www.bjorl.org
Brazilian
Journal
of
OTORHINOLARYNGOLOGY
ARTIGO
ORIGINAL
Treatment
of
large
persistent
tracheoesophageal
peristomal
fistulas
using
silicon
rings
夽
Ibrahim
Erdim
a,
Ali
Ahmet
Sirin
a,
Bahadir
Baykal
a,
Fatih
Oghan
b,∗,
Ali
Guvey
be
Fatma
Tulin
Kayhan
aaBakirkoySadiKonukEducationandResearchHospital,DepartmentofORL,Istanbul,Turquia bDumlupinarUniversity,FacultyofMedicine,DepartmentofORL,Kutahya,Turquia
Recebidoem24deabrilde2016;aceitoem22dejunhode2016 DisponívelnaInternetem1dejulhode2017
KEYWORDS Voiceprosthesis; Siliconring; Fistula
Abstract
Introduction:Tracheoesophagealperistomalfistulaecanoftenbesolvedbyreducingthesize ofthefistulaorreplacingtheprosthesis;however,evenwithconservativetechniques,leakage aroundthefistulamaycontinueintotallaryngectomypatients.Also,severaltechniqueshave beendevelopedtoovercomethisproblem,includinginjectionsaroundthefistula,fistulaclosure withlocalflaps,myofascial flaps,orfreeflapsandfistulaclosureusingaseptalperforation siliconbutton.
Objective:Topresenttheresultsoftheapplicationofsiliconringexpandingthevoiceprosthesis inpatientswithlargeandpersistentperi-prostheticfistula.
Methods:Avoiceprosthesiswasfittedto42patientsafter totallaryngectomy.Leakage was detectedaroundtheprosthesisin18ofthese42patients.Fourpatientsdemonstrated improve-mentwithconservativemethods.Eightof18patientswhocouldn’tbecuredwithconservative methodsweretreatedbyusingprimarysutureclosureand4patientsweretreatedwithlocal flaps.Assiliconringwasappliedasaprimarytreatmentinthe2remainingpatientsandalso, appliedto2patientswhohadrecurrenceaftersuturerepairandto2patientswhohad recur-renceafterlocalflapimplementation.Siliconringswereusedinatotalof6patientsduetothe secondarytrachea-esophagealfistula.Patientsweretreatedwithprovox-1initiallyandlater withprovox-2.Atthetimeofleakagearoundthefistula,6patientshadprovox-2.
Results:Fistulaeweretreatedsuccessfullyin6patients,andeffectivespeechofpatientswas preserved. Patients experienced no adaptation problem. Prosthesis changing time was not
DOIserefereaoartigo:http://dx.doi.org/10.1016/j.bjorl.2016.06.011
夽 Comocitaresteartigo:ErdimI,SirinAA,BaykalB,OghanF,GuveyA,KayhanFT.Treatmentoflargepersistenttracheoesophageal peristomalfistulasusingsiliconrings.BrazJOtorhinolaryngol.2017;83:536---40.
∗Autorparacorrespondência.
E-mail:drfoghan@gmail.com(F.Oghan).
ArevisãoporparesédaresponsabilidadedaAssociac¸ãoBrasileiradeOtorrinolaringologiaeCirurgiaCérvico-Facial.
differentbetweensiliconringsexpandedandnormalprosthesisappliedpatients.Siliconring combinedvoiceprosthesiswasused26times;therewasnorecurrenceinfistulacomplication during29±6monthsfollowup.
Conclusion: Siliconringsformodifiedexpandedvoiceprosthesisseemstobeaneffective treat-mentforpersistentperi-prostheticleakage,forboth,fistulaclosureandpreservingthepatients speech.
© 2016 Associac¸˜ao Brasileira de Otorrinolaringologia e Cirurgia C´ervico-Facial. Published by Elsevier Editora Ltda. This is an open access article under the CC BY license (http:// creativecommons.org/licenses/by/4.0/).
PALAVRAS-CHAVE Prótesevocal; Aneldesilicone; Fistula
Tratamentodefístulaperiestomaltraqueoesofágicagrandeepersistentecomanéis desilicone
Resumo
Introduc¸ão: Fístulastraqueoesofágicaspersistentespodemserresolvidasatravésdareduc¸ãodo tamanhodafístulaousubstituic¸ãodaprótese;noentanto,mesmocomtécnicasconservadoras, opertuitoemtornodafístulapodecontinuarempacientescomlaringectomiatotal.Alémdisso, váriastécnicastêmsidodesenvolvidasparasuperaresseproblema,inclusiveinjec¸õesaoredor dafístula,fechamentodafístulacomretalhoslocais,retalhosmiofasciaisouretalhoslivrese fechamentodafístulacomumbotãoseptaldesilicone.
Objetivo: Apresentarosresultadosdaaplicac¸ãodeaneldesiliconeparaexpansãodaprótese vocalempacientescomgrandesfístulasperiprotéticaspersistentes.
Método: Prótese vocalfoi colocada em 42 pacientesapóslaringectomia total, e fístulafoi detectadaaoredordapróteseem18desses42pacientes.Quatropacientesobtiverammelhora commétodosconservadores.Oitodos18pacientesquenãoobtiveramsucessocommétodos conservadoresforamtratadosusandosuturaprimáriaequatropacientesforamtratadoscom retalhoslocais.Umaneldesiliconefoiaplicadoinicialmentenosdoispacientesrestantese, também,aplicadoadoispacientesquetiveramrecorrênciaapósatécnicadesuturaeadois pacientesquetiveram recorrênciaapósautilizac¸ão deretalholocal. Nototal,seis pacien-tes receberam anéis desilicone em decorrência da fístulatraqueoesofágicasecundária. Os pacienteshaviamsidotratadoscomprovox-1inicialmenteeposteriormentecomprovox-2.No momentodadetecc¸ãodafístulaemtornodoestoma,seispacienteshaviamrecebidoprovox-2.
Resultados: Afístulafoitratadacomsucessoemseispacientes.Alémdisso,apósotratamento afalafoimantidadeformaeficaz.Nãohouveproblemadeadaptac¸ão.Otempodetrocada prótese expandida comosanéis desilicone não foidiferente dotempo quese levapara a colocac¸ãodaprótesenormal.Oaneldesiliconecombinadocomaprótesevocalfoiusado26 vezesempacientesnaépocadatrocadepróteseenãohouverecorrênciadafístuladuranteos 29±6mesesdeacompanhamento.
Conclusão:Os resultados sugeremque em casosde grandes fístulasperi-prostéticas persis-tentes, anéis expandidos de silicone e prótese vocal modificada são eficazes tanto para o fechamentodafístulacomoparaamanutenc¸ãodafaladopaciente.
© 2016 Associac¸˜ao Brasileira de Otorrinolaringologia e Cirurgia C´ervico-Facial. Publicado por Elsevier Editora Ltda. Este ´e um artigo Open Access sob uma licenc¸a CC BY (http:// creativecommons.org/licenses/by/4.0/).
Introduc
¸ão
Umdosproblemasmaisimportantesdepacientesquese
sub-metem àlaringectomiatotalé aperdadafala.Aprótese
vocal poderesolvero problemana maioriados pacientes;
noentanto,podem ocorrerinúmerascomplicac¸ões,
inclu-siveumafístulaperiestomal.1---4Essacomplicac¸ãofrequente
poderesultaremmorbidadegrave,inclusivepneumoniapor
aspirac¸ãoedesnutric¸ão,oumortalidade.5---7
Taisproblemaspodemserresolvidosatravésdareduc¸ão
do tamanho da fístula ou substituic¸ão da prótese; no
entanto,mesmocom técnicasconservadoras, afístulaem
torno do estoma pode continuar. Diversas técnicas têm
sido desenvolvidas para superar esse problema, inclusive
injec¸ões ao redor do estoma;8---11 fechamento da fístula
comretalhoslocais,12retalhosmiofasciais,1,13,14ouretalhos
livres;e1,5 fechamentodafístulacomumbotão septalde
silicone.6,13
Osproblemascausadosporpequenasfístulas (5-10mm)
são mais fáceis de superar em comparac¸ão com aqueles
causadospor grandesfístulas; de fato,podenãoser
pos-sívelresolverosproblemascausadosporgrandesfístulase
complicac¸õescomoperdadafalaemorbidadepodem
Relatamosousodeaneldesiliconeparaexpansãoda
pró-tesevocalempacientescomfístulasperiprotéticasgrandes
epersistentes
Método
A prótese vocal foi usada em 42 pacientes após a
larin-gectomiatotalentrejaneirode2005edezembrode2011.
A aprovac¸ãofoi obtida docomitê de ética sob o número
32/2015. A fístula ao redor da prótese foi detectada em
18 dos 42 pacientes. Quatro melhoraram com métodos
conservadores, oito tiveram melhoria inicial com
méto-dosconservadores,masposteriormenteapresentaramfalha,
nãoresponderamàterapia,eseisnãoresponderamàterapia
conservadora,nemmesmoinicialmente.
Oito de 14 pacientes que não conseguiram sucesso no
tratamentocommétodosconservadoresforamtratadoscom
suturaprimáriaequatroforamtratadoscomretalhoslocais.
Umaneldesiliconefoiusadoinicialmenteemdois
pacien-tescom grandesfístulas.Um aneldesiliconetambémfoi
usado em dois pacientes que tiveram recorrência após a
suturae em dois pacientes que tiveram recorrência após
ousoderetalho local.Anéis desiliconeforamusados em
seispacientes.
CincodospacientesquereceberamProvox2expandida
comanéisdesiliconeeramdosexomasculinoeumdo
femi-nino.Amédiafoide57±11anos.Quatropacienteshaviam
sidosubmetidos a esvaziamento cervical funcional
bilate-ral,umaesvaziamentocervicalfuncionalbilateraleexcisão
daglândulasubmandibular direitaeoutro aesvaziamento
cervicalradicalesquerdo,esvaziamentodireitofuncionale
reconstruc¸ãocomretalhomiocutâneodomúsculopeitoral
maior.Trêspacientesreceberamradioterapia,umrecebeu
radioterapiaequimioterapiaedoisnenhumdosdois
trata-mentos.Uma fístula traqueoesofágica secundária ocorreu
em todos os pacientes. Os pacientes foram tratados
ini-cialmente com Provox 1 e posteriormente com Provox 2.
Nomomentodadetecc¸ãodafístula,seispacientestinham
Provox2 (diâmetro externo, 22,5 F; Atos Medical, Hörby,
Suécia).Osdiâmetrosmínimosemáximosdasfístulasforam
de1,5×1,5cme2×2,5cm,respectivamente.
Preparac¸ãoeaplicac¸ãodoaneldesilicone paraexpansãodaprótesevocal
Doisanéisfeitosdasasasdebotões septaisdesiliconeou
placassimplesdesiliconeforampreparadosdeacordocom
alarguradafístulaeodiâmetrointernodaprótesevocal.
Essesanéisforamconformadosaosflangesdatraqueiaedo
esôfagodaprótesevocal(fig.1a).Osanéisdesiliconeforam
fixadosàprótesevocalcomsuturasnãoabsorvíveis3.0---2no
flangeposteriore2noflangeanterior(fig.1b).Precauc¸ões
foramtomadasparaqueosanéispreparadosnãotivessem
partesafiadasnoladoexterno.Oaneldesiliconefeitoa
par-tirdaasadeumbotãoseptaldesiliconeforamadaptadose
conformadosaoesôfagoenvolvidopelafístula.Aprótesede
vozcombinadacomosanéisdesiliconefoiaplicadaàfístula
traqueoesofágica.Porúltimo,oladosuperiordoflange
tra-quealdaprótesevocalfoisuturadoàpelenotraqueostoma
comsuturasnãoabsorvíveis3.0(fig.2a-b).
Figura1 (a)Esquemadaprótesedevozexpandidacomanéis de silicone. (b) Anéis de silicone e prótese vocalexpandida preparada.
Resultados
As fístulas foramtratadascomsucesso em seispacientes.
Apósotratamento,aeficáciadafalafoimantida.Nãohouve
problemadeadaptac¸ão. Umaneldesiliconecombinado à
prótesevocalfoiusado26vezesempacientesnaépocada
trocadepróteseenãohouverecorrênciadecomplicac¸ões
dafístuladurante29±6mesesdeseguimento.Otempode
trocadaprótesefoide183,5±58,7dias(min-máx:21-424)
para42pacientesede171,6±74,8dias(min-máx:32-384)
paraoaneldesiliconeparaexpansãodaprótese aplicado
aospacientes.Otempodetrocadaprótesenãofoi
estatis-ticamentediferenteentreosdoisgrupos(comotestenão
paramétricodeMann-Whitneyep=0,163).
Discussão
O tamanhodafístulae o fatodeo paciente terrecebido
radioterapiaounãosãoparâmetrosessenciaisparao
fecha-mentodefístulastraqueoesofágicas.Ataxadesucessode
fechamento da fístula é baixa em pacientes que
recebe-ramradioterapia,especialmentequandotécnicascirúrgicas
sãousadas.1,14 Noentanto,obotãoseptaldesilicone6,13,15
e a prótese Provox expandida com anel de silicone, a
qualusamos,são maiseficazesem pacientes que
recebe-ramradioterapia,porqueessastécnicasnãodependemda
cicatrizac¸ãodeferidas.
Namaioriadospacientes,oproblemapodeserresolvido
diminuindo-seotamanhodaprótese.Ofechamento
espon-tâneodafístulapodetambémocorrerdepoisdadesconexão
daprótese.Noentanto,seofechamentodafístulanão
ocor-rercomessesmétodos,aaplicac¸ãodeoutrastécnicaspode
sernecessária,deacordocomotamanhodafístula.16
Para pequenas fístulas (5-10mm), técnicas locais são
adequadas e a taxa de sucesso é de 60% a 100%.14 Além
disso,algunsestudostêmrelatadoaeficáciadocolágeno,8
hialuronato,9hidroxiapatitadecálcio,10 einjec¸õesde
GM--CSF.11
Jacobsetal.17 usaramatécnica‘‘suturasubmucosaem
bolsa’’ em 20 pacientes para retrair a fístula e reusar a
prótesevocal.Elesforambem-sucedidosem16dos20
paci-entes (80%). Embora eles tenham conseguido sucesso em
nove de16pacientesna primeira tentativacom sutura,a
repetic¸ão dasuturafoi necessárianossete pacientes
res-tantes.Essatécnicaésimplesepodeseroprimeirométodo
aserusadoparaaconstric¸ãodefístulas.Noentanto,não
podeserconsideradoeficazparafístulasdemédioougrande
porte.Alémdisso,aestreitadimensãodotraqueostoma,o
queexcluiuumpacientedoestudo,tornaaaplicac¸ãodessa
técnicadifícil.17Leeetal.12chegaramatéafístulacomuma
incisãonadirec¸ão9a15horasnapartesuperiordo
traque-ostoma. Eles alongaram a incisão em direc¸ão ao músculo
esternocleidomastóideo(ECM).Apósdividir atraqueiaeo
esófago,repararamodefeitoesofágicocomsuturas
absor-víveis.Girandooretalhocombaseinferior,comomúsculo
ECMdireito,elesosuturaramnolocaldoesôfagoreparado.
Alémdisso,repararamatraqueiacomsuturasabsorvíveis.
Afístula foifechada completamente,maso paciente não
podiafalarcomaprótesevocal.Aslimitac¸õesdesseestudo
sãoo fatode queo diâmetrodafístulanãofoideclarado
e a técnica foi aplicada em apenas umpaciente.12 Além
disso,Wongetal.15usaramumretalhodomúsculoECMduas
vezes,consecutivamente,parafecharumafístula
traqueo-esofágica,masnãoforambem-sucedidos.Então,fecharam
afístulacomumbotãoseptaldesilicone.
Mobashiretal.16 removeram afístulacom umaincisão
nadirec¸ão9a15horasnapartesuperiordotraqueostoma,
emfístulasdetamanhomédio(tamanhomáximodafístula,
1,5×1cm).Elesusaramsuturasnãoabsorvíveisnaspartes
dafístulalocalizadasnatraqueiaenoesôfago,fecharama
fístulaea suturaram.Em todosospacientes,afístulafoi
fechadacomsucesso,masopacientenãoconseguiafalar.
Paragrandesfístulas,retalhosgrandeseretalhoslivres
podemserusados.Oretalhomiofascialdomúsculopeitoral
maior(RMPM)13eoretalholivreradialdoantebrac¸osãoos
principaistipos usadosparagrandesfístulas.Nessas
cirur-gias,morbidadenoslocaisdoadores deveserconsiderada.
OsretalhosradiaissãomaisadequadosdoqueosRMPM,
por-quesãomenosespessosemaisfáceisdeseajustar.Comum
RMPM,podemocorrerdisfagiaeconstric¸ãodaluztraqueal
devidoaoefeitodemassa.Comumretalholivreradialdo
antebrac¸o,énecessáriaumaanastomosemicrovascular.Isso
étecnicamentedifícileotempodeoperac¸ãoélongo.Além
disso,oestadovasculardopacienteéimportante.14Apesar
dessatécnicacirúrgica,ofechamentodefístulasdegrande
portenãopôdeserobtidoemestudosanteriores.5,13Em
par-ticular,noscasosemqueovasonopedículonãoconseguiu
alimentaroretalho,ofechamentodafístulanãofoipossível
devidoànecrose.
Uma abordagem opcional para uma fístula de grande
porteé um botão septal de silicone.6,13,15 Botões septais
podemseraplicadosdeformafácilerápidaesãobem
tole-rados.Elesprevinemaspirac¸ãoeinfecc¸õespulmonareseos
pacientespodemcomer e beberconfortavelmente. Tubos
dederivac¸ãosalivar(BostonMedicalProducts,Westborough,
MA)tambémpodemserusadosparaaingestãodealimentos
elíquidosempacientescomfístulas grandes.Noentanto,
adependerdadurac¸ãodeusodotubo,grandesgranulomas
podemsedesenvolveremsuaextremidadeeacapacidade
de ingestão pode se deteriorar,13 o que traz desconforto
paraopaciente.Outrasituac¸ãodesconfortáveléaexigência
desuturadotubodederivac¸ãosalivarnormalmenteusado
parafixá-lona pele dopescoc¸o.13 Por essasrazões,o uso
dobotãoseptaldesiliconeérecomendadoparagrandes
fís-tulas ouno caso de falha dos retalhos usados para o seu
fechamento.6,13,15 Quandoa prevenc¸ãodamorbidez
cirúr-gicaé necessáriae nocaso deexistiremcontraindicac¸ões
médicas,essatécnicapodeserrecomendada.13Noentanto,
asdesvantagensdeumbotãoseptalsãoqueopacientenão
conseguevoltarafalarepodehaverproliferac¸ãodefungos
emtorno.15
Hilgers et al.18 descreveram o tratamento de fistulas
traqueoesofágicascom umanel desilicone noflange
tra-quealdaprótese. Elesimpedirama recorrênciadafístula
em 29de 32 pacientes,masfalharam em três;
posterior-mente,emnovepacientesafístulaapresentourecorrência
eintervenc¸õesadicionaisforamnecessárias.Portanto,em
20de32pacienteselesobtiverambonsresultados,masem
12(37,5%)afístulanãopôdesertratadaapenascomesse
método.Nesseestudo,tantoparafístulaspequenasou
gran-des,amesmatécnicafoiusadaemtodosospacientes.Em
nossoestudo, dois pacientes com retalho local que
apre-sentaram recorrência, dois que tiveram recorrência após
suturaedoisquetinhamfístulasmuitograndesreceberam
intervenc¸ãocomanéisdesilicone.Adiferenc¸aentreanossa
técnicaeadeHilgeretal.18éafixac¸ãodoaneldesilicone
emvezdefixaroaneldesiliconeemapenasumlado.Dessa
forma,objetivamospreveniraaspirac¸ãorecorrente.
Eric Blomcriou uma prótese ajustável deduplo flange
(Blom-Singer®) para o tratamento de fístulas
hipofaringe-aisfeitadesiliconemédico.Osnossosanéisdesiliconesão
semelhantesaessaprótese,massãousadosparaprevenir
fístulastraqueoesofágicas.Osflangesdaspróteses
projeta-dasporBlomsãomacios,flexíveisetranslúcidoscomonossos
anéis.
Comumbotãoseptal,opacienteperdeacapacidadeda
fala,apesardofechamentodafístula traqueoesofágica,o
mesmo ocorre quando a fístula é fechada com retalhos,.
Alémdisso,existe oriscodefalha comosretalhosdevido
ànecrosedoretalho ouaberturadassuturasnosretalhos.
Noentanto,comanossatécnica,afístulafoifechadaeo
pacientereteveacapacidadedefalar.Alémdisso,a
neces-sidadedecirurgiafoievitada.Empacientesquereceberam
radioterapia, a taxa de sucessode fechamento dafístula
diminui,1,14quercomtécnicascirúrgicaslocaisououtras.Em
nossoestudo,ataxadesucessofoiindependenteda
radio-terapia.Otempodevidadaprótesetambémnãovariou.No
entanto,umadasdesvantagensdanossatécnicaéa
neces-sidadedeprepararanéisdesiliconetodavezqueaprótese
étrocada.
Conclusão
Embora tenhamos demonstrado a nossa técnica em
ape-nasseispacientes,conseguimostratarfístulasperiestomais
traqueoesofágicasgrandese persistentescom preservac¸ão
dafala, sem recorrência de vazamento periprotético. De
acordo com o nosso estudo, o uso de próteses vocais
expandidas com anéis de silicone para grandes fístulas
traqueoesofágicas com vazamento persistente parece ser
eficaz.
Conflitos
de
interesse
Osautoresdeclaramnãohaverconflitosdeinteresse.
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