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REVISTA
BRASILEIRA
DE
REUMATOLOGIA
Relato
de
caso
Evoluc¸ão
clínica
da
doenc¸a
de
Behc¸et
em
paciente
com
atraso
do
diagnóstico
e
seguimento
radiológico
dos
trombos
com
angiotomografia
computadorizada:
seguimento
por
5
anos
durante
tratamento
imunossupressor
Clinical
course
of
Behcet’s
disease
in
a
patient
with
delayed
diagnosis
and
radiological
follow-up
of
the
thrombi
with
computed
tomography
angiography:
a
five-year
follow-up
under
immunosuppressive
treatment
Muhammet
Cinar
a,∗,
Sedat
Yilmaz
a,
Sinan
Akay
b,
Ugur
Bozlar
be
Ayhan
Dinc
aaGulhaneMilitaryMedicalAcademySchoolofMedicine,DivisionofRheumatology,Ancara,Turquia
bGulhaneMilitaryMedicalAcademySchoolofMedicine,DepartmentofRadiology,Ancara,Turquia
informações
sobre
o
artigo
Históricodoartigo:
Recebidoem23demarçode2013 Aceitoem12deagostode2013
On-lineem5deoutubrode2014
Introduc¸ão
Adoenc¸adeBehc¸et(DB)éumadoenc¸ainflamatóriacrônica deetiologiadesconhecida.1Odiagnósticoéfeitocombasena
combinac¸ãodosachadosclínicos;portanto,nãoérarooatraso dodiagnóstico.Algumasvezes,descobre-seoenvolvimento cardiovascularepulmonarantesdesefazerodiagnósticode DB.Taismanifestac¸õespodemcolocaravidaemrisco,eafalta dediagnósticodaDB,emtalpaciente,podesermuitoséria.2–4
Nestetrabalho,descrevemosumapacientecomDB diagnosti-cadatardiamente,queapresentavatrombosintracardíacos,na
∗ Autorparacorrespondência.
E-mail:[email protected](M.Cinar).
veiacavasuperiorebilateralmentenasartériaspulmonares. Usamosaangiotomografiacomputadorizada(ATC)para estu-daraevoluc¸ãododesenvolvimentodostrombosapartirdo momentododiagnósticoinicialedurantetodootratamento. Nesseaspecto,estaéaprimeirapublicac¸ãoausaraATCpara exploraraevoluc¸ão,nolongoprazo,detrombos intracardía-cos,naveiacavasuperiorebilateraisnasartériaspulmonares.
Relato
de
caso
Nossa paciente éuma mulher que tinha 27 anos na oca-sião do diagnóstico, e sua primeira queixa foi febre, que
http://dx.doi.org/10.1016/j.rbr.2013.08.004
0482-5004/©2014ElsevierEditoraLtda.Este ´eumartigoOpenAccesssobumalicenc¸aCCBY-NC-ND(http://creativecommons.org/licenses/
comec¸ou em janeiro de 2005. Antes disso, havia apresen-tadolesões aftosas,masnãohaviaprocurado atendimento médico.Emabrilde2005,investigac¸õesrevelaramníveis ele-vadosde reagentesde faseaguda, incluindovelocidadede hemossedimentac¸ão (VHS) e o nível da proteína C-reativa (PCR);os valores foram de 38mm/h e149mg/L respectiva-mente.Ela foi internada naquela ocasião.Aoexame físico, foramdetectadasmúltiplasúlcerasaftosasorais. Emboraa DBfosse considerada no diagnóstico diferencial,não rece-beuodiagnósticodadoenc¸aporqueestavamausentesoutros sinais de DB. Defato, ela apresentava uma úlcera genital, mas,infelizmente,nãofoimencionadaaomédico,ea geni-tálianãofoiexaminada.Foramrealizadosexamesexaustivos paraprocuraraetiologiadafebre;foramconsideradastodas asetiologiasinfecciosas, autoimunesemalignas.A ecocar-diografiareveloumassacardíacacom24×13mmnaparede
lateraldoventrículodireito. Issofoiconfirmadopela resso-nânciamagnética(RM)cardíaca;ficouevidente,nacavidade doventrículodireito,massadepartesmolesmedindo25×40 ×40mm.Asprincipaiscaracterísticasdessamassadepartes
molesforamseucaráterparcialmentemóvelduranteasístole eadiástole,iso-hipointensodeacordocomotecido miocár-dicoesemrealceaocontraste.Inicialmente,suspeitou-sede umtrombo cardíaco. Realizada abiópsia, não foi diagnós-tica.Subsequentemente,apacienteapresentouosprimeiros episódios de dor pleurítica ehemoptise. Foi realizada cin-tilografiapulmonardeventilac¸ão/perfusão;ficouevidente a perda de perfusão em múltiplos segmentos de ambos os pulmões. Foram procuradospossíveis focosde trombose e causasdetrombofilia.Elaeraheterozigóticaparaamutac¸ão G-A20210daprotrombina,masnãohaviamutac¸ãodogeneV
Leiden,nemdoMTHFR.Otempodetromboplastinaparcial ativadaeosníveis deanticoagulantedolúpus,proteína C, proteínaS,antitrombinaIII,anticorposanticardiolipina, anti-corposanti-beta-2-glicoproteínaehomocisteínaeramtodos normais.
Um mês mais tarde, foi biopsiada a massa ventricular direita mais uma vez, e se verificou que continha apenas fibrasmuscularescardíacasnormaisetecidoadiposo.Ocorreu novahemoptisedepoisdabiópsiaepersistiupor aproxima-damenteumasemana.FoientãorealizadaaATCpulmonare ficouevidenteumafalhadeenchimentohipodensano ven-trículo direito ena artéria pulmonardireita (fig.1 A1,B1). Portanto,comec¸ou-seaterapiacomanticoagulante(heparina combaixopesomolecular,seguidaporvarfarina).
Emsetembro de 2005, enquanto ainda emuso de tera-pia com anticoagulante, a paciente foi hospitalizada com febre,tosse, edemacervicalefacial,dispneiaepalpitac¸ões. Aoexamefísico,elatinhafebre(38,5◦C),estasejugular
bilate-ral,edemafacialecervical,osteofoliculiteeeritemanodoso na região pré-tibial direita. Além disso, foram observadas duas cicatrizes de úlceras genitais e aftas orais. Foi posi-tivo o testepara o antígeno leucocitário humano B51, eo testede patergia foi negativo,de modo quese fez o diag-nósticodeDB.AATCpulmonarfoi realizadanovamente.O trombointracardíaco(TIC)observadoanteriormentese man-teve inalterado, masagora ficaram evidentes dilatac¸ões de 2cmdoramoascendenteede2,5cmdoramodescendente daartériapulmonardireita,juntocomumadilatac¸ãode3cm doramodescendentedaartériapulmonaresquerda.Todasas
dilatac¸õesseassociaramàpresenc¸adetrombosmurais. Igual-mente,aveiabraquiocefálicadireitaeaveiacavasuperiornão puderamservisualizadasemrazãodetrombose.Osachados clínicosquesedesenvolveramaolongodoperíododenove mesesantesdotratamentosubsequentesãomostradosem ordemcronológica(tabela1).
Em primeiro lugar, a terapia com varfarina foi descon-tinuada porqueera possível que estivessem presentes um aneurismaearteritenaartériapulmonar.Foiadministrada metilprednisolona(1g/diapor3dias),seguidapor predniso-lonaoralemdosede1mg/kg/dia.Foiiniciadoumpulsode1g deciclofosfamida(CIC)e,daíemdiante,foirealizado mensal-mente.Aprednisolonafoireduzidagradualmente4semanas maistarde.OssintomasforamaliviadoseoníveldaPCReda VHScaiuaonormal.Ahemoptisediminuiugradualmentee depoisdesapareceu.
Emnovembrode2005,apacientefoireavaliada porATC pulmonar.Persistiamostrombosnaregiãointracardíaca,na veiacavasuperior(fig.1D2)eemambasasartérias pulmo-nares.Múltiplasveiasintercostaiscolaterais,quedrenama veiaázigos, estavamservindopara drenarasextremidades superiores.Foiobservadaumafalhadeenchimentonoramo descendente da artériapulmonar esquerda (fig. 1C2). Isso criou umadilatac¸ãona parede dovaso,o que seassociou aumrealcemínimoporcontrasteintraluminal.Noentanto, issonãofoiconsideradoumaneurisma.Emsetembrode2005, olaudodeumaneurismanaartériapulmonarfoirevistoe reclassificadocomodilatac¸ãodaparedecausadaportrombo intraluminal.
Onze meses mais tarde, enquanto ainda submetida ao tratamentomensalcomCIC,ocorreramfebreecalafrios nova-mente,com elevac¸ãoda VHSeda PCR(37mm/he51mg/L respectivamente). Assim sendo, foi acrescentada alfainter-ferona (5 UM três vezes por semana) à terapia, e a dose deprednisolonafoiaumentadapara1mg/kg/dia.Apaciente recebeuumtotalde15gdeCICaolongodeumperíodode 18meses.Aterapiacominterferonafoicontinuadapor apro-ximadamente11meses.Aseguir,foicomec¸adoumesquema com 150mg/dia de azatioprina e 100mg/dia de ácido ace-tilsalicílico. Na ocasiãoemque foiredigido esteoriginal, a pacientepermaneciaemtratamentoenãohaviam reapare-cidoossinaisesintomasjárelatados.
Tabela1–Evoluc¸ãoclínicadadoenc¸adeBehc¸etemumapacientecomatrasododiagnósticoetratamento
Achadosclínicos Dez.
2004
Jan. 2005
Marc¸o 2005
Abril 2005
Maio 2005
Junho 2005
Set. 2005
Úlceragenital + – – – – – –
Lesãoaftosaorala + + + + + +
Febre + + + + + +
Palpitac¸ão + + + + +
Trombointracardíaco + + + +
Dortorácicapleurítica + + +
Hemoptise + + +
Tosse + + +
Trombonaartériapulmonar + +
Cicatrizesdeúlcerasgenitaisb +
Eritemanodoso +
Lesõesdepeleacneiformesepseudofoliculares +
Uveíte – –
Edemafacialecervical +
Estasejugular +
Testedepatergia – –
HLAB51 +
Trombonaveiacavasuperior +
Tratamento – +
–Antibióticosoraisempíricos +
–AntibióticosIV +
–HBPM,seguidaporvarfarina + –
–Ciclofosfamidaecorticosteroide +
HBPM,heparinacombaixopesomolecular.
a Elajáapresentavaessaslesõesantes,maseramraras.
b Nãoexaminadaspreviamentepelomédico.
Discussão
O relato ésobre uma paciente com DB com complicac¸ões sérias,incluindoacometimentocardíacoevascular. Descreve-mososachadosclínicosantesdodiagnósticoclínico(portanto, antesdotratamento)eousodaATCparacontroledostrombos aolongode5anosdetratamento.
Aevoluc¸ãoclínicadaDBénotavelmentemaisgravenos homens.Ascomplicac¸õesgraves,comoacometimento vas-cular, neurológico e pulmonar, bem como a mortalidade, estão mais relacionadas ao gênero masculino.5 Aqui, as
complicac¸õespotencialmenteletaisdesenvolvidasdurantea avaliac¸ãodiagnósticanãoforamfatais.Aindanãosesabepor queasmulherescomcomplicac¸õesgravestêmmortalidade inferioràdoshomens.Comomecanismo,pode-seconsiderar queosestrogêniossuprimamasatividadesproinflamatórias doendotéliovascularedosneutrófilos.6Alternativamente,a
testosteronapodeaumentarafuncionalidadedosneutrófilos, especialmentenoshomens.7
Tromboflebite e trombose em grandes vasos são manifestac¸õescomunsdoacometimentovascularem pacien-tescomDB,enquantoosTICssãoextremamenteraros.1Como
emnossocaso,ascomplicac¸õespulmonaresecardíacas fre-quentementecoexistem.1,8Febre,hemoptise,dispneiaetosse
sãosintomasdeapresentac¸ãocomuns.8Afrequênciadetais
complicac¸õespodesersubestimadaporqueaapresentac¸ão clínicadosTICséinespecíficanamaioriadospacientes.
Nodiagnóstico diferencialde DB com trombose venosa eenvolvimentopulmonar,deveserconsideradaaSíndrome deHughes-Stovin(SHS). Osachadosclínicos,radiológicose
histopatológicosdaSHSedaDBsesobrepõem significativa-mente.ASHSéumtranstornomuitorarocaracterizadopor tromboflebiteepelapresenc¸ademúltiplosaneurismas pul-monarese/oubrônquicos.OspacientescomSHSgeralmente apresentamtosse,dispneia,febre,dortorácicaehemoptise; essessintomastambémficamevidentesnospacientescom DB.Especificamente,ograudeenvolvimentopulmonar cos-tumaseridênticonospacientescomambasasdoenc¸as.Na verdade, a SHS tem sido considerada umavariante da DB ouumaforma incompletada doenc¸a.Noentanto,achados associados especificamenteà DBincluemulcerac¸ãogenital recorrente,lesõesoculares,lesõesnapele,irite,artralgiaeum testedepatergiapositivo;issoajudaadistinguirDBdaSHS.9
Fatorestrombofílicossãoexpressosemalgunspacientes com DB epodem contribuir para a formac¸ãode trombos. Em nossapaciente, foidetectada amutac¸ão heterozigótica do gene G-A 20210da protrombina. Vale ressaltar que se tem relatado TIC associado à trombose venosa profunda eà tromboseda veiacava em50% e22%doscasos deDB respectivamente.10Nãoencontramosevidênciasdetrombose
venosa profunda àultrassonografia Doppler. Nospacientes comTICassociadoàDB,deveserinvestigadaapresenc¸ade emboliae/outrombopulmonar,mesmoquenãosedetecte trombosevenosa.
Aassociac¸ão deumasíndrome trombóticada veia cava superiorcom TICnãoécomumnos pacientescomDB.No entanto, a incidênciade embolia e/ou trombopulmonar é alta empacientescom DBque tambémapresentamTIC.1,8
cinco casos (incluindoo presente) foram descritos na lite-ratura.Algumasvezes,édifícildistinguirTCI, vegetac¸õese tumoresnaecocardiografia.Noentanto,tais distinc¸õessão importantesporqueostratamentoseprognósticosdiferem. AtomografiacomputadorizadaeaRMpodemseros melho-resmétodosparainvestigaraextensãodosacometimentos, comoemnossocaso.1,8 Deigualmodo,emboraasbiópsias
damassanoventrículodireitonãofossemdiagnósticaspara nossapaciente,elasnospermitiramexcluirmixoma,fibrose endomiocárdicaeendocardite.11
Hemoptiseefebresãoossintomasmaiscomunsde aco-metimentodaartériapulmonarnaDB.12Ahemoptisepode
sercausadaporaneurismaspulmonarese/ouarterite pulmo-nar.Emnossocaso,nãosedetectouaneurismae,dessemodo, consideramosqueahemoptisefossecausadaporarterite pul-monar.Aconfirmac¸ãodacausadahemoptise,emumpaciente comDB,éessencialpara orientaraescolhadotratamento apropriado.11Ahemoptisenosfezdescontinuaraterapiacom
anticoagulante.
Independentementedolocaldeenvolvimentoorgânicoda DB,oobjetivodotratamentoéprevenirlesãoirreversível,que ocorreprincipalmentenasprimeirasfasesdadoenc¸a.Desse modo,éimportanteodiagnósticoprecoce.11Emnossocaso,
odiagnósticofoifeitoaproximadamente9mesesdepoisdo iníciodossintomas;issoatrasouoiníciodaterapia imunos-supressora.Ainda nãosurgiuconsenso sobreotratamento dedoenc¸asdosgrandesvasos(comtrombos)eTICem paci-entes com DB.13 Têm sido usadas várias modalidades de
tratamento,inclusivecirurgia,medicamentos imunossupres-soreseanticoagulac¸ão,tratamentosantiplaquetárioseterapia trombolítica.10 Noentanto,nenhumestudocontrolado
ava-liouaeficáciadosváriosesquemasterapêuticos,easatuais recomendac¸õessebaseiamapenasemconsensoparcialou emestudosobservacionais.
Aterapiatrombolítica intravenosapodeserconsiderada parapacientescomDBeTICetrombosdisseminados,mas semaneurismasnaartériapulmonar.8 Éimportante
enfati-zarque, sehouversuspeita deumaembolia pulmonarem umpaciente com DB,nãose devecomec¸ar anticoagulante nemtratamentotrombolíticoantesqueaATCconfirmeque não existam aneurismas; tal tratamento estaria associado a alto risco de hemorragia se estiverem presentes aneu-rismas. A forma de oclusão da artéria pulmonar vista em pacientescomDBdiferedasemboliaspulmonaresclássicas, porqueasoclusõesdaDBrepresentamprincipalmente trom-bosinsitu,complicandovasculitesubjacente,oquetambém poderesultareminfarto,hemorragia,hemoptiseeformac¸ão de aneurismasda artéria pulmonar.8,14 Como ahemoptise
foievidente,ecomoerapossívelqueestivessepresenteuma tromboseinsitunasartériaspulmonares,evitamosousode terapiatrombolítica.
Depoisdaremoc¸ãocirúrgicadoTIC,elerecorreemalguns pacientescomDB,apesardaprescric¸ãodeterapiacom hepa-rina.Isso enfatizaorisco de queaDBpossa piorar com a cirurgia. Portanto, para evitar a cirurgia, devem ser dados imunossupressores.10,13,15,16Metilprednisolonaemaltadosee
CICdevemserotratamentodeescolha.Aalfainterferonadeve serdadaseossintomasnãoseresolveremrapidamente.11,15,17
Inicialmente,usamospulsosdemetilprednisolona,e con-tinuamoscomCICmensalmente(15gnototal)e1mg/kg/dia
deprednisolona.Onzemesesmaistarde,foiacrescentadaa alfainterferona,porcausadarecorrênciadafebreeda hemop-tise;estafoidadapor11meses.Depois,continuamoscoma azatioprina.
Umacaracterísticanotáveldesterelatodecasoéqueas complicac¸õesnãodesapareceramcompletamente,apesarda terapia imunossupressora (fig. 1 A, B, C,D). Corticosteroi-deseimunossupressores,nãoobstante,podemserbenéficos, particularmente sedadosemumafaseinicialdo desenvol-vimentodascomplicac¸ões,antesqueodanoirreversívelse desenvolva.10,13
Concluindo,ousodatécnicanãoinvasivadaATCé vali-osonodiagnósticoeseguimentodospacientescomDBque apresentam trombos intracardíacos e nos grandes vasos. Sugerimosque,nodiagnósticodiferencialdepacientescom TICefebre,tenha-seemmenteaDB.Éessenciala familiari-dadecomascaracterísticasradiológicaseclínicasdaDBpara garantir umdiagnóstico precoce acurado eum tratamento rápido.
Em2005(A1),aATCrevelouumgrandetrombohipodenso noventrículodireito(seta).Em2008(A2),otrombohavia dimi-nuído de tamanho e estava parcialmente calcificado, e tal reduc¸ãodetamanhocontinuouaté2010(A3).
Em 2005 (B1), eram evidentes as falhas de enchimento intraluminais na artéria pulmonar do lobo intermediário direito(seta).Em2008(B2)e2010(B3),eraevidenteumtrombo nessaregião,massetornouprogressivamentemenor.
Em2005(C1),eramevidentesasfalhasdeenchimentona artéria pulmonardoloboinferioresquerdo.Em2008(C2)e 2010(C3),eraevidenteumtrombonessaregião,massetornou progressivamentemenor.
Em2005(D1, D2),eraevidente atrombose naveia cava superior(setabrancaespessa),easextremidadessuperiores drenavam paraaVCSpormeio daveiaázigos(setabranca fina).Em2008(D3),aATCcoronalreveloutrombosenaveia cavasuperior(setapretaespessa).Asextremidades superio-resdrenavamparaaVCSpormeiodacirculac¸ãocolateraledas veiasintercostais(setaspretasfinas).Em2010(D4),aATCMIP (Projec¸ãodeIntensidadeMáxima)realizadanomesmonível queaATCde2008reveloupoucaalterac¸ãoocorrida.Eramuito aparentequemúltiplasveiasintercostaiscolaterais(setas pre-tasfinas)drenandoaveiaázigostambémserviamparadrenar asextremidadessuperiores.
Conflitos
de
interesse
Osautoresdeclaramnãohaverconflitosdeinteresse.
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