ENFERMERÍ A OPERATI VA: UNA NUEVA PERSPECTI VA PARA EL
CUI DADO EN SI TUACI ONES DE “CRASH”
1Leila Milm an Alcant ar a2 Josét e Luzia Leit e3 Alacoqu e Lor en zin i Er dm an n4 Mar ia Au x iliador a Tr ev izan5 Claudia de Car v alho Dant as6
Alcant ara LM, Leit e JL, Erdm ann AL, Trevizan MA, Dant as CC. Enferm ería operat iva: una nueva perspect iva para el cuidado en sit uaciones de “ crash”. Rev Lat ino- am Enferm agem 2005 m aio- j unho; 13( 3) : 322- 31.
La Enfer m er ía Oper at iv a ( EO) posibilit a una nuev a per spect iv a en la enseñanza de enfer m er ía a niv el m ilit ar. Obj et ivos: describir el proceso de const rucción de la EO de la Escuela de Salud ( ES) de un Hospit al de la Mar ina del Br asil ( MB) y car act er izar la act uación del “ enfer m er o m ilit ar ” en los cuidados en sit uaciones de “ cr ash” . Fue un est udio de caso con apr ox im ación cualit at iv a. La r ecopilación de dat os se inició en 2002, con r evisión de lit er at ur a concat enada a r euniones ent r e m ilit ar es par a discusión de los pr ecept os y bases de est a m odalidad. Est a apunt a par a la r eest r uct ur ación cur r icular , de infr aest r uct ur a y de inst r um ent os nor m at iv os y la r ev isión de los aspect os ét ico- legales. Se ev idencia un sent ido v alor at iv o de la v ida hum ana y per m it e la búsqueda de la legit im ación de las act ividades de una enferm ería diferenciada j unt o a los órganos com pet ent es.
DECRI PTORES: ur gencias m édicas; enfer m er ía m ilit ar ; enfer m er ía de ur gencia; cur r ículum
OPERATI VE NURSI NG: A NEW PERSPECTI VE FOR CARE I N “CRASH” SI TUATI ONS
Oper at iv e Nu r sin g ( EO) allow s for a n ew per spect iv e in m ilit ar y n u r sin g edu cat ion . Th is case st u dy from a qualit at ive approach aim ed t o describe t he const ruct ion process of EO at t he School of Healt h ( ES) of a Brazilian Navy ( MB) Hospit al and t o charact erize “ m ilit ary nurses’” care perform ance in “ crash” sit uat ions. Dat a collect ion st art ed in 2002 t hrough a lit erat ure review , com bined w it h m eet ings bet w een m ilit ary t o discuss t he r ules and bases of t his m odalit y , w hich gav e r ise t o t he r eor ganizat ion of t he cur r iculum , infr ast r uct ur e and nor m at iv e inst r um ent s and t he r ev iew of et hical- legal aspect s. This st udy discloses a v aluing sense of hum an life and allow s for t he sear ch t o legit im ize t he act ivit ies of a differ ent iat ed nur sing befor e com pet ent or gans.
DESCRI PTORS: em er gencies; m ilit ar y nur sing; em er gency nur sing; cur r iculum
A ENFERMAGEM OPERATI VA: UMA NOVA PERSPECTI VA PARA
O CUI DADO EM SI TUAÇÕES DE “CRASH”
A Enfer m agem Oper at iv a ( EO) possibilit a um a nov a per spect iv a no ensino de enfer m agem em nív el m ilit ar. Est e est udo obj et iva descrever o processo de const rução da EO na Escola de Saúde ( ES) de um Hospit al da Mar in h a do Br asil ( MB) e car act er izar a at u ação do “ en f er m eir o m ilit ar ” n os cu idados em sit u ações de “ crash” . Trat a- se de est udo de caso com abordagem qualit at iva. A colet a de dados t eve início em 2002 com a r ev isão d e lit er at u r a, con cat en ad a a r eu n iões en t r e m ilit ar es p ar a d iscu ssão d os p r eceit os e b ases d est a m odalidade. Est a apont a para a reest rut uração curricular, de infra- est rut ura e de inst rum ent os norm at ivos e a r ev isão dos aspect os ét ico- legais. Est e est u do ev iden cia u m sen so v alor at iv o da v ida h u m an a e per m it e a busca da legit im ação das at iv idades dessa enfer m agem difer enciada j unt o aos ór gãos com pet ent es.
DESCRI TORES: em er gên cias; en fer m agem m ilit ar ; en fer m agem em em er gên cias; cu r r ícu lo
1 Recort e del t esis del doct orado, invest igación apoyada por la Marina del Brasil, realizada por la Escuela de Salud del Hospit al Naval Marcílio Dias, delineada
con vist as a su fut ura im plant ación en el ám bit o m ilit ar y consecuent em ent e, civil; 2 Enferm era, Capitán de Fragat a, Encargada de la Escuela de Salud del
Hospital Naval Marcílio Dias, Alum na del Curso de Doctorado en Enferm ería de la Escuela de Enferm ería Anna Nery de la Universidad Federal del Rio de Janeiro, e- m ail: ram elbi@terra.com .br; 3 Profesor Titular/ Em érita de la Universidad Federal del Estado de Rio de Janeiro, Profesor del Cuadro Perm anente
del Program a de Postgrado y I nvest igación de la Escuela de Enferm ería Anna Nery de la Universidad Federal de Rio de Janeiro, I nvest igador 1A del CNPq;
4 Enferm era, Doctor en Enferm ería, Profesor Titular de la Universidad Federal de Santa Catarina, I nvestigador 1A del CNPq, Representante de la área de
Enferm ería del CNPq; 5 Enferm era, Profesor Titular de la Escuela de Enferm ería de Ribeirão Preto, de la Universidad de São Paulo, Brasil, Centro Colaborador
de la OMS para el desarrollo de la investigación en enferm ería, I nvestigador 1A del CNPq; 6 Enferm era, Profesor Civil de la Escuela de Salud de la Marina del
CONSI DERACI ONES I NI CI ALES
E
l g r an d esaf ío p ar a la en f er m er ía en la actual coyuntura es reconstruir su saber- hacer a partir de nuevas form as de interpretación de lo que significa el cuidado. Así, será de gran im port ancia “ los ret os par a la educación de enfer m er ía: cóm o enseñar a a p r e n d e r, a a p r e n d e r co n t i n u a m e n t e , có m o desarrollar m ent es creat ivas, analít icas, reflexivas y crít icas”, t eniendo claridad del valor de los cuidados de enfer m er ía, de la nat ur aleza de la enfer m er ía y del cuidado en todas las circunstancias de la vida del ser hum ano( 1).La enferm ería carece de invest igaciones que fundam ent en su saber - hacer y que apunt e nuev as p er sp ect iv as d e la act u ación , p r im an d o p or m ás au t on om ía en con son an cia a los p r ecep t os ét ico-leg ales d e la p r of esión . El en r iq u ecim ien t o d e su corpus teórico se daría a partir de una m irada crítica d e su a m b i e n t e d e t r a b a j o , su b si d i a d o p o r l o s precept os del m ét odo cient ífico, donde independient e de su local de act uación, propone nuevas form as de cu i d ar, v i san d o u n a m ay o r y m ej o r asi st en ci a a quienes carecen de cuidado( 2). El presente estudio trae
r eflex iones par a la enfer m er ía, en un ám bit o hast a ent onces poco explorado, que es el escenario m ilit ar br asileño.
Los aspectos históricos del cuidar com enzaron com o act o at ribuido a la m uj er, expresado a t ravés del cuidado a la casa, al m arido y/ o a los hij os( 3). La
práctica de enferm ería se encuentra unida a la difusión del crist ianism o en Rom a, llevando a m uchas dam as d ist in t as a d ed icar se a los p ob r es y en f er m os y t r an sf or m ar su s palacios en h ospit ales( 4 ). En est e
m om ento histórico, la enferm ería pasó a ser realizada ex clu siv am en t e por la I glesia y la f alt a de f er v or r eligioso, que ocur r ió a m ediados de la Rev olución Protestante, la llevó a una parcial decadencia, siendo desarrollada por personas consideradas de baj o nivel por la sociedad de la época.
La hist or ia de la ev olución del ser hum ano desde su or igen, sus civ ilizaciones, m odos de v iv ir, posibilit a r econ ocer qu e el cu idar siem pr e est u v o presente en el proceso de la vida hum ana, en su vivir, adolecer y m orir, lo m ism o ant es del surgim ient o de las profesiones( 5). El cuidado al ser hum ano encuentra
raíces ant eriores al surgim ient o de la enferm ería en cuant o profesión siendo realizado t ant o por personas de buena com o de m ala índole. La Enferm ería no es descrit a direct am ent e en los t iem pos ant iguos com o
una ciencia. Sus conocim ient os fuer on const r uidos t en ien d o p or b ase su b sid ios m éd icos, sociales y r eligiosos( 4).
La o r g a n i za ci ó n d e l a e n f e r m e r ía , su s pr ocedim ient os t écnicos, se dio inicio a finales del siglo XI X, en la I nglaterra Victoriana en 1860, a través de Florence Night ingale. Las t écnicas posibilit aron la i n st r u m e n t a ci ó n d e l cu i d a d o , su r g i e n d o l a pr eocupación con el m edio am bient e del client e, la necesidad de luz, aire fresco, silencio y principalm ente de higiene( 6). Florence evidencia tam bién la necesidad
d e u n a p r ep ar aci ó n f o r m al y si st em át i ca d e l as en f er m er as.
Con r elación a las pr áct icas de enfer m er ía en cam p os d e b at alla, se p od r ía r ef r en d ar a las grandes m uj eres que actuaron e hicieron la diferencia en los cuidados de soldados y dem ás com bat ient es. Las g r an d es y n ot ab les m u j er es f u er on : Flor en ce Nighingale ( 1820- 1910) , Anna Nery ( 1814- 1880) y un grupo de m uj eres voluntarias que actuaron en la 2da. Guerra Mundial. Florence, que fue un gran m arco para la enferm ería m oderna; act uó com o enferm era civil y volunt aria en la Guerra de la Crim ea ( 1854- 1856) , donde I nglaterra, Francia y Turquía declararon guerra a Rusia. Los soldados se encont r aban en el m ay or ab an d on o, d on d e casi n ad ie t en ía con ocim ien t os b á si co s p a r a a ct u a r f r e n t e a l a s e m e r g e n ci a s im puest as. Así, durant e la guerra de Crim ea, quedó evidenciada una m ortalidad de 40% entre los soldados. En este contexto, Florence partió para Scutari con 38 v o l u n t ar i as en t r e r el i g i o sas y l ai cas l l eg ad as d e d if er en t es h osp it ales. Alg u n as en f er m er as f u er on d e sp e d i d a s p o r i n ca p a ci d a d d e a d a p t a ci ó n y, p r i n ci p a l m e n t e , p o r i n d i sci p l i n a . La m o r t a l i d a d dism inuye de 40% a 2% . Los soldados hacen de ella su ángel de la guar da y fue inm or t alizada com o la Dam a de la Lám para, porque con linterna en la m ano, recorre las enferm erías, atendiendo a los enferm os( 4).
t am bién lu ch aban . Así, im pr ov isa h ospit ales y n o m edía esfuerzos en la atención a los heridos. Después de cinco años, retorna al Brasil, es acogida con cariño y honor, recibe una corona de laurel y Victor Meireles pint a su im agen, que es colocada en el edificio del Paso Municipal( 4).
En 1943, cuando se inicia la 2ª Guerra Mundial ( 1 9 4 3 - 1 9 4 5 ) , u n b r av o g r u p o d e 6 7 m u j er es “ n o vacilaron en cam biar el confort de sus hogares por el futuro desconocido y peligroso de una batalla, sin otro i n t e r é s q u e e l d e se r v i r a su s se m e j a n t e s, m it igán doles los dolor es y con solán dolos con u n a palabra de cariño en la hora m as difícil”( 7), para actuar
en est e escen ar io de com bat e. Fu er on m om en t os difíciles, de opción, donde, para cada una de las 67 m uj eres volunt arias, sus ideales fueron sobrepuj ados por el am or a la pat ria y sent im ient o hum anit ario( 8).
En t odos esos cont ex t os de guer r as donde h a y m u e r t e , d e st r u cci ó n , p é r d i d a s f ísi ca s y em ocionales, se t orna necesaria una preparación de todos los hom bres de m odo a enfrentar con m ás rigor t odas las et apas del com bat e. Así, con ocim ien t os bélicos y de cuidados preventivos y curativos de salud so n e se n ci a l e s p a r a t o d o s l o s h o m b r e s d e u n co m a n d o . Se cr e e q u e t o d o s, e n e sp e ci a l l o s “ en f er m er os”, en cam p os d e g u er r a d eb en t en er con ocim ien t o y capacidad legal par a act u ar en la realización de procedim ient os j unt o de aquellos que carecen de cuidado inm ediat o.
En m e d i o d e l a g u e r r a , cu a n d o h a y convocatoria de personal para los cam pos de batalla, se encuent r a una cant idad, en escala cr ecient e de p r o f esi o n al es, l o s d e n i v el su p er i o r ( en t r e el l es m édicos y enferm eros) seguida del nivel m edio ( entre ellos t écn icos/ au x iliar es d e en f er m er ía, cop er os, t aifer os) . Dent r o de est a r ealidad es indiscut ible la n e ce si d a d d e u n m e j o r e n t r e n a m i e n t o d e l o s com bat ient es de niv el m edio, par a act uar y cuidar frente a situaciones lim ítrofes, una vez que son éstos los que se quedan al frente de la batalla, no existiendo e n l a m a y o r ía d e v e ce s, p r o f e si o n a l e s d e n i v e l super ior ( enfer m er o y m édico) par a dar asist encia en los m om ent os cr uciales inm inent es de m uer t e o pérdida física.
En l a Mar i n a d el Br asi l ( MB) , el t ér m i n o “ enferm ero” es designado a t odos los int egrant es del e q u i p o d e e n f e r m e r ía : a u x i l i a r e s, t é cn i co s y e n f e r m e r o ( n i v e l su p e r i o r ) . Est á e scr i t o e n l a Resolución del COFEN 2 4 0 / 2 0 0 0 que el enfer m er o puede y debe act uar en sit uaciones de em er gencia
cuando no ex ist e m édico, así es necesar io enseñar en las clases curriculares para que ést e profesional est é apt o para act uar y salvar vidas en sit uaciones de em er gencia. Si es confer ido a los pr ofesionales de salud del equipo de enferm ería, el j uram ent o de llevar paz y salud a todo enferm o, por qué no enseñar a ést os profesionales ( nivel m edio) las conduct as de cóm o act uar en la ausencia del enfer m er o de nivel superior y del m édico? Es con este propósito que surge la Enfer m er ía Oper at iv a ( EO) , en una búsqueda de cap aci t ar a su s h o m b r es “ en f er m er o s m i l i t ar es” ( t écnicos e aux iliar es) , v ía Escuela de Salud, par a actuar en situaciones de guerra, donde la rápida acción es el um bral tenue que decide entre el actuar ( vida o dism inución de m orbilidad) y el no actuar ( m uerte de la t ropa) .
Se j ustifica la necesidad de una EO, teniendo en v ist a la gr an cant idad de com bat ient es de niv el m edio en la arena de com bat es. Norm alm ent e, son cantidades m ayores de “ enferm eros m ilitares” de nivel m edio en relación a m édicos y enferm eros de nivel super ior. Se t rat a de un t em a polém ico y pioner o, donde la m ayor preocupación de la Escuela de Salud ( ES) d e l Ho sp i t a l Na v a l Ma r cíl i o D ía s ( HNMD ) , represent ando a la MB es la form ación y calificación profesional, prim ando por la vida de sus brasileños, en sit uaciones de conflict o.
Repor t án dose a algu n os de los m om en t os hist ór icos ant er ior m ent e cit ados, ant e la pr esencia de per son as con det er m in ado con ocim ien t os par a liderar y hacer valer los precept os ét icos, legales y ci en t íf i co s d e u n cu i d a d o , se co n st a t ó a sp ect o s positivos revertidos en prol de la salud, contribuyendo para a una tropa con m ej ores condiciones de salud y con m ej ores condiciones de enfrent am ient o. Así, en caso de que a todos esos hom bres le fuesen repasada inform aciones y los respect ivos ent renam ient os, que posibilit en act uar en cualquier sit uación dent r o del proceso salud y enferm edad, creem os que la calidad de vida y su consecut iva preservación serán punt os i m p o r t a n t e s, e n ca so se i n v i e r t a e n d i ch o s “ enfer m er os m ilit ar es” en cam pos de for m ación de enseñanza, antes de la convocatoria y em barque para la guerra.
sit uaciones lim ít rofes. Para t al efect o, se t razaron los siguient es obj et ivos:
- Describir el proceso de construcción de la Enferm ería Operat iva de la Escuela de Salud del Hospit al Naval Marcílio Días de la Marina del Brasil;
- Caract erizar la act uación del “ enferm ero m ilit ar” en lo que respecta a los cuidados a ser desarrollados en sit uaciones de “ crash” *( 9).
Se t or na r elev ant e est e est udio si se t iene en cuent a el car áct er innov ador y polém ico que la t em át ica posee, una vez que t rae com o cont ribución una nuev a idea sobr e el cuidado de enfer m er ía en situación lím ite, en los escenarios de guerra. Tam bién, se inculca un sent ido valorat ivo de la vida hum ana, e n q u e e st o p o si b i l i t a r á a l “ e n f e r m e r o m i l i t a r ” com bat ient e act uar en beneficio de los com ponent es de la tropa y a búsqueda de m ás autonom ía legitim ada para la profesión de enferm ería, cuando se necesit a d e r á p i d a a t e n ci ó n . Ad e m á s, se m a n t i e n e n l a s preocupaciones con los soldados heridos que no son at en didos por pr of esion ales de n iv el su per ior qu e tienen com petencia técnica y conocim ientos científicos m ás adelantados. Con esto, se encuentra la posibilidad d e u n a m e j o r f o r m a ci ó n y a ct u a ci ó n d e l o s “ enfer m er os m ilit ar es” en sit uación lím it e y de una m ay or discu sión de la en fer m er ía con t em por án ea, buscando legit im ar las act ividades de esa enferm ería diferenciada j unt o a los órganos com pet ent es.
ASPECTOS M ETOD OLÓGI COS Y BREV E
RELATO DEL ESCENARI O DE ESTUDI O
Se trata de un estudio de caso, con abordaj e cualit at ivo, cuyo escenario fue una inst it ución m ilit ar br asileña. La opción por el abor daj e consist e en el h ech o d e q u e la m ism a r esp on d e las cu est ion es part iculares, preocupándose, en las ciencias sociales, con el nivel de la realidad que no puede ser reducido a oper acionalización de v ar iables( 10). La opción por
este escenario se j ustifica por tratarse de una escuela de en f er m er ía m ilit ar en la cu al t odo el “ pr oceso educativo es desarrollado por el sistem a de enseñanza naval baj o supervisión de la Direct oria de Enseñanza de la Mar in a, es u n a or gan ización est r u ct u r ada y con cien t e d e la r esp on sab ilid ad d e g ar an t izar la
calidad de la for m ación per sonal de la MB”( 1 1 ). La
Ma r i n a m a n t i e n e d e sd e 1 9 4 7 l o s cu r so s d e en f er m er ía, q u e f u er on r econ ocid os a t r av és d el d ecr et o Fed er al n ° 5 0 3 8 7 / 6 1 p ar a ad m in ist r ar la enseñanza de enferm ería y la Escuela de Salud fue creada a t ravés del Decret o Federal n° 83161/ 79. El Curso de Enferm ería de esta Escuela recibió credencial a t r av és d e la Dir ect iv a 2 9 0 / 8 5 d e la CEDERJ, y aut orización de funcionam ient o por la Resolución n° 6113/ DAT/ 85 en j ulio de 1985. Con toda una estructura desarrollada dent ro de los padrones ét ico- legales, la ES form a cabos y sargentos en el área de enferm ería, los cuales son equiparados en ám bito civil, dentro de l a ca l i f i ca ci ó n d e a u x i l i a r d e e n f e r m e r ía y co m p l e m e n t a ci ó n p a r a t é cn i co d e e n f e r m e r ía , respect ivam ent e. Tales cursos son peculiaridades del am bient e m ilit ar diferenciándose en algunos aspect os d e aq u el l o s ad m i n i st r ad o s en el m ed i o ci v i l , en especial lo concernient e a las act ividades, las cuales requieren de alt a preparación t écnico profesional, así com o cont inua act ualización( 11). Par a que t odo est e
p r oceso f u n cion e ar t icu lad am en t e h ay u n cu er p o calificado y concept uado de m ilit ares dist ribuidos en los diversos cargos del Sist em a de Enseñanza Naval, Directoria de Enseñanza de la Marina y ES de la Marina. Est e est udio se inició oficialm ent e en m ayo de 2002, siendo un m arco la I Jornada Cient ífica de la ES del HNMD. En lo que se refiere a los aspect os ético- legales regidos por cualquier investigación, éste, cuent a con la aprobación de la Com isión de Ét ica de e st a i n st i t u ci ó n m i l i t a r q u e se e n cu e n t r a e n concordancia con las autoridades dirigentes de la Vice-Directoria de Enseñanza del HNMD, y lo consentim iento de los suj etos del este estudio, los cuales han invertido m ucho para la consolidación de la EO.
La f u en t e d e d at os p ar a d elin eam ien t o y descripción de la EO abarcó lit erat uras nacionales e int er nacionales acer ca de aspect os ét ico legales de l a a ct u a ci ó n d e l e n f e r m e r o e n si t u a ci ó n d e em ergencias y los siguient es docum ent os brasileños: Ley 7498/ 86 ( dispone sobr e la r eglam ent ación del ej er cicio d e en f er m er ía y d a ot r as p r ov id en cias) , Decr et o 9 4 4 0 6 / 8 7 ( Reg lam en t a la Ley 7 4 9 8 / 8 6 ) , Resolución COFEN 240 ( apr ueba el código de ét ica d e l o s p r o f e si o n a l e s d e e n f e r m e r ía y d a o t r a s providencias) y la Legislación m ilit ar. Concat enando
* CrashÆ del inglés = desastre, catástrofe(9). Térm ino utilizado para designar la enferm ería que es realizada en sit uaciones de riesgo, en sit uaciones- lím it e,
a est e aport e t eórico, se encuent ran las discusiones ent re m ilit ares de la ES del HNMD sobre las form as de delineam ent o e im plem ent ación para desarrollo y con solidación de la EO, de m odo a at en der a los int ereses de la MB en sit uaciones de “ crash” y de la enfer m er ía br asileña, con la finalidad de cont r ibuir para m ayor independencia, aut onom ía y valorización de la profesión en los ám bit os m ilit ar e civil. Así, los d a t o s f u e r o n a n a l i za d o s t e n i e n d o e n cu e n t a l a int er pr et ación de los significados de los cont enidos hablados por los suj etos y los descritos en la literatura.
DESCRI BI EN DO EL CUI DADO DE EN
FER-MERÍ A EN SI TUACI ONES LI MÍ TROFES: LA
P R O P U ES T A D E LA EN F ER M ER Í A
OPERATI VA
Concept uando enfer m er ía oper at iv a
La pr áct ica de la EO posibilit a u n a n u ev a p e r sp e ct i v a d e l a e n se ñ a n za d e l cu i d a d o d e enferm ería a nivel m ilit ar. Con t odo, ést a, no es una especialidad al m argen de la enferm ería, al contrario, ella es una consagración de sus principios cient íficos co n a p o r t e é t i co - l e g a l r e g i d o p o r l o s d e cr e t o s, resoluciones y leyes que fundam ent an la profesión. Est e t érm ino fue creado por la ES para enalt ecer la enferm ería m ilitar. De ese m odo sería una enferm ería tan anhelada por los m ilitares donde el hecho de ser oper at iv o sign if ica de r ápida- acción en m om en t os lim ít rofes para act uar, exigiendo un efect o inm ediat o en sit uación lím it e: o ej ecut a el cuidado y salv a o algo de fatal podrá suceder. En el ám bito m ilitar, esta situação es vislum brada, principalm ente, en el cam po de guerra, donde, cant idades superiores de hom bres de nivel m edio son m ayores que los de nivel superior. La EO com ienza en el HNMD, una v ez que todo el cuerpo de salud: m ilitar o civil ( perm anentes, tem porales, voluntarios o practicantes) pasan por esta inst it ución. Así, el punt o cer o, o sea, el or igen, es est e gr andioso y concept uado hospit al, que, dent r o de su seno se encuentra la ES. Esta EO, actualm ente pr opuest a por la ES, es única y ex clusiv a, la cual será actuante en tres niveles: en la tierra, en el agua y en el air e. Es la única Fuer za Ar m ada que t iene act uación en t odos los t r es niv eles de com bat e en sit uaciones de guerra.
Los or ígenes de la EO r em ont an a las dos prim eras j ornadas de la ES, intituladas: 1era. Jornada
de Enferm ería Milit ar, realizada en m ayo del 2002 y 2da. Jornada de Enferm ería Milit ar realizada en abril d e l 2 0 0 3 , e n l a cu a l , a t r a v é s d e l a s d i v e r sa s ex posiciones de t r abaj os y palest r as pr ofer idas, la e scu e l a se h i zo r e p r e se n t a r i m p o n e n t e m e n t e m edian t e u n o de su s pr in cipales in st r u m en t os de cuidados ut ilizados en guer r as: las t iendas- m odelo de hospit al de cam paña. Est as t iendas de cam paña poseen t oda una infr aest r uct ur a com pat ible par a la atención de sus com batientes en lo concerniente a la realización de pequeñas, m edias y grandes atenciones o cuidados, donde cabe resaltar que, en estas tiendas d e cam p añ a, se cu en t a con u n cen t r o- q u ir ú r g ico dot ado de t ecnología necesaria para la realización de pr ocedim ient os oper at or ios.
En estas dos j ornadas, la ES fue visitada por div er sas au t or idades civ iles y m ilit ar es, en t r e las cuales cit am os represent ant es del Consej o Regional de Enferm ería sección Río de Janeiro ( COREN- RJ) y de la Asociación Brasileña de Enferm ería sección Río de Janeiro ( ABEn- RJ) . En virt ud del im pact o causado por las t iendas- m odelo de hospit al de cam paña, las represent ant es de la ABEn- RJ, invit aron a la ES del HNMD para presentar tales tiendas- m odelos en el 55° Congr eso Br asileño de Enfer m er ía y 1 1 ° Congr eso Pa n a m e r i ca n o d e En f e r m e r ía , r e a l i za d o s e n noviem bre del 2003, de m odo a com part ir con t oda la com unidad cient ífica el pr ogr eso t ecnológico que la MB utiliza, cuando surge la necesidad de actuación en guer r as, en lo que r espect a a las at enciones y cuidados de enferm ería en casos de em ergencias.
En est e Con g r eso, h u b o n u ev am en t e u n a g r a n r e p e r cu si ó n , si e n d o v i si t a d a p o r d i v e r sa s autoridades del m undo, y la ES recibió otra invitación para present ar su t rabaj o en un concept uado event o de la Un iv er sidad de Sao Pau lo, el 9 n o. Sim posio Brasileño de Com unicación en Enferm ería, llevado a cabo en m ay o del 2004, en la m odalidad de m esa r edonda, cuy o t ít ulo del pr ogr am a fue “ Sim ulación en t ienda de cam paña- hospit al llevada para conflict o en sit uaciones de guerra”.
Río de Janeiro, así com o de la Direct oria del Núcleo de I nv est igación en Educación Ger encia y Ej er cicio Profesional de la Enferm ería ( NUPEGEPEn) de la EEAN/ UFRJ, en la I I Jornada de Educación y Gerencia de la En f er m er ía. Despu és, la Escu ela de Salu d se h izo pr esent e en el Polo de Educación Cont inuada de la Universidad Est at al de Río de Janeiro ( UERJ) .
En ca d a v e z q u e se p r e se n t a b a e n l o s eventos, la escuela traía discusiones sobre la actuación d e l o s m i e m b r o s d e l e q u i p o d e e n f e r m e r ía e n sit uaciones de crash. Así se com enzó a repensar su cur r ículo y enseñanza buscándose un per fil que, al t ér m ino del cur so, posibilit ase al alum no act uar en si t u aci o n es l ím i t es. A p ar t i r d e t al es co n g r eso s, coloquios, sim posios y dem ás event os cient íficos se com enzó un m ovim ient o int erno de reest ruct uración de todas las bases de enseñanza. Cogiendo los frutos de este proceso, el 25 de j unio del 2004 la ES recibió dos renom bradas I nvestigadoras del Consej o Nacional de Desarrollo Cient ífico y Tecnológico ( CNPq) , perit as en la lín ea d el Cu id ad o, p ar a r ealizar u n a v isit a t écn ica, q u ien es ev alu ar on la r ef or m ad a sala d e t écnicas que perm it e una m ayor aproxim ación con la pr áct ica de los alum nos de EO. En est e sent ido, el inform e de am bas investigadoras aprueba e incentiva a la ES a invert ir en la EO y da algunas sugerencias para el delineam iento y posterior consolidación. Estas con t r ib u cion es h an sid o m ot iv o d e d iscu sion es y pon der acion es par a el desar r ollo de est e pr oceso innovador de la MB.
La infr aest r uct ur a se encuent r a idealizada, apenas careciendo de algunos aj ustes de acuerdo con algunas sugerencias que las autoridades participantes en la const rucción de la EO consideraron oport unos. Co n co m i t a n t e a est o , en u n m o v i m i en t o co n l a intención de vislum brar el alcance de la consolidación de t al pr oceso, fuer on r ev isados y r ediscut idos los p r o g r a m a s d e e n se ñ a n za y cu r r ícu l o y consecuent em ent e, r ealizados los debidos cam bios. Sin em bargo, el inform e del 25 de j unio del 2004 que t rat ó del “ Est udio sobre creación del curso especial de capacit ación oper at iv a de EF- FN” se r esalt ar on algunos punt os los cuales visan, concom it ant e a los inform es de las invest igadoras del CNPq, subsidiar el delineam ient o de la EO. Cabe resalt ar que la ES, el 30 de j ulio del 2004, en virtud de su com petencia en el ám bito educacional en la form ación del profesional de nivel m edio, fue reconocida a t ravés del Núm ero d e I n scr i p ci ó n Ca t a st r a l ( NI C) 2 3 . 0 0 4 4 1 5 d e l Minist erio de Educación, siendo que a part ir de ést e
le es facultada la autonom ía para gerenciar sus propios cu r so s. Así, l a ES se e n cu e n t r a e st r u ct u r a d a y e m b a sa d a , se a e n p r e ce p t o s e d u ca ci o n a l e s, infraest ruct ura o de cuest iones legales.
Y por fin, inherent e a t odo est e proceso, se encuent ran los siguient es órganos: Consej o Federal d e En f e r m e r ía ( COFEN) y e l COREN- RJ, a m b o s int er esados en la legalización y consolidación de la EO, quienes se ofrecieron para cualquier solicit ud en el sen t id o d e leg alizar la, p u es d e est a f or m a, la e n f e r m e r ía su m a r á m a s a u t o n o m ía e n cu a n t o pr ofesión.
Lo qu e h ay de la act u ación en em er gen cias en el ám bit o nacional e int er nacional, los aspect os ét ico-legales y la propuest a de la escuela de salud
Tratándose de cuidados en em ergencias, cabe resaltar algunos aspectos inm inentes y peculiares que serán esenciales para un m ej or entendim iento de esta nueva form a de act uación de la enferm ería anhelada por la ES. La em ergencia es una propiedad, que una d a d a si t u a ci ó n a su m e cu a n d o u n co n j u n t o d e circunstancias la m odifica. Tom ados de form a aislada, sus elem ent os no j ust ificarían una m edida inm ediat a, p e r o e l co n j u n t o y l a i n t e r a cci ó n e n t r e su s constituyentes, si. Así, la asistencia en situaciones de e m e r g e n ci a y u r g e n ci a se ca r a ct e r i za n p o r l a necesidad de at ención de un pacient e, at ención que debe ser hecha en un cor t o espacio de t iem po, no pudiendo haber retrazo del m ism o, es decir, debiendo ser inm ediato. En urgencias, el cuidado debe ser dado en un periodo de t iem po inferior a 24 horas.
La asist encia en sit uaciones de em er gencia o de ur gencia t iene innúm er os aspect os ét icos que m er ecen ser discut idos. La at ención de em er gencia es el derecho que cada individuo t iene, de abrir una excepción a su favor en caso de extrem a necesidad( 12).
La sit uación de em er gencia no invalida la ley, per o m uest ra que ella no es absolut a. Est o significa decir que es necesario t om ar en cuent a las circunst ancias de cada sit uación. Ent endido de esa m anera, la vida tiene un derecho de em ergencia( 12). En este contexto,
en los escenarios de guerra, independient e del grado d e in st r u cción , el com b at ien t e d isp on ib le p ar a la at en ción d eb e lan zar m an o d e los con ocim ien t os adquiridos durant e su preparación con el obj et ivo de m i n i m i za r e l su f r i m i e n t o y l i b r a r a l co l e g a d e pot enciales riesgos de vida.
e-hospit alario en Brasil t odavía es m uy incipient e. Tal atención es una realidad en m ás de 98 países en todo el m undo Esos servicios son realizados por personal t écn i co d eb i d a m en t e en t r en a d o s q u e b a sa n su s cuidados en prot ocolos, guías y rut inas debidam ent e basadas y enseñadas, visando la vida del client e con la m ej or cualidad posible. Así, en m uchas situaciones, el profesional t écnico, en algunos m om ent os, recibe inform aciones vía contacto telefónico, en otros, actúa b a sa d o e n l o s m a n u a l e s, r u t i n a s y p r o t o co l o s aprendidos( 13).
Aunque haya algunos grupos brasileños, tales com o el ant iguo Ángeles del Asfalt o, part icipando de e se t i p o d e a t e n ci ó n , t o d a v ía e st a m o s co n si d e r a b l e m e n t e a t r a sa d o s e n r e l a ci ó n a l o s ent renam ient os y prot ocolos de at ención, exist ent es e n o t r o s p a íse s. La s p e r so n a s q u e t r a b a j a n e n sit uaciones de r iesgo inm inent e de m uer t e son los llam ados Técnicos en Em ergencia Médica, que poseen en t r en am i en t o esp ecíf i co p ar a em er g en ci as p r e-h o sp i t a l a r i a s, n o i n t e r v i n i e n d o e n e l á r e a hospitalaria( 13). Esta form ación profesional inexiste en
Brasil. El currículo de form ación es m uy diferent e de los cursos t écnicos de enferm ería brasileños.
En est os g r u p os, t od os los p r of esion ales, m éd i co s y en f er m er o s d e n i v el su p er i o r r eci b en en t r en am ien t o, t en ien do en v ist a qu e ese t ipo de at ención es m uy diferent e de los t rabaj os ej ecut ados d e n t r o d e u n h o sp i t a l . Ex i st e n d i f e r e n t e s denom inaciones para las personas que dan at ención y qu e for m an par t e de est e gr u po de t écn icos en países t ales com o Est ados Unidos, Canadá, Francia, I nglat erra y Alem ania( 13).
- Fir st Responder : son per sonas ( policiales, salv a-vidas, profesores, guías t uríst icos, choferes, et c) con entrenam iento de prim eros auxilios de soporte básico a la vida al local de un accidente o a una víctim a de m al sú b it o, m an t en ien d o la v íct im a v iv a h ast a la llegada de la am bulancia.
- Em er gency Medical Technician: Miem br o del EMS ( Em e r g e n cy Me d i ca l Se r v i ce ) e n t r e n a d o p a r a pr opor cionar at ención de em er gencia m édica en el sist em a pre- hospit alario. Los “ EMT” se dividen en 03 niveles: EMT- B, EMT- I e EMT- P. El EMT- Basic posee ent r enam ient o m ínim o de 110 hor as t eór icas y 10 horas de prácticas en un puesto de prim eros auxilios. Ellos t ienen habilidades com o cont rolar signos vit ales com o pulso, presión art erial y respiración; est ablecer y m ant ener las v ías aér eas per m eables y lim pias; proveer ventilación artificial adecuada a los pulm ones
del pacient e; ej ecut ar r esucit ación car diopulm onar ; dar asistencia a las víctim as de problem as cardíacos; ej ecut ar desfibrilación aut om át ica ext erna; cont rolar h em or r ag ias ex t er n as; t r at ar est ad o d e “ sh ock ” ; aplicar v endaj es y cur at iv os; inm ov ilizar m iem br os lesionados y colocar t ablillas; dar asist encia al part o n o r m a l y cu i d a r d e l r e ci é n - n a ci d o y u t i l i za n e q u i p a m i e n t o s p a r a a d m i n i st r a ci ó n d e o x i g e n o , aparatos de succión, entre otros. El EMT-I nterm ediate puede ut ilizar pr ocedim ient os m as av anzados t ales com o int ubación endot r aqueal y adm inist r ación de f l u i d o s i n t r a v e n o so s ( b a j o a u t o r i za ci ó n d e u n param édico o del “ Medical Director” ) y, antes de todo, es necesario poseer t odo el ent renam ient o de EMT-B. El m as alt o nivel, lo EMT- Param edic, es necesario ser un EMT- I y después com plet ar t odo el ext ensivo cur so de ent r enam ient o en Sopor t e Av anzado a la Vi d a , d e 7 5 0 a 2 , 0 0 0 h o r a s p a r a q u e e l l o s proporcionen una at ención pre- hospit alaria int ensiva, si en d o a u t o r i za d o s a a d m i n i st r a r m ed i ca m en t o s u sad os en em er g en cia p r e- h osp it alar ia, ej ecu t ar int ubación endot r aqueal, m onit or am ient o car díaco, int erpret ación de elect rocardiogram as y desfibrilación m anual.
- Medical Cont rol - Son inst rucciones m édicas dadas por un m édico vía radio o indirectam ente, vía protocolo de atención a los “ EMT” para ej ecutar procedim ientos m é d i co s t a l e s co m o l a a d m i n i st r a ci ó n d e m e d i ca m e n t o s d e e m e r g e n ci a , i n t u b a ci o n e s, desfibr ilación m anual.
- Medical Director - Es el m édico que autoriza e instruye l o s p r o ce d i m i e n t o s m é d i co s q u e p u e d e n se r ej ecutados en cam po por los “ EMT”. Necesitan poseer cur sos específicos par a el ár ea pr e- hospit alar ia en EUA y en Fr ancia y Alem ania, son necesar iam ent e anest esist as.
Los Ser v icios d e Em er g en cias Méd icas se originaron en los EUA en 1966 cuando los Com ités de Traum a y schock de la Academ ia Nacional de Ciencias del Consej o Nacional de I nvest igación de los Est ados Unidos publicaron una invest igación llam ada Muert e y D e f i ci e n ci a p o r Acci d e n t e s: Un a D e scu i d a d a Enferm edad de la Sociedad Moderna. Esa investigación reveló que la atención pre- hospitalaria era seriam ente i n a d e cu a d a e n l o s EUA y m o st r ó l o s ín d i ce s est adíst icos de los result ados obt enidos en la calidad de sobr ev iv encia y r ecuper ación de las v íct im as de t raum as y choques, cuando la at ención es dada de for m a adecuada.
am er ican o p u b licó u n d ocu m en t o ob lig an d o a las en t i d ad es g u b er n am en t al es d e seg u r i d ad d e l as estaciones de em barque y desem barque a desarrollar un program a para crear un Sist em a de At ención de Em er g en cias q u e f u ese r ealm en t e ef icien t e, caso cont rario el gobierno reduciría el 10% de los fondos par a m ant enim ient o de las aut opist as feder ales. Y así se hizo. A part ir de ent onces, ot ros m ovim ient os fueron realizados en el sentido de buscar m edios para ent r enar per sonas par a act uar en sit uaciones pr e-hospit alar ias. Hoy, en est e país, per sonas sin niv el su p e r i o r, m e d i a n t e l a r e a l i za ci ó n d e cu r so s y e n t r e n a m i e n t o s so n l a s r e sp o n sa b l e s p o r l a dism inución de m or bi- m or t alidad de los accident es con riesgos inm inent es de m uert e.
Est e panoram a m undial nos lleva a verificar q u e l a a t e n ci ó n p r e - h o sp i t a l a r i a b r a si l e ñ a se encuent ra t odavía en vías de crecim ient o, careciendo de m ayores avances, una vez que las causas externas son la 3era. causa de m uert e brasileña en el año de 2003( 14). Así, la enferm ería brasileña, anhelada por la
MB, en especial en lo que respect a a las sit uaciones de crash, t iene por obj et ivo el perfeccionam ient o de su cuerpo de com batientes, a través de la preparación t écnica para la at ención en casos de em ergencias.
Confor m e ex pr eso en el capít ulo I I I de las responsabilidades de la Resolución COFEN 240, Art . 1 7 , e l p r o f e si o n a l d e e n f e r m e r ía d e b e e v a l u a r cr it er iosam en t e su com p et en cia t écn ica y leg al y solam ent e acept ar at ribuciones cuando sea capaz de desem peñarlo, seguro de si y para la client ela. Así, u n a v ez p r o p o r ci o n ad o so p o r t e y en t r en am i en t o n ecesar io, cu alq u ier p r of esion al p od r á d esar r ollar cu idados en sit u acion es- lím it e, en la au sen cia de per sonas de m ayor for m ación.
En est e sen t id o, se in ició u n m ov im ien t o dentro de la ES de la MB para organizar y reestructurar l a i n f r aest r u ct u r a y cu r r ícu l o d e m o d o a f o r m ar profesionales capaces de actuar en situaciones lím ites, en la ausencia o im posibilidad de ot ro profesional de nivel superior, en la realización de cualquier cuidado y en cualquier nivel de com plej idad.
La EO se pauta en preceptos de la profesión at endiendo las cuest iones ét ico- legales. De acuerdo con la Resolución COFEN- 240 que aprueba el código d e ét i ca d e l o s Pr o f esi o n a l es d e En f er m er ía , se e n cu e n t r a n d e l i n e a d o s e n e l Ca p ít u l o V d e l a s Prohibiciones, los siguient es art ículos, en los cuales se basa la EO. Es pr ohibido a los pr ofesionales de enferm ería: Art . 42- Negar asist encia de Enferm ería
en caso de urgencia o em ergencia; Art. 48- Prescribir m edicam ent os o pr act icar act o quir úr gico, ex cept o los previst os en la legislación vigent e y en caso de e m e r g e n ci a ; y, Ar t . 5 1 - Pr o p o r ci o n a r a l cl i e n t e ser v icios q u e p or su n at u r aleza in cu m b en a ot r o profesional, except o en caso de em ergencia.
Fr ent e a est os t r es ar t ículos, cabe a t odas las inst it uciones de salud prim ar para que t odos sus pr of esion ales est én apt os par a act u ar f r en t e a lo im previst o, valiéndose de conocim ient os t écnicos que posibilit en la pr eser vación de la vida o dism inución de riesgos pot enciales.
La EO es u n a p r op u est a q u e p osib ilit a la p r ep ar ación d e t od os su s “ en f er m er os m ilit ar es” com b at ien t es, sir v ien d o d e ej em p lo a las d em ás inst it uciones, sean ellas m ilit ares o civiles.
Reest r u ct u r ación d el cu r r ícu lo y in f r aest r u ct u r a y elaboración de guías, rut inas, m anuales y prot ocolos
El currículo de la ES del HNMD se encuentra en fase de reest ruct uración, en consonancia con los rigores est ablecidos por órganos com pet ent es, en los cuales se incluyen disciplinas relacionadas para actuar e n si t u a ci o n e s d e e m e r g e n ci a , su b si d i a d a s p o r cuidados que se pasan al cliente en todos sus ám bitos d e co m p l e j i d a d . Su b si d i a se d e e st a f o r m a , l a f o r m a ci ó n d e i n d i v i d u o s co n u n cu e r p o d e conocim ientos com patibles para actuar en situaciones lim ít r ofes.
Cabe resalt ar, que el Minist erio de Educación at r ibuy ó un NI C a la ES en la que a par t ir de ese m om en t o, podr á act u ar con m ás au t on om ía en la gerencia de los propios cursos, inclusive en la creación o perfeccionam ient o de los ya exist ent es. Para est o, y a se e n cu e n t r a d e f i n i d o u n co n se j o d i r e ct o r, int egr ando est e una aut or idad de la Vice- Dir ect or ia de Enseñanza de la División de la Enseñanza de nivel Medio y de la División de Orient ación Pedagógica.
Los docent es e inst r uct or es son m ilit ar es y civiles, con experiencia en at ención pre- hospit alaria, con cursos o especializaciones en em ergencias. Fueron p r i o r i za d o s p r o f e so r e s co n v i v e n ci a e n e l á r e a oper at iv a, con el in t er és de la aplicabilidad a las sit uaciones de com bat e o una enseñanza verídica en sit u acion es lim ít r of es. Se bu sca asociar se con las dem ás Fuerzas Arm adas y ot ras inst it uciones afines, com o el Cuerpo de Bom beros.
d o n d e se e n cu e n t r a n a p a r a t o s, m a t e r i a l e s e i n st r u m en t o s p ar a su b si d i ar l a f o r m aci ó n d e l o s alu m n os d e la EO. En est a sala se en cu en t r a u n m oderno cent ro quirúrgico con t odos los aparat os y eq u ip am ien t os u t ilizad os en cir u g ías en g en er al, desfibriladores, aparat os de ECG, m uñecos inflables, don de son en t r en ados t odos los pr ocedim ien t os a t r a v é s d e p i n za s, b i st u r ís, j e r i n g a s, so n d a s, laringoscopio, ent re ot ros. En virt ud de la calidad de los r ecu r sos m en cion ad os, los p r oced im ien t os se t ornan m ás verídicos. La escuela t am bién posee una sala de video y una bibliot eca, disponiendo para las clases teóricas y prácticas las m ás m odernas películas y libros inherent es a la act uación en em ergencias.
La b a se d e l a EO e s e l a p o r t e l e g a l concadenado con la reest ruct uración de su currículo, pautándose en rutina, protocolos y m anuales dirigidos par a la at en ción de em er gen cia en sit u acion es de g u e r r a . Su co n st r u cci ó n e s su b si d i a d a e n l o s principales acontecim ientos en cam pos de batalla, que f u er on con sid er ad os p or los p r op ios m ilit ar es en reuniones internas para la construcción de la EO desde 2002. La m ayoría de las atenciones que posiblem ente pueden suceder en el ent re- guerra fueron list ados y las form as de cuidar y act uar fueron delineados por p r o f e si o n a l e s e sp e ci a l i st a s e n e l a su n t o , su b si d i á n d o l o s e n l i t e r a t u r a s a ct u a l e s, t a n t o n acion ales e in t er n acion ales, ad ap t án d olos a los m edios inhóspit os de la guerra. En el t ranscurrir del curso de form ación de enferm eros, est os recibieron t odo el aport e t écnico para cuidar y act uar frent e a sit uaciones lím it es, posibilit ando al herido una m ej or calidad de vida, donde la no actuación, podría im plicar la m uer t e del com bat ient e. Todos los m anuales se encuent ran disponibles en la ES y ent rarán en vigor con la ap r ob ación p or los ór g an os com p et en t es, m ilit ares y de enferm ería.
CONSI DERACI ONES FI NALES
El p r e se n t e e st u d i o q u e f u e i n i ci a d o o f i ci al m en t e en 2 0 0 2 , h o y cu en t a co n t o d a u n a est ruct uración paut ada en los precept os ét ico- legales d e l a p r o f e si ó n . La EO e s u n a r e a l i d a d q u e se encuent ra delineada y en fase de finalización de sus
bases concept uales, par a el inicio de im plant ación m ediant e apr obación de los ór ganos m ilit ar es y de En fer m er ía.
Ésta, m ediante estructuras que la sustenta y de acuerdo con las vert ient es inscrit as en el Código de Ét ica Brasileño de los profesionales de enferm ería y en el Est at ut o Milit ar de la MB, vislum bra por un m ej or desem peño y act uación en lo que concierne a los cuidados de enferm ería en el ám bit o m ilit ar. Una vez im plant ada y consolidada est a propuest a, servirá de ej em plo para avanzar en t érm inos de aut onom ía y crecim ient o en las dem ás inst it uciones m ilit ares y civ iles.
La EO es una t ent at iva inicial de cuidar en sit u acion es lim ít r of es, qu e, con el decor r er de su ap l i caci ó n , p o si b i l i t ar á r ef l ex i o n ar y r ep en sar l a pr ofesión y r eest r uct ur ar las bases ét ico- legales y op er acion ales en las cu ales se su st en t a( 1 5 ). Est a
m odalidad propuest a para im plant ación en el ám bit o m ilitar, se refiere a la actuación del “ enferm ero m ilitar” en situaciones de desastre, lím ites, de crash, que, en el espacio m ilitar queda m as caracterizado en cam pos de guerras. Con t odo, “ hablando de ‘ot ras guerras’, pero de una m ism a enferm ería, que cont inúa en las ‘t r in ch er as’ del cu idar, com o soldados qu e lu ch an contra un trabaj o desgastador”( 16), el presente estudio
puede expandir para el ám bit o civil, donde, aunque no hay a gr anadas, t anques de guer r a o fusiles, se v iv e en una gr an lucha, buscando un cuidado m as hum anizado, en t iem po hábil, para auxiliar y prim ar por la calidad de v ida del clien t e y de u n a m ej or visibilidad para la enferm ería.
La actuación en la EO Brasileña de la Marina Brasileña va de m ás de 500 m et ros de profundidad del niv el del m ar hast a ar r iba de 1 0 0 0 m et r os de est e m ism o niv el, act uando en subm ar inos, nav es, helicópteros, en tierra, en la superficie, en los m edios hospit alar ios o en cam pos de bat alla. Sin em bar go se carece de profesionales aptos para actuar en estos t res niveles.
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