.500gsemmalformac¸õesmorreramem0a6diasapóso
nascimento,devidoaasfixiaperinatal;ataxadessesóbitos pordiareduziude5,6em 2005 para4,2em2010. Apesar dareduc¸ãonosíndicesdemortalidadeemtodasasregiões dopaís,as regiões Nortee Nordeste doBrasil mostraram a maior taxa de óbitos. A maioria desses óbitos ocorreu noprimeirodiadevida.Aasfixiaperinatalcontribuiupara 40% de todos os óbitos neonatais brasileiros de neonatos combaixorisco noperíododoestudo.Notavelmente,40% dessesóbitosassociadosaasfixianessegrupodeneonatos ocorreram em um hospital localizado em município dife-renteemcomparac¸ãocomaresidênciamaterna.Dentreos 10.675óbitosprecocesdeneonatoscompeso≥2.500gsem
Almeida
MF
et
al.
Tabela1 Característicasdos10.675óbitosneonataisprecocesassociadosaasfixiaperinatalemneonatoscompesoaonascer≥2.500gsemmalformac¸ões,deacordocomo anodeóbito
Dados ausentesa
2005 n=2.051
2006 n=1.822
2007 n=1.811
2008 n=1.790
2009 n=1.659
2010 n=1.542
X2de
tendência (p)
Mãebranca 15% 45% 44% 39% 38% 38% 37% <0,001
Mãe<20anosdeidade 9% 25% 25% 24% 23% 25% 24% 0,352
Mãe<8anosdeescolaridade 18% 64% 59% 63% 58% 58% 53% <0,001
Donadecasa 33% 69% 57% 62% 57% 56% 62% <0,001
Primeiragestac¸ão 26% 50% 54% 49% 52% 51% 52% 0,413
Gestãomúltipla 2% 1,1% 1,2% 0,7% 0,8% 0,6% 0,8% 0,115
Cesariana 2% 45% 46% 46% 48% 50% 49% 0,010
Idadegestacional37-41semanas 4% 82% 85% 84% 84% 85% 84% 0,251
Pesoaonascer≥4.000g 0% 8% 7% 8% 7% 8% 9% 0,522
Masculino 0% 58% 57% 56% 56% 57% 56% 0,300
Óbitoemhospital 6% 97% 98% 97% 97% 97% 98% 0,933
Óbitona1ahoraapósonascimento 8% 12% 11% 9% 11% 11% 13% 0,208
Óbitonasprimeiras24horasapósonascimento 0% 72% 70% 73% 72% 71% 71% 0,568
Óbitoemhospitalpúblico 8% 72% 77% 74% 68% 69% 68% <0,001
Óbitoemumacapitaldeestado 0% 26% 28% 23% 27% 24% 25% 0,066
Mãequemoranointerior,porémoóbitoocorreunacapital 0% 12% 11% 11% 13% 12% 12% 0,235
Óbitonacidadederesidênciamaterna 0% 62% 59% 59% 57% 58% 56% <0,001
Síndromedeaspirac¸ãodemecônio 0% 34% 36% 38% 41% 40% 41% <0,001
Asphyxia-related
early
neonatal
deaths
in
Brazil
581
Tabela2 Característicasdos4.076óbitosneonataisprecocesassociadosasíndromedeaspirac¸ãodemecônioemneonatoscompesoaonascer≥2.500gsemmalformac¸ões, deacordocomoanodeóbito
Dados ausentesa
2005 n=698
2006 n=650
2007 n=689
2008 n=741
2009 n=661
2010 n=637
X2de
tendência (p)
Mãebranca 13% 46% 46% 43% 39% 42% 39% 0,002
Mãe<20anosdeidade 9% 23% 23% 23% 22% 24% 22% 0,867
Mãe<8anosdeescolaridade 19% 62% 59% 61% 58% 58% 52% 0,001
Donadecasa 34% 76% 62% 68% 60% 58% 63% <0,001
Primeiragestac¸ão 26% 51% 57% 49% 56% 55% 53% 0,465
Gestac¸ãomúltipla 2% 0,7% 0,9% 0,0% 0,5% 0,8% 0,5% 0,634
Cesariana 2% 52% 49% 50% 51% 53% 51% 0,555
Idadegestacional37-41semanas 4% 84% 87% 87% 87% 87% 87% 0,206
Idadegestacional≥42semanas 4% 11% 8% 7% 7% 7% 7% 0,033
Pesoaonascer≥4000g 0% 8% 7% 7% 5% 8% 9% 0,443
Masculino 0% 52% 51% 52% 51% 50% 51% 0,474
Óbitoemhospital 6% 98% 98% 99% 97% 97% 99% 0,493
Óbitona1ahoraapósonascimento 7% 7% 9% 6% 8% 8% 9% 0,506
Óbitonasprimeiras24horasapósonascimento 0% 73% 71% 74% 71% 72% 70% 0,404
Óbitoemhospitalpúblico 8% 75% 79% 77% 71% 72% 70% <0,001
Óbitoemumacapitaldeestado 0% 31% 35% 28% 32% 28% 28% 0,075
Mãequemoranointerior,porémoóbitoocorreunacapital 0% 18% 15% 16% 19% 16% 16% 0,786
Óbitonacidadederesidênciamaterna 0% 62% 62% 61% 59% 58% 56% 0,003
precocesem2010,emcomparac¸ãocom2005.Esteestudo corrobora as informac¸ões disponíveis, de um lado, sobre o fato de que a asfixia perinatal representa duas vezes (1,86-2,06vezes)onúmerodeóbitosprecocesdeneonatos compesonormalaonascernopaísemcomparac¸ãocomo númerorelatadopeloMinistériodaSaúde.10Poroutrolado, esseéoprimeirorelatodataxadesíndromedeaspirac¸ão demecôniocomrelac¸ão aóbitosneonataisprecoces,pois asestatísticas desaúdeoficialnãoisolamessa doenc¸ade outrassíndromesdeaspirac¸ãoneonatalcomoumacausado óbito.Deve-sedestacarque2.100neonatosquemorreram porsíndromedeaspirac¸ãodemecônio,cujosdadosforam coletados por este estudo, não tinham código CID-10 relacionadoahipóxiaintrauterinaouasfixiaaonascer.
Houve uma reduc¸ão nos óbitos neonatais precoces associadosaasfixiaperinatalde0,81a0,61por1.000 nas-cidosvivoscompeso≥2.500gsemmalformac¸õesdurante todooperíododoestudo.Essareduc¸ão resultoudevários fatores.As principaisforc¸as queprovavelmentelevaramà reduc¸ão no índice incluem as mudanc¸as socioeconômicas edemográficas,com crescimentoeconômico,reduc¸ãonas disparidades de renda, urbanizac¸ão, melhoria na escola-ridade materna e reduc¸ão nas taxas de fertilidade.14,15 Durante2003e2008,houveumareduc¸ãodasdesigualdades nastaxasdemortalidade de neonatose crianc¸as nonível individual,deacordocomaescolaridadematernaearenda familiarpercapitanoBrasil.16Osdadosdetodososnascidos vivosbrasileirosmostramque,duranteoperíododoestudo (2005-2010), a proporc¸ão de mães adolescentes reduziu de21,8%para19,3%,afrequênciademãescommenosde 8anosdeescolaridadetambémreduziude48,5%para34,1% eospartoshospitalaresaumentaramde97,1%para98,1%.10 Emnossoestudo,apesardofatodeabrangerapenasóbitos neonataisprecoces, afrequênciademãescom<8anosde escolaridadereduziude 64%para53% de2005 a2010 ea frequênciademãesquetrabalhamforadecasaaumentou de 31% para 38% no mesmo período. Deve-se destacar queoBrasilapresentadiferenc¸asregionaismuitograndes, principalmenteemindicadoressociais,comosaúde, morta-lidadeinfantilenutric¸ão.Asregiõesmaisricas,comoSule Sudeste,têmindicadoresmelhoresdoqueasregiõesNortee Nordeste.8Essasituac¸ãoémostradanafigura1A,queindica queosóbitosneonataisprecocesrelacionadosaasfixia peri-natalemneonatos compeso ≥2.500gsemmalformac¸ões foramduasvezesmaioresnasregiõesNorteeNordeste,em comparac¸ãocomasregiõesSuleSudestedoBrasil.
O progresso na sobrevida neonatal deve incluir plane-jamento pessoal para aumentar os números e melhorar as habilidades específicas voltadas para o cuidado no nascimento.17 NaChina,asmudanc¸as políticaspermitiram queasparteirasiniciassemreanimac¸ão etivessem treina-mentoemreanimac¸ãoparaobteralicenc¸a.De2003a2008, maisde 110.659 profissionais receberam treinamento em reanimac¸ãoem322hospitaisrepresentantes.Osóbitos rela-cionadosaasfixiaperinatalnasaladepartoreduziramde 0,75para0,34por1.000nesseperíodo.18Areduc¸ãonos óbi-tosneonatais precoces relacionadosa asfixiaperinatalde neonatosbrasileiroscompeso≥2.500gsemmalformac¸ões, de 2005 a 2010, podeter ocorrido devido à contribuic¸ão doamploprogramadetreinamentodestinadoamelhoraras habilidadesdosprestadoresdeservic¸osmédicos,oPrograma deReanimac¸ãoNeonatal.19 Esseprograma treinoumaisde
75.000prestadoresdeservic¸osmédicosquetrabalhamnas salasdeparto,comumarededemaisde800instrutoresem todososestados brasileirosdesde1994,deacordocomas orientac¸õescombasenamelhorcomprovac¸ãoglobal dispo-níveleatualizadaacadacincoanos.20---22
Umarevisãodosestudosmostrouqueháaocorrênciade líquidoamnióticocoradopormecônioem13%das gravide-zesequeasíndromedeaspirac¸ãoocorreem4%dosnascidos comlíquidocoradopormecônio,comumataxade mortali-dadede10por100.000nascidosvivos.23Osíndicesde morta-lidadeatribuídosàsíndromedeaspirac¸ãodemecônio varia-ramde1a5por100.000nascidosvivosempaíses desenvolvi-dosnaúltimadécada.24,25NoBrasil,de2005a2010,oíndice demortalidadeneonatalprecoceassociado àsíndromede aspirac¸ãodemecônioemneonatoscompeso≥2.500gsem malformac¸õesfoi 23,3 por 100.000 nascidosvivos,4 a 23 vezesmaioresdoqueosrelatadosanteriormente.Apesarda reduc¸ãonosóbitosneonataisprecocesassociadosaasfixia perinatal no presente estudo, os óbitos associados à sín-dromedeaspirac¸ãodemecônionãoapenasreduziram,mas suacontribuic¸ãoparaosóbitosneonataisprecoces associa-dosaasfixiaperinatalaumentoude34%em2005para41% em2010.Valedestacarqueesseachadoocorreuapesardo aumentosurpreendentenastaxasdecesariananoBrasilde 43,3%em2005para52,3%em2010.10 Deve-seespecularse ospartoscirúrgicoseocuidadohospitalarneonatalnão esti-veramdisponíveisparaosneonatosquemorrerampor sín-dromedeaspirac¸ãodemecônio,porém,combaseemnossos resultados,essenãoéocaso.NasregiõesNorteeNordeste, quetêmamaiortaxadesíndromedeaspirac¸ãodemecônio namortalidadeneonatalprecoce(fig.1B),adisponibilidade decesariana e o cuidadohospitalar neonatalforamainda maiores para os neonatos estudados em comparac¸ão com todososnascidosvivosdasmesmasregiões.Umdosmotivos paraessaaltataxademortalidadeneonatalprecoce especí-ficadeve-seprovavelmenteaproblemasnaorganizac¸ãodo sistemabrasileirodecuidadosperinatais,queforc¸a mulhe-resprestesadaràluzavisitar maisdeumhospitalantes desereminternadasemumamaternidade,ocasionalmente emummunicípiodistantedesuasresidências.26Alémdisso, comooshospitaissecundáriosdereferência,principalmente nasregiões Nortee Nordestedo Brasil,nãotêmunidades deterapiaintensivaneonatal,asgrávidasnormalmentesão transferidasquandohácomprovac¸ãodesofrimentofetal,o quelevaaatrasosnachegadaàunidadedesaúdede referên-ciae,consequentemente,atrasosnorecebimentooportuno decuidadoadequado.27Deacordocomnossosdados,entre os neonatos que morreram de síndrome de aspirac¸ão de mecônio,38%desuasmãesmoravamem umacidade dife-rentedaunidade onde oneonato morreuem 2005 e essa incidênciaaumentoupara44%em2010.
Asphyxia-relatedearlyneonataldeathsinBrazil 583
defatosneonatos quenasceram vivos,masmorreramnos primeirosminutosapósonascimento.Essaslimitac¸õesdãoa entenderqueataxadeasfixiaperinatalemóbitosneonatais precocesdeneonatoscompeso≥2.500gsemmalformac¸ões aindaémaisaltadoqueadocumentadanesteestudo.Por fim,afaltadecruzamentoentreascertidõesdenascimento eosatestadosdeóbitoemnívelnacionalafetaaobtenc¸ão dedadosprecisossobrealgumascaracterísticasmaternase neonatais.Éimportanteenfatizarqueacoletadedadospara o estudo foi feita por pediatras coordenadores estaduais doProgramadeReanimac¸ãoNeonatal,oqueaumentasua conscientizac¸ãodosdadossobreolocal,osajudaaconstruir pontescomacoordenac¸ãodesaúdedosestadose capacita--osparadiscutirsoluc¸õeslocaisparaasaltastaxasdeóbitos neonataisassociadosa asfixiaperinatal.Deve-seenfatizar tambémqueosdadosreferem-seaóbitosentre2005-2010e nãoconsideraramimportantesesforc¸osfeitospelogoverno federalparamelhorarasaúdematernaeneonataldaí por diante.Em2011,oMinistériodaSaúdeestabeleceuaRede Cegonha,paraaumentaroacessoemelhoraraqualidadedo acompanhamentopré-natale assistênciadurante oparto, cuidadoapósopartoecuidadoinfantil.29Oimpactodessas ac¸õespodeterreduzidoamortalidade neonatalassociada aasfixiaperinatalnosanosaseguir.
Partoseguroeiníciodevidasaudávelsãoocorac¸ãodo capital humanoe doprogresso econômico.4,30 Esteestudo demonstrouqueastaxasdemortalidadeneonatalprecoce associadasaasfixiaperinataldeneonatosnomelhor espec-trodepesoaonasceresemmalformac¸õescongênitasainda sãoaltase asíndromedeaspirac¸ão demecônio desempe-nhaumimportantepapel.Osresultadosdesteestudopodem ajudaramelhoraroplanejamentodesaúdenacional, iden-tificaresuperarosgargalosnocuidadomaternoeneonatal paramelhorarasobrevidadosrecém-nascidos.
Financiamento
A Fundac¸ão Sociedade Brasileira de Pediatria financiou o
softwareparaentradadedados,osprofissionais que inse-riramosdadosnabasededadoseatraduc¸ãoparaoinglês domanuscritopelaAmericanJournal Experts.AFundac¸ão SociedadeBrasileiradePediatrianãotevepapelnoprojeto doestudo,nacoleta,análiseeinterpretac¸ãodosdados,na elaborac¸ãodorelatórioenadecisãodeenviaromanuscrito parapublicac¸ão.Nenhumdosautoresfoipagoparaescrever essemanuscrito.
Conflitos
de
interesse
Osautoresdeclaramnãohaverconflitosdeinteresse.
Agradecimentos
Aoscoordenadoresdeestado doProgramadeReanimac¸ão Neonatal de 2005 a 2012, às secretarias de Saúde e à Fundac¸ão SEADE (Processo Unifesp 23089000057/2014-95) pelacoletade dadosem cada unidadefederativa do Bra-sil. Agradecemos à SociedadeBrasileira de Pediatria pelo apoiocontínuoaoProgramadeReanimac¸ãoNeonatal.
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