REVISTA
BRASILEIRA
DE
ANESTESIOLOGIA
PublicaçãoOficialdaSociedadeBrasileiradeAnestesiologiawww.sba.com.br
ARTIGO
CIENTÍFICO
Comparac
¸ão
das
técnicas
transforaminal
e
interlaminar
de
injec
¸ões
epidurais
de
esteroides
para
o
tratamento
de
dor
lombar
crônica
Serbülent
Gökhan
Beyaz
SakaryaUniversity,FacultyofMedicine,DepartmentofAnesthesiologyandPainMedicine,Sakarya,Turquia
Recebidoem21demaiode2015;aceitoem22dejunhode2015 DisponívelnaInternetem30desetembrode2016
PALAVRAS-CHAVE
Transforaminal; Interlaminar; Dorlombar; Injec¸ãoespinhal; Complicac¸ão
Resumo
Desenhodoestudo: Estudotransversal.
Objetivo: Comparamososdesfechosde12mesesdeinjec¸õesperiduraisdeesteroidesusandoa
técnicatransforaminal(IPETF)guiadaporfluoroscopiacomasinjec¸õesperiduraisdeesteroides
usandoatécnicainterlaminar(IPEIL)paraotratamentodadorlombarcrônica.Adorlombar
crônicaéumadoenc¸amultifatorialcommuitasetiologiaspossíveis.Relata-sequeaprevalência
dedornacolunaduranteavidaéde65%-80%nopescoc¸oeparteinferiordascostas.Ainjec¸ão
periduraldecorticosteroideséumaintervenc¸ãocomumenteusadaparacontrolaradorcrônica
dacolunavertebral.
Métodos: Pacientes quenão obtiverambenefíciode tratamentosanterioresforamincluídos
nesteestudo.Asinjec¸õesforamrealizadasdeacordocomosachadosemRessonânciaMagnética
(RM)aonívelmaispróximodapatologialombar;173pacientesreceberamIPEILe126pacientes
receberamIPETF.Todosospacientesforamacompanhadosregularmentepor12meses,usando
umaescalanuméricaverbal(ENV)paraaclassificac¸ão.AchadosemRM,complicac¸ões,escores
ENVeíndicesdesatisfac¸ãoforamregistrados.
Resultados: Patologiaemdiscolombarfoioproblemamaisfrequentementeencontrado.IPEIL
foipreferidoaonívelintervertebraldeL4-L5.OsescoresdaENVdiminuíramsignificativamente
duranteoperíodode12mesesemcomparac¸ãocomosvaloresbasais(p<0,001).Nãohouve
diferenc¸assignificativasentreosdoisgruposdeacordocomaENVeosíndicesdesatisfac¸ão
(p>0,05).Nãohouvegrandescomplicac¸ões,mashouvecomplicac¸õesmenoresem22(12,7%)
nogrupoIPEILe12(9,5%)nogrupoIPETF.
Conclusões: EsteestudomostrouqueIPEILpodesertãoeficazcomoIPETFquandorealizadas
aonívelmaispróximodapatologialombarusandoafluoroscopiaemintervalosde12meses.
©2016SociedadeBrasileiradeAnestesiologia.PublicadoporElsevierEditoraLtda.Este ´eum
artigo OpenAccess sobumalicenc¸aCCBY-NC-ND(
http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
E-mail:sgbeyaz@gmail.com
http://dx.doi.org/10.1016/j.bjan.2016.09.010
KEYWORDS
Transforaminal; Interlaminar; Lowbackpain; Spinalinjection; Complication
Comparisonoftransforaminalandinterlaminarepiduralsteroidinjections forthetreatmentofchroniclumbarpain
Abstract
Studydesign:Across-sectionalstudy.
Objective:We compared the 12 month outcomesof fluoroscopically guided transforaminal
epiduralsteroidinjectionswithinterlaminarepiduralsteroidinjectionsforthetreatmentof
chroniclumbarspinalpain.Chroniclowerbackpainisamultifactorialdisorderwithmany
pos-sibleetiologies.Thelifetimeprevalenceofspinalpainisreportedly65---80%intheneckand
lowerback.Epiduralinjectionofcorticosteroidsisacommonlyusedinterventionformanaging
chronicspinalpain.
Methods:Patientswhodidnotbenefitfromprevioustreatmentswereincludedinthisstudy.
Injectionswereperformedaccording tomagneticresonanceimagingfindings atthenearest
leveloflumbarpathology;173patientsreceivedinterlaminarepiduralsteroidinjectionsand
126patientsreceivedtransforaminalepiduralsteroidinjections.Allofthepatientswere
regu-larlyfollowedupfor12monthsusingaverbalnumericratingscale.Magneticresonanceimaging
findings,complications,verbalnumericratingscale,andsatisfactionscoreswererecorded.
Results:Lumbardiskpathologywasthemostfrequentlyencounteredproblem.The
interlami-narepiduralsteroidinjectionswerepreferredattheL4---L5intervertebrallevel.Verbalnumeric
ratingscalescoressignificantlydecreasedduringthe12-monthperiodcomparedtobasalscores
(p<0.001).Significantdifferencesbetweenthetwogroupsaccordingtoverbalnumericrating
scaleandsatisfactionscoreswerenotobserved(p>0.05).Therewerenomajorcomplications;
however,theinterlaminarepiduralsteroidinjectionsgrouphad22(12.7%)minor
complication-s,andthetransforaminalepiduralsteroidinjectionsgrouphad12(9.5%)minorcomplications.
Conclusions:Thisstudyshowedthatinterlaminarepiduralsteroidinjectionscanbeaseffective
astransforaminalepiduralsteroidinjectionswhenperformedatthenearestleveloflumbar
pathologyusingfluoroscopyin12-monthintervals.
©2016SociedadeBrasileiradeAnestesiologia.PublishedbyElsevierEditoraLtda.Thisisan
openaccessarticleundertheCCBY-NC-NDlicense(
http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
Introduc
¸ão
A dor lombar, com ou sem dor no membro inferior, é o problema mais comum entre os distúrbios causados por dor aguda e crônica e tem implicac¸ões significativas.1---3
Adorlombarcrônicaéumadoenc¸amultifatorial,com mui-tasetiologiaspossíveis.4,5Aprevalênciadedornacolunaé
declaradamente65-80% cervicale lombar.6 Kuslich etal.7
identificaram discos intervertebrais, articulac¸ões facetá-rias,ligamentos,fáscias,músculoseraiznervosaduralcomo ostecidoscapazesdetransmitirdorlombar.
Hérnia de disco intervertebral, estenose espinhal, degenerac¸ão dodisco intervertebralsemhérnia de disco, espondilolistesedegenerativacomestenoseesíndrome pós--cirurgia lombar são os diagnósticos mais comuns de dor lombaresintomasemmembroinferior.1
A dorrelacionada ao discoé causada pordegenerac¸ão ou hérnia de disco ou efeitos bioquímicos, incluindo a inflamac¸ão. A degenerac¸ão de disco intervertebral em humanos é um problema clínico importante e a prin-cipal causa de dor e incapacidade, resulta em custos médico-hospitalaressignificativos.Oprocessodegenerativo em discos intervertebrais está associado a uma série de alterac¸ões bioquímicas e morfológicas que se combinam para alterar as propriedades biomecânicas do segmento motor.A degenerac¸ão dodisco,comousemhérnia, pode levaràdorlombar.8
Emgeral,aetiologiadadorlombarincluinãoapenasa compressãomecânicadenervos,mastambémo comprome-timentovascular,ainflamac¸ãoeosmecanismosbioquímicos eneurais.Aneurotoxicidadetambémfoiatribuídaavários agentes, incluindo a fosfolipase A2 e o fator de necrose tumoral, que podem desempenhar papéis essenciais em lesõesdaraiznervosainduzidapordiscointervertebral.9,10
A injec¸ão peridural de corticosteroides é uma das intervenc¸ões mais usadas para controlar a dor espinhal crônica.1---5,11,12 Contudo, nãohádados clínicosdisponíveis
sobreaplicac¸õesperidurais deesteroidesna Turquia. Atu-almente, injec¸ões peridurais são intervenc¸ões feitas com frequência nos Estados Unidos e mais de um milhão de injec¸õesperiduraisdeesteroidessãofeitasanualmenteem todoomundo.1,2,11
Dasváriasabordagens disponíveisparaobteracesso ao espac¸o peridural lombar, a técnica interlaminar é comu-mente usada, seguida pelatécnica de injec¸ões peridurais deesteroidesviatransforaminalecaudal.3,6Háumaênfase
crescentesobreasinjec¸õesalvoespecíficasmonitoradaspor fluoroscopia para melhorar os resultados do tratamento; portanto, os projetos atuais de estudo enfocam as técni-casdeinjec¸ãotransforaminalmonitoradaporfluoroscopia, quetêmavantagemteóricadelevaroinjetávelaolocalda patologianoespac¸operiduralanterior.13
esteroidestransforaminal (IPETF), ambas monitoradas por fluoroscopia,duranteumperíododetratamentode12meses paraadorlombarcrônica.
Métodos
EsteestudodecortetransversalfoiaprovadopeloComitêde ÉticadaFaculdadedeMedicinadaUniversidadedeSakarya (n◦ 2012/45).Foramavaliados364pacientestratadoscom
injec¸õesperiduraisdeesteroidesparadorlombarcrônica. Todosreceberaminformac¸ão sobreasintervenc¸õese assi-naramotermodeconsentimentoinformado.
Oscritériosdeinclusãoforam:ummínimodeseismeses de dorlombar; sintomas dedor em extremidade inferior, unilateraloubilateral,eausência derespostaspositivas a tratamentosmédicosoufisioterapias.Ostratamentos médi-cosincluíramanti-inflamatóriosnãoesteroidese,emalguns casos, opioides. As fisioterapias incluíram repouso inicial em leito e fisioterapia passiva, seguidas de programa de exercícios combase emextensão eexercícios isométricos levespara fortalecer o núcleo docorpo, senão houvesse alíviodadorapós duas semanasdetratamentos médicos. Os pacientes foram examinados clinicamente para pato-logias lombares. Um radiologista experiente confirmou as patologiascomressonânciamagnética(RM).Oscritériosde exclusãoforam:pacientesquerecusaramasintervenc¸ões, nãoforamsubmetidosàcirurgialombar,gravidez,qualquer contraindicac¸ãoparaasintervenc¸ões(coagulopatia, sepse oualergiaamedicamentosoumaterialdecontraste), aque-lesqueforamsubmetidosaintervenc¸õeslombaresemoutras clínicas,cirurgialombarpréviaeapresentavamdéficits neu-rológicosousíndromedacaudaequina.
Todos os pacientes foram examinados e osexames de imagem foram revistos pelo autor antes das injec¸ões. A escolha do uso da técnica transforaminal ou interlaminar foideterminadapeloprimeiro autorsemordem predeter-minada. Os pacientes que apresentaram dor radicular e resultados positivos na RM em um ou dois níveis foram submetidos à IPETF. Os pacientes que apresentaram dor radicular, dor lombar e achados na RM em um ou dois níveisforamsubmetidosàIPEIL.Naépocados procedimen-tos, o autor não tinha preferência pessoal por qualquer técnica.
Todas asinjec¸ões foramadministradas demodo seme-lhante. Hemogramas de rotina, parâmetrosbioquímicose decoagulac¸ãoforamavaliadosparaconfirmarqueestavam dentro da normalidade e, subsequentemente, os pacien-tesforamlevadosparaasaladecirurgia.Todasasinjec¸ões foramadministradaspelo mesmoanestesiologistae prefe-rimos 6-8 horas de jejum no dia das injec¸ões. Todos os procedimentos foramfeitos com monitorac¸ão por fluoros-copia com brac¸o móvel em C. Imagens anteroposteriores (AP)iniciaisforamobtidasparaidentificaroníveleoespac¸o interlaminarcomopacienteempronac¸ãoeumaalmofada alta(10cm)foicolocadasoboseuabdômen.Comopaciente sobreamesadefluoroscopia,omonitoramentopadrãoda anestesia(pressãoarterialnãoinvasiva,oxímetrodepulso, ECG) foi feito e NaCla 0,9% foi iniciado por via intrave-nosa. O local da injec¸ão foi preparado com uma soluc¸ão antissépticaàbasedeiodoeanestesiadocomprilocaínaa
2%(0,5mL)injetadanapeleetecidosubcutâneo; midazo-lam(1-2mg)efentanil(25-50g)foramadministradospara
sedac¸ãoconsciente.
ParaatécnicaIPETF,umaagulhacurvarombadecalibre 20G(Epimed®,Johnstown,NovaIorque,EUA)foiusada.O
pontoalvofoiacessadopelaabordagemdotriânguloseguro subpedicular14,15naposic¸ãooblíqua.Emtodasasaplicac¸ões
de IPEIL, uma mistura de 80mg de triancinolona aceto-nidaem bupivacaínaa 0,25%foi usada. Apósposicionar a agulhanoponto alvo,foram injetados 0,5-2mL de mate-rialde contrastenãoiônico (Iomeron 300,Patheon, Itália S.p.A.) para determinar se havia vazamento vascular ou distribuic¸ãointratecal. Apósobservaropadrãocorretode fluxoperiduralanteriorem imagensoblíqua, anteroposte-riore lateral,4mL damistura foraminjetadossea IPETF fossefeitaparaumúniconível.SeaIPETFfossefeitapara maisdeumnível,2mLdamisturaparacadaníveleram inje-tados,masadosetotaldeesteroidesfoimantidaconstante; istoé,8mL de80mgdetriamcinolona acetonidaem mis-turadebupivacaínaa0,25%foramadministradosparatodos osníveis. Em casodevazamento vascular, olocalda agu-lhaeraligeiramentereposicionadoenovamentecontrolado pormaterialdecontraste.Seovazamentovascular persis-tisse,oprocedimentoeracanceladoparaaquelenível.Se aintervenc¸ãofosse feitaparamaisdeumnível,ainjec¸ão incorretadamisturaresidualnonívelsubsequenteera evi-tadamediantelavagemdaagulhacomisotônicoestérilapós cadanível.
Para atécnica IPEIL,umaagulhaTuohy decalibre18G (3½ ou 5pol) foi avanc¸ada diretamente perpendicular à
pele em uma direc¸ão de posterior a anterior, com o uso datécnicadaperdaderesistênciaaoarparaidentificaro espac¸operidural.Emcasosnosquaisosmétodostradicionais não conseguiram alcanc¸ar o espac¸o peridural, a aborda-gemparassagitalfoipreferida.Apósaspirac¸ãonegativapara líquido cefalorraquidiano e sangue, 2mL de material de contraste não iônico foram injetados para documentar a propagac¸ãoapropriadadocontrastenoespac¸operidural.Em seguida,umacombinac¸ãode8mLdos80mgde triancino-lonaacetonidacom3mLdebupivacaínaa0,25%foiinjetada noespac¸oepidural.
Tabela1 Índicedesatisfac¸ãodopacientedeacordocom
oquestionáriomodificadodaNorthAmericanSpineSociety
Índice
Ruim Nenhumamudanc¸anasreclamac¸ões;ainda
pior
Moderado Esteroideperiduralmeajudou,maseunão
voufazeresseprocedimentonovamente
Bom Amaioriadasqueixasfoialiviadaeeu
voltariaafazeresseprocedimentose
minhasqueixasreaparecessem.
Perfeito Esteroideperiduralmedeixousatisfeitoe
correspondeuàsminhasexpectativas
Análiseestatística
Todososdadosforamanalisadoscomoprogramaestatístico
SPSS versão 15.0 para Windows. O teste de
Kolmogorov--Smirnovfoiusadoparadeterminarseosdadosdemográficos
tinham sido normalmente distribuídos. O teste do
qui--quadradofoiusadoparacompararosíndicesdesatisfac¸ãoe ascomplicac¸õesentreosgrupos.OtesteparamétricoAnova poranálise demedidas repetidasfoiusadopara avaliara melhoriadosescoresENVantesedepoisdoprocedimento. OtestetdeStudentparaamostrasindependentesfoiusado paraasdiferenc¸asnareduc¸ãodadorentreosdoisgrupos. Osdadosforamexpressosemmédia±desviopadrão(DP).
Resultados
No presente estudo, 364 pacientes foram inscritos entre abrilde2013eoutubro2014parainjec¸ãoperidural.Desses, 23nãocompareceramaohospital,umrecusouaintervenc¸ão namesadeoperac¸ão,seisnãopuderamsercontatadospor telefonee 36 tinham história médicaanterior decirurgia lombar.Onúmerodepacientescomdadoscompletosfoide 299.Adistribuic¸ãodessespacientesdeacordocomomêsde acompanhamentopós-injec¸ãofoi299 (100%),238(79,6%), 211(70,6%),171(57,2%)e114(38,1%),respectivamente.
Nototal,299pacientesreceberam485intervenc¸ões.Os pacientesforamalocadosemdoisgruposdeacordocoma técnicadeinjec¸ãodeesteroideusada.Ogrupodatécnica transforaminal(grupoIPETF)consistiuem126pacientescom 266injec¸ões,incluindoinjec¸õesrepetidas,eogrupoda téc-nicainterlaminar(grupoIPEIL)consistiuem 173pacientes com 219 injec¸ões, incluindo injec¸ões repetidas. A média foi de 54,66 (11,69) anos (variac¸ão de 23-85). Os dados demográficosnãorevelaramdiferenc¸assignificativasentre osgrupos(tabela2).
QuandoasimagensdeRMforamavaliadas,várias patolo-giasforamdetectadas,comohérniadedisco,degenerac¸ão dacolunavertebral,espondilolistese,hipertrofiafacetáriae estenoseespinhal.Aspatologiasdediscoforamdivididasem quatrotipos;abaulamento,protrusão,extrusãoesequestro. OnívelmaisafetadofoiL4-L5(tabela3).Abaulamento dis-calfoiapatologiamaiscomumenenhumsequestrodiscal foidetectado;144 pacientesapresentaramsomente pato-logiasdedisco.Além depatologiasdedisco,64pacientes apresentaram alterac¸ões degenerativas, 125 degenerac¸ão
Tabela2 Característicasdemográficasdosgrupos
IPEIL(n=173) IPETF(n=126) pa
Idade,anos 58,08(13,49) 51,45(12,50) 0,001
SexoM/F 50/123 41/85 0,623
Peso 69,38(10,25) 66,48(11,84) 0,527 Altura 161(8,7) 164(11,6) 0,376 Númerode
injec¸ões
173 219 0,001
Durac¸ãodador, anos
2,2 1,9 0,172
IPEIL,injec¸õesdeesteroidesperiduraislombares;IPETF,injec¸ão periduraldeesteroidestransforaminal.
a Testedoqui-quadrado.
Tabela3 Achados emRMde299pacientessubmetidosà IPEIL
IPEIL,n(%) IPETF,n(%) pa
L1-L2 0,526
Abaulamento 10(71,4) 10(55,5) Protrusão 4(28,6) 8(44,5)
Extrusão 0 0
L2-L3 0,445
Abaulamento 27(71,05) 29(60,41) Protrusão 11(28,95) 18(37,51)
Extrusão 0 1(2,08)
L3-L4 0,234
Abaulamento 48(71,64) 44(58,66) Protrusão 18(28,36) 28(37,33) Extrusão 1(1,49) 3(4,01)
L4-L5 0,085
Abaulamento 50(58,14) 45(42,45) Protrusão 35(40,69) 58(54,71) Extrusão 1(1,17) 3(2,84)
L5-S1 0,200
Abaulamento 41(50,61) 33(37,08) Protrusão 37(45,68) 51(57,30) Extrusão 3(3,71) 5(5,62)
Dados expressos em n (%). IPEIL, injec¸ões de esteroides peridurais lombares; IPETF, injec¸ão peridural de esteroides transforaminal.
a Testedoqui-quadrado.
difusa,73estenoseespinaldeváriostipose27hipertrofiade facetasarticulares.
L4-L5 foi o nível mais injetado em ambos os grupos (tabela4).AmédiadosescoresnaENVpré-injec¸ãodogrupo IPEILfoide7,8(1,9)enogrupoIPETFde7,6(2,2).Os esco-resnaENVpós-injec¸ãodeemambososgruposemum,três, seis,novee12mesestambémdiminuíram(p<0,001,fig.1). EmboraosescoresnaENVtenhamaumentadogradualmente apósoprimeiromês,nenhumadiferenc¸asignificativapôde serdetectada.OsescoresnaENVeosíndicesdesatisfac¸ão não foram significativamente diferentes entre os grupos (p>0,05paraambos).
Tabela4 Aplicac¸õesrepetidasdasinjec¸õesdeesteroidesperidurallombar
Injec¸ãoúnica Injec¸ãorepetidaumavez Injec¸ãorepetidaduasvezes Totaldeinjec¸ões
IPETF
Umnível 26/26 16/32 --- 42/58
Doisníveis 70/140 11/44 4/24 85/208
IPEIL
Umnível 130/130 40/80 3/9 173/219
IPEIL,injec¸õesdeesteroidesperiduraislombares;IPETF,injec¸ãoperiduraldeesteroidestransforaminal. Dadosexpressosemnúmerodepacientes/númerodeinjec¸ões.
12 10
*
* * * *
8 6 ENV 4
2 0
0 1 3
Mês
6 9 12
IPEIL IPETF
Figura1 EscoresENVpós-injec¸ãoemambososgruposem1,
3,6,9e12meses.
Tabela5 Distribuic¸ãodascomplicac¸õesparaIPEILeIPETF
IPEIL (n=173)
IPETF (n=126)
Punc¸ãodural 4(2,31%) 3(2,38%)a
Cefaleiapós-punc¸ãodural 1(0,57%) ---Bloqueiosubdural 3(1,73%) 3(1,59%) Aumentodadortransitória 3(1,73%) 3(2,38%) Parestesiatransitória 8(4,62%) 3(2,38%)
Soluc¸o 1(0,57%)
---Irregularidadesmenstruais 1(0,57%) ---Reac¸ãovasovagal 1(0,57%)
---Total 22(12,7%) 12(9,5%)
IPEIL, injec¸ão peridural de esteroides interlaminar; IPETF, injec¸ãoperiduraldeesteroidestransforaminal.
Dadosexpressosemn(%).
a Houvedifusãointratecaldomeiodecontrasteemtrês
paci-entescompunc¸ãodural.
complicac¸ões menores (tabela 5). Durante o período de terapia, três pacientes do grupo IPEIL (1,73%) e oito do grupoIPETF(6,35%)foramsubmetidosàcirurgialombar.
Discussão
Esteestudofoifeitoparaavaliarecompararosefeitosde duastécnicasdiferentesdeinjec¸ãodeesteroidesperidural lombar. A durac¸ão do período de estudo foi de 12 meses eapopulac¸ãodoestudoincluiupacientescomdorlombar crônica.
Aanálisepré-procedimentodasinformac¸õesdopaciente nãomostroudiferenc¸asignificativanadurac¸ãodossintomas entreosdoisgrupos. Amédiadeidade dogrupoIPEIL foi significativamentemaiordoqueadogrupoIPETF.Osescores na ENV pré-intervenc¸ão dogrupo IPEIL forammaiores do
queosdogrupoIPETF,emborasemsignificânciaestatística. Quanto aosparâmetros comparáveis,os resultadosda RM nãoforamsignificativamentediferentesentreosdoisgrupos (tabela3).
Em12mesesdeacompanhamento,osescoresENV dimi-nuíramdemodosignificativoapósasinjec¸õesperiduraisde esteroidesemambososgrupos.Essadiminuic¸ãofoirefletida clinicamenteàmedidaqueosíndicesdesatisfac¸ão aumen-taram. A maioria dos pacientes (85,1%) melhorou após a injec¸ãoeexpressamelhorianobem-estar.Contudo,os sin-tomaspioraramem 13,9%dospacientes,queclassificaram suascondic¸õescomoruins.
Emoutroestudorecente,ainjec¸ãointerlaminar propor-cionouumalíviosuperiordadorematé92%dospacientes, enquanto a injec¸ão transforaminal proporcionoualívio da dor em até 90,5% dos pacientes; porém, a condic¸ão pio-rou após IPETF em 9,5% dos pacientes. Isso indica que, em grande parte, ambas as injec¸ões de esteroides pro-porcionaram o alívio da dor.16 A diminuic¸ão dos escores
na ENV do grupo IPETF não foi significativamente dife-rentedaqueladogrupoIPEIL.Osaltosíndicesdesatisfac¸ão podemserexplicadospelainjec¸ãodomaterialpróximaao localdapatologia.Por outro lado,o grupoIPEIL consistiu empacientes idososcompatologias em múltiplosníveis e condic¸õesmaiscomplexas,oquepodetercontribuídopara asdiferenc¸as.
Opresenteestudoéimportanteporqueambososgrupos apresentaramíndicessemelhanteseelevadosdesatisfac¸ão (85,1%),oquepodeserdevidoàfluoroscopiaeficazouà pro-ximidadedolocaldainjec¸ão.Em2002,Wangetal.17fizeram
umestudocom69pacientescomhérniadediscolombar sin-tomática.Noacompanhamentoapósasinjec¸õesperidurais deesteroides, a dor radicular foi reduzida durante 20-27 meses e a intervenc¸ão cirúrgica foi evitada durante esse período.
Em2007, Achermanetal.18 fizeram umestudo com90
pacientes,compararamastécnicastransforaminal, interla-minarecaudaleconcluíramqueatécnicatransforaminalfoi amaiseficaz.Noentanto,osresultadosforamsemelhantes nostrêsgrupos(IPETF,IPEILecaudal).Cadagrupoera com-postopor 30pacientes; 13 dogrupo IPETF e 12 dogrupo IPEILnãoficaramsatisfeitoseapenasumpaciente apresen-toumelhoria.Onível dolocaldapatologia emIPEIL foio mesmoparatodosospacientes,oquepodetercausadoas diferenc¸as.
No presente estudo, não houve diferenc¸a significa-tiva entre os níveis IPETF e IPEIL, como mostrado na
Em 2006,Schaufele etal.13 fizeramumestudo com20
pacientes,compararamasduastécnicasdeinjec¸ão peridu-raldeesteroideseconcluíramqueaIPETFfoimaiseficaz. Noentanto, há limitac¸ões significativas em seu estudo: o númerodapopulac¸ãoeramuitopequeno(n=20)eaidade dospacienteseradesconhecida.Asemelhanc¸acomo pre-senteestudoéqueoesteroidefoiinjetadonomesmonível da patologia lombar. Em 2004, Butterman19 comparou a
cirurgia com IPEIL com o uso da grande hérnia de disco intervertebral(hérnia>25%daáreaseccionaldocanal ver-tebral).IPEILproporcionouumtratamentoeficazem42-56% dospacientesealiviouadortemporariamenteduranteseis semanasantesdacirurgia.Em estudoderevisãofeitoem 1995,Koesetal.20 revisaramoitoestudosrandômicosque
avaliarama eficácia datécnica IPEIL em hérnia de disco, dor ciática ou radiculopatia na coluna lombar. Dos oito ensaios randomizados que avaliaram a radiculite lombar, cincoforampositivosparaoalívioemcurtoprazo,enquanto apenasumestudofoipositivoparaoalívioemlongoprazo. Em2003,Boswelletal.4conduziramumarevisão
sistemá-ticadepacientessubmetidosàIPEILe relataramausência deefeitoscolateraisemlongoprazo.
Esses resultados são corroborados por dois estudos randomizados e controlados,5,21,22 mas Karppinen et al.21
relataramresultadosmenospositivos.Portanto,umgrande númerodeestudos queavaliaram IPETF e IPEIL foi publi-cado. Indicaram resultados positivos ou negativos com mais de seis meses de eficácia. Recentemente, IPETF proporcionou resultados mais eficientes, mas os estudos que avaliaram a IPEIL foram conduzidos como estudos randomizados e controlados com o uso de uma técnica cegaparainjec¸õesemumúnico nível.Emumestudoque avaliouaIPEILcomousodatécnicacega,ataxadesucesso foi de 70%, o que significa que 30%23 dos pacientes não
ficaramsatisfeitos.Noentanto,nopresenteestudo,usamos fluoroscopia em ambas as técnicas (IPETF e IPEIL). Além disso, IPEIL foi feitamais próxima ao local dapatologia. NossosresultadosmostraramqueIPETFobteveescoresbem menoresdoqueIPEILporqueospacienteserammaisvelhos esuaspatologiasdemúltiplosníveis.
Hopwood eAbram24 descreveram33fatoresassociados
à taxa de sucesso de injec¸ões peridurais de esteroides e sugeriram que todos os fatores devem ser considerados notratamento de pacientes com dorlombar crônica com injec¸ão peridural de esteroides peridural. No entanto, a experiênciado profissionalque faz o procedimento conti-nuaaserumfatormuitoimportantequeinfluenciaataxa desucesso/satisfac¸ão.2
EmrevisãoconduzidaporParretal.1queavaliouhérnia
de disco e radiculite, nenhum dos estudos randomizados deIPEILfoifeitosobfluoroscopia.Entreasváriasrevisões, asinjec¸ões peridurais de esteroides não foramfeitas sob fluoroscopia em qualquer dos estudos randomizados e controlados publicados.1,3,4,20 Recentemente, os autores
tendemapreferirIPETFsobfluoroscopiaporqueo medica-mentoéadministradodiretamentenonívelexatodolocal dapatologia.
Menos complicac¸ões foram observadas no grupo IPETF do que no grupo IPEIL (9,5% e 12,7%, respectivamente) e complicac¸õessérias que exigiram internac¸ão não foram observadas. Aofazer a IPETF,a dura-máterpode ser per-furada independentemente da colocac¸ão apropriada da
agulha. A propagac¸ão subdural e intratecal do contraste foi raramente observada com injec¸ões transforaminais e, portanto, pode ser facilmente subestimada. No grupo IPETF, punc¸ão dural ocorreu em seis pacientes durante a intervenc¸ão, mas nenhum queixou-se de dor de cabec¸a. No entanto, no grupo IPEIL, a punc¸ão dural ocorreu em apenas um paciente, que foi tratado com tampão san-guíneo peridural. Punc¸ão dural acidental pode levar à cefaleiaespinhal.15 Umacomplicac¸ãoparticularmente
pre-ocupante de uma punc¸ão é a instilac¸ão de anestésico no espac¸o subdural, o que pode levar a um bloqueio neural subdural. Relatos anteriores sugeriram uma inci-dênciade 0,82% parainjec¸ões subduraisdurante injec¸ões peridurais interlaminares.25 Para reconhecer uma
possí-vel punc¸ão dural, os intervencionistas precisam distinguir os padrões de fluxo de contraste intratecal, subdural e epidural. Goodmanetal.26 relataram complicac¸ões
resul-tantesdepunc¸ãoduralemIPETF,particularmentedurantea injec¸ãosubdural,oqueprovavelmenteésubnotificadopelos praticantes.
Aforc¸adesteestudoéqueomesmoprofissionalfeztodas asintervenc¸õesmonitoradasporfluoroscopiaeapopulac¸ão doestudoégrande.Noentanto,limitac¸ões,incluindoviés deselec¸ão,viésdememóriaedadosincompletos,existiram. Ospacientesnãoforamrandomizados parainclusãoneste estudo,poisaheterogeneidadedogrupofoialimitac¸ãomais importante.Avaliarafunc¸ãoglobaleespecíficadacoluna, alémdosescoresnaENV,seriaummétodomelhorpara quali-ficarquaisquerdiferenc¸asnosresultadosclínicosentreIPEIL eIPETF.
Aidadeavanc¸adapodeaumentaraspatologiasemvários níveis que agravam a dor lombar. Depois de12 meses de acompanhamento,concluímosqueIPEILpodesertãoeficaz comoIPETFsefeitasobfluoroscopianonívelmaispróximo dapatologialombar.Noentanto,maisestudosrandômicos que comparemasduas técnicasfeitas sobfluoroscopiano nívelmaispróximodaspatologiaslombaressãonecessários.
Conflitos
de
interesse
Oautordeclaranãohaverconflitosdeinteresse.
Agradecimentos
O autor revisou criticamente o manuscritopara conteúdo intelectual importante e aprovou o manuscrito final.Este estudonãotevepatrocíniooufinanciamentoexterno.
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