REVISTA
BRASILEIRA
DE
ANESTESIOLOGIA
PublicaçãoOficialdaSociedadeBrasileiradeAnestesiologiawww.sba.com.br
ARTIGO
CIENTÍFICO
O
efeito
de
levobupivacaína
intra-articular
na
cartilagem
do
ombro
em
doses
diferentes---estudo
experimental
Mustafa
Soner
Özcan
a,
Mahmut
Kalem
b,
Meneks
¸e
Özc
¸elik
c,
Ercan
¸ahin
S
d,∗,
Sanem
C
¸akar
c,
Nazlı
Hayırlı
e,
Oya
Evirgen
ce
Feyhan
Ökten
caOccupationalDiseasesHospital,DepartmentofAnesthesiologyandReanimation,Ankara,Turquia bAnkaraUniversity,FacultyofMedicine,DepartmentofOrthopedics&Traumatology,Ankara,Turquia cAnkaraUniversity,FacultyofMedicine,DepartmentofAnesthesiologyandReanimation,Ankara,Turquia dBülentEcevitUniversity,FacultyofMedicine,DepartmentofOrthopedics&Traumatology,Zonguldak,Turquia eAnkaraUniversity,FacultyofMedicine,DepartmentofHistologyandEmbriology,Ankara,Turquia
Recebidoem26demaiode2015;aceitoem17deagostode2015 DisponívelnaInternetem28desetembrode2016
PALAVRAS-CHAVE
Articulac¸ão glenoumeral; Condrólise; Levobupivacaína
Resumo
Justificativaeobjetivo:Nesteestudooobjetivofoiexaminarosefeitoshistológicose
morfo-métricossobreaestruturadacartilagemdaaplicac¸ãointra-articulardelevobupivacaína em articulac¸ãodoombro.
Métodos: Trintaecincoombrosde20coelhosNewZealand,machoseadultos,foramusados
paraoestudoedivididos emcincogrupos desete.OsgruposforamdefinidoscomoL1,L2, L3eL4,consistiramem ombrosdireitosnosquais levobupivacaínaa0,25%e0,5%foi admi-nistrada;oGrupoC,queconsistiuemombrosesquerdos,foiogrupocontrole;osgruposS1e S2,queconsistiramemombrosesquerdos,receberamsoluc¸ãosalinaa0,9%.Osanimaisforam sacrificadosnosegundoeno15◦dia;asarticulac¸õesglenoumeraisforamavaliadas macroscopi-camentee,emseguida,amostrasdecartilagemforamcoletadas.Asamostrasforamavaliadas comoescoredeMankinehistomorfometricamente.Mediu-seaespessuradacartilagementre acamadasuperficialea‘‘linhademaré’’(tidemark)eaespessuradacartilagemcalcificada entreatidemarkeoossosubcondral.
Resultados: Macroscopicamente,observou-seno 15◦ dia queo líquidoarticular havia
redu-zidoemtodosos grupos.Apósaavaliac¸ãomicroscópica,omaiorescoredeMankin(média: 3,14±2,1/14) foi observado no grupo L4 (15◦ dia levobupivacaína a 0,5%), considerado estatisticamentesignificativo(p<0,05).Nenhumadiferenc¸aestatisticamentesignificativafoi determinadaentreosoutrosgrupos.
∗Autorparacorrespondência.
E-mail:[email protected](E.S¸ahin). http://dx.doi.org/10.1016/j.bjan.2016.09.008
Conclusões: Histologicamente,comoomaiorescoredeMankinfoiobservadonoGrupoL4,isso indicaqueemumaúnicainjec¸ãointra-articulardelevobupivacaínaumaconcentrac¸ãobaixa deveserselecionada.
Níveldeevidência:Nível5,estudoemanimais.
©2016SociedadeBrasileiradeAnestesiologia.PublicadoporElsevierEditoraLtda.Este ´eum artigo OpenAccess sobumalicenc¸aCCBY-NC-ND (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
KEYWORDS
Glenohumeraljoint;
Chondrolysis; Levobupivacaine
Theeffectofintra-articularlevobupivacaineonshouldercartilageatdifferent doses---experimentalstudy
Abstract
Backgroundandobjectives: Inthisstudyitwasaimedtoexaminethehistologicaland
morpho-metric effectsoncartilagestructure ofintra-articularapplicationoflevobupivacainetothe shoulderjoint.
Methods:IntwentyNewZealandadultmalerabbits,35shoulderswereusedforthestudyand
preparedin5groupsof7.ThesegroupsweredefinedasGroupsL1,L2,L3andL4whichwere rightshouldersadministeredwith0.25%and0.5%levobupivacaine, GroupCwhichwereleft shouldersasthecontrolgroupandGroupsS1andS2whichwereleftshouldersadministered with0.9%saline.Onthe2ndand15thdaystheanimalswerekilled,theglenohumeraljoints wereevaluatedmacroscopicallythencartilagesamplesweretaken.Thesesampleswere evalu-atedwithMankinscore,andhistomorphometricallybymeasuringthethicknessofthecartilage between the superficial cartilage layer and the tidemark and the thickness of calcified cartilagebetweenthetidemarkandthesubchondralbone.
Results:Macroscopically, onthe15thdaythejointfluidwasseentohavereducedinallthe
groups.Aftermicroscopicevaluation,thehighestMankinscore(mean:3.14±2.1/14)wasin the L4 group (15th day 0.5% levobupivacaine) and was found tobe statistically significant (p<0.05).Nostatisticallysignificantdifferencewasdeterminedbetweentheothergroups.
Conclusions: Histologically,asthehighestMankinscorewasintheL4group,thisindicatesthat
inasingleintra-articularinjectionoflevobupivacainealowconcentrationshouldbeselected.
Levelofevidence: Level5,animalstudy.
©2016SociedadeBrasileiradeAnestesiologia.Publishedby ElsevierEditoraLtda.Thisisan openaccessarticleundertheCCBY-NC-NDlicense (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
Introduc
¸ão
Embora atualmente haja um melhor entendimento dos
mecanismosdadoreevidênciasdeavanc¸osnotratamento,
ainadequac¸ãomédicanocontrole dador noperíodo
pós--operatóriopermaneceeamaioriadospacientesqueixa-se
de dorapós a cirurgia.1 O tratamento insuficienteda dor
é umdos fatores que afetam o processo de recuperac¸ão
dopacientee,porestenderapermanênciahospitalar,tem
umefeitonegativonastaxasdemorbidadeemortalidade.
Oobjetivo maisimportante notratamento dador no
pós--operatórioéproporcionarumaanalgesiaeficaz,semcausar
qualquerefeitosecundáriograve.Portanto,paraevitaros
efeitos colaterais de doses elevadas de morfina, que é o
padrão-ouro da analgesia preventiva, programas de
blo-queiosdenervosperiféricos,deinfiltrac¸ãodolocaldaferida
edeanalgesiamultimodalforamdesenvolvidos.Nesse
con-texto, a injec¸ão intra-articular é uma das técnicas mais
populares.
A administrac¸ão intra-articular de anestésico local em
injec¸ãoúnicaouinfusãocontínuaéummétodoamplamente
usado de controle da dor em artroplastias de ombro e
joelho.2,3 O método é usado para obter tanto analgesia
noperioperatório quanto anestesia local e regional.4---7 O
anestésicolocalusadocommaisfrequênciaparainfiltrac¸ão
intra-articular é a bupivacaína.8 A injec¸ão de diferentes
doses de bupivacaína por via intra-articular mostrou que
esseagenteanestésicolocaléeficazemanestesiano
intra-operatório e analgesiano pós-operatório.4,9---12 Porém, em
estudos in vitro, um efeito condrotóxico de bupivacaína
associadoàdoseeaotempofoirelatado,motivopeloqual
seuusoélimitado.13---17
Emestudosanteriorescomvoluntários,levobupivacaína
mostrousertãoeficazcomobupivacaína,proporcionaefeito
analgésico mais prolongado e forte e com menos
toxici-dade cardiovasculare nosistema nervoso central.18---21 No
entanto,háumnúmerolimitadodeestudosqueavaliamo
usointra-articular delevobupivacaína em artroscopias de
ombroejoelho.22---24
Oobjetivodesteestudofoiexaminar,histológicae
mor-fometricamente,osefeitosdaaplicac¸ãointra-articularde
Material
e
métodos
A aprovac¸ão para o estudo foi concedida pelo Comitêde
ÉticaemExperimentac¸ãoAnimaldauniversidade.Oestudo
foi feito noLaboratório de Morfologia Animal no Campus
da Universidade com 20 coelhos Nova Zelândia, machos
adultos,entre12-15mesesecompesomédiode3kg.Como
usodeambososombrosdoscoelhos,35ombrosforam
pre-paradosem cincogruposdesete.Adesignac¸ãodosgrupos
foifeitade modo cegoe após o procedimentoas orelhas
forametiquetadas com a letra e o númerodo grupo; em
seguida, osanimais foram alojados, dois em cada gaiola.
OsombrosdireitosdoscoelhosforamdefinidoscomoGrupo
Lparareceberlevobupivacaínaa0,25%e0,5%;osombros
esquerdosforamdefinidoscomoGrupoC(controle)e
aque-les que receberam soluc¸ão salina a 0,9% foram definidos
comoGrupoS.
Osgruposlevobupivacaínaesalinaforamsubdivididosno
Dia2(levobupivacaínaa0,25%e0,5%comogruposL1eL2
e Grupo S1) e noDia15 (levobupivacaína a 0,25% e 0,5%
comogrupos L3e L4 e Grupo S2) paraa coletade
mate-rial de necropsia. Comonão havia dados preliminares de
referência,quedefinissemovolumecapsulardaarticulac¸ão
glenoumeraldocoelhooumostrassemcomoeemquedose
levobupivacaínadeviaseradministradaaoscoelhos,os
estu-dos clínicos e experimentais de bupivacaína em coelhos
foramlevadosemconsiderac¸ãoeaquantidadeaser
admi-nistradafoicalculadaem0,5mLpara3kg.15,25
Procedimentocirúrgico
Apósseishorasdejejum,asedac¸ãoeaanalgesiados
ani-maisforam obtidasmedianteadministrac¸ãointramuscular
decloridratode xilazina(5mg.kg−1)e cloridrato de
ceta-mina(5mg.kg−1).Apósapreparac¸ãoestéril, aarticulac¸ão
glenoumeralfoilocalizadaporpalpac¸ão.Comuminjetorde
insulina decalibre38G, primeiro o espac¸o daarticulac¸ão
foi confirmado por aspirac¸ão do líquido intra-articular e
depoisoagente experimentalfoi injetadonoespac¸o
arti-cular.Asdosespreviamentedefinidasdelevobupivacaínaa
0,25%foramadministradasaosombrosdireitosde10
coe-lhoselevobupivacaínaa0,5%aosombrosdireitosdosoutros
10coelhos.NaCla 0,9%foi administradana dose definida
paraosombrosesquerdosde10coelhos.Osombrosdos
ani-maisforamentãoseparadosemsete gruposdecincopara
a coleta de material de necropsia nos dias 2e15 após o
procedimento.
Análisemacroscópicaeamostragemdacartilagem
Oscoelhosforamsacrificadosnosdias2e15comdose
ele-vada de agente anestésico (tiopental sódico 150mg.kg−1)
porviaintraperitonealeasarticulac¸õesglenoumeraisforam
abertas.Apósaavaliac¸ãomacroscópicadasuperfíciee da
cor da cartilagem articular glenoumeral e daquantidade
delíquido sinovial intra-articular, amostras de cartilagem
foramcoletadasdacabec¸adoúmero,comumtrocarte
afi-adode4mmdediâmetro,queéusadoparaatransferência
de cartilagem em cirurgia ortopédica (mosaicoplastia). A
opc¸ãopelousonãofoicausarqualquerdanoiatrogênicoao
campodacartilagem.
Tabela1 SistemadeGraduac¸ãoHistológica/Histoquímica (HHGS)
1.Estrutura
(A)Normal 0
(B)Irregularidadesdasuperfície 1 (C)Irregularidadesdasuperfícieedopannus 2 (D)Fissurasnazonadetransic¸ão 3 (E)Fissurasnazonaradial 4 (F)Fissurasnazonacalcificada 5 (G)Desorganizac¸ãocompleta 6
2.Células
(A)Normal 0
(B)Hipercelularidadedifusa 1
(C)Clonagem 2
(D)Hipocelularidade 3
3.Colorac¸ãocomsafranina-O
(A)Normal 0
(B)Reduc¸ãoleve 1
(C)Reduc¸ãomoderada 2
(D)Reduc¸ãograve 3
(E)Semcoranteobservado 4
4.Integridadedalinhademaré
(A)Intacta 0
(B)Atravessadaporvasossanguíneos 1
OescoredoHHGS deMankin éa somadeestrutura,células, colorac¸ãocomsafranina-Oeintegridadedalinhademaré.
Análise
histológica
Asamostrascoletadasdetecidodacartilagemforam
colo-cadasemsoluc¸ãodeformalinatamponadaa10%paraexame
emmicroscópiodeluz.Após48horasdefixac¸ãonasoluc¸ão,
asamostrasdetecidoforamdescalcificadasemumasoluc¸ão
dedescalcificac¸ãocontrolada,preparadaem proporc¸ãode
1:1deácidofórmicoa8%eácidoclorídricoa8%.Emseguida
aoprocessodedescalcificac¸ão,asamostrasdetecidoforam
desidratadas em umasériegraduada de etanole
embebi-dasemparafina.Assec¸õesde7mextraídasdosblocosde
parafinaforamcoradascomhematoxilina-eosina(HE)para
examederotinaecoradascomtricromodeGomoriemuma
etapaecorantedeGiemsaparaavaliaramatriz
extracelu-lardacartilagem.Oscortesforamanalisadosefotografados
com microscopia de luz (Leica DM 3000 fotomicroscópio)
paraaestruturahistomorfológica.
Paramensurac¸õeshistomorfométricas,assec¸õescoradas
com HE de cada animal foramselecionadas. Três campos
foramaleatoriamenteselecionadosemcadasecc¸ãoe,com
o uso de um micrômetro ocular em ampliac¸ão de 10×,
a espessura da cartilagem entre a camada superficial da
cartilagem e a tidemark (linha de maré --- entre camada
profundadacartilagemezonacalcificada)eaespessurada
cartilagemcalcificadaentreamarcademaréeoosso
sub-condral foram medidas.Para obter umapadronizac¸ão, as
mensurac¸õesforamfeitasemparalelo àscolunas de
célu-las da cartilagem. Em cada secc¸ão, o número de linhas
de marés foi registrado. Todas as sec¸ões foram
avali-adas por dois histologistas experientes, cegados para a
a
S
D M
S
CCZ
CCZ S
M
D M
D
CCZ
b
c
Figura1 Fotomicrografiadacartilagemarticulardosgruposcontrole(a),S1(b)eS2(c).S,zonasuperficial;M,zonamédia;D, zonaprofunda;CCZ,zonadecartilagemcalcificada;seta,linhademaré;HE,10×obj;barras,100m(enseada40×,barra:30m).
Histológica/Histoquímica (Histological-Histochemical
Gra-dingSystem [HHGS])de Mankine os pontos noescore de Mankinforamregistrados(tabela1).
Análiseestatística
Todososdadosforamcomparadosentreosgrupos
separa-damente,comousodotestedeKruskal-Wallis.Aespessura
dacartilagementreacamadasuperficialealinhademaré
e a espessura da cartilagem calcificada entre a linha de
marée o osso subcondral foramestatisticamente
analisa-dascom oteste Anova.Umvalor-p<0,05foiaceito como
estatisticamentesignificativo.
Resultados
Avaliac¸ãomacroscópica
Aaparênciadaarticulac¸ãoglenoumeralexpostadurantea
experiênciafoiexaminada.Macroscopicamente,a
superfí-ciearticulareraregularealterac¸õesanormais decornão
foram observadas em todos os grupos. O líquido sinovial
intra-articularestavaclaroena consistência,masa
quan-tidadeerapequena.Quandoosgruposforamcomparados,
observamosqueolíquidointra-articularnosombrosdos
coe-lhos que foram necropsiados no 15◦ foi reduzido ao que
poderiaserdescritocomonenhum.
Avaliac¸ãomicroscópica
Nogrupocontrole(GrupoC)enosgruposaosquaissoluc¸ão
salina (0,5mL) foi administrada por via intra-articular
(grupos S1-2) era normal a aparência das células
carti-laginosos e da estrutura das camadas superficial, média
(transicional)eprofunda(radial)dacartilagemhialinaeda
zonadecartilagemcalcificadadassec¸õesdecartilagem
exa-minadas.Observamosquealinhademaré(alinhadaáreade
transic¸ão)estavaininterruptaeescuracomcorantebasófilo
(fig.1,A-C).
No grupo que recebeu levobupivacaína a 0,25% e
necropsia no segundo dia (Grupo L1), observamos leve
irregularidade na superfície da cartilagem, um número
aumentadodelinhasdemarée hipertrofiadecondrócitos
nacamadamédia.Nogrupoquerecebeulevobupivacaínaa
0,5%(GrupoL2),observamosquebrasdispersasnalinhade
maréeirregularidadenascolunasdecondrócitosnacamada
profunda (figs. 2 A e 2 B). Houve umaumento nos
esco-res de Mankin de ambos os grupos, em comparac¸ão com
o grupo controle. Quando as características da colorac¸ão
comGiemsaforamexaminadas,observamosquehouveuma
reduc¸ão na matriz extracelular da cartilagem corada em
ambasasdoses,emcomparac¸ãocomogrupocontrole.Nas
preparac¸ões coradas com tricromo, o grupo que recebeu
levobupivacaínaa0,5%(GrupoL2)apresentoucolorac¸ãona
estruturadamatrizextracelularnaáreadecartilagem
cal-cificada(figs.3A-D).
Nogrupoquerecebeulevobupivacaínaa0,25%e
necrop-siano15◦dia(GrupoL3)houveirregularidadenasuperfície
da cartilagem e hipocelularidade e no grupo que
rece-beu levobupivacaína a 0,5% (Grupo L4) houve aumento
do número de linhas de maré e reduc¸ão do número de
células nas camadas média e profunda (fig. 4). Quando
as características das colorac¸ões com Giemsa e tricromo
foramexaminadas,observamosquehouveumareduc¸ãona
colorac¸ãodamatrizextracelulardacartilagememambasas
a
b
D
a
b
c
d
CCZ
CCZ h
v
h
Figura3 Colorac¸ãodamatrizextracelulardacartilagemarticulardosgruposC(a),L1(b),L2(ced).(a)Seta,linhademaré; estrelas,colorac¸ãonormaldamatrizextracelular;CCZ,zonadecartilagemcalcificada;h,margensdocanal;v,canaldeValkmann. (bec)Estrelas,reduc¸ãonacolorac¸ãodamatrizextracelulardacartilagem,Giemsa.(d)Estrelas,estruturadamatrizextracelular naáreadecartilagemcalcificada,tricromodeGomori,10×obj,barras:100m.
a
S
M
D
CCZ
M S
D
b
Figura4 FotomicrografiadacartilagemarticulardosgruposL3(a)eL4(b).S,zonasuperficial;M,zonamédia;D,zonaprofunda; CCZ,zonadecartilagemcalcificada;setas,linhademaré;estrelas,hipocelularidade;setagrossa,irregularidadedasuperfície,HE, 10×obj,barras:100m(enseada:váriasmarcasdemarés,40×obj,barra:30m).
a
b
CCZ
CCZ
CCZ
BM
BM BM
c
Tabela2 Dadoshistopatológicoseanáliseestatísticadosgrupos
Controle Levobupivacaínaa0,25% Levobupivacaínaa0,5% Salina0,5mL p Dia2(L1) Dia15(L3) Dia2(L2) Dia15(L4) Dia2(S1) Dia15(S2)
Média±DP Escorede
Mankin(0-14)
0,86±0,378 3,57±1,134 4,43±1,718 3,86±1,215 5±1,155a 0,86±1,069 3,14±2,193
CS-MMb(
m) 280±68,07 260±75,41 272±45,11 221±56,02 282±97,30 276±55,60 222±49,29 n.s. MM-OSCc
(m)
90±18,70 73±24,67 79±30,20 98±13,19 88±13,61 96±10,42 71±18,40 n.s.
N◦deMM Mediana (min-max)1 (1-4) Mediana (min-max)2 (1-4) Mediana (min-max)3 (2-5) Mediana (min-max)3 (1-4) Mediana (min-max)2 (1-5) Mediana (min-max)1 (1-4) Mediana (min---max) 3(2---5)
n.s.
a OescoremaisaltodeMankinfoiobservadonoGrupoL4(p<0,05).
b Espessuradacartilagementreacamadasuperficial(CS)ealinhademaré(MM).
c Espessuradacartilagemcalcificadaentrealinhademaré(MM)eoossosubcondral(OSC).
doses,emcomparac¸ãocomogrupocontrole,efissurasque
seestendiam dasuperfícieatéaregião médiatransicional
foramobservadas. Nos preparados corados com tricromo,
oGrupoL3apresentoucolorac¸ãoreduzidadamatriz
extra-celularnaáreadacartilagemsuperficialehipocelularidade.
NoGrupoL4,colorac¸ãofoiobservadanaestruturadamatriz
extracelularna áreadacartilagemcalcificada(fig. 5).Um
aumentofoi observadonoescore deMankinem ambos os
grupos, em comparac¸ão com o grupo controle, e o maior
escore foi observado no Grupo L4 (p<0,05) (figs. 4 e 5)
(tabelas1e2).
OescoredeMankinfoimaiornosgruposL1,L2eL3doque
nosgruposcontroleeS1eadiferenc¸afoiestatisticamente
significativa(p<0,05).OescoredeMankindoGrupoS1foi
semelhanteaodogrupocontrole.Aoexamehistológicodo
GrupoS2,oescoredeMankinfoiestatisticamentealto,em
comparac¸ãocomodogrupocontrole(p<0,05).
Nãohouvediferenc¸aestatisticamentesignificativaentre
osgruposna comparac¸ãodosvaloresmédios daespessura
dacartilagementreacamadasuperficialealinhademaré
e daespessura dacartilagem calcificada entre a linhade
maréeoossosubcondral(p>0,05).
Não houve diferenc¸a estatisticamente significativa na
comparac¸ão entreos grupos de estudo e controle quanto
aonúmerodelinhasdemaré(p>0,05).
Discussão
Embora a administrac¸ão de anestesia local por via
intra--articularnoperíodoperioperatóriosejavistacomosegura,
há muitos estudos recentes que examinaram os efeitos
dosanestésicoslocaissobreacartilagemarticular.13---17,25---29
Estudos anteriores foram orientados a chamar a atenc¸ão
de ortopedistas e anestesiologistas parao potencial dano
que poderiaocorrerna cartilagem articularcom ouso de
aplicac¸ãointra-articulardeanestesialocal,isoladamenteou
comoutrosmedicamentosecomoinjec¸ãoúnicaouinfusão
contínua.Comoumdosresultadosdeumaanáliseconduzida
por Piperet al., sobrea condrotoxicidade de anestésicos
locais, relatou-se queas doseselevadas devem ser
evita-dasequeosresultadosdeumaúnicainjec¸ãointra-articular
nãoeram esclarecedores e havia necessidade de estudos
adicionais.25
EmumestudoconduzidoporBakeretal.,oefeitoinvitro
em24horasdedosesdiferentesdebupivacaína,ropivacaína
e levobupivacaína foi avaliado em cultura de
condróci-tos humanos e os autores relataram que um aumento
significativo do nível de danos aos condrócitos foi
obser-vado nos grupos com doses elevadas de anestésico local.
Relatou-se que o efeito condrotóxico foi dependente da
dose.27 De forma semelhante, em um estudo conduzido
por Güngör et al., diferentes concentrac¸ões de
bupiva-caína e levobupivacaína foram adicionadas a culturas de
células cartilaginosas de ratos e, após 48horas,
relatou--se que o efeito condrotóxico foi dependente da dose.28
No presente estudo, em paralelo com esses dois estudos
mencionados, observamos que nos grupos que receberam
diferentes concentrac¸ões de levobupivacaína em injec¸ão
intra-articular única, tanto nosegundo quantonodécimo
quintodia,acartilagemfoiafetada.
O escore de Mankin foi significativamente alto no
GrupoL4.Diferentementedosestudosanteriores,aoexame
histológico,oGrupoL4apresentouformac¸ãodefissurasque
seestendiamparaacamadamédiatransicional,aparência
hipocelular, irregularidade na linha de maré, grau leve e
moderadodeperdadacolorac¸ãonamatrizextracelularda
cartilagem. Como pareceu haver uma degenerac¸ão maior
dacartilagem articular,pensamos que o efeito
condrotó-xicopoderiapersistiraolongodotempo.Considerandoque
o dano à cartilagem pode ser desenvolvido ao longo do
tempocom o uso de levobupivacaína intra-articular, esse
achadotambém mostra a necessidadede usá-la em dose
baixa. Corroborandoos achados de nosso estudo, Molinos
etal.consideraramqueoefeitocondrotóxicode
levobupi-vacaínafoidependentedotempoe,apósartroplastiatotal
dejoelho, colheram amostras de cartilagem humana que
foramexpostaspor15,30e60minàlevobupivacaínaa0,5;
bupivacaínaa0,5%esorofisiológicoa0,5%emculturasde
células.Omaiorefeitocondrotóxicoobservadoocorreuapós
umahoradeexposic¸ãoàlevobupivacaína.29
Em nosso estudo, a observac¸ão macroscópica de
reduc¸ãodolíquidosinovialem todososgruposdeestudo,
nutric¸ãoreduzidadacartilagemdevidoàdiluic¸ãodolíquido
podesero efeito tóxicode levobupivacaínae esseefeito
ficariamaisevidentena fasetardia. Acartilagem hialina,
querevestea superfície dasarticulac¸õessinoviais,é uma
estrutura avascular que depende do líquido sinovial para
proverasnecessidadesmetabólicas.Qualquerlíquido
inje-tadonoespac¸oarticularpodemudaracomposic¸ãodolíquido
sinovialoudiluí-loe,nessecaso, anutric¸ãodacartilagem
articular é interrompida. Como a cartilagem articular do
joelhoé espessae a cavidadeintra-articular é ampla,há
umapossibilidademenor deprejudicara nutric¸ãoda
car-tilagemarticularquepoderiaocorrerdevidoàpressãoeà
diluic¸ãodolíquido.Devidoàestruturaanatômicae
histoló-gicadacartilagemarticulardoombro,acredita-sequeuma
únicainjec¸ãointra-articularcomdoseelevadadeanestésico
localpoderiacausarumdanomaioraessaarticulac¸ão.
Comonenhumadiferenc¸aestatisticamente significativa
foiobservadanasmedidas dascamadasdacartilagem em
comparac¸ão com as do grupo controle, pode-se pensar
que não houve alterac¸ão referente à espessura das
camadasdacartilagem.Osvaloresforamsemelhantes aos
relatadosnaliteraturaemestudosqueavaliaramacamada
calcificadadacartilagem.30
Emboraaprincipallimitac¸ãodenossoestudotenhasidoa
escolhadeummodeloanimalquenãorepresentaasituac¸ão
clínica,poislidamoscomombroslesionadosoucom
patolo-gias,oestudo demonstrouque,em injec¸ão intra-articular
únicadelevobupivacaína,umaconcentrac¸ãobaixae
quan-tidadepequenadototaldelíquidointra-articulardevemser
preferidas, considerandoos efeitos condrotóxicos a longo
prazo.
Conclusão
Embora estudos adicionais devam ser feitos para
recomendac¸ões finais, de acordo com o nosso estudo,
a abordagem clínica com dose única de levobupivacaína
administrada por via intra-articular deve incluir doses
baixasparaartroscopiadeombro.
Conflitos
de
interesse
Osautoresdeclaramnãohaverconflitosdeinteresse.
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