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REVISTA
BRASILEIRA
DE
REUMATOLOGIA
Artigo
original
Impacto
da
artrite
reumatoide
no
sistema
público
de
saúde
em
Santa
Catarina,
Brasil:
análise
descritiva
e
de
tendência
temporal
de
1996
a
2009
Rafael
Kmiliauskis
Santos
Gomes
a,b,∗,
Fabio
Antero
Pires
c,
Moacyr
Roberto
Cuce
Nobre
d,
Mauricio
Felippi
de
Sá
Marchi
ee
Jennifer
Cristina
Kozechen
Rickli
eaCentrodeEspecialidadesdoMunicípiodeBlumenau,Blumenau,SC,Brasil
bCentrodeEspecialidadesdoMunicípiodeBrusque,Brusque,SC,Brasil
cUniversidadedeSãoPaulo(USP),FaculdadedeMedicina,UnidadedeSistemasdoServic¸odeInformática,SãoPaulo,SP,Brasil
dUniversidadedeSãoPaulo(USP),FaculdadedeMedicina,UnidadedeEpidemiologiaClínica,SãoPaulo,SP,Brasil
eFundac¸ãoUniversidadeRegionaldeBlumenau(Furb),FaculdadedeMedicina,Blumenau,SC,Brasil
informações
sobre
o
artigo
Históricodoartigo:
Recebidoem26desetembrode2014 Aceitoem25demaiode2016 On-lineem2dejulhode2016
Palavras-chave: Artritereumatoide Custodireto Brasil
SistemaÚnicodeSaúde
r
e
s
u
m
o
Introduc¸ão:Poucosestudosfizeramumaanálisedescritivaedetendênciadosdados dispo-níveisdoSistemaÚnicodeSaúde(SUS)entreosperíodospréepós-dispensac¸ãogratuita dotratamentomedicamentosoda artritereumatoide(AR)sobaperspectivadosistema públicodesaúdeemtermosdecustodiretodadoenc¸aentreadultoseidososmoradoresdo EstadodeSantaCatarina,Brasil.Opresentetrabalhotemoobjetivodecaracterizarocusto diretodeprocedimentosclínicosecirúrgicosanteseapósofornecimentodemedicamentos noestado.
Métodos:Estudodotiposérietemporalcomlevantamentostransversaisentre1996e2009 dosdadosdoSistemadeInformac¸ãoHospitalar(SIH)eAmbulatorial(SIA)doSUS. Resultados:Entre1996a2009,ogastototalparaotratamentohospitalaremedicamentoso ambulatorialdaartritereumatoidefoideR$26.659.127,20.Apósadispensac¸ãodo trata-mentomedicamentosopelo SUSobservou-sequedade36%donúmero deinternac¸ões hospitalares.Entretantonotou-seumaumentode19%nosprocedimentosclínicos. Conclusão:Noperíodoobservadonotou-seumareduc¸ãodonúmerodeinternac¸ões hospita-larestantoparaprocedimentosclínicosquantocirúrgicosortopédicosrelacionadasaessa doenc¸a.Apesardisso,ocorreuumaumentodocustodasinternac¸õesclínicas.
©2016ElsevierEditoraLtda.Este ´eumartigoOpenAccesssobumalicenc¸aCC BY-NC-ND(http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
∗ Autorparacorrespondência.
E-mail:gomesmed2002@ibest.com.br(R.K.Gomes). http://dx.doi.org/10.1016/j.rbr.2016.05.003
Impact
of
rheumatoid
arthritis
in
the
public
health
system
in
Santa
Catarina,
Brazil:
a
descriptive
and
temporal
trend
analysis
from
1996
to
2009
Keywords:
Rheumatoidarthritis Directcost
Brazil
UnifiedHealthSystem
a
b
s
t
r
a
c
t
Introduction:Therearefewstudiesthatcarriedoutadescriptiveandtrendanalysisbasedon availabledatafromtheUnifiedHealthSystem(SUS)betweenpre-andpost-freedispensing ofpharmacologicaltreatmentofrheumatoidarthritis(RA)fromtheperspectiveofthepublic healthsystem,intermsofthedirectcostofthediseaseamongadultsandelderlyresidents ofthestateofSantaCatarina,Brazil.Thisstudyaimstocharacterize thedirectcostof medicalandsurgicalproceduresbeforeandafterthedispensingofdrugsinthisstate. Methods: Thisisatimeseries-typestudywithacross-sectionalsurveyofdatafromthe Hospital(SIH)andOutpatient(SIA)InformationSystemofSUSduringtheperiodfrom1996 to2009.
Results: Between1996and2009,thetotalexpenditureforhospital-andoutpatient phar-macologicaltreatmentofrheumatoidarthritiswasR$26,659,127.20.Afterthedispensing ofdrugtreatmentbySUSadecreaseof36%inthenumberofhospitaladmissionswas observed;however,anincreaseof19%inclinicalprocedureswasnoted.
Conclusion: Duringtheobservedperiod,areductioninthenumberofhospitaladmissions forbothclinicalandorthopedicsurgicalproceduresrelatedtothisdiseasewasobserved. Nevertheless,therewasanincreaseinthecostofmedicaladmissions.
©2016ElsevierEditoraLtda.ThisisanopenaccessarticleundertheCCBY-NC-ND license(http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
Introduc¸ão
A Organizac¸ão Mundial de Saúde (OMS) denominou 2000-2010como a “década do osso e da articulac¸ão” por conta doaumentonaprevalênciadas doenc¸as reumáticase con-sequente impacto socioeconômico desencadeado por esse agravo.1 Aartritereumatoide(AR)éumadoenc¸a inflamató-riasistêmicaqueafetaasarticulac¸ões,ospulmões,ocorac¸ão eoutrosórgãos.2–4NoBrasil,estima-sequeaprevalênciada ARvariade0,2a1%eapresentadistribuic¸ãomundial.5Novas propostasde tratamentoda ARtêm emergido como obje-tivodediminuirosdanosatribuídosàdoenc¸a,incluindouma intervenc¸ãomaisrápidaeresolutiva,acombinac¸ãodedrogas einovac¸õesnasformulac¸õesmedicamentosas.6
Ointeresse emestimar asconsequênciaseconômicas e oimpactonasaúdepúblicadasnovasterapêuticassurgiua partirdarelac¸ãoentreoaltocustodamedicac¸ãoeos bene-fíciosclínicosdiretoseindiretosobtidoscomotratamento.7 Umabuscabibliográficasobrecustosdiretosdeartrite reuma-toidenoBrasilparasaúdepúblicafeitanasprincipaisbases dedadosencontrouumalimitadaquantidadedepublicac¸ões sobreesseassunto.8–12
OsistemapúblicodesaúdedoBrasil(SUS)ofereceoacesso gratuitoparatratamentodaAR,comoasdrogasmodificadoras docursodadoenc¸a(DMCD)eagentesimunobiológicos blo-queadoresdofatordenecrosetumoralalfa(anti-TNFalfa)de altocusto.Apartirdasportariasde2002e2006do Ministé-riodaSaúde(MS)foiestabelecidocomoprecondic¸ãoparao fornecimentodemedicamentosanti-TNFalfaqueopaciente tenhafeitousodepelomenosduascombinac¸õesdeDMCD semsucesso.13Maisrecentemente,novosagentes imunobio-lógicosforamincluídosnalistademedicamentosoferecidos paraotratamentodaAR.14
Apesar de a AR ser tratada na maior parte ambulato-rialmente, estudosdemonstram que o custo hospitalardo tratamento é a parte mais significativa dos gastos com a doenc¸a,quevariaramentre55e68%docustototal,embora apenas 10% dos pacientes sejam internados porano.15 Os medicamentoscontribuemcomumsignificativogasto, espe-cialmentenoiníciodadoenc¸a,quandoashospitalizac¸õessão menosfrequentes,compreendemo segundomaior compo-nente dosgastos relacionadoscom a ARerespondem por maisde25%dototal.15 Estudosnacionais feitoscombases dedadosadministrativasqueabordamosgastosdiretosdo tratamento ambulatorial emedicamentosoda ARapontam queosmedicamentoscorresponderama68,72%dovalortotal gasto.16
A partirdolevantamento de dadosdisponíveis nos Sis-temas de Informac¸ãoHospitalar (SIH) eAmbulatorial (SIA) referentes ao Estado de Santa Catarina (SC), Brasil, neste estudofoifeitaumaanálisedescritivadoimpactoeconômico da ARnesseestado,avalioutambématendênciadecustos dadoenc¸adurantede1996a2009eforamanalisadosos cus-tosdiretosdadoenc¸asobaperspectivadosistemapúblicode saúde.
Material
e
métodos
indivíduos adultos e idosos, de ambos os sexos, segundo a 10a Revisão da Classificac¸ão Internacional de Doenc¸as (CID10),comodiagnósticoprincipal deartritereumatoide, CID10M05-M06,localizadonacolunaDiagPrinc.
OsdadosdoSistemadeInformac¸ãoemSaúde(SIS)foram exportados na forma original (arquivo dbc.), descompac-tados por meio do programa TabWin oferecido no site do Datasus(arquivodbf.).Emseguidaosresultadosforam con-vertidosemplanilhasdosoftwareExcelparaconstruc¸ãodeum bancodedadoseforamaplicadososfiltrospararefinamento dosdadoseprocessamentodasinformac¸õesdeinteressedo estudo.Asinformac¸õescoletadasdoSIHforam:onúmerode autorizac¸õesdeinternac¸õeshospitalares(AIH)eovalortotal pagodisponívelnacolunaValTot paraoscódigos78500036 entre1996e2007e0303090324de2008e2009correspondentes aoprocedimentoclínicoparaAR,queconsistenotratamento eacompanhamentohospitalardas poliartropatias inflama-tórias, incluindoartrocentese diagnóstica e/ou terapêutica. As internac¸ões dos procedimentos cirúrgicos ortopédicos disponíveis a partir de 2003 foram 39003124 – artroplastia parcialde quadril;39016129 – artroplastiatotal de quadril; 39022145–artroplastiatotaldejoelho,39003051–artroplastia deombro,39010147–explorac¸ãosinovialdejoelho,39011020– osteotomiadecoluna,39011070–toaletearticulare39014053 –artroplastiadeombro.Ambososcódigossãoreferentesaos procedimentosfeitoslocalizadosnacolunaProcRea.
As informac¸ões provenientes do SIA desde 2002 foram onúmero ecustototal deautorizac¸ãodeprocedimentode alto custo (Apac) para o código principal desse agravo na colunaApaCIDPRI,paraaidadenacolunaApaIDDAAAou APNuidade e as medicac¸ões foram separadas tanto para DMCDquantoparaanti-TNFnacolunaAPATotalouAPVLAP. Ascolunasparaidadeemedicac¸õesapresentarammudanc¸as desiglanodecorrerdoperíodo.Aprimeiraportaria regulató-ria,n◦865/2002,referenteaotratamentomedicamentosofoi estabelecidaemnovembrodomesmoano.Paraequilibrarmos operíodopréepós-medicac¸õesdispensadaspeloSUS, optou--sepordividiremperíodo1de1996a2002eperíodo2entre 2003e2009,respectivamente.
EsteestudofoiaprovadopeloComitêdeÉticaemPesquisa comSeresHumanosdaFundac¸ãoUniversidadeRegionalde Blumenau(CEP-FURB)sobprotocolonúmero026/12.
Resultados
No Estado de Santa Catarina, entre 1996 e 2009, o gasto totaldoSUSparaotratamentohospitalaremedicamentoso ambulatorial da AR foi de R$ 26.659.127,20. O número de autorizac¸õesdeinternac¸õeshospitalaresfoide7.691,comum gastocorrespondentea R$7.212.498,45,27% dogastototal. Dessemontante,6.000internac¸õesforamdecorrentesde pro-cedimento clínicoerepresentaram 78% dototal. Custaram R$1.144.402,08,oquerepresentaapenas15,9%dogasto hos-pitalarda doenc¸aquando comparadocom oprocedimento cirúrgicoortopédico(contabilizadoapenasapartirde2003). Observa-seque antes eapós a dispensac¸ão dotratamento medicamentosopeloSUShouveumatendênciadequedado númerodeinternac¸õesdeordemclínicaem36%damesma formaobservadanosprocedimentos cirúrgicosdenatureza
0,00 20.000.00 40.000.00 60.000.00 80.000.00 100.000.00 120.000.00 140.000.00 0 100 200 300 400 500 600 700 800 2009 2008 2007 2006 2005 2004 2003 2002 2001 2000 1999 1998 1997 1996
Número de procedimentos clínicos
Custo de procedimentos clínicos Linear (Número de procedimentos clínicos)
Figura1–Tendênciadonúmeroedocustodeinternac¸ões hospitalaresporprocedimentosclínicosparapacientes comartritereumatoideemSantaCatarina,Brasil,entre 1996e2009emindivíduosadultoseidosos.
Procedimentoclínico–Tratamentoeacompanhamentodas poliartropatiasinflamatórias,incluindoasartrocenteses diagnósticase/outerapêuticas.
0
2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 50 100 150 200 250 300 350 0,00 200.000.00 400.000.00 600.000.00 800.000.00 1.000.000.00 1.200.000.00 1.400.000.00
Número de procedimentos cirúrgicos ortopédicos Custos de procedimentos cirúrgicos ortopédicos Linear (Número de procedimentos cirúrgicos ortopédicos)
Figura2–Tendênciadonúmeroedocustodeinternac¸ões hospitalaresporprocedimentoscirúrgicosortopédicospara pacientescomartritereumatoideemSantaCatarina,Brasil, entre2003e2009emindivíduosadultoseidosos.
Procedimentoortopédico–Artroplastiadejoelho,quadrile ombro,explorac¸ãosinovialdejoelho,osteotomiadecoluna etoaletearticular.
ortopédicade28%.Noqueserefereaosgastos,ocorreuum aumento de 19% nos procedimentos clínicos, compensado pelareduc¸ãode32%dosortopédicos(figs.1e2).
Noâmbitoambulatorial,onúmerototalde autorizac¸ões de procedimento de alto custo (Apac) para o tratamento medicamentoso desse agravo foi de 40.188, com gasto de R$ 19.446.628,75,oquecorrespondeàmaiorpartedogasto total comaartritereumatoide.Apesarde apenas14,7%do númerototaldeApacsserdestinadaaogrupodemedicac¸ões anti-TNF,essesconsumiram82%dogastofinaldotratamento medicamentoso,oquerepresentaR$15.975.767,24(tabela1).
Discussão
Tabela1–Númeroecustototalemreaisdeautorizac¸õesdeprocedimentodealtocustoparaartritereumatoideemSanta Catarina,Brasil,entre2003e2009paraindivíduosadultoseidosos
Ano Númerodeautorizac¸ões Custodeautorizac¸õesdeprocedimentos
deprocedimentodealtocusto(n) dealtocusto(R$)
Númerototal DMCD Anti-TNF Var(%) Custototal DMCD Anti-TNF Var(%)
2003 410 380 30 - 318.324,67 21.883,74 296.440,93
-2004 966 894 72 2,35 468.530,65 77.823,78 390.706,87 1,47
2005 2.638 2.469 169 2,73 892.556,33 176.000,37 716.555,96 1,90
2006 2.787 2.673 114 1,05 661.825,66 149.505,46 512.320,20 0,74
2007a 43 43 0 - 3.376,24 3.376,24 0,00
-2008 15.838 13.835 2.003 - 7.707.046,64 1.564.400,13 6.142.646,51
-2009 17.506 14.729 2.777 1,10 9.394.958,56 1.477.871,79 7.917.096,77 1,21
Total 40.188 35.023 5.165 19.446.628,75 3.740.861,51 15.975.767,24
Anti-TNF,antifatordenecrosetumoral;DMCD,drogasmodificadorasdocursodadoenc¸a. a DadosnãodisponíveisnoSistemadeInformac¸ãoAmbulatorial(SIA/SUS).
deprocedimentodealtocustoreferentesaotratamento medi-camentoso da AR. Apesar de os agentes imunobiológicos representarem menorvolume no totaldispensado, os gas-toscomotratamentomedicamentosodaARrepresentaram amaiorpartedocusteioda doenc¸a.Quanto àsinternac¸ões hospitalares,segundocustodiretodadoenc¸a,onúmerode autorizac¸õesdeinternac¸ãohospitalarporprocedimento clí-nicoapresentouumasignificativatendênciadereduc¸ãoapós oacessogratuitoaotratamentomedicamentosopeloSUS.Os procedimentoscirúrgicos ortopédicostambémtiveramuma reduc¸ãononúmerodeautorizac¸õesedocusto.
Aconsulta médicaé omenor percentualdocustototal da doenc¸a quando comparado com os custos hospitalar e medicamentoso,variou entre10 e25%.15 Dados semelhan-tes em estudo feito na Argentina na era pré-biológica de 2002apontavamque asinternac¸õesrepresentaram 73% do custodiretototal,enquantomedicamentoseprocedimentos ambulatoriais,16 e8%respectivamente.17 Emumtrabalho feitonaAlemanhaobservou-sequemaisdametadedos cus-tosdemedicac¸ãofoiatribuídaaosagentesimunobiológicos. Entretanto,oscustosrelacionadosàartritereumatoide per-maneceraminalterados noperíodode estudo.Isso ocorreu devidosomenteàcompensac¸ãodoaumentodosgastoscom medicamentoseàdiminuic¸ãodosgastosdehospitalizac¸ãoe doscustosdeprodutividade.18
Umestudotransversalmulticêntricocom1.109 participan-tesfeitonaFranc¸aem2000estabeleceuqueamaiorrazão da internac¸ão hospitalar foi a própria doenc¸a,19,20 mesmo comomelhorcontroledaatividadeinflamatóriadaAR com-provadamenteobtidocomotratamentoprecoceeagressivo comaterapêuticamedicamentosasintéticaisoladaou com-binada com os agentes imunobiológicos.21,22 Areduc¸ão de 36%donúmerode internac¸õesclínicashospitalaresdevido aARencontrada nopresente estudoquando comparadoo período2comoperíodo1também podeserobservadaem umestudoqueusoubasededadosdaregiãomeridionalda Suéciaemdezanoscomreduc¸ãode27%parahomense28% paramulheres.Aindaocorreuumareduc¸ãode28%donúmero dehospitalizac¸õesdecausaortopédicamenordoquequando comparadacom39%e36%doshomensemulheressuecos, respectivamente.22Domesmomodo,naAlemanhaumestudo decoortequecomparouoscustosdasinternac¸õesnoperíodo
sem ecom agentes imunobiológicos anti-TNF demonstrou umadiminuic¸ãodecustosde29%para13%,18situac¸ão dife-rentedoaumentodecustode19%dosnossosresultadospara internac¸õesclínicas.
Segundo os autores, o custo direto por hospitalizac¸ão e medicac¸ões representa de 70% a 80% do custo total da doenc¸a.23,24Amaiorparteestárelacionadacomotratamento medicamentosodaartritereumatoide,especialmentecomos agentes imunobiológicos anti-TNF, eexcedeos gastos com ashospitalizac¸ões.25 Um estudolongitudinalamericano de três anos entre1999e 2001com 7.527participantes deter-minouqueocustodiretocommedicac¸õesrepresentou66% do custo total, o que foi substancialmente maior quando comparadocom aerapré-imunobiológico. Apenas25%dos indivíduosrecebiamagentesimunobiológicos.26Aindaoutro estudo coreano que usou basede dados nacional de 2009 estimouqueocustocommedicac¸õesfoide48,6%eestá dire-tamenterelacionadocomaterapêuticaimunobiológica.27 O resultadodessapesquisaapontanomesmosentido,73%dos gastos foram direcionados aosmedicamentos, mesmoque entreessesapenas14,7%tenhamsidoanti-TNF.Damesma formaqueoBrasil,outrospaísesemdesenvolvimento,como Colômbia e México, estabelecemque as medicac¸ões são o maiorcomponentedocustodiretototal.28,29
SUS no Estado de Santa Catarina de 12.750 em 2005para 11.175em2009(www.sc.ripsa.org.br,acessoem31/07/2013). Emcontrapartida,umestudonacionalcom12.218.632de saí-das hospitalares em 1998 com base no SIH/SUS avaliou a existênciadeinconsistênciasquantoàsinformac¸õesde diag-nóstico,sexoeidade.Oresultadoestabelecequeototalde inconsistênciasparaostrêstiposanalisadosfoimenordoque 0,5%.Issosignificadizerqueoerroédesprezível.30
Outralimitac¸ãodizrespeitoàscaracterísticasdeestudosde avaliac¸ãoeconômica.Issosignificaadificuldadede comparar-moscustosentrepaísescomdiferentessituac¸õeseconômicas, emespecialdospaísesdesenvolvidoseemdesenvolvimento,e aindaovalordamoedalocal,queoscilaaolongodotempopor meiodataxadecâmbio.Acrescenta-sequeosdados mone-táriosobtidosnossistemasdeinformac¸ãosãodegastosou despesasdoSUS, nãoháinformac¸õescombasenoscustos totais de produtos eservic¸os consumidos no atendimento assistencial.
Oconhecimentodadistribuic¸ãodocustototaldiretodaAR levaaummelhorusodorecurso,alémdeapontarqualárea daassistênciaàsaúdepodeeconomizarrecursos.Apesarda tendênciadereduc¸ãodonúmerodeinternac¸õeshospitalares relacionadasàAR,tantoclínicaquantocirúrgica-ortopédica, obtidaapartirdaofertadotratamentomedicamentoso gra-tuitopeloSistemaÚnicodeSaúde,oestudoapontaquearazão entreoaltocustodasmedicac¸õeseaefetividadenareduc¸ãode internac¸õesaindatendeamanterumarelac¸ãodesfavorável. Sugere-sefazernovaspesquisasdemonitoramentodasbases dedadosdossistemasdeinformac¸ãoemsaúdedeforma regu-larparaanáliseeconômicaemlongoprazo,comoobjetivode indicarpossibilidadesdereduc¸ãodecustosdiretosdaAR.
Financiamento
Fundac¸ão de Amparo à Pesquisa do Estado de São Paulo (Fapesp2013/12979-1).
Conflitos
de
interesse
Osautoresdeclaramnãohaverconflitosdeinteresse.
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