J. Pediatr. (Rio J.) vol.93 número3

(1)

www.jped.com.br

ARTIGO

ORIGINAL

Urinary

tract

infection

caused

by

community-acquired

extended-spectrum

␤-lactamase-producing

bacteria

in

infants

夽

Yun

Hee

Kim

a

_,

_Eun

_Mi

_Yang

a,∗

e

Chan

Jong

Kim

a,b

a_Chonnam_National_University_Hospital,_Gwangju,_Coreia_do_Sul b_Chonnam_National_University_Medical_School,_Gwangju,_Coreia_do_Sul

Recebidoem12defevereirode2016;aceitoem22dejunhode2016

KEYWORDS

Urinarytract infection; Antimicrobial resistance;

␤-Lactamase; Riskfactors; Infant

Abstract

Objective: Urinarytractinfection(UTI)causedbyresistantstrainsofbacteriaisincreasingly prevalent in children. The aim of this study was to investigate the clinical characteris-ticsandriskfactorsfor UTIcausedby community-acquiredextended-spectrum␤-lactamase (CA-ESBL)-producingbacteriaininfants.

Methods: Thiswas aretrospectivestudy performed over5years inasingleKorean center. HospitalizedinfantswithfebrileUTIwereenrolledanddividedintotwogroups(CA-ESBLvs. CAnon-ESBLUTI).Theyearlyprevalencewascalculated.Baselinecharacteristicsandclinical coursesuchasfeverduration,laboratoryandradiologicalfindingswerecomparedbetweenthe twogroups.RiskfactorsassociatedwiththeCA-ESBLUTIwereinvestigated.

Results: Amongtheenrolledinfants(n=185),31(17%)hadCA-ESBLUTI.Theyearlyprevalence ofESBLofCA-ESBLUTIincreasedduringthestudy (0%in2010,22.2% in2015).Infantswith CA-ESBLUTIhadalongerdurationoffeverafterinitiatingantibiotics(2.0±1.1vs.1.5±0.6 days,p=0.020).Corticaldefectsonrenalscanandearlytreatmentfailureweremorefrequent inCA-ESBL(64.5vs.42.2%,p=0.023;22.6vs.4.5%,p=0.001).Alogisticregressionanalysis revealedthaturinarytractabnormalitiesandpreviousUTIwereindependent riskfactorsfor CA-EBSLUTI(oddsratio,2.7;p=0.025;10.3;p=0.022).

DOIserefereaoartigo:

http://dx.doi.org/10.1016/j.jped.2016.06.009

夽 _Como_citar_este_artigo:_Kim_YH,_Yang_EM,_Kim_CJ._Urinary_tract_infection_caused_by_{community-acquired}_{extended-spectrum}

␤-lactamase-producingbacteriaininfants.JPediatr(RioJ).2017;93:260---6.

∗_Autor_para_{correspondência.}

E-mail:[email protected](E.M.Yang).

(2)

Conclusion: TheincidenceofUTIcausedbyESBL-producingbacteriahasincreasedinKorean infants.RecognitionoftheclinicalcourseandriskfactorsforESLB-producingUTImayhelpto determineappropriateguidelinesforitsmanagement.

by-nc-nd/4.0/).

PALAVRAS-CHAVE

Infecc¸ãodotrato urinário;

Resistência antimicrobiana;

␤-Lactamase; Fatoresderisco; Neonato

Infecc¸ãodotratourináriocausadaporbactériasprodutorasde␤-lactamases deespectroampliadoadquiridasnacomunidadeemneonatos

Resumo

Objetivo: A infecc¸ãodotratourinário(ITU) causadaporcepasdebactériasresistentesestá cadavezmaisprevalenteemcrianc¸as.Oobjetivodesteestudofoiinvestigarascaracterísticas clínicas e os fatores de riscode ITU causada por bactérias produtoras de␤-lactamases de espectroampliadoadquiridasnacomunidade(ESBLCA)emneonatos.

Métodos: Estudoretrospectivofeitopormaisdecincoanosemumúnicocentrosul-coreano. NeonatosinternadoscomITUfebrilforaminscritosedivididosemdoisgrupos(ITUporESBLCA emcomparaçãocomnãoESBLCA).Aprevalênciaanualfoicalculada.Ascaracterísticasbásicase ocursoclínico,comoduraçãodafebreeachadoslaboratoriaiseradiológicos,foramcomparados entreosdoisgrupos.OsfatoresderiscoassociadosàITUporESBLCAforaminvestigados. Resultados: Entreosneonatosinscritos(n=185),31(17%) apresentaramITUporESBLCA.A prevalênciaanualdeESBLemITUporESBLCAaumentouduranteoestudo(0%em2010,22,2% em2015).OsneonatoscomITUporESBLCAapresentarammaiorduraçãodefebreapósoinício dosantibióticos(2±1,1em comparaçãocom1,5±0,6dias,p=0,020).Osdefeitoscorticais noexamerenaleafalhaprecocenotratamentoforammaisfrequentesemESBLCA(64,5em comparaçãocom42,2%,p=0,023;22,6emcomparaçãocom4,5%,p=0,001).Umaanálisede regressãologística revelouqueasanomaliasdotrato urinárioeaITUanterioreramfatores deriscoindependentesdeITUporESBLCA(razãodechance:2,7;p=0,025;10,3;p=0,022). Conclusão: AincidênciadeITUcausadaporbactériasprodutorasdeESBLaumentouem neo-natossul-coreanos.OreconhecimentodocursoclínicoedosfatoresderiscodeITUporESBL poderáajudaradeterminarasdiretrizesadequadasdemanejo.

eumartigoOpenAccesssobumalicenc¸aCCBY-NC-ND(http://creativecommons.org/licenses/

by-nc-nd/4.0/).

Introduc

¸ão

A infecção do trato urinário (ITU) é uma causa comum deinfecções bacterianas entreneonatos e crianças novas com febre sem uma origem. Em geral, a terapia antibió-tica inicial da ITU é empiricamente apoiada até que os resultados de cultura e sensibilidade fiquem disponíveis. Contudo, devido ao uso frequente de antibióticos, têm surgidocepasresistentes.Aresistênciadasbactérias gram--negativas normalmente se deve a enzimas mediadas por plasmídeos chamadas ␤-lactamases de espectro ampliado (ESBLs).1 _Elas _são_{frequentemente} _produzidas _pelas

espé-ciesEscherichiacolieKlebsiella,patógenoscausadoresda ITU maiscomuns.2_As _bactérias _produtoras_de _ESBL_foram

relatadaspelaprimeiravezem19833_e,_atualmente,_estão

espalhadas em todo o mundo.4 _As _ESBLs _conferem _não

apenasresistênciaaosantibióticos␤-lactâmicos,como tam-bém, às vezes, resistência cruzada a outros antibióticos, comoaminoglicosídeos,trimetoprima-sulfametoxazol (TMP--SMX)equinolonas.5

Acredita-sequeasinfecc¸õescausadasporessasbactérias ocorremprincipalmenteem hospitaiseenfermarias.6 _Mais

recentemente,asbactériasprodutorasdeESBLcomec¸aram

a se disseminar pela comunidade em geral; de fato, em muitospaíses,aincidênciadeinfecc¸õesadquiridasna comu-nidade aumentou.7---10_. _Embora _diversos _estudos _tenham

analisadoosfatoresderisco daITU causadaporbactérias produtorasdeESBLem adultos7,10 _e_crianc_¸as,8,9 _estão

dis-poníveis apenas dadoslimitados sobre ITUsadquiridas na comunidade(CA)causadasporbactériasprodutorasdeESBL emneonatos.Portanto,oobjetivodesteestudofoi investi-garascaracterísticasclínicaseosfatoresderiscodasITUs CAcausadasporbactériasprodutorasdeESBLemneonatos.

Métodos

Modelodoestudoeselec¸ãodepacientes

(3)

resultados anormais de urinálise e urocultura positiva (≥ 5×104 _unidades _formadoras _de _{colônias/mL),} _de _acordo com asdiretrizes da AcademiaAmericana de Pediatria.11

A falha precoce no tratamento foi definida como febre persistente por mais de três dias, apesar do tratamento antibiótico. A ITU bacteriana foi definida como sintomas clínicosdeITUcomasmesmasbactérias isoladasdas uro-culturase hemoculturas ao mesmo tempo. Osprontuários médicosdospacientesforamanalisadoscomrelaçãoadados comoidade,sexo,registrosdeepisódiosdeITUe resulta-dosdeuroculturas,históricodesaúde,internaçãoanterior e achados laboratoriais e radiológicos. Os possíveis fato-res derisco paraa produção de ESBL foramidade, sexo, micro-organismo na urina, ITU anterior, uso de antibióti-cos,internaçãoanteriornosúltimostrêsmesesedoençade base,comodoençasneurológicas,cardíacas,respiratóriase renais.OsgruposcomESBLCAenãoESBLCAforam compa-radosarespeitodospossíveisfatoresderisco.Oestudofoi aprovadopelosConselhosdeRevisãoInstitucionaldenosso hospitaleseguiuaDeclaraçãodeHelsinquerelevante.

Estudosdediagnósticoporimagem

Foraminvestigadasanomaliasrenais,queincluíramrefluxo vésico-ureteral, hidronefrose e rim displásico. Foram feitos ultrassom (US) renal e exame com ácido dimer-captosuccínico (DMSA) marcado com tecnécio-99m para determinar quaisquer anomalias anatômicas e a presença depielonefrite aguda, respectivamente.Os resultados do USforamconsideradospatológicos em casode morfologia anormaldosrinseecogenicidadeparenquimatosa,qualquer graude dilatação dosistemacoletor (pelverenal,cálices ouureterdistal)ouespessamentodamucosadabexiga.Um resultado de DMSA anormal foi definidopela presençade áreasfocaisoudifusasdeabsorçãoreduzidade radionuclí-deos,semevidênciadeperdacortical,oupelapresençade absorçãodifusamentereduzidaemumrimaumentado.12_O

DMSAfoirepetido apósseismesesparadetectarqualquer cicatrizcorticalrenal.Foifeitacistouretrografiamiccional em pacientescomresultados anormaisdo diagnósticopor imagem. O refluxo vesico-ureteral (RVU) foi classificado deacordocom aclassificac¸ão doComitêInternacional de EstudodoRefluxo.13

Identificac¸ãodeESBLs

O teste da susceptibilidade antimicrobiana foi feito pelo métododedifusão emdiscoconformerecomendadopelas diretrizesdoInstitutodeNormasLaboratoriaiseClínicas.14

Aproduc¸ãodeESBLfoideterminadapelotestedesinergia de disco duplo, também de acordo com as diretrizes do Instituto de Normas Laboratoriais e Clínicas.14 _Um

aumentomínimode5mmnaáreatestadaem combinação comoácidoclavulânicoemcomparaçãocomaáreatestada individualmentefoiaceitocomoumaindicaçãodeprodução deESBL.15

Análiseestatística

As estatísticas descritivas foram relatadas como média com desvio padrão ou percentuais, quando adequado.

50%

40%

30%

20%

10%

0%

2010

0%(0/27) 6,9%(2/29)

13,2%(5/38) 14,7%(5/34)

43,3%(13/30)

22,2%(6/27)

2011 2012 2013 2014 2015

Figura1 IncidênciadeITUsporESBLCA(%dototaldeITUs). CA, adquirida na comunidade; ESBL, ␤-lactamase de espec-troampliado;ITU,infecc¸ãodotratourinário.Obs.:Osdados de 2015 referem-seapenas ajaneiro ajunho; p de tendên-cia<0,001.

As variáveis contínuas foram analisadas com testes t de amostras independentes e as variáveis categóricas foram analisadas com o teste exato de Fisher ou o teste qui--quadrado. A regressão linear foi usada para avaliar as tendências da prevalência anual de ITU por ESBL CA. A regressãologísticafoiusadaparadeterminarosfatoresde riscodebactériasprodutorasdeESBL.Osresultadosforam avaliados comintervalos de confianc¸ade 95%. Ovalor de p<0,05foiconsideradosignificativo.Todasasanálises esta-tísticasforamfeitascomosoftwareSPSS,versão21.0(SPSS Inc.,IL,EUA).

Resultados

Foraminscritos185neonatosedivididosemdoisgrupos(ITU porESBLCAemcomparac¸ãocomnãoESBLCA);31(16,7%) dospacientesapresentaramITUcausadaporbactérias pro-dutoras deESBL,ao passoque os154 pacientesrestantes apresentaram bactérias não produtoras de ESBL em suas uroculturas.Asproporc¸õesdebactériasprodutorasdeESBL quecausamITUsforam0%em2010, 6,9%em2011, 13,2% em2012,14,7%em2013,43,3%em2014e22,2%em2015. As taxasde incidênciaanuais deITU por ESBLCA aumen-taramduranteoperíododoestudoe opdatendênciafoi significativo(p<0,001)(fig.1).

Característicasbásicaseclínicas

(4)

Tabela1 Característicasbásicasdospacientes

ESBL+(n=31) ESBL-(n=154) valordep

Idade(meses) 4,2±2,8 3,1±2,3 0,018

Sexo

Masculino 23 120 0,651

Feminino 8 34

Achadoslaboratoriais

GB(103_/mm3₎ _14,4_±_7,0 _15,5_±_7,8 _0,466

PCR(mg/dL) 4,6±3,6 4,0±3,4 0,436

Urinálise

Piúria 28(90,3%) 152(98,7%) 0,009

Hematúria 17(54,8%) 131(85,1%) <0,001

Proteína 8(25,8%) 84(54,5%) 0,004

Nitrito 14(45,2%) 56(36,4%) 0,357

Patógenos

E.coli 25 116 0,526

Klebsiellaspp. 6 38

Doenc¸asdebase

Anomaliasrenaisa ₁₅_(48,4%) ₃₉_(25,3%) _0,010

Qualqueroutrab ₂_(6,5%) ₁₁_(7,1%) _0,891 Problemamédicoanterior

Usodeantibióticos 9/30(30,0%) 22/120(18,3%) 0,158

ITUanterior 5(16,1%) 3(1,9%) 0,001

Internac¸ãorecente 7(22,5%) 17(11,0%) 0,081

ESBL,␤-lactamasedeespectroampliado;GB,contagemdeglóbulosbrancos;ITU,infecc¸ãodotratourinário;PCR,proteínaCreativa. a _As_anomalias_renais_incluem_refluxo_{vésico-ureteral,}_hidronefrose_e_rim_displásico.

b _Doenc_¸as_cardíacas,_{respiratórias}_e_{neurológicas.}

defeitoscorticaisnoexamedeDMSAforammaisfrequentes na ESBL CA doque nogrupo com ITU nãoESBL CA (64,5 emcomparaçãocom43,5%,p=0,023);contudo,apresença decicatrizesrenaisnãodiferiudeformasignificativa(40em comparaçãocom27,3%,p=0,426)(tabela2).Dos23 paci-entescomITUporESBLCA,12(52,2%)foramdiagnosticados

comRVU,cujataxafoisignificativamentemaiordoqueno grupocomITUnãoESBLCA(p=0,027).AITUbacterianafoi observadaem doispacientes(1,3%)comITU nãoESBLCA. Afalhaprecocenotratamentofoimaisfrequentenogrupo comITUporESBLCAdoquenogrupocomITUnãoESBLCA (22,6%emcomparac¸ãocom4,5%,p=0,001).

Tabela2 CursoclínicodeITUporESBLCAeITUnãoESBLCA

ESBL+(n=31) ESBL-(n=154) valordeP

Durac¸ãodafebre(dias)

Total 2,6±1,4 2,1±1,0 0,085

Apósoiníciodosantibióticos 2,0±1,1 1,5±0,6 0,020

USanormala_(n) ₂₁_(67,7%) ₈₈_(57,1%) _0,274

ExamerenalDMSA

Defeitocortical(n) 20(64,5%) 65(42,2%) 0,023 Cicatrizrenal(n) 4/10(40,0%) 12/44(27,3%) 0,426

Refluxovésico-ureteral 12/23(52,2%) 23/83(27,7%) 0,027

RVUdealtograu(IV,V) 6/12(50,0%) 16/23(69,6%) 0,535

Falhanotratamento 7(9,7%) 7(4,5%) 0,001

ITUbacteriana 0(0%) 2(1,3%) 0,523

DMSA,ácidodimercaptosuccínico;ESBL,␤-lactamasedeespectroampliado;ITU,infecc¸ãodotratourinário;RVU,refluxovesico-ureteral; US,ultrassonografia.

a _Os_achados_anormais_do _US _incluem_{ecogenicidade}_{parenquimatosa}_anormal,_pielectasia _renal,_hidronefrose_e_espessamento_da

(5)

Ampicilina

1

Cefotaxima

2

Piperacilina/Tazobactam

3

Amicacina

4

Ciprofloxacino

5

Gentamicina

6

TMP-SMX

7

Multirresistente

*8

0 20 40 60

100%

63,6% 100%

0% 3,2% 2,6% 6,5%

29,0% 54,8%

18,2% 61,3%

30,5% 61,3%

16,9% 13,0%

0%

80 100

ESBL – (n = 154) ESBL + (n = 31)

Figura 2 Resistência antibiótica de isolados de bactérias que causam ITU. ITU, infecc¸ão do trato urinário; TMP-SMX, trimetoprima-sulfametoxazol. *Multirresistente: resistente a mais de dois antibióticos não ␤-lactâmicos. Significância calculada pelo teste exato de Fisher: 1_p_<_0,001; 2_p_<_0,001; 3_p₌_1,000; 4_p₌_0,002; 5_p₌_0,005; 6_p_<_0,001; 7_p_<_0,001;

8_p_<_0,001

Taxasderesistênciaaantibióticos

Ospacientescom ITU nãoESBL CA apresentaram taxade resistênciaantimicrobiana àampicilinade63,6%.As taxas deresistêncianogrupocomITUporESBLCAforam61,3%à TMP-SMX,29%aociprofloxacinoe54,8%àgentamicina;ao passoque,nogrupo comITU nãoESBL CA,elasforamde 30,5%àTMP-SMX,13%aociprofloxacinoe18,2%à gentami-cina(fig.2).OspacientescomITUporESBLCAapresentaram taxaderesistênciasignificativamentemaioraagentes anti-microbianosnão␤-lactâmicos:19 dos31 isoladosdeESBL (61,3%)eramresistentesapelomenosdoisgruposde agen-tesantibióticosnão␤-lactâmicos.

Fatoresderisco

Idade,anomaliasrenais,ITUanterioreinternac¸ãorecente foram associados a ITU por ESBL CA (tabela 1). A aná-lise de regressão logística identificou anomalia no trato urinárioe histórico deITU anteriorcomo fatoresde risco independentes,quesedescobriuaumentarorisco2,7e10,3 vezes,respectivamente(tabela3).

Discussão

O objetivo deste estudo foi destacar o surgimento de ITUs por ESBL CA em neonatos sul-coreanos e avaliar as característicasclínicas e possíveisfatoresde risco deITU porESBLCAemneonatos. Umaincidênciacadavez maior debactérias multirresistentesfoi relatadanãoapenasem infecc¸ões hospitalares, como também em infecc¸ões CA,

Tabela3 Regressãologísticadefatoresderiscoassociados àITUporESBLCAemneonatos

Fatoresderisco Razãodechance(ICde95%) p

Idade 0,866(0,733-1,025) 0,094

Anomaliasrenais 2,741(1,137-6,606) 0,025 Internac¸ãorecente 1,964(0,390-9,894) 0,413 ITUanterior 10,295(1,404-75,492) 0,0

ESBL,␤-lactamasedeespectroampliado;ITU,infecc¸ãodotrato urinário.

principalmente ITUs.8 _Assim, _a _escolha _dos _{antibióticos}

adequados tornou-se maiscomplicada e poderá atrasar a terapia adequada.16,17 _Este _estudo _analisou ₁₈₅ _casos _de

ITUCAinfantileapresentouumatendênciadeaumentona ocorrênciadeITUporESBLCA.Encontramosdiferenc¸as sig-nificativasnotempodeefervescênciaenodefeitocortical nosexamesdeDMSAnaITUporESBLCA.NoscasosdeITU porESBLCA,asanomaliasdotratourinário,incluindoRVU, foram maisfrequentes e astaxas de resistência a outros antibióticos não ␤-lactâmicos foram relativamente altas. As anomalias dotrato urinário eo histórico deITU foram consideradosfatoresderiscoindependentes.

Nasúltimasduasdécadas,houveumamplousode anti-bióticosdeamploespectroparaconterastaxascrescentes debactériasprodutorasdeESBLempacientescomITUem todoomundo.7,18_A_E._coli_e_a_Klebsiella_spp.,_os_patógenos

maiscomunsdaITU,têmmecanismosderesistência antibió-tica,inclusiveumsistemadeefluxoaprimorado,alterac¸ões doalvodomedicamentoeproduc¸ãode␤-lactamases medi-adasporplasmídeos.19_A_resistência_normalmente_se_deve_a

enzimas␤-lactamasechamadasESBLs.Ospadrõesde resis-tênciaantibióticadiferemtemporaleregionalmente.18,20,21

As taxasdeE.coliprodutorasdeESBLvariamde2,2%em umestudo18 _suíc_¸o_de₂₀₁₁_a_55%_em_um_estudo20 _chinês_de

2009.Diversosfatoresestãoenvolvidosnarápidaexpansão dasbactériasprodutorasdeESBLem paísescombaixouso deantibióticos,inclusiveaquisic¸ãoapartirdealimentos,22

transmissãoentrepessoas a partir deportadoresfecais,23

disseminac¸ãodebactériasprodutorasdeESBLnoambiente24

eexistênciadereservatórios,comocentrosdecuidadosde longoprazo.25

A maioria dos estudos determinou que os fatores de riscodeinfecçõesporbactériasprodutorasdeESBLCA nor-malmentesãointernaçãorecente, episódiosanteriores de ITU,anomaliasdotratourinário,doençadebase,ITUcom Klebsiellaspp.erecebimento deprofilaxiaantimicrobiana paraaITUdecefalosporina.7---9_O_uso_da_profilaxia

antimi-crobianaé umfatorde riscoimportante paraaumentar a resistência antibióticae a TMP-SMXreduziu minimamente as susceptibilidades antimicrobianas em comparac¸ão à cefalosporina.26 _Como_apenas_dois _pacientes_receberam _a

profilaxia antimicrobiana, nãoconseguimosavaliar orisco daprofilaxiaantimicrobiana.Emnossoestudo,asanomalias do tratourinário e o histórico de ITU foramconsiderados fatoresderisco independentes deITUpor ESBLCA futura em neonatos. Contudo,um númeroalto deinfecc¸ões por bactérias produtorasdeESBLCAocorreempacientessem osfatoresderiscoóbvios.27_De_fato,_neste_estudo,_cerca_de

(6)

fatoresderisco.Esse resultadopodeestar relacionadoao aumento constante no número de portadores saudáveis colonizadosporbactériasprodutorasdeESBL.23

Umagrandepreocupac¸ãocomrelac¸ãoàsbactérias pro-dutoras de ESBL é a alta taxa de resistência cruzada a antibióticosnão␤-lactâmicos,comociprofloxacino, amino-glicosídeos,nitrofurantoínaeTMP-SMX.Nesteestudo,61% dos pacientesapresentaram resistência antibiótica a pelo menos dois antibióticosnão ␤-lactâmicos úteis usados no tratamento da ITU. Resultadossemelhantes foram relata-dosporoutrosinvestigadores.28_A_incidência_cada_vez_maior

demultirresistênciaporbactériasprodutorasdeESBLpode setornarumproblemanotratamentodaITU.

Muitosestudosrelataram queainfecc¸ãoporessas bac-térias pode levar a umatraso na terapia adequada e um aumento simultâneo das taxas de falha no tratamento e comorbidade.21,29 _Propor _um_tratamento_antibiótico

empí-ricoadequadoparaaITUporESBLCAédifícileaterapia antibióticaempíricainicialnormalmente nãotemsucesso. Além disso, quando as bactérias produtoras de ESBL são isoladas, nãohá quaseopçãode terapiaoral para melho-rar os sintomas dos pacientes. Em nosso estudo, a falha do tratamento foi mais frequente no grupo com ITU por ESBLCA; contudo,nãohouve diferençasignificativaentre osgrupos nas manifestaçõesclínicas comoITU bacteriana oucicatriz renal.As cepasresistentes não foram associa-dasàpioriadoresultadorenalem nossoestudo eestudos anteriores revelaram que a infecção por bactérias produ-toras deESBLaumentaastaxasdefalha notratamentoe óbito.21,27,29

Estudosmostraramoreconhecimentocrescentede bac-térias produtoras de ESBL como causada infecção CA. A maioriadosdadosdeinfecçõesporESBLCAtemcomobase populaçõesadultaseestão disponíveisrelativamente pou-cos estudos pediátricos.8,9,30 _Entre _eles, _os _dados_infantis

dascaracterísticas clínicasdeITUporESBL CAeos possí-veisfatoresderiscosãoescassos.Porém,comoaincidência debactériasprodutorasdeESBLemneonatoscomITUstem aumentado,éimportanteentenderasalterac¸ões epidemi-ológicasrelevantesnosneonatos.

Este estudo tem as seguintes limitações. Primeiro, é retrospectivo. Assim,faltamalguns dadosdos prontuários médicos.Segundo,envolveuumaanáliseemumúnico cen-tro com umnúmerorestrito de pacientes. O tamanhoda amostradogrupocom ITUpor ESBLCAé pequeno, oque impôslimitaçõesaopoderestatístico.Terceiro,foifeita cis-touretrografiamiccional(CUGM)apenasquandoosachados doestudo de imagem foramanormais. Para obtermelhor entendimento das característicasclínicas e determinar os fatoresderiscodeITUscausadasporbactériasprodutorasde ESBL em neonatos, são necessários estudos prospecti-vos de coorte adicionais com base em uma população maior.

Emconclusão,aincidênciadeITUcausadaporbactérias produtoras deESBL aumentou gradualmente em neonatos sul-coreanos.AsanomaliasdotratourinárioeITUanterior foramconsideradasfatoresderisco independentes signifi-cativosassociados àITU porESBLCA.Nessespacientes,o reconhecimentodosfatoresderiscodeITUporESBLpoderá ajudaradeterminarasdiretrizesadequadasdemanejoeé necessáriamaioratenc¸ão àescolha deterapia antibiótica empírica.

Conflitos

de

interesse

Osautoresdeclaramnãohaverconflitosdeinteresse.

Agradecimentos

Esteestudofoifinanciadopelabolsa(HCRI16916-1) Chon-nam National University Hwasun Hospital Institute for BiomedicalScienceI.

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