PERCEPCI ON ES ACERCA DE LOS ERRORES DE MEDI CACI ÓN : AN ÁLI SI S DE
RESPUESTAS DEL GRUPO DE ENFERMERÍ A
Elen a Boh om ol1 Lais Helena Ram os2
El er r or de m edicación se define com o cualquier er r or en el pr oceso de pr escr ipción, dispensación o adm in ist r ación de u n a m edicación , pu dien do o n o t r aer con secu en cias ser ias. En est e est u dio, de car áct er d escr ip t iv o y ex p lor at or io, son ev alu ad os cu at r o escen ar ios con sit u acion es d e p r áct ica d e en f er m er ía. El gr upo pr ofesional fue const it uido de 2 5 6 per sonas y fuer on est udiados 8 9 cuest ionar ios. Fuer on com par adas las r espuest as dadas por los enfer m er os con las de t écnicos y aux iliar es de enfer m er ía que deber ían opinar si las sit uaciones r epr esent aban o no un er r or de m edicación, si había necesidad de not ificación al m édico o de com p let ar u n in f or m e d e ocu r r en cias. Los r esu lt ad os d em ost r ar on u n a u n if or m id ad en las r esp u est as, q u e t r adu cían du das si la sit u ación er a u n er r or o n o, y cu ales m edidas deber ían ser t om adas, ev iden cian do la necesidad de discut ir el t em a dent r o de las inst it uciones.
DESCRI PTORES: er r or es de m edicación ; f act or es desen caden an t es; en f er m er ía; calidad
PERCEPTI ONS ABOUT MEDI CATI ON ERRORS: ANALYSI S OF
ANSW ERS BY THE NURSI NG TEAM
Med icat ion er r or is d ef in ed as an y t y p e of er r or in t h e p r escr ip t ion , t r an scr ip t ion , d isp en sin g an d adm inist r at ion pr ocess w hich could br ing about ser ious consequences or not . This descr ipt iv e and ex plor at or y st udy assesses four scenar ios show ing sit uat ions fr om nur sing pr act ice. The st udy gr oup w as com posed of 256 pr ofessionals and 89 quest ionnair es w er e analyzed. The answ er s given by t he r egist er ed nur ses w er e com par ed w it h t hose of licensed pr act ical nur ses and car e aids. They should expr ess t heir opinion if t he sit uat ions r epr esent ed a m edicat ion er r or or not , if it had t o be com m unicat ed t o t he physician or an incident r epor t had t o be w r it t en. The t w o gr oups show ed unifor m answ er s. They ex pr essed t he sam e doubt s t o label t he sit uat ion as an er r or an d w h ich m easu r es sh ou ld be t ak en , su ggest in g t h e n eed f or f u r t h er discu ssion on t h e m at t er w it h in t h e inst it ut ion.
DESCRI PTORS: m edicat ion er r or s; pr ecipit at ing fact or s; nur sing; qualit y
PERCEPÇÕES SOBRE O ERRO DE MEDI CAÇÃO: AN ÁLI SE DE
RESPOSTAS DA EQUI PE DE EN FERMAGEM
O er r o d e m ed i cação é d ef i n i d o co m o q u al q u er er r o n o p r o cesso d e p r escr i ção , d i sp en sação o u adm in ist r ação de m edicam en t os, poden do ou n ão t r azer con seqü ên cias adv er sas. Nest e est u do, de car át er descr it iv o e ex plor at ór io, são av aliados qu at r o cen ár ios, com sit u ações da pr át ica de en f er m agem . O gr u po pr ofissional foi const it uído por 256 pessoas e for am analisados 89 quest ionár ios. For am com par adas as r espost as dadas pelos en f er m eir os com as dos t écn icos e au x iliar es de en f er m agem n as qu ais dev er iam opin ar se as sit uações r epr esent av am ou não um er r o de m edicação, se hav ia necessidade de not ificação ao m édico e do pr eenchim ent o de um r elat ór io de ocor r ências. Os r esult ados dem onst r ar am unifor m idade nas r espost as, que t r aduziam dúv idas se a sit uação er a um er r o ou não e quais m edidas dev er iam ser t om adas, ev idenciando a necessidade de discut ir o t em a dent r o das inst it uições.
DESCRI TORES: er r os de m edicação; f at or es desen cadean t es; en f er m agem ; qu alidade
1
I NTRODUCCI ÓN
Ex p l o r a r s o b r e e l e r r o r, c o m o y p o r q u e
sucede, sea en el ár ea de salud o en cualquier ot r a,
n o es est ar h ablan do apen as de con sider acion es de
l a m e n t e h u m a n a , s i n o t a m b i é n , a n a l i z a r y
com p r en d er las cir cu n st an cias ex t er n as y f act or es
a m b i e n t a l e s q u e p r o p i c i a n e l e r r o r. S o n e s t a s
circunst ancias, conocidas com o “ errores lat ent es”, que
cr ean condiciones adecuadas par a que los indiv iduos
p u e d a n c o m e t e r u n e r r o r y e s t a s d e b e n s e r
consider adas im por t ant es par a su est udio( 1).
El err or es definido com o “ el act o o efect o de
e q u i v o c a r s e ; j u i c i o f a l s o ; d e s a c i e r t o , e n g a ñ o ;
incor r ección, inex act o, desv ío de buen cam ino, falt a
de r eglas, f alt a( 2 ). En la v isión de est u diosos sobr e
Calidad, error es cualquier desvío con relación al nivel
d e at en ci ó n d e l as n ecesi d ad es p act ad as en t r e el
pr ov eedor y el client e( 3).
Lo s r i esg o s p a r a l a o cu r r en ci a d e er r o r es
ex ist en y d eb en ser ex am in ad os. Ex ist en cau sa d e
m u er t es y d añ os p or er r or es, in clu siv e, d en t r o d e
inst it uciones hospit alar ias( 4). Se est im a que 2, 0% de
los pacient es adm it idos en los hospit ales am er icanos
sufr en daños en su salud en v ir t ud de er r or es en la
m edicación y cada error result a en un cost o adicional
c e r c a d e c i n c o m i l d ó l a r e s , s i n i n c l u i r l a s
con sider acion es legales( 5 ).
Er r o r e n l a m e d i c a c i ó n s e d e n o m i n a a
cu alq u ier er r or d u r an t e el p r oceso d e p r escr ip ción ,
dist ribución o adm inist ración de m edicam ent os, lo que
puede o no t r aer consecuencias adv er sas( 6).
El N a c i o n a l Co o r d i n a t i n g Co u n c i l f o r Medicat ion Er r or Repor t in g an d Pr ev en t ion , f u n dado
en 1995, en los Est ados Unidos de Am ér ica, consej o
que r epr esent a los consum idor es, pr ov eedor es de los
cuidados de salud, m édicos e inst it uciones, indust r ia
farm acéut ica y órganos fiscalizadores, definen el error
en la m edicación com o “ cualquier ev ent o pr ev isible
qu e pu ede cau sar o con du cir el u so in adecu ado de
m e d i c a m e n t o o r i e s g o a l p a c i e n t e , m i e n t r a s e l
m e d i c a m e n t o s e e n c u e n t r e b a j o e l c o n t r o l d e l
pr ofesional de la salud, pacient e o consum idor. Tales
e v e n t o s p u e d e e s t a r r e l a c i o n a d o s a l a p r á c t i c a
p r o f e s i o n a l , a l o s p r o d u c t o s d e s a l u d , a l o s
pr ocedim ient os y sist em as, incluy endo: pr escr ipción;
c o m u n i c a c i ó n d e l a o r d e n ; r ó t u l o , e m b a l a j e y
n o m e n c l a t u r a d e l o s p r o d u c t o s ; p r e p a r a c i ó n ;
alm acen am ien t o; dist r ibu ción ; edu cación ; m on it or eo
y uso”( 7).
Los er r or es pueden cat egor izar se de diver sas
for m as, sin em bar go, la Am er ican Societ y of Healt
h-Sy st em Ph ar m acist s desar r olló u n a t ax on om ía par a
su clasificación consider ando los t ipos, causas, local
d e o c u r r e n c i a , c l a s i f i c a c i ó n t e r a p é u t i c a d e l
m e d i ca m e n t o i n v o l u cr a d o y e l r e su l t a d o p a r a e l
p a c i e n t e , p e r m i t i e n d o i n v e s t i g a c i o n e s , a n á l i s i s
efect iv as y com par aciones de los dat os. Se pr esent a
una list a de doce er r or es m as com unes, com o: er r or es
d e p r e scr i p ci ó n ; e r r o r e s d e o m i si ó n ; e r r o r e s d e
hor ar io; er r or es de adm inist r ación de un m edicam ent o
n o a u t o r i za d o ; er r o r es en l a d o si s; er r o r es en l a
pr esen t ación ; er r or es de pr epar ación ; er r or es en la
t écnica de adm inist r ación; er r or es con m edicam ent os
det er ior ados; er r or es de m onit or eo; er r or es r efer idos
a l a a d h e r e n ci a d e l p a ci e n t e y o t r o s e r r o r e s n o
consider ados en est a list a( 8).
Los er r or es d e m ed icación est an p r esen t es
en cualquier et apa del proceso, desde la prescripción,
pasando por la pr epar ación y alm acenam ient o, com o
t am bién en la adm inist r ación y m onit or eo.
La et apa de adm inist r ación del m edicam ent o
e s d e r e sp o n sa b i l i d a d d e l e q u i p o d e e n f e r m e r ía ,
pudiendo ser r ealizada por el enfer m er o, t écnico de
en f er m er ía y a u x i l i a r d e en f er m er ía( 9 ). Po r t a n t o ,
cu an do ocu r r e u n er r or en la m edicación , el equ ipo
d e en f er m er ía d e a l g u n a f o r m a es i n v o l u cr a d o o ,
fr ecu en t em en t e, r espon sable por t al sit u ación .
Cu a n d o o c u r r e u n i n c i d e n t e d e e s t a
n a t u r a l e z a s o n i n n ú m e r o s l o s s e n t i m i e n t o s y
em ocion es q u e u n a p er son a v iv e. Alg u n os au t or es
r elat an q u e los m as com u n es est án r elacion ad os a
cu lpa, h or r or, t er r or, pr eocu pación con ef ect os par a
el p acien t e, p er d id a d e con f ian za en su h ab ilid ad ,
r a b i a , v íct i m a d e l a s ci r cu n st a n ci a y r a b i a d e sí
m ism o( 10). Ot ros, sin em bargo, relat an el m iedo a las
pr ovidencias a ser t om adas por par t e de la inst it ución
. y e x p o s i c i ó n a l j u z g a m i e n t o , l o q u e i n h i b e l a
not ificación de est as sit uaciones( 11- 12).
Ex i s t e t a m b i é n r e f e r e n c i a s q u e l a s u b
-n ot if icació-n d e est os ev e-n t os p u ed e-n v i-n cu lar se al
desconocim ient o de lo que es efect ivam ent e un er r or
de m edicación, debido a los concept os par t icular es o
p o r f a l t a d e u n a d e f i n i ci ó n d e n t r o d e l a p o l ít i ca
inst it ucional con r espect o al t em a( 10,13).
Un er r or en la m edicación significa, conocer
las causas desencadenant es, r ealizar su not ificación,
pr opiciar u n am bien t e sin pu n icion es; aspect os qu e
d e b e n s e r c o n s i d e r a d o s p a r a q u e l a s m e d i d a s
p r o m u e v a u n p r o ce so co n t i n u o d e m e j o r a s e n l a
calidad( 10- 12,14).
OBJETI VOS
- Ver ificar j unt o con el equipo de enfer m er ía en que
con si st e u n er r or d e m ed i caci ón , su n ecesi d ad d e
n o t i f i ca ci ó n y l l e n a d o d e l i n f o r m e d e o cu r r e n ci a s
a d v er sa s.
- Com par ar las r espuest as de los enfer m er os con las
r espuest as de los t écnicos y aux iliar es de enfer m er ía
sobre lo que se ent iende com o error en la m edicación
y las conduct as a ser t om adas.
METODOLOGÍ A
Est a inv est igación t iene por car act er íst ica el
uso de un diseño no exper im ent al en la cat egor ía de
su r v ey d escr i p t i v o / ex p l o r a t o r i o . Rea l i za d a en u n a
in st it u ción h ospit alar ia pr iv ada en la ciu dad de São
Pa u l o , c o n 4 2 2 c a m a s , e n n u e v e u n i d a d e s d e
in t er n ación d e los ser v icios m ed ico- q u ir ú r g icos d e
p acien t es ad u lt os. El p r oy ect o d e in v est ig ación f u e
apr obado por la Ger encia Ej ecut iv a de Enfer m er ía de
la inst it ución y por el Com it é de Ét ica e I nvest igación
d e l a Un i v er si d ad d e af i l i aci ó n d e l as au t o r as. La
r e co l e cci ó n d e d a t o s f u e r e a l i za d a e n e l m e s d e
Febr er o de 2002.
El m ism o se basa en un est udio r ealizado en
1999, en un hospit al de los Est ados Unidos( 11), cuy o
inst r um ent o de r ecolección de dat os fue dado por las
au t o r as n o r t eam er i can as si en d o ad ap t ad o p ar a l a
r ealid ad b r asiler a. Fu er on cu m p lid as las et ap as d e
t r ad u cci ó n p ar a l a l en g u a p o r t u g u esa; an ál i si s d e
clar id ad y ob j et iv id ad d e con t en id o p or u n com it é
com pu est o por cu at r o en f er m er os coor din ador es de
u n i d a d , c u a t r o e n f e r m e r o s e d u c a d o r e s y u n
farm acéut ico; el análisis de la est ruct ura fue realizado
p o r u n p r o f e s i o n a l e s t a d ís t i c o , a s í c o m o , f u e
consider ado necesar ia la aplicación de un t est pilot o
lo q u e p er m it ió aj u st es f in ales d el in st r u m en t o d e
r ecolección de dat os.
La población invest igada fue de pr ofesionales
del servicio de enferm ería de la inst it ución, com puest a
por 7 5 en f er m er os, 3 8 t écn icos y 1 4 3 au x iliar es de
enfer m er ía, t ot alizando 256 per sonas v inculadas a la
asist encia de enfer m er ía en pacient es int er nados. La
m u est r a calcu lad a f u e d e 8 2 p r of esion ales, sien d o,
3 2 % de la población. Fuer on ex cluidas las per sonas
que ocupaban car gos de j efat ur a o inv olucr adas con
act iv id ad es b u r ocr át ico- ad m in ist r at iv as.
El n ú m er o de cu est ion ar ios dist r ibu idos f u e
de 124, ut ilizando una t abla r andom izada, con r et or no
de 90. De est os, uno fue elim inado, pues no se adj unt o
el Con sen t im ien t o Lib r e y Esclar ecid o d eb id am en t e
fir m ado, t ot alizan do 8 9 cu est ion ar ios est u diados.
Para el análisis est adíst ico se opt ó por el t est
Ch i- cu ad r ad o con n iv el d e sig n if ican cia d e 5 % , así
com o fue ut ilizado el soft w ar e SPSS® .
Pa r a l a p r e se n t a ci ó n d e l o s r e su l t a d o s y
discusión fue r ealizada la car act er ización dem ogr áfica
de la m uest r a y análisis de cuat r o escenar ios, cuy as
sit u acion es pr esen t adas pu eden ser en con t r adas en
la pr áct ica asist encial de enfer m er ía. Par a cada uno
d e l o s e s c e n a r i o s , l o s p r o f e s i o n a l e s d e b e r i a n
r esp on d er, con las op cion es d e “ si” o “ n o”, a t r es
pr egunt as: ¿Es est e un er r or de m edicación? ¿Se debe
n ot if icar al m édico? ¿Es n ecesar io llen ar el in f or m e
d e ocu r r en cias?.
Las op in ion es d e los p r of esion ales d e n iv el
m edio llam ado de Gr u po I , qu e er an los t écn icos y
aux iliar es de enfer m er ía, fuer on com par ados con las
opiniones de los pr ofesionales de nivel super ior, que
son los en f er m er os, llam ados de Gr u po I I . Se opt ó
por est e enfoque a part ir del análisis de las funciones
d e l o s p r o f e si o n a l e s, a l se r co n si d e r a d a e n e st a
inst it ución que t ant o los t écnicos com o aux iliar es de
e n f e r m e r ía t e n ía n l a m i s m a a t r i b u c i ó n j u n t o a l
p a c i e n t e , e s d e c i r, d e s a r r o l l a b a n l a s m i s m a s
act iv id ad es asist en ciales.
RESULTADOS Y DI SCUSI ÓN
La m u est r a f u e co n st i t u i d a p o r 4 9 ( 5 5 % )
a u x i l i a r e s d e e n f e r m e r ía , 1 3 ( 1 5 % ) t é cn i co s d e
en fer m er ía y 2 7 ( 3 0 % ) en fer m er os.
El p er f il d el Gr u p o I se car act er izó p or 3 5
( 56,5% ) del sexo m asculino; 27 ( 44% ) con edad ent r e
30- 39 años; 26 ( 42% ) ent r e 6 a 10 años de gr aduados;
34 ( 55, 8% ) con t iem po de t r abaj o en la inst it ución
ent r e 0 a 2años; 33 ( 54,1% ) con cont r at o fij o con el
em pleador y t r abaj ando solo en la inst it ución. El Gr upo
I I fue 100% del sexo fem enino; 13 ( 48,2% ) ent r e 30
a 39 años; 11 ( 40,7% ) ent r e 3 a 5 años de gr aduados;
1 0 ( 3 7 % ) con t r abaj o en la in st it u ción en t r e 3 a 5
años; y 17 ( 63% ) con cont r at o fij o con el em pleador
La s r e sp u e st a s f u e r o n d i sp u e st a s e n l a s
Tablas de 1 a 4. La P, fue ident ificada com o * cuando
er a sign if icat iv a y cu an do n o com o N. S. al f in al de
cada t abla.
Tabla 1 - Dist r ibución de r espuest as del gr upo I y I I
p a r a e l Es c e n a r i o 1 - “ A u n p a c i e n t e n o s e l e
adm inist r a su dosis or al de am picilina al m edio día,
por qu e él est aba r ealizan do u n ex am en de r ay os X
dur ant e 3 horas”. São Paulo, 2002
s a t n u g e r
P Respuestas GrupoI GrupoII X2 P
º
N % Nº %
e d r o r r e n u s e o t s E ¿ ? n ó i c a c i d e m i
S 8 15,1 8 34,8
7 0 , 0 0,06 o
N 45 84,9 15 65,2 l a r a c i f i t o n e b e d e S ¿ ? o c i d é m i
S 23 44,2 12 52,2 2 6 , 0 0,35 o
N 29 55,8 11 47,8 r a n e ll o i r a s e c e n s E ¿ e d e m r o f n i l e ? s a i c n e r r u c o i
S 28 51,9 10 45,5 0 8 , 0 0,40 o
N 26 48,1 12 54,5
p = NS
Gr upo I ( n < 62) y Gr upo I I ( n < 27) debido a r espuest as en blanco dent r o del cuest ionar io
En la Tabla 1 , los dos gr u pos pr of esion ales
ent endieron que la sit uación represent ada no evidencia
u n e r r o r d e m e d i c a c i ó n ( 8 4 , 9 % y 6 5 , 2 % ,
r esp ect i v am en t e) . En l a o p i n i ó n d e l o s t écn i co s y
au x iliar es de en fer m er ía la con v icción de qu e n o se
t r at a de un er r or de m edicación es aún m as expr esiva.
A pesar que no fue consider ado un er r or por
l o s p r o f e s i o n a l e s i n v e s t i g a d o s , l a s o p i n i o n e s
est u v ier on p r áct icam en t e d iv id id as en r elación a la
necesidad de not ificar al m édico est e event o así com o
del llenado del infor m e de ocur r encias.
La falt a de adm inist r ación de un m edicam ent o
es u n er r or d e m ed icación , car act er izad o com o u n
er r or d e om isión( 8 ). El m ed icam en t o, en est e caso,
era un ant ibiót ico y su om isión provoca la m odificación
en el niv el sér ico, lo que puede t r aer pr ej uicios par a
el pacien t e.
Al reflexionar sobre est a sit uación, se resalt a
l a r e sp o n sa b i l i d a d d e q u i e n d e b ía a d m i n i st r a r e l
m edicam ent o, una v ez que el pacient e est aba fuer a
de su unidad. De m odo gener al los pr ofesionales no
m i d e n e s f u e r z o s p a r a o b e d e c e r l a s n o r m a s
i n st i t u ci o n al es, so b r e t o d o en l o q u e se r ef i er e a
realizar procedim ient os en hor as exact as, sin em bargo
exist en circunst ancias en que est o se hace im posible,
p o r e j e m p l o , c u a n d o e l p a c i e n t e n o e s t a e n s u
u n idad( 1 3 ) . Ex ist e, por lo t an t o, n ecesidad de aclar ar
e st a si t u a ci ó n co n l o s p r o f e si o n a l e s, p r o p i ci a n d o
c o n d i c i o n e s p a r a q u e l o s m e d i c a m e n t o s s e a n
adm in ist r ados al pacien t e en el m om en t o adecu ado
en cu alq u ier lu g ar q u e se en cu en t r e, d en t r o d e la
in st it u ción h ospit alar ia.
Tabla 2 - Dist r ibución de las r espuest as del gr upo I y
I I para el Escenario 2 - “ En una clínica quirúrgica con
bast ant e m ov im ient o, cuat r o pacient es r ecibier on sus
dosis int r av enosas de ant ibiót ico de 8 de la m añana,
con 4 hor as de at raso”. São Paulo, 2002
s a t n u g e r
P Respuestas GrupoI GrupoII X2 P
º
N % Nº %
e d r o r r e n u s e o t s E ¿ ? n ó i c a c i d e m i
S 36 69,2 24 92,3 2 0 , 0 0,02* o
N 16 30,8 2 7,7
l a r a c i f i t o n e b e d e S ¿ ? o c i d é m i
S 37 71,2 17 70,8 0 0 , 1 0,59 o
N 15 28,8 7 29,2
r a n e ll o i r a s e c e n s E ¿ e d e m r o f n i l e ? s a i c n e r r u c o i
S 48 90,6 26 100
6 1 , 0 0,13 o
N 5 9,4 0 0
* significancia par a p < = 0,05
Gr upo I ( n < 62) y Gr upo I I ( n < 27) debido a las r espuest as en blanco dent r o del cuest ionar io
El enfoque del escenario en la Tabla 2 fue el
a t r a s o e n l a a d m i n i s t r a c i ó n d e a n t i b i ó t i c o s p o r
encont r ar se la unidad m uy m ovida siendo consider ado
est e el at r aso un er r or de m edicación( 8). La difer encia
significat iv a ent r e los dos gr upos se encuent r a en la
pr im er a pr egunt a: ¿Est o es un er r or de m edicación?
A p esar d e las r esp u est as ser si ( 6 9 , 2 % y 9 2 , 3 %
r espect iv am ent e) , los pr ofesionales enfer m er os, casi
en su t ot alidad, r elat an que se t r at a de un er r or de
m edicación siendo difer ent e est e hecho par a t écnicos
y au x iliar es.
La s r e sp u e st a s p a r a l a p r e g u n t a so b r e si
deber ía not ificar se al m édico, cor r esponde a si 71,2%
en el Gr upo I y 70,8% en el Gr upo I I . Es de especial
at en ción con sid er ar q u e los en f er m er os a p esar d e
haber m encionado a est a sit uación un er r or, no exist e
el m ism o núm er o de per sonas que m encionan que la
sit uación debería ser not ificada al m édico. La lit erat ura
t r ae r efer en cia de con du ct as en qu e los en fer m er os
aj u st an h or ar ios y los m odif ican por ev it ar algu n as
r a z o n e s d e a t r a s o s , r u t i n a s d e l s e r v i c i o ,
co n si d e r a ci o n e s cl ín i ca s d e l p a ci e n t e , l o q u e e s
realizado ut ilizando un crit erio razonable de seguridad.
Con t od o, se en t ien d e q u e t ales act it u d es p u ed en
afect ar la acción de un ant ibiót ico o cor r er el r iesgo
d e r e a l i z a r u n a s o b r e d o s i s d e u n d e t e r m i n a d o
m edicam en t o( 1 3 ). Est as sit u acion es deben ser v ist as
com o una fuent e de pr eocupación, pues no se puede
c o r r e g i r u n e r r o r, s o l u c i o n á n d o l o c o n o t r o . Lo s
p r oced im ien t os d e aj u st e d e h or ar ios son acu er d os
in t er n os en t r e los eq u ip os y n o d eb en ocu r r ir, u n a
v ez que ex ist en cam bios de t ur nos, pr ofesionales de
o t r o s s e r v i c i o s q u e c u b r e n t u r n o s , a d e m á s d e
c o n s i d e r a r q u e l a d o c u m e n t a c i ó n r e f e r i d a a l a
m edicación n o es t an clar a cu an do ocu r r e est e t ipo
Por ot r o lado, al com parar se la Tabla 2 con
las r espuest as de la Tabla 1 es sor pr endent e obser var
que los pr ofesionales consider an er r or de m edicación
al at r aso en la adm inist r ación de un m edicam ent o y
no consideran un error a la om isión de una dosis del
m i s m o m e d i c a m e n t o . Es p o s i b l e , q u e h a y a u n a
explicación al considerar la cult ura organizacional, sin
em bar go qu eda sin r espu est a la pr egu n t a, ¿qu é es
un er r or de m edicación?.
Tabla 3 - Dist r ibución de r espuest as del gr upo I y I I
para el Escenario 3 - “ Un pacient e fue adm it ido en el
servicio con asm a a las 4 horas de la m añana del día
2 5 / 1 2 / 0 1 , con p r escr ip ción d e in h alación a cad a 4
hor as. Er a Navidad y enfer m er ía no adm inist r ó la dosis
d e l a s 4 d e l a t a r d e p o r q u e e l p a c i e n t e e s t a b a
du r m ien do”. São Pau lo, 2 0 0 2
s a t n u g e r
P Respuestas GrupoI GrupoII X2 P
º
N % Nº %
e d r o r r e n u s e o t s E ¿ ? n ó i c a c i d e m i
S 26 50,0 17 63,0 4 3 , 0 0,19 o
N 26 50,0 10 37,0 l a r a c i f i t o n e b e d e S ¿ ? o c i d é m i
S 16 31,4 9 39,1
0 6 , 0 0,35 o
N 35 68,6 14 60,9 r a n e ll o i r a s e c e n s E ¿ e d e m r o f n i l e ? s a i c n e r r u c o i
S 25 49,0 16 64,0 3 2 , 0 0,16 o
N 26 51,0 9 36,0
p = NS
Gr upo I ( n < 62) y Gr upo I I ( n < 27) debido a las r espuest as en blanco dent r o del cuest ionar io
La Ta b l a 3 n o p r e s e n t ó d i f e r e n c i a s
si g n i f i cat i v as en l as r esp u est as d ad as p or l os d os
gr upos. Los pr ofesionales se encuent r an div ididos en
r elación a en t en der si h u bo u n er r or de m edicación
( 50,0% gr upo I y 63% gr upo I I ) así com o, si había la
n ecesi d ad d e l l en ar el i n f o r m e d e o cu r r en ci as. La
n o t i f i ca ci ó n a l m é d i co se g ú n l a s r e sp u e st a s e r a
necesar ia en 31, 4% de las r espuest as del gr upo I y
39,1% del gr upo I I .
La polar ización de casi 50% - 50% sobr e si
es un error o no, así com o, si se realiza o no el inform e,
com pr u eba la falt a de clar idad en r econ ocer qu e es
un er r or y su necesidad de not ificación.
Un a p o si b l e ex p l i ca ci ó n p o d r ía ser q u e el
p acien t e f u e ev alu ad o p or el eq u ip o d e en f er m er ía
llegando a la conclusión que el sueño era un indicador
d e q u e é l n o p r e s e n t a b a m a y o r i n c o m o d i d a d
respirat oria y que se le adm inist raría el m edicam ent o
apen as él desper t ar a.
Sien d o así y con sid er an d o el con ocim ien t o
p ar a est e escen ar i o , q u ed a cl ar a l a n ecesi d ad d e
d i scu si o n es so b r e est a t em á t i ca , p a r a q u e ex i st a
u n i f o r m i d a d d e c o n d u c t a s d e n t r o d e l e q u i p o d e
en f er m er ía. Los r esu lt ados de est a in v est igación se
f u n d am en t an con la lit er at u r a, al en con t r ar q u e el
conocim ient o y las not ificaciones a los m édicos sobr e
ev en t os d e est a n at u r aleza son sem ej an t es al ser
com par ados( 1 0 - 1 1 ).
Tabla 4 - Dist r ibución de r espuest as del gr upo I y I I
par a el Escenar io 4 - “ Un m édico pr escr ibió Ty lex 1
com pr im ido, par a dolor pos- oper at or io. A las 4hr s de
la t ar de, el pacient e se quej ó de dolor solicit ando el
m edicam en t o sien do m edicado. A las 6 h r s 3 0 de la
t ar de, u n segu n do com pr im ido f u e solicit ado por el
pacient e y fue dado por el funcionar io r esponsable”.
São Paulo, 2002
s a t n u g e r
P Respuestas GrupoI GrupoII X2 P
º
N % Nº %
e d r o r r e n u s e e t s E ¿ ? n ó i c a c i d e m i
S 49 87,5 23 85,2 4 7 , 0 0,51 o
N 7 12,5 4 14,8
l a r a c i f i t o n e b e d e S ¿ ? o c i d é m i
S 45 83,3 21 87,5 4 7 , 0 0,46 o
N 9 16,7 3 12,5
r a n e ll o i r a s e c e n s E ¿ e d e m r o f n i l e ? s a i c n e r r u c o i
S 45 84,9 21 80,8 5 7 , 0 0,43 o
N 8 15,1 5 19,2
p = NS
Gr upo I ( n < 62) y Gr upo I I ( n < 27) debido a las r espuest as en blanco dent r o del cuest ionar io
La Ta b l a 4 m u e s t r a l a d i s t r i b u c i ó n d e
r espuest as del gr upo I y I I , las cuales no pr esent ar on
d i f e r e n c i a s s i g n i f i c a t i v a s , l o q u e d e m u e s t r a
unifor m idad en las opiniones. Tant o el gr upo I com o
el gr upo I I lo considerar on com o er r or de m edicación
( 87,5% y 85,2% ) , que deber ía el m édico ser not ificado
( 8 3 , 3 % y 8 7 , 5 % ) así co m o , q u e er a n ecesar i o el
llenado del infor m e de ocur r encias ( 84,9% y 80,8% ) .
Est e escenario ilust ra la necesidad del equipo
d e en f er m er ía t en er con ocim ien t o en f ar m acolog ía
d el m ed icam en t o p r escr it o. Si el m éd ico p r escr ib ió
u n co m p r i m i d o en ca so d e d o l o r y el p a ci en t e l o
r eq u ir ió, el m ed icam en t o d eb er ía ser ad m in ist r ad o.
Sin em b ar g o, el Ty lex con t ien e el op ioid e cod eín a,
depr esor del sist em a ner v ioso cent r al( 15), m ot iv o por
el cual, la aut or ización de una nuev a adm inist r ación
en un per iodo de t iem po t an cor t o ( 2hr s 30) , deber ía
ser aut or izada por el m édico de for m a que se gar ant ice
la segur idad del pacient e.
CONCLUSI ÓN
De los cuat r o escenar ios pr esent ados dos de
ellos ( escenar io 2 y 4) t uv ier on r espuest as unánim es
a l co n si d e r a r q u e e sa si t u a ci ó n f u e u n e r r o r d e
m ed icación , q u e el m éd ico d eb e ser com u n icad o y
q u e c o l o c a e n e v i d e n c i a l a u n i f o r m i d a d e n l a
com pr en sión del er r or.
En co n st r ast e, en l o s escen ar i o s 1 y 3 l a
c o m p r e n s i ó n s o b r e e r r o r m u e s t r a p e r c e p c i o n e s
dist in t as en t r e los gr u pos de pr of esion ales. Cu an do
se com par an las r espuest as de los escenar io 1 y 2 ,
en los cuales se present a un error de m edicación, las
opiniones de los pr ofesionales son m uy div er gent es.
Con relación al escenario 3 los dos grupos t ienen duda
con respect o a si se t rat ó o no de un error.
Los pr of esion ales en f er m er os v alor izan m as
las cir cu n st an cias qu e pr opician el er r or, com o est a
dem ost r ado en el escenar io 2, lo que m uest r a que no
ex ist e u n if or m id ad con r elación al con cep t o d en t r o
del pr opio equipo.
Co m o l a p o b l a c i ó n i n v e s t i g a d a e r a d e
pr ofesionales con un consider able t iem po de t r abaj o
en la profesión es evident e que la experiencia no t rae
t o d o e l c o n o c i m i e n t o s o b r e e l t e m a , l o q u e s e
m a n i f i est a en d u d a s so b r e l o q u e es u n er r o r d e
m edicación. Así, cada uno ut iliza sus pr opios j uicios
dan do a con ocer def in icion es su bj et iv as en r elación
al ev en t o.
En con cor d an cia con d iv er sos au t or es( 1 0 - 1 4 )
est e asu n t o su gier e ser pr of u n dizado en est u dios e
invest igaciones. Exist iendo la necesidad de una am plia
d iscu sión con los p r of esion ales in v olu cr ad os d en t r o
d e l p r o ce so d e a d m i n i st r a ci ó n d e m e d i ca m e n t o s,
d ef in ien d o lo q u e es u n er r or d e m ed icación y las
cir cu n st an cias en qu e ocu r r e, así com o f av or ecer a
que las inst it uciones elabor en guías o m anuales con
d ef in icion es y con d u ct as, q u e st an d ar icen los t ip os
de er r or es y consider aciones a ser t om adas fr ent e a
su ocu r r en cia.
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