Rev. bras. ortop. vol.52 número1

rev bras ortop.2017;52(1):103–106

SOCIEDADE BRASILEIRA DE ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA

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Relato

de

caso

Sutura

elástica

no

fechamento

de

fasciotomia

para

tratamento

de

síndrome

compartimental

associada

à

fratura

da

tíbia

夽

Paulo

Sergio

Martins

Castelo

Branco

_,

_Mauricio

_Cardoso

_Junior,

_Isaac

_Rotbande,

José

Antonio

Fraga

Ciraudo,

Celso

Ricardo

Correa

de

Melo

Silva

e

Paulo

Cesar

dos

Santos

Leal

CasadeSaúdeNossaSenhoradoCarmo,RiodeJaneiro,RJ,Brasil

informações

sobre

o

artigo

Históricodoartigo:

Recebidoem6deoutubrode2015 Aceitoem14dedezembrode2015 On-lineem5dejulhode2016

Palavras-chave: Fáscia/cirurgia Fraturasósseas Tíbia

Sutura/utilizac¸ão

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e

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u

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o

Relata-se neste trabalho o usoda sutura elástica como adjuvante no fechamento de ferida cirúrgica provocada por fasciotomia descompressiva apóssíndrome do compar-timento associada a fratura exposta de tíbia. Muito usada em outras especialidades médico-cirúrgicas,atécnicanãoéhabitualemortopedia;entretanto,asimplicidadedo pro-cedimentoeoresultadosatisfatórioobservadonestecasopermitereputá-lacomoindicada parasituac¸õessimilaresàapresentadanestetrabalho.

©2016PublicadoporElsevierEditoraLtda.emnomedeSociedadeBrasileirade OrtopediaeTraumatologia.Este ´eumartigoOpenAccesssobumalicenc¸aCCBY-NC-ND (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

Elastic

suture

(shoelace

technique)

for

fasciotomy

closure

after

treatment

of

compartmental

syndrome

associated

to

tibial

fracture

Keywords: Fascia/surgery Fractures Bone Tibia

Sutures/utilization

a

b

s

t

r

a

c

t

Thisarticlereportstheuseofelasticsutureasanadjuvantinsurgicalwoundclosure cau-sedbydecompressivefasciotomyaftercompartmentsyndromeassociatedwithatibial openfracture.Widelyusedinothermedico-surgicalspecialties,thistechniqueisunusual inorthopedicssurgery,but thesimplicityoftheprocedureandthesuccessfuloutcome observedinthiscaseallowsforitsconsiderationasindicatedforsituationssimilartothat presentedinthisstudy.

©2016PublishedbyElsevierEditoraLtda.onbehalfofSociedadeBrasileiradeOrtopedia eTraumatologia.ThisisanopenaccessarticleundertheCCBY-NC-NDlicense(http:// creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

夽

TrabalhodesenvolvidonaCasadeSaúdeNossaSenhoradoCarmo,RiodeJaneiro,RJ,Brasil.

∗ _{Autorparacorrespondência.}

E-mail:p.castelobranco@ig.com.br(P.S.CasteloBranco). http://dx.doi.org/10.1016/j.rbo.2015.12.003

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Introduc¸ão

Asuturaelásticadeferidaspermitefechamentoprogressivo dalesão,abrangetodasassuascamadas,restauraaanatomia normalerestituitodasasfunc¸õesdecontenc¸ãoeresistência dosplanoscutâneos,semgerarnovosfatoresdemorbidade paraopaciente.Foiusadapelaprimeiravezparaaproximar osbordosdeumafasciotomiapós-síndromecompartimental emmembrosuperior.1

O objetivo deste trabalho foi relatar o uso da sutura elástica no fechamento de ferida cirúrgica de fasciotomia pós-síndromedocompartimentoempernacomfratura trau-máticaemterc¸oproximaldatíbiaefíbulaassociadasalesão vascular.

Relato

do

caso

Pacientemasculino,30anos,vítimadeatropelamentopor veí-culodepasseio,sofreufraturaexpostaemtíbiaefíbula,foram feitas alavagemmecanocirúrgica eafixac¸ãoexterna tran-sarticularentreofêmureatíbiaemumhospitalpúblicodo EstadodoRiode Janeiro efoitransferido emseguidapara nossoservic¸o.

Aoexameclínico-ortopédico,opacienteapresentavador branda,edema++++/4+,suturana faceanterior da perna, comperfusão capilarnormalepulsodedifícil palpac¸ãono membroacometido.Foramfeitasradiografiaspararotinade traumaedomembroinferior,bemcomotomografiado mem-bro lesionado. Os exames de imagem evidenciaramlesões apenasnaperna,comfraturamultifragmentardoterc¸o pro-ximaldatíbiaefíbulaalinhadas,estabilizadasemantidaspor fixadorexternotransarticular(fig.1).Osexameslaboratoriais demonstraramalterac¸õesemrelac¸ãoaosparâmetrosde nor-malidadeparaosseguintesitens:neutrófilos,9128;PCR34,4e CK3940.

Opacienteevoluiuemalgumashorascomdorprogressiva eintensa,quenãomelhoroucomusodeanalgésico,parestesia emháluxipsilateral,edemaepeletensaebrilhante,foifeitaa fasciotomiadescompressiva.Duranteoatocirúrgico verificou--serompimentodotroncotibiofibularefoifeitasualigadura. Nãohouvesuturadiretadafasciotomia,olocaldaincisãofoi protegidoporcurativosoclusivos(fig.2).Opacientefoilevado paraaunidadedetratamentointensivoparatratamentode rabdomiólise.

Solicitado parecer do servic¸o de cirurgia vascular, foi feitaarteriografiadomembro,queevidenciouinterrupc¸ãodo troncotibiofibularcompatívelcomhistóriadetrauma(fig.3), comenchimentodasartériastibialposteriorefibularporfluxo retrógrado.

Sete dias após a fasciotomia, o paciente apresentava a ferida limpa, sem sinais de infecc¸ão. Nessa oportunidade instalou-seosistemadesuturaelástica,comfioelásticopara cirurgiavascularfixadoàpelecomgramposmetálicos, apli-cadoscomgrampeadorcirúrgico,distante0,5cmdasbordas daincisão,iniciou-sepelovérticeproximalecontinuouem direc¸ãoao vérticedistal.O fiofoi fixadoa umdoslados e atravessouaincisãoparaserpresoaoladooposto,emuma sequênciaquelembraumziguezaguedaregiãoproximalaté

Figura1–a,radiografiasimplesemperfil;b,radiografia simplesemanteroposterior;c,tomografiaemperfil;d, tomografiaemanteroposterior.

adistal,comoshoelacetechnique.Apóssetediasobservou-sea aproximac¸ãototaldasbordasdaferida,quandoseretiraramo fioelásticoeosgramposmetálicosefez-seasuturadefinitiva comfiodenylon2-0(fig.4A-D).

O tratamento definitivo da fratura foi feitocom fixac¸ão externahibrida(fig.5).

Discussão

O reconhecimento da síndrome do compartimento nem sempreéfácil,poisaperfusãoperiféricaeospulsosarteriais geralmente estãomantidos, nãosãobons parâmetrospara suspeic¸ão clínica. Laboratorialmente ocorre aumento da creatina-quinase (CK), que indicamioglobinúriae sugereo diagnóstico.2 _{A fratura da diáfise da tíbia é uma das} cau-sas mais frequentes de síndrome do compartimento.3 _A reparac¸ãodessasferidascirúrgicas éfeita comenxertosou

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Figura3–Arteriografiaquemostralesãovascular.

grandesretalhosdepele,oquedeterminanovasferidas,que, porsuavez,tambémprecisamsertratadas.Essascondutas acompanham-se de dor, elevada incidência de infecc¸ões, retrac¸ão cicatricial, rejeic¸ãoeinsucessos.4 _Asfraturas pro-ximais de tíbia apresentam maior risco para síndrome compartimental,5_{essacondic¸ãoéfavorecidaquandohálesão} vascular,écaracterizadaporaumentodosníveispressóricos em regiões envolvidas por fáscias musculares inelásticas,

Figura5–Aspectodaferidaapós25diasdasuturaelástica.

altera a microcirculac¸ão local e compromete a viabilidade dostecidos.Asíndromecompartimentaléumaemergência ortopédicaquetemnafasciotomiadescompressivaorecurso terapêutico para contenc¸ão de danos e reduc¸ão de graves sequelas.6

Adorintensaéomaisprecoceachadoclínicoobjetivo7_e nota-sepalpac¸ãodeaumentodapressãoefirmezano compar-timento.Agravidadeassocia-seàrapidezcomqueoaumento depressãoseestabelece,aotempoqueperduraeaograude comprometimentodamicrocirculac¸ãodetecidos.8

Aincisãodafasciotomiaporsisójárepresentaumdano ao paciente, além depotencializar infecc¸õeseaumentar o tempodeinternac¸ão.Diversosprocedimentosforam descri-tosparaofechamento dessetipo deincisão,com ousode diversostipos de materiais,referiu-seaté mesmoelásticos comuns,devidamenteesterilizadosparaaaproximac¸ãodas

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bordas da ferida cirúrgica, fixadosà peleadjacente à inci-sãoporpontoscirúrgicos comfiodesutura,determinaboa aproximac¸ãodasbordasdaferidaemapenascincodiasapós oprocedimento,comfechamentototaldapeleapós20dias dopós-operatório,semnecessidadedesuturasecundáriada pele.9 _{Nocaso emquestãoasuturaelásticafoieficazpara} auxiliarofechamentodefinitivodaincisãoparafasciotomia, permitiuasuturasecundáriaedispensouousode autoenxer-tiacutânea,técnicaexequível,defácilmanejoebaixocusto. Existeassociac¸ãoentrefraturasdetíbiaeodesenvolvimento dasíndromecompartimental,énecessárioodiagnóstico dife-rencialapartirdoreconhecimentoprecocedossinaisedos sintomasparaainstituic¸ão deterapêuticaadequada,oque melhora o prognósticoe diminui o índicede morbidade.10 Ofechamentodefasciotomianapernacomusodematerial elásticona suturaé maisbarato econtribui para o menor tempodehospitalizac¸ão,quandocomparadacomatécnica avácuo.11

Conflitos

de

interesse

Osautoresdeclaramnãohaverconflitosdeinteresse.

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